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ABDOMEN AGUDO
Autor: García Ruíz

Es un desorden abrupto, espontáneo no traumático que se manifiesta
principalmente por dolor en el área abdominal por lo cual puede ser necesaria
una operación urgente ya que pone en peligra la vida del paciente.

Evolución de un proceso patológico intrabdominal caracterizado por dolor en el
área abdominal de no más de 1 semana de inicio. De acuerdo con otros
autores es la aparición de dolor brusco abdominal inesperado de 24-72 hrs de
evolución.

Todas las crisis abdominales producen uno o más síntomas o signos
principales: dolor, colapso, vómito, rigidez muscular y distensión abdominal.
Casi todas las lesiones graves presentan dos o más de estos síntomas o
signos principales, pero algunas veces el dolor es el único síntoma.

Es importante distinguir entre los diferentes tipos de dolor:

Dolor visceral: es aquel que está dado por las fibras C aferentes las cuales se
encuentran en paredes de vísceras huecas y cápsula de órganos sólidos. Es
un dolor mal localizado, difuso causado por inflamación, isquemia o
compromiso directo.

Dolor parietal o somático: está dado por fibras C y A delta (rápidas) el dolor
está bien localizado, aumenta con los movimientos y en ocasiones se
acompaña de contractura. Es por irritación del peritoneo.

Dolor referido: es por compromiso de las ramas nerviosas de C3 y C4. Denota
el dolor percibido en un sitio distante del estímulo primario. Nervio frénico y las
fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acompañan a las arterias
frénicas inervan el diafragma y dan dolor referido al hombro.

Cuando hay dolor intenso las fibras viscerales aferentes activan el centro
medular del vómito que a su vez activa fibras eferentes dando lugar al vómito.
La constipación es por ileo reflejo por estímulos del sistema nervioso simpático.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

El estímulo doloroso abdominal viaja a través de vías de transmisión nerviosas
que se describen a continuación:

Fibras cerebroespinales o somáticas: A partir de receptores situados en la piel,
el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en
las raíces posteriores de la médula, siguiendo por el asta posterior y los haces
espinotalámicos y desde allí a los haces radiados de la corteza cerebral, previa
estación en donde se produce la interpretación del dolor.

Fibras nerviosas simpáticas o viscerales: Sus receptores se hallan situados en
la propia pared del tubo digestivo, de allí se dirigen a los ganglios simpáticos en
plexo celíaco y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las
raíces posteriores a través de ramos comunicantes blancos. En médula
ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90% de sus fibras son
sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del
tubo digestivo, por lo cual la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor. En
cambio sí lo hace la simpatectomía, útil en pacientes con dolor crónico
abdominal.

ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR

En las vísceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular,
mientras que en los órganos sólidos, como el hígado, se sitúan en la cápsula.
Por lo tanto en ambos casos la distensión es el estímulo principal. El peritoneo
parietal y el mesenterio también responden a este estímulo o a la tracción. En
tanto que el peritoneo visceral o epiplón carecen de receptores sensitivos.

La inflamación secundaria a estímulos químicos (ácido clorhídrico, toxinas
bacterianas, etc.) produce dolor, aparentemente, por la liberación de histamina,
serotonina, prostaglandinas, que estimulan los receptores nociceptivos de la
pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca
dolor por la acumulación de metabolitos. La tracción vascular produce dolor a
partir de receptores situados en la adventicia vascular.

El abdomen agudo puede ser de diferentes tipos:

Tipo inflamatorio: apendicitis, pancreatitis, diverticulitits, entre otras patologías.
Se presenta con mayor frecuencia en personas menores de 30 años y el
tratamiento puede o no ser quirúrgico.

Tipo obstructivo: por bridas, hernias, volvulus, neoplasias. Se presenta en
personas mayores de 30 años con cirugías previas, habitualmente el
tratamiento es quirúrgico.

Tipo perforativo: ulcera perforada, colecistitis perforada. Es común en pacientes
mayores de 60 años. El tratamiento es quirúrgico.

Tipo vascular: se presenta por aneurisma roto, embarazo ectópico roto.

Tipo traumático: hematoma intrabdominal

Dolor abdominal no específico.

Sitio de dolor Sitio probable de origen Inervación
Epigastrio Estómago, duodeno, Las ramas aferentes del
vías biliares, páncreas, tronco celiaco.
bazo
Mesogastrio Yeyuno, ileon, apéndice, Las ramas aferentes de
colon derecho la arteria mesentérica
superior.
Hipogastrio Colon izquierdo Las fibras aferentes de
la arteria mesentérica
inferior.

Dolor repentino agudo insoportable

Inicio rápido de dolor grave constante

Dolor gradual

Dolor constante

Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

Padecimientos que provocan abdomen agudo y si está indicada la cirugía
o no.

Origen Quirúrgico inmediato No quirúrgico
Tracto gastrointestinal Apendicitis, hernia Diverticulitis, Sx. Mallory
encarcerada, ulcera Weiss, gastroenteritis,
péptica perforada, gastritis aguda, adenitis
perforación de colon. mesentérica.
Bazo, hígado y vías Colecistitis aguda, Cólico biliar, hepatitis
biliares colangitis aguda, aguda
absceso hepático, tumor
hepático roto, ruptura
espontánea de bazo
Alteraciones Pancreatitis aguda
pancreáticas
Alteraciones del tracto Cólico renal o ureteral,
urinario pielonefritis, cistitis, IVU.
Ginecológicas Embarazo ectópico roto, Dismenorrea, salpingitis
tumor ovárico torcido, aguda, endometriosis.
quiste folicular roto.

CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

Neumonía, Neumotórax, Tromboembolismo de
Tórax pulmón.
Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis.

Dilatación vesical. Ovulación. Enfermedad
Pelvis
inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis.

Pielonefritis. Cólico renal. Dilatación pielocalicial.
Hematomas retroperitoneales. Absceso
Retroperitoneal
perinefrítico.
Tumor renal.

Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal.
Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria.
Metabólicas Saturnismo. Anemia de células falciformes.
Déficit de C1 esterasa asociado a edema
angioneurótico.

Lupus Eritematoso Sistémico. Artritis reumatoide.
Enfermedades Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa,
Sistémicas Schonlein-Henoch). Esclerodermia.
Dermatomiositis.

Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis.
Peritonitis bacteriana espontánea. TBC.
Infecciosas
Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis
infecciosa.

Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal.
Compresión por tumores. Hernia de disco.
Neurógenas Síndrome de compresión medular. Artrosis con o
sin artritis de columna. Radiculitis por
compresión. . Psicógeno.

La enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) es una patología infecciosa
frecuente que incluye habitualmente el compromiso de las trompas de Falopio.
Habitualmente se presenta como un cuadro con fiebre, malestar general, dolor
abdominal bajo y secreciones vaginales. El abdomen se presenta doloroso a la
palpación, con defensa en hipogastrio y dolor de rebote. El diagnóstico se hace
con el examen ginecológico. El tratamiento requiere de antibióticos de amplio
espectro.

Otra causa de dolor abdominal de causa ginecológica es la endometriosis, esta
describe un proceso de proliferación de la mucosa endometrial fuera del útero:
en el fondo de saco posterior, ovarios, abdomen, etc.

El cuadro clínico clásico es de dolor, relacionado con el período menstrual. El
diagnóstico se hace por estudio ginecológico.

CLASIFICACIONES

Según las Normas de Cirugía de 1969

1. Síndrome peritonítico.
2. Síndrome hemorrágico.
3. Síndrome oclusivo.
4. Síndrome mixto o indefinido.

Clasificación de Prini

Con Sintomatología Definida
1. Síndrome peritoneal.
2. Síndrme hemorragico.
3. Síndrome obstructivo.

Con Sintomatología Indefinida

1. Síndrome de torsión.
2. Síndrome perforativo.

Grandes Dramas Abdominales

1. Pancreatitis aguda hemorrágica.
2. Trombosis mesentérica
3. Vólvulos completos del intestino.

Clasificación Etiológica de Christmann

1. Síndrome hemorrágico
2. Síndrome perforativo
3. Síndrome oclusivo
Por íleo.
Vascular.
4. Síndrome inflamatorio

Clasificación Clínica de Dussaut

1. Síndrome peritoneal.
2. Síndrome oclusivo.
3. Síndrome hemorrágico.
4. Síndrome de torsión.
5. Síndrome isquémico o vascular.

Clasificación evolutiva clínico-patológica
Periodo inicial Periodo de estado Periodo final
Síndrome Diversos síndromes
simpático genético
1. Síndrome
inflamatorio
visceral.
2. Síndrome
hemorrágico.
3. Síndrome
obstructivo u
1. Anorexia.
oclusivo. Síndrome toxi-
2. Dolor epigástrico.
4. Síndrome infeccioso por
3. Naúseas.
perforativo. peritonitis generalizada.
4. Vómitos.
5. Síndrome de
5. Shock
torsión de vísceras
neurogénico.
o tumores (se
excluye el
intestino).
6. Síndrome de
necrosis
hemorrágica
extensa.

DIAGNÓSTICO

La conducta a seguir debe ser:

Historia clínica.
Examen físico.
Exámenes complementarios de laboratorio y radiología.

El diagnóstico clínico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud
del 65%. Una adecuada y estructurada historia clínica puede llegar a
incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnóstica.

INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de
pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos
del proceso. Hay que prestar especial atención a:

Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
Presencia de distensión abdominal.

Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede
revelar la presencia de patología a estos niveles.

AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploración reglada, debe
hacerse por tanto antes de la palpación para aumentar su valor diagnóstico.
Patologías graves específicas se asocian con los ruidos intestinales
(frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo más importante de los
ruidos intestinales es su evolución. Para una primera aproximación diagnóstica
podemos establecer que:

Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción
intestinal.
Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con
perforación, apendicitis y pequeñas obstrucciones intestinales.

PERCUSION: Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos
peritoneales. El simple toque producido por la percusión puede ser suficiente
para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la
ascitis donde la percusión tiene un papel limitado.

En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de
timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de
ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en
la perforación. Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo
sobre la zona hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral
izquierdo.

PALPACION: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso
más informativo del examen. No obstante Stanilad et al en un estudio realizado
en 1999 apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona
correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se

pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar
atención a:

Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y
acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la
sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad.

Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de
inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse
de forma correcta así ha de palparse con la palma de la mano
extendida, manteniendo una presión constante, si esta no es
dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos
30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá
disminuyendo, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará
bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una
simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar
que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica
indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de
procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo
de rebote positivo.

Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de
este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el
enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está
presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de
contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía.

Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del
diagnóstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpación por
debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del
dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la
vesícula inflamada con la mano.

EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-
ano-perine en busca de:

Dolor excesivo no atribuible a la propia exploración, así como la
determinación de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la
inflamación de las vesículas seminales pueden simular un abdomen
agudo.

Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.

Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de
sangre, moco u otros productos patológicos.

EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma
importancia tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias
pueden producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con
incarceración. Un examen ginecológico debe completar la exploración.

Las técnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 % la rentabilidad
diagnóstica, por tanto se ha de insistir en que sigue siendo la anamnesis y la
exploración física las herramientas más útiles en la valoración del abdomen
agudo.

Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnóstico sino que en
muchos casos al tratamiento del proceso.

Las determinaciones más útiles son:

Biometría hemática con recuento y fórmula leucocitaria.
Determinación de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.
Determinación de amilasa.
Gasometria.
Análisis de orina.
Test de embarazo.

Biometría hemática: La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria
es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. En
este sentido, la leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de
los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos
de obstrucción, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal
inespecífico en un 31%.

Como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aquí a mayor cifra
es más probable que la apendicitis se encuentre complicada, cifras mayores a
20.000/mm3, difícilmente se van a evidenciar fuera del contexto de la
peritonitis.

Otra determinación de la biometría hemática de suma importancia en la
valoración de la patología abdominal es el hematocrito. Pacientes con
sospecha de hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20
ó 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las
hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta caída del
hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como
posible responsable del cuadro clínico.

Por último otra determinación hematológica importante es el estudio de
coagulación, este nos proporciona el diagnóstico y evolución de una posible
coagulopatía de consumo, generalmente acompañante de infecciones
intrabdominales importantes por gérmenes gramnegativos. Uno de los
principales indicadores de insuficiencia hepática es la disminución no
recuperable con vitamina K de la actividad de protrombina, así como del
fibrinógeno y de otros factores producidos en el hígado.

Electrolitos séricos: La determinación de electrolitos es obviamente de suma
importancia diagnóstica y terapéutica cuando aparecen vómitos o diarrea así
como en los casos de acidosis metabólica.

Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por
la deshidratación. En la hemorragia gastrointestinal y en otros procesos que
cursan con deshidratación se encuentran elevadas, en las enfermedades
hepáticas van a estar disminuidas.

La determinación de la glucosa es útil ya que la cetoacidosis diabética es una
de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Es factor
pronóstico de la pancreatitis aguda y puede encontrarse alterada a causa de
una severa enfermedad tumoral.

El hallazgo de acidosis metabólica con anión gap en el marco de un abdomen
agudo orienta hacia sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, fallo renal
o patología vascular mesentérica.

La hiperamilasemia (aunque no es exclusivo de patología pancreática) a
medida que el valor aumenta es más probable que se trate de patología
pancreática, valores mayores de 2.000 UI/L raramente están producidos por
patología no pancreática, una cifra de amilasa normal no excluye la patología
pancreática. Existen múltiples patologías que cursan con incrementos de la
cifra de amilasa, si bien generalmente en valores intermedios (500-2000 UI/L):
Ulcera péptica perforada, obstrucción del intestino delgado, trombosis
mesentérica, peritonitis, hepatitis viral, embarazo ectópico, anemia intensa,
toma de opiáceos, inflamación de glándulas salivares.

Examen general de orina: Es necesario que la muestra sea tomada
correctamente, para ello desechar la porción inicial y final, obteniendo la
muestra del chorro medio y procediendo rápidamente a su procesamiento.

Puede proporcionar información sobre el estado hidroelectrolítico y sobre la
capacidad renal de concentración urinaria.

Debemos buscar la presencia de sangre, proteínas, bilirrubina, baterias.

En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no
puede nunca descartar la necesidad de laparotomía en los pacientes con
signos de peritonitis.

Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestación de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una
patología abdominal.

De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excluído
obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo.

Radiografías

Radiografía de abdomen: Actualmente se admite que no existe justificación
para la realización de forma rutinaria de una radiografía simple de abdomen;
esta está indicada ante la sospecha de:

Obstrucción intestinal.

Perforación de víscera hueca.
Colecistopatías.
Cólico renal.
Peritonitis.
Isquemia mesentérica.
Traumatismo abdominal.

Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones
abdominales:

Decúbito supino.
Bipedestación.
Decúbitos laterales.

En casos de abdomen agudo se pueden demostrar: distensión de asas
intestinales, niveles hidroaéreos, presencia del líquido intraabdominal o de
abscesos así como otros datos de irritación peritoneal, el más común es el íleo,
es recomendable delimitar siempre la sombra de los órganos descritos y
además los músculos psoas, el contorno de la vejiga, la columna vertebral y la
pelvis.

En casos de obstrucción intestinal, que puede ser causada por bridas, por
tumores intra o extra abdominales, los signos frecuentes son distensión de las
asas intestinales, presencia de niveles hidroaéreos que en radiografías en
posición de pie adoptan la forma de una "U" invertida y hay escasa cantidad de
aire en el colon; causas menos frecuentes de obstrucción son la intususcepción
intestinal o el vólvulo que la mayoría de las veces es en el ángulo sigmoides
pero también puede existir en el ciego. En muchos casos hay una dilatación
importante de este órgano y es necesario en ocasiones realizar colon por
enema confirmatorio para evaluar si es posible reducirlo por maniobras
extraquirúrgicas en la sala de rayos-X.

En los casos de sepsis peritoneal puede haber líquido libre, distensión en
menor grado de las asas intestinales y con frecuencia borramiento de la grasa
preperitoneal o de los músculos psoas. La presencia de aire subdiafragmático
indica perforación de una víscera.

Radiografía de tórax: Puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con
abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y
hasta en un 30% las radiografías de tórax son anormales.

Otro aspecto de sumo interés es el uso de contraste radiológico (sulfato de
bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoración del
abdomen agudo ha sido muy limitada. Con la práctica se ha demostrado que
en casos de obstrucción de intestino delgado no existe ningún inconveniente,
incluso en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una
intervención quirúrgica inmediata son extremadamente útiles. Tras la
introducción de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de técnicas han
alcanzado mayor difusión en urgencias. Su indicación fundamental es la
diferenciación del ileo mecánico del adinámico.

En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite
que las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencias son
ante dudas diagnósticas de:

Sospecha de invaginación intestinal.
Sospecha de vólvulo.
Obstrucción intestinal larga.
Apendicitis (ausencia de visualización del apéndice al rellenar el
colon de contraste).

Semiología radiológica

Ante una radiografía simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de
diversas anormalidades:

ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:

o Aire intraluminal (luminograma):
* Ileo mecánico u obstructivo.
* Ileo paralítico o no obstructivo.

o Aire extraluminal:
* Abscesos.
* Perforación libre.
* Presencia de gas en localizaciones anómalas (porta).

MASAS ABDOMINALES
CALCIFICACIONES

Ultrasonido abdominal

La principal ventaja de la USG es el hecho de ser inocua y realizable incluso en
el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radiólogo
experto.

Actualmente se indica una ecografía de urgencias ante la sospecha de:

Colecciones líquidas intraperitoneales.
Masas y abscesos.
Aneurisma aórtico.
Patología nefrourológica.
Patología pancreaticobiliar.
Traumatismo abdominal.
Causas ginecológicas.

Se ha utilizado el ultrasonido en pacientes con cuadros abdominales anormales
para detectar la presencia de líquido y principalmente la patología de los
órganos pélvicos femeninos como son el embarazo ectópico, la ruptura tubaria
o la presencia de quistes o tumores ováricos, así como también cambios en la
cavidad uterina.

El ultrasonido también tiene indicaciones precisas en abscesos abdominales
para su localización e inclusive su drenaje; también permite valorar las
estructuras vasculares que pueden ser causa de serios problemas de abdomen
agudo como la disección o ruptura del aneurisma de la aorta.

Tomografía computada

En la actualidad la TAC es considerada como la prueba diagnóstica más
específica de la patología abdominal.

A pesar de esto hemos de considerarla una herramienta más de trabajo y por
tanto, dadas sus desventajas, no debe realizarse de forma indiscriminada,
debiendo indicarse en función de la sospecha clínica o de los hallazgos por
técnicas más sencillas.

Para incrementar su capacidad diagnóstica se recurre al uso de contrastes
radiológicos, orales para opacificidad de las luces intestinales o intravenosas
para el estudio de los vasos intrabdominales y la vía urinaria, que deberán
emplearse, salvo excepciones, en todos los casos.

Antes de indicar una TAC se deben considerar las desventajas:

El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata
de un paciente en estado crítico, la posible reanimación puede
resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el
binomio riesgo-posible beneficio.

No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto
gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas
importantes de peritonitis.

Exposición del enfermo a radiación ionizante.

Alto costo.

Necesidad de contar con un radiólogo experto.

La TAC se encuentra totalmente indicada su realización de urgencias ante
traumatismos abdominales, estudio del retroperitoneo, dudas diagnósticas con
otras pruebas más sencillas (USG). La tomografía computada está indicada
para estudiar hígado, vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y los órganos
pélvicos en casos de cuadro abdominal agudo que no han podido ser
demostrados por ultrasonido o por radiografías convencionales. Es necesario
con frecuencia realizar este estudio inyectando medio de contraste por vía
endovenosa para poder delimitar alteraciones del tipo del absceso pancreático
que deberá diferenciarse de tumores o quistes. También en el hígado se utiliza
para diferenciar por ejemplo un absceso de un tumor necrosado.

La resonancia magnética permite también un diagnóstico preciso de diferentes
padecimientos que afectan cualquiera de los espacios retroperitoneales
denominados pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior. Estos
espacios, por contener gran número de ganglios y tejido mesenquimatoso, se
afectan con frecuencia en casos de tumores malignos o de procesos con
sepsis.

Otros estudios de imagen que pueden utilizarse pero que son menos
frecuentes son la medicina nuclear, la angiografía y la fistulografía.

La utilización de la radiología intervencionista debe considerarse para drenaje
de abscesos o derivación biliar.

OTROS EXAMENES EN LA VALORACION DE UN ABDOMEN AGUDO EN
URGENCIAS

PARACENTESIS

La paracentesis con una aguja de calibre 20 o 21 puede ser muy útil en
algunos casos de peritonitis, ayuda a la leterminación exacta de la etiología,
con especial valoración de la existencia o no de infección. También para la
evacuación de grandes volúmenes ascíticos, ayuda a la disminución de la
distensión abdominal y por ende del dolor, mejoría de la función pulmonar al
favorecer las excursiones diafragmáticas en enfermos con ascitis crónicas
refractarias.

La paracentesis no debe realizarse en pacientes con distensión abdominal
tensa y debe evitarse la región de la vesícula biliar.

Técnica:

1. Es imprescindible colocar una sonda vesical.
2. Tener un estudio de coagulación normal.
3. Tener canalizada una vía venosa.
4. Enfermo en posición adecuada: Si el enfermo está en situación
hemodinámica inestable se realiza en decúbito supino, si está estable facilita la
punción la incorporación hacia adelante y abajo.
5. Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal; otro
sitio de punción es trazando una línea imaginaria de cresta iliaca izquierda a

cresta iliaca derecha, la punción se debe realizar en la unión de la línea media
clavicular izquierda o derecha con esta línea imaginaria.

La punción se puede realizar por diversas técnicas:

Punción con aguja con técnica en Z: Extrae pequeñas cantidades de líquido
(20-50 ml.) con fines diagnósticos.

Punción con catéter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de
líquido. Se acompaña de más complicaciones. Muy importante utilizar técnica
en Z.

Técnica guiada por USG: Se utiliza en pacientes que han tenido cirugía
abdominal previa o peritonitis previa. Esta técnica tiene una tasa baja de
complicaciones.

En el líquido ascítico obtenido se debe solicitar:

Cultivo.
Recuento celular.
Test de gestación.
Amilasa.
Bilirrubina.
pH, LDH, triglicéridos y albúmina.
Identificación de bacilos AAR.

Las complicaciones son: Sangrado, persistencia de ascitis, perforación
intestinal y/o vejiga urinaria (necesidad de sondaje), shock hipovolémico por
drenaje de cantidades excesivas, de ahí la importancia de no realizarla sin
tener una vía adecuada para la administración de líquido y/o medicamentos.

Se debe obtener un volumen de 4-6 litros en 20-30 min. Se puede utilizar
también una aguja de Kuss de calibre 16-18 con bomba de succión.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Es un método invasivo, tiene una sensibilidad diagnóstica del 98% en caso de
sangrado intraperitoneal. La principal indicación de un lavado peritoneal es la

evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia,
siempre debe ser realizado en la evaluación de un politraumatizado.

Se realiza si hay:

A. Cambios en el estado de conciencia
B. Cambios en la sensibilidad (lesión de médula ósea)
C. Lesión de estructuras adyacentes (costillas, pelvis, columna lumbar)
D. Exploración física dudosa
E. Si no hay USG o TAC

Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de
fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía
exploradora inmediata.

Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en
pacientes con alteración del nivel de conciencia.

Con fines terapéuticos, como es el recalentamiento en enfermos que sufren
cuadro de hipotermia.

Existen dos técnicas: técnica infraumbilical abierta o cerrada (Seldinger). Se
traza una línea del ombligo a la sínfisis del pubis y la punción se realiza en la
unión del tercio superior con el medio.

Actualmente la técnica de elección es la cerrada. Consiste en la colocación de
un pequeño catéter en el interior de la cavidad peritoneal y posteriormente
proceder a aspiración con una jeringuilla de 10 cc. Si con esta aspiración no se
consigue extraer líquido se introducen unos 300-500 cc. de suero fisiológico,
con posterior extracción por caída libre.

-POSITIVO:

Reflujo inmediato de sangre o líquido intestinal por el catéter.
Aspiración de 10 cc. de sangre no coagulada.
Aspiración de líquido de lavado por sonda vesical o drenaje torácico.

Determinaciones en líquido de lavado:

Eritrocitos > 100.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >
10.000/mL.
Leucocitos > 500/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >
100/mL.
Amilasa > 175 UI/100 mL.
Gram con bacterias

-NEGATIVO:
Hematies < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera <
2.000/mL.
Leucocitos < 100/mL.
Amilasa < 75 UI/100 mL.

Actualmente se consideran contraindicaciones relativas:
Embarazo
Cirugía abdominal previa.
Masas pulsátiles.
Distensión abdominal.

El lavado peritoneal terapéutico se realiza con soluciones Ringer lactato tibio,
se utilizan entre 12 y 20 litros los cuales se van instilando lentamente y el
liquido es succionado. Una parte del líquido debe ser enviado para cultivo.

Complicaciones

En general es una técnica muy segura, aunque en ocasiones pueden aparecer
complicaciones del tipo:

Punción de órganos.
Punción de vasos.
Infección peritoneal.
Dehiscencia de suturas.
Evisceraciones.

Desventajas

Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes.
Falta de especificidad de órgano.
No explora el retroperitoneo ni el diafragma.

LAPAROSCOPIA

Esta técnica facilita el diagnóstico y tratamiento en caso de:

Enfermedad hepatobiliar.
Dolor crónico abdominal.
Diagnóstico incierto por las demás técnicas exploratorias.

Abdomen agudo de origen ginecológico.
Evaluación de traumatismos abdominales.

Inconvenientes: Necesidad de personal experto, y en la técnica en sí se
procede a la introducción de gas en el abdomen lo cual produce distensión
abdominal que puede comprometer la función cardiorrespiratoria de
determinados pacientes.

LAPAROTOMIA

La laparotomía temprana es esencial para un paciente con dolor abdominal que
requiere intervención quirúrgica de urgencias, aunque en muchas ocasiones es
preferible proceder a un tratamiento preoperatorio de reanimación.

La laparotomía exploradora se realiza:

Cuando existen datos de irritación peritoneal (rigidez muscular
involuntaria, distensión abdominal progresiva, rebote localizado o
generalizado, hiperestesia, hiperbaralgesia, reflejos musculares
abolidos).
Signos clínicos de sepsis (fiebre, taquicardia, hipotensión, cambios
en el estado de alerta)
Signos físicos que sugieran isquemia (fiebre, taquicardia)
Neumoperitoneo, distensión de asas de intestino delgado,
leucocitosis, disminución del hematocrito, lavado peritoneal positivo
(pus, bilis, contenido gástrico).

Se pueden realizar distintas incisiones según sean las necesidades,
habitualmente es sobre la línea media; puede ser paramedia con retracción del
músculo recto abdominal, incisión subcostal, incisión Mc Burney, abdominal
transversa, en bastón de hockey, toracoabdominal.

En la laparotomía los órganos se investigan siguiendo el siguiente orden:
estómago y duodeno; hígado, vesícula biliar y vías biliares; páncreas y bazo;
ángulo duodenoyeyunal e intestino delgado; apéndice, ciego y colon; epiplón,
órganos pélvicos y retroperitoneo. Debe evaluarse el hiato diafragmático que
debe admitir como máximo dos dedos del examinador.

Desde un punto de vista puramente quirúrgico, los trastornos abdominales
agudos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

Clasificación de Bockus de abdomen agudo:

A. Causas intrabdominales que requieren cirugía inmediata.
B. Causas intrabdominales que no requieren tratamiento quirúrgico.
C. Causas extrabdominales que simulan abdomen agudo (infarto agudo de
miocardio, pericarditis, insuficiencia suprarrenal aguda, anemia de
células falciformes, púrpura de Henoch).

Factores pronósticos

Dentro de los factores pronósticos de Reiss se encuentran la edad mayor de 80
años ASA III, neoplasia inoperable, peritonitis generalizada, tumor de páncreas;
dos o más de estos factores ominosos tienen una mortalidad mayor de 50%,
remarcando también que la demora en intervenir quirúrgicamente aumenta
significativamente la morbimortalidad

Drenajes

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable
para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni
descomponerse en contacto con el líquido a drenar.

Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en
cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los
exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de
aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar
algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es
usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos
aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos
son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se
necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes
pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad
abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su
acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor
parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar
el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en
forma precoz la presencia de una complicación.

Drenajes terapéuticos

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas
desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente.

Drenajes profilácticos

Los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o
anastomosis de alto riesgo.

El tiempo que debe permanecer un drenaje dependerá de las características
del exudado y el débito.

El uso de drenajes para las peritonitis generalizadas es ineficaz y en ocasiones
dañinas. El tratamiento a seguir es una laparotomía exploradora con un
posterior lavado quirúrgico de la cavidad

BIBLIOGRAFIA

Sabiston y cols. Tratado de patología quirúrgica. 14ª Ed. Tomo 1. Pp 810-828,
847. Editorial Mc Graw Hill

Maingot. Operaciones abdominales. Tomo 1. Pp 372-385. Editorial
Panamericana. L992

Current problems in surgery: The biology and practice of Surgical drains. Part I
& II. Vol XXlX # 9 Sept 1992.

Sileri. Cope: Diagnóstico temprano de abdomen agudo. 2ª Ed. Pp. 37-57.
Editorial Manual Moderno.

Corvera C. Recent Advances: General surgery. British Medical Journal, 1997;
315: 586 - 589

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