Atencion inicial del polittraumatizado parte a

Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .-

DEFINICION: Advance Trauma Life Support::soporte de vida al trauma avanzado.
Transimisión intensiva y sistemática de conocimientos y habilidades (curso) destina-
da a cirujanos en formación y estudiantes avanzados de medina para el tratamiento
del trauma agudo. A.T.L.S. – Surge en la década de los 70 (1976) en Nebraska (EE.UU.) donde un
cirujano cae en un sembradío de maíz con su avioneta, muriendo su esposa y sufriendo gra ves heridas él
y sus tres hijos. Hasta ese momento no había un programa establecido para el tratamiento del trauma
agudo ni un centro preparado para el tratamiento inicial. El cirujano reconoció sus limitaciones y junto a
otro grupo inició el programa ATLS.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO: - ESQUEMA DE TRIAGE –
Factores de gravedad que determinan el traslado al centro de trauma.

CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-T: Se deberá decidir si el paciente ingresará a un hospital de
1- En el momento del accidente (o los primeros minutos) baja complejidad o a un centro especializado en trauma. Los
Por apnea por lesión cerebral o troncal o lesión de grandes vasos.
2- En las primeras horas: por hematoma subdural o extradural,
criterios de derivación al centro de trauma se agrupan en:
lesión de órganos parenquimatosos o hemoneumotórax. La primera hora 1- Signos vitales: TA sistólica menor a 90- FR <10 o >29
se denomina HORA DE ORO y es hacia donde apunta el ATLS. 2- Tipos de lesiones: Tórax inestable – 2 o más fracturas de
3- A partir de la primera semana: por sepsis o falla multiorgánica. huesos largos – Fractura con hundimiento de cráneo –
El programa avanzado de apoyo vital en trauma está orien- Amputación de mano o pie – Trauma penetrante – Parálisis
tado a detectar y tratar las causas de muerte en las prime de miembros – Fractura de pelvis – Quemaduras importantes
ras horas del siniestro. 3- Relacionado con el siniestro: Accidente en auto con
expulsión (sale disparado) - muerte del acompañante –
Esto se dará en pasos reglados: velocidad inicial mayor a 64 km/h – Volcamiento – Tiempo de
1- PREPARACIÓN: Es el primer contacto con el paciente. rescate mayor a 20 min – Caída desde altura (6 mts) – Sepa
a- prehospitalaria (asistir al paciente en el lugar del sinies- ración del conductor y su moto – Impacto coche/peatón a
tro) Se deberá determinar la necesidad de traslado a centro menos de 8 km/h.
especializado en trauma (o no). Lo más importante en esta 4- Relacionado con el paciente: edad menos a 5 o mayor a
etapa es mantener la vía aérea permeable, controlar las 55 años – embarazo – inmunosuprimido – cardiópata –
hemorragias y tratar y prevenir el shock. Se denomina obeso mórbido – coagulópata -
extricación a la maniobra reglada para extraer todos los
elementos que atrapen al paciente. Se lo mueve del lugar
del siniestro y lo coloca en sitio seguro. Se puede realizar INMOVILIZACION DEL PACIENTE:
con una tabla corta o larga. Se dice que “se debe quitar el
auto de alrededor del paciente y no el paciente de dentro La prioridad es la inmoviliza-
del auto” La atención prehospitalaria incluye ABCDE. (ver) ción de la columna cervical,
b- hospitalaria: recibirlo en el centro de trauma, en una sa con collar de Philadelphia. Se
la especial (shock roon) donde se debe contar con todo el requieren dos operadores, mí-
instrumental necesario (catéteres, tubos, ventiladores, nimo, uno que traccionará la
sondas), personal entrenado (emergentólogos), laboratorio cabeza, sin flexionar ni exten
y rayos. der, manteniéndola fija, y otro
2- TRIAGE: Es el método de selección de pacientes para que colocará el collar. El collar
la asistencia, en base a las necesidades terapéuticas y a consta de dos valvas. Se debe
los recursos que se disponga. Se deberá realizar ante múl- pasar primero la valva poste-
tiples lesionados o ante accidentes masivos. rior y luego la anterior.
(ver Esquema de toma de decisiones de Triage)
3- REVISION PRIMARIA: A-B-C-D-E Consiste en una
revisión primaria rápida y una sustitución de las funciones Cuando el paciente se encuentra en un
vitales. Se deberá analizar en el orden propuesto y no se vehículo se realiza la extricación. Un
podrá pasar al siguiente sin normalizar el anterior: operador se sitúa por detrás y
A: VIA AEREA y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: estabiliza la columna cervical, se pasa
B: RESPIRACION y VENTILACION por detrás la tabla corta, se fija y luego
C: CIRCULACION y CONTROL DE HEMORRAGIAS se retira. Algunas veces es necesario
D: DEFICIT NEUROLOGICO (evaluación neurológica) de equipa miento especial (maquinaria
E: EXPOSICION corporal (prevenir la hipotermia) de bomberos)para cortar las partes del
4- REANIMACION: de ser necesaria. automóvil.
5- COMPLEMENTARIOS: se van haciendo mientras se
realiza el abcde (ningún paciente sale del shock roon sin
estar compensado). Monitoreo cardiográfico, sonda vesical
y nasogástrica, oxigenoterapia, vías periféricas, vía central,
oximetría de pulso,imágenes. Ver cuadro de complementarios.
5- REVISION SECUNDARIA: NO se inicia sin antes haber
terminado la revisión primaria y mientras el paciente no
esté compensado. Es una revisión de cabeza a pies,
completa, pormenorizada. Recordemos que muchas
lesiones pueden pasar desapercibidas en la revisión
primaria y agravarse luego poniendo en juego la vida del
paciente.


Otra forma de extricación es como muestra
la figura, sin tabla corta y sin colocar collar
de Philadelphia, sino inmovilizando al
paciente con los miembros del operador.
Esta maniobra se conoce como maniobra
de Reuttek. Se pasa uno de los brazos por
la axila del paciente y se toman sus
manos, y con el otro se estabiliza la
columna entre la mano y la cara del
operador, y en un movimiento único y en
bloque se retira el cuerpo del paciente
hacia fuera del vehículo. Luego se
colocará el collar de Philadelphia y la tabla
Maniobra de Reuttek
pertinente.
Para colocarlo en la tabla larga se deberá mover en bloque, se lo levanta de uno de los laterales y
se desliza la tabla. Otra opción es tomarlo entre tres operadores y levantarlo y un cuarto deslizará la
tabla por debajo. Se lo debe fijar desde los hombros y en forma cruzada. (la figura muestra al tórax fijado
horizontalmente, pero en realidad se debe fijar en X desde los hombros hasta la cintura) Se deberán colocar
sujetadores laterales en la cabeza (Que no están graficados en la figura de la derecha)

A: VIA AEREA

La verificación de la Vía Aérea expedita (libre) es el primer elemento a evaluar y sobre
el cual proceder en la atención inicial del politraumatizado, conjuntamente con la
estabilización de la columna cervical. Si el paciente está conciente, una pregunta
simple ( “¿Cómo está?”,” ¿Qué le pasó?”) nos dará noción del nivel de conciencia y si
el paciente habla, es el primer signo de vía aérea permeable.
Si el paciente está inconciente nos debemos colocar sobre su cara (Fig. 1), colocando
el oído sobre su nariz y responder al aforismo “mire, escuche, sienta”, ya que con esta
maniobra podremos sentir y escuchar el aire entrar y salir por las fosas nasales al
mismo tiempo que vemos la expansión torácica. Tendremos conocimiento de si ingresó
el aire en la inspiración, si expandió el tórax y sentiremos el aire salir pasivamente du- Figura 1
rante la espiración.
Cuando el paciente se encuentra inconsciente, en decúbito dorsal, el peso mismo de la lengua
puede apoyar sobre el cartílago epiglótico y obstruir la vía aérea (Orifico superior de la larin-
ge)(Figura 2). Ante esta circunstancia la maniobra a realizar es la de elevar el mentón y
extender la cabeza (Figura 3 A), pero si medió un traumatismo de cráneo o ante la posibilidad
del mismo, se debe elevar el mentón sin extender la cabeza (Figura 3 B).
Figura 3 Otra forma de elevar el
mentón sin extender la
columna es colocando
ambas manos laterales
a la cara del paciente, Figura 2
haciendo una pinza entre pulgar e índice que
tomaran la rama ascendente y horizontal del maxilar
y con las palmas evitando la extensión, llevando el
maxilar hacia delante (arriba). Esta sola maniobra
puede ser la única medida a realizar y salvar la vida
A B
del paciente.

CAUSAS DE OBSTRUCCION

1- Cuerpo extraño
2- Dentadura
3- Alimento sólido (pan – carne)
4- Vómito sólido (recientemente ingerido)
5- Coágulo
6- Fragmento óseo (en fractura 1/3 medio)
7- Edema de glotis (en quemaduras)
8- Hematoma de cuello (compresión extrín
seca)
9- Fractura de laringe Jaw-thrust
10- Fractura de tráquea.


Nota: La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, alimentos sólidos o vómitos, puede no estar relacionada con el
politraumatizado, pero es una urgencia médica que se debe conocer en la atención inicial.
Cuando el cuerpo extraño se encuentra en cavidad oral u orofaringe, la inspección y una pinza
digital son necesarios para sortear el obstáculo. Ante un trauma importante de tercio medio facial,
o de la cara en general, una epistaxis importante con la consiguiente formación de coágulos,
puede producir obstrucción y llevar a la muerte del paciente. De igual forma puede ocurrir con los
fragmentos óseos. Una fractura bilateral de maxilar inferior, donde quedaría un segmento medio
suelto, puede producir la caída de la lengua y el cierre del orificio superior de la laringe. Pensar en
edema de glotis como causa de obstrucción ante un traumatizado, no es pensarlo como Pinza digital
respuesta a un fenómeno alérgico, sino como respuesta a una quemadura. Una quemadura en
ambiente cerrado puede hacer que el paciente respire aire caliente y sufra una quemadura de
vía aérea con el consiguiente edema de glotis. El edema laríngeo puede
QUEMADURA DE VIA AEREA: instalarse dentro de las primeras 12 hs. Tenerlo presente ante todo
1- Quemadura periorificial paciente que tenga signos de quemadura de la vía aérea. (Los corticoides
2- Quemadura de vibrizas no previenen el edema de glotis en quemadura, ya que no es mediado por
3- Esputo carbonáceo una reacción atópica, sino por el efecto de la noxa. El tratamiento es la
4- Restos de sust. carbonáceas en boca intubación orotraqueal). Una lesión de cuello, con hematoma en partes
5- Alteraciones de la voz (ronquera blandas, puede producir compresión extrínseca asfixiante de la vía aérea.
o voz cuchicheada) La asimetría o el aumento del diámetro cervical orientarán al diagnóstico.
6- Estridor o “chillido” laríngeo Una fractura de laríngea cursará con una tríada caracterizada por:
7- Quemadura en ambiente cerrado alteración de la voz (ronquera), enfisema subcutáneo y fractura palpable.
Cuando el cuerpo está enclavado en la laringofaringe, o en el orificio supe-
Pinza de Magill rior de la laringe, es necesario utilizar instrumental apropiado para la extracción. Se utiliza
una pinza de Magill, la que debe estar presente en todo bolso de emergentología. Es
una pinza acodada que se utiliza para conducción el tubo endotraqueal durante la intuba-
ción, pero que también sirve para remover cualquier cuerpo extraño enclavado en la vía
aérea. Otro elemento útil al momento de la inspección
de la vía aérea es un laringoscopio, que nos permitirá
apertura de la cavidad oral, desplazamiento de la
lengua hacia lateral y anterior,para poder exponer la
vía aérea, y nos iluminará la visión. Las diferencias de
los tipos de laringoscopios esta dada en la forma y el
tamaño de la rama (recta o curva) y 4 tamaños.
Nota: El equipo de emergencia debe controlar a diario el correcto
funcionamiento del laringoscopio, en especial las baterías y la
indemnidad de la fuente de luz (lamparita).

MANIOBRA DE HEIMLICH: Fig. 5
Fig. 4
Un cuerpo extraño puede enclavarse a nivel de la
encrucijada faríngea (es decir en la orofaringe, que es
el punto en común entre la vía aérea y la vía digestiva)
(Fig. 4 a), o bien puede hacerlo en el orificio superior
de la laringe ( Fig. 4 b). Otra posibilidad es que lo haga
en la faringe inferior (laringofaringe) o en el esófago
proximal, desde donde producirá compresión extrín-
seca de la vía aérea (faringe o tráquea). (Fig. 4 c)
a Cuando el paciente está consciente, nos debemos
colocar detrás de éste, abrazarlo en el límite entre
b c abdomen y tórax y hacer puño con una mano, y con la
otra tomarlo y colocarlo en el epigástrio. Hacer golpes
firmes hacia atrás y arriba, dos o tres golpes fuertes y
firmes que producirán la contracción del diafragma con
Fig. 6 Fig. 7
el aumento de la presión dentro de la vía y la expulsión
del cuerpo extraño. (figura 5) Si es un lactante se
colocará como lo demuestra la figura 7 y se le
imprimirán palmeteos firmes sobre el dorso con el
mismo fin que la maniobra anterior. Si el niño es mayor
se realizará de la misma manera que con un adulto,
pero en vez de hacer puño con la mano se utilizarán
los dedos índices o índice y medio de ambas manos.
Si se advino la pérdida de conciencia, tras la
obstrucción (por hipoxia) se debe colocar al paciente
en decúbito dorsal (fig. 6) y sentados a horcajadas
sobre si, imprimir movimientos con ambas manos en
epigastrio para producir, igual que en las formas
anteriores, la contracción del diafragma.


B: VENTILACION - RESPIRACION
En esta instancia de la atención del politraumatizado, luego de confirmar la permeabilidad de la vía aérea, debemos
obtener una buena ventilación, es decir: asegurar un correcto intercambio gaseoso. Si el paciente está conciente, y la vía
aérea permeable, al tener indemnidad del árbol respiratorio y del aparato pleural, la respiración no tendrá alteraciones.
Recordar que el paciente inconsciente en decúbito dorsal puede tener asfixia
Parámetros de mala ventilación: porque el peso de la lengua caería sobre la epiglotis y cerraría el orificio
1- Asimetría de mov. respiratorios. superior de la laringe. Ante esta circunstancia es conveniente realizar, como
2- Falta de entrada de aire dijimos, la maniobra de jaw-trhust (elevación del mentón) para liberar la obst.
3- Taquipnea Para impedir que la lengua vuelva a ocluir la vía aérea, y de esta manera ase
4- Alteración en la oximetría de pulso. gurar una buena ventilación se puede colocar una
VIA AEREA SEGURA:
Tubo de Guedel Se entiende por tal a una vía aérea que esté permeable y que asegure la
o Cánula de Mayo ventilación del paciente, para lo cual se utilizan dispositivos especiales.
Los más comunes son tres:
1- Cánula orofaríngea de Mayo o tubo de Guedell (sinónimos). La forma de
colocarlo es la siguiente: se abre la boca deprimiendo el labio inferior con una
mano y con la otra se introduce el tubo de Guedel con la concavidad hacia
paladar, al llegar al fondo se gira dejando la concavidad para abajo, la que
corresponderá a la lengua en su totalidad retrayéndola hacia delante.
2- Cánula nasofaríngea, la que es similar a la anterior pero de menor diámetro
y multifenestrada. Se introducirá por una fosa nasal hasta la orofaringe.
(contraindicada en sospecha de lesión de base craneana).
3- Máscara laríngea (Fig. 8). Es un tubo con un dispositivo de goma, inflable
Fig. 8 en uno de sus extremos. Se introduce, permitiendo la observación con un
laringoscopio, hasta el orificio superior de la laringe, luego se insufla.
VIA AEREA DEFINITIVA:
La vía aérea definitiva es la que logra un mejor control de la ventilación y está
representada por la colocación de un tubo endotraqueal. (ver criterios)
Técnica de intubación:
Se verifica la presencia y funcionamiento del instrumental. Se elige el tubo a
colocar (7-7,5-8) (Se dice que el diámetro del tubo debe ser similar al diámetro del dedo
meñique del paciente) Se toma el laringoscopio con la mano derecha y se ingresa
por el lateral derecho de la lengua teniendo cuidado de no dañar las piezas
dentarias. Se lleva la lengua hacia abajo y a delante (fig. 9) sin hacer palanca.
Se debe ver la glotis (fig.10) Se puede administrar algún sedante (si el paciente
esta conciente) como midazolam 2 a 5 mg E.V. y un relajante muscular. Se
prefiere Succinilcolina 100 mg (1-2 mg/kg) que tiene inicia su acción al minuto y
dura 5 minutos. (lo necesario para la intubación)
Durante la maniobra de la introducción del Fig. 9 B
tubo, un ayudante puede hacer presión sobre
el cartílago cricoides, lo que recibe el nombre
de Maniobra de Sellik, con esto se logrará
VIA AEREA DEFINITIVA rebatir hacia atrás la laringe exponiendo mejor
CRITERIOS la glotis, por un lado, y por el otro se deprimirá
y ocluirá extrínsecamente la faringofaringe y el
1- Pérdida de conciencia con Glasgow esófago evitando, de esta manera, el reflujo
menor a 8 esofágico o el vómito y la consiguiente aspi-
2- Fracturas maxilofaciales graves ración. Luego de ingresar el tubo, auscultar
3- Riesgo elevado de aspiración constatando que el aire entre en ambos pulmo
(vómitos, hemorrag) nes y luego inflar el manguito que rodea el
4- Riesgo de obstrucción (hematoma extremo distal del tubo para evitar la aspira-
de cuello, lesión laríngea) ción. Nota: ante la posibilidad de lesión de columna
5- Signos de quemadura de vía aérea. cervical, durante la maniobra un operador fijará la columna
y otro realizará la intubación.
6- Apnea
COMPLICACIONES: Fig. 10
7- Taquipnea prolongada
- Intubación esofágica (se auscultan borgoris-
mos en el epigastrio)
Fig. 9 A - Intubación en el bronquio derecho
- Producir vómitos por dist. Gas.
- Rotura pulmonar con neuma-
tórax.- Imposibilidad de intub.
Nota: recordar que la oximetría
De pulso es efectiva para e-
valuar la ventilación pero que
vo es confiable en hipovo-
lemia, anemia e hipoter-
mia ya que necesita de una
Fig. 11
correcta perfusión periférica.


VIA AEREA DEFINITIVA QUIRUGICA: Consiste en lograr una
vía aérea por métodos invasivos y quirúrgicos. Incluimos tres procedi-
mientos:
1- CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA: (FIG. 12 y 13)
Consiste en la colocación de una aguja (abbocath 14) en la membrana
cricotiroidea. Previa antisepsia, se palpan el cartílago tiroides y el arco
anterior del cricoides. Se toma el cartílago tiroides con una pinza digital
(índice y pulgar) de una mano, y con la otra se introduce un catéter
montado en un jeringa, a 45º hacia abajo. Mientras ingresamos vamos
aspirando, cuando viene aire, estamos en la vía aérea.
Luego se coloca una manguera (guía de suero) conectada a un flujo de
oxígeno de 15 l/min. El tubo debe tener un orificio lateral por donde
Fig. 12
pierda el aire. Entonces lo taparemos con el dedo en forma Inter-
mitente. Cuando lo tapamos, el aire ingresa al árbol respiratorio, y
cuando lo destapamos sale. Debe estar tapado 1 seg y destapado 4 .
Por éste método se puede ventilar al paciente por 30 a 35 minutos, lo
que nos permitiría realizar una traqueostomía con tiempo.
2- CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA:
Consiste en realizar una incisión en la piel a nivel de la membrana crico
tiroidea y luego se incide sobre ésta, con una pinza hemostática se
abre (se coloca cerrada y luego se abre) para agrandar el orificio y
poder colocar un tubo endotraqueal fino, o un tubo de traqueotomía
fino. Nota: no se debe cortar ni extirpar el cartílago cricoides.
En las dos prácticas se debe tener cuidado de avanzar siempre hacia
caudal, para no lesionar las cuerdas vocales (puede producir ronquera
permanente), y de no avanzar demasiado hacia posterior para no
producir lesión de la pared posterior del tráquea o laceración esofágica.
Dos complicaciones más serían el enfisema mediastinal y subcutáneo y
Fig. 13
una hemorragia con la consiguiente aspiración.
3- TRAQUEOSTOMIA:
FIG. 14
Existe un viejo aforismo que dice que la traqueostomía se realiza en la Hueso Hioides
cama del paciente. Esto puede ser así, pero no es un procedimiento
menor y requiere de instrumental especial y luz apropiada. Membrana tiro-hioidea
Previa antisepsia e instilación de anestesia local con epinefrina (para
producir vasocontricción y limitar el sangrado) se incide 1 dedo por Cartílago tiroides
debajo del cartílago cricoides, en forma horizontal (siguiendo las líneas de
tensión de Langer-Dupuytren de la piel) Se divulsiona el tejido celular subcutá
neo con tijera de Metzembaum (entra cerrada y luego se abre). Cart. Cricoides
Cualquier vaso sangrante será coagulado o ligado. Si nos encontramos
con el istmo tiroideo debe rebatirse hacia arriba o ligarse y seccionarse. Gland. Tiroides
Al llegar a la tráquea se toma el segundo anillo
traqueal con una pinza hemostática y se corta Tráquea
a bisturí (Nº 11)un cuadrado que tome la mitad
inferior del primero, todo el segundo y la mitad
superior del tercer arco anterior traqueales. Fig. 15
Luego se coloca un dispositivo especial para
traqueostomía (traqueoflex o cánula de Krisha
ver) (fig. 15 y 16). Se deben dar puntos de an-
claje desde los bordes laterales de la tráquea a la piel, con lino grueso
para evitar que se hunda la tráquea.
INDICACIONES.(la traqueostomía reconoce tres indicaciones precisas)
A- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR: infranqueables o
insorteables por intubación: cuerpo extraño, fractura laríngea, fractura
ósea importante, quemaduras, hemorragias, edema de glotis, parálisis
recurrencias bilateral (con glotis cerrada), neoplasias.
B- INTUBACION PROLONGADA: un paciente que debe ser conectado
a un respirador y por ende estará con un intubación orotraqueal puede
sufrir una lesión glótica o subglótica por decúbito (presión que hace el
tubo o su manguito insuflado sobre la mucosa laringea), se formará asi
una úlcera que luego fibrosa, retrae y constriñe. (se conoce como tra-
queomalasia). El tiempo máximo de intubación es de 7 días, en ese Fig. 16
tiempo se deberá realizar la traqueostomía. Es la principal indicación
de traqueostomía en la actualidad.
C- REDUCIR ESPACIO AEREO MUERTO y ASPIRAR SECRECIO-
NES en pacientes con restricción pulmonar de base.


PATOLOGIAS QUE AFECTAN LA RESPIRACION: Patologías que afectan la respiración:
En el examen inicial del paciente politraumatizado, pueden existir diferentes 1- Neumotórax hipertensivo
patologías que serán evidenciadas. Incluimos aquí a aquellas que ponen en 2- Neumotórax abierto
riesgo la vida del paciente y que nos obligan a actuar sin demora. Por 3-Hemotórax masivo
ejemplo: un neumotórax nos da tiempo para actuar, un neumotórax hiperten- 4- Hemotórax masivo
sivo matará al paciente en cinco minutos de no ser diagnosticado y tratado.
1- Neumotórax hipertensivo Acumulación de aire en el espacio pleural, el que ingresará por un defecto en el que
se encuentra una válvula unidireccional, por la cual el aire ingresa y no puede salir,
con lo que la presión intratorácica va aumentado paulatinamente. Se produce el
colapso completo del pulmón afectado; pero la consecuencia del aumento de la
presión va mas allá, tomando al mediastino, desplazandolo hacia el lado sano e
interfiriendo la función de bomba del corazón, con lo que se adviene el shock cardio
génico y la muerte. (fig. 17)
Es una circunstancia de extrema urgencia donde se deberá diagnosticar y actuar con
rapidez. Se la conoce como Sindrome de compresión pleural (donde la presión
intrapulmonar iguala y supera a la atmosférica)
Clinicamente encontraremos un ausencia de la entrada de aire en el pulmón afectado
(silencio pulmonar), presenta ingurgitación yugular a predominio del lado afectado o
bilateral y los ruidos cardíacos se encuentran alejados. No se debe esperar a hacer la
confirmación radiológica. El tratamiento es la descompresión y el avenamiento pleural.
Se colocará un abbocat 14 en el 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, se
transforma asi el neumotórax hipertensivo en normotensivo (luego se avenará). Si el
Fig. 17 operador es cirujano, coloca el tubo de tórax directamente.
2- Neumotórax abierto: Conocida también como Lesión aspirante de tórax aquí vemos una lesión en la pared
torácica que es igual o mayor a 2/3 del diámetro traqueal por lo que durante la inspiración el aire ingresaría por el defecto y
no por la vía aérea (ya que el aire sigue el camino de menor resistencia) . El tratamiento consiste en una primera etapa en
tapar el defecto: se coloca una gasa vaselinada en la que se adhieren (con tela adhesiva) tres de sus cuatro lados, esto
permitirá que el aire salga pero que no entre. Luego se debe colocar un tubo de avenamiento lejos de la lesión.
3- Hemotórax masivo:
Consiste en la acumulación de más de 1500 ml de sangre en la cavidad peural, con lo que se Fig. 18
produce colapso pulmonar. EL hemotórax masivo conjuga alteración en la ventilación y
alteración en la circulación, ya que producirá signos de hipovolemia. Los vasos compro
metidos serán un tronco intercostal o la arteria mamaria interna. Clínicamente cursará con
signos de shock, abolición de movimientos respiratorios y del murmullo vesicular en el
hemotórax afectado y matidez percutoria (“percusión sorda”).
Algunos autores hablan de una autotransfusión, recolectando la sangre avenada del tórax y
haciéndola ingresar por una vía venosa.
Muchas veces un hemotórax masivo es indicación de toracotomía explotoria, en especial
cuando una vez vaciado el espacio pleural, el frasco sifón colector sigue juntando sangre.
Se ha establecido que un débito de 200 ml/h por 2 a 4 hs es criterio para explotar.

4- TORAX MOVIL o INESTABLE: Resp paradójica o Volet costal:
La respiración paradojal o tórax inestable es una lesión de mediana
frecuencia en el trauma torácico (10%), pero que debe ser reconocida y
tratada para evitar la muerte del paciente. Está representada por una
porción de la jaula torácica que pierde conexión con el resto y comienza a
expandirse contrariamente. Se produce cuando existen fracturas costales
en dos o mas costillas consecutivas, en dos segmentos (generalmente arco
anterior y arco posterior) con lo que queda una porción de pulmón
desconectado de la dinámica respiratoria. En la figura 19 vemos el pulmón Fig. 19 A B
y la porción desconectada (naranja). Durante la inspiración la porción
afectada y el pulmón se retraen y el aire pasa al pulmón sano (A) en la TRAUMATISMO DE TORAX
espiración (B) el aire pasa del pulmón sano al afectado y distiende la
porción paradojal. Esta alteración en la mecánica ventilatoria produce 1- FRECUENTES:
hipoxia y puede llevar a la muerte. El tratamiento está dado por la Hemoneumotórax o hemotórax 95%
intubación y la respiración mecánica (antes se creía que debían tutorizarse Heridas de pulmón 70%
las costillas externamente, hoy se sabe que esto NO ES CORRECTO). Si Fracturas costales 30%
se asocia a neumotórax o hemoneumotórax deberá, también, avenarse el 2- POCO FRECUENTES:
espacio pleural. Respecto de las fracturas costales recordar que las más Enfisema subcutáneo 21%
expuestas son las costillas 5, 6 y 7 (la 7ma es la más larga de todas). Una Respiración paradójica 10%
fractura de las costillas primeras, implica un fuerte traumatismo y habla de Heridas cardiopericárdicas 8%
un daño mayor (lesión vascular, lesión plexos). La 1º costilla es la que más 3- POCO FRECUENTES:
difícil-mente se lesiona. Una lesión de ésta o una fractura de escápula Neumotórax puro 3%
habla de una traumatismo importante. La lesión de las costillas 9º en Hernia diafragmática 2%
adelante puede suponer lesión de diafragma. Las costillas 11 y 12 pueden Fractura clavícula 2%
producir lesión esplénica o renal. Lesión gdes vasos o bronq. 1%

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