Medicamentos

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Benzodiacepinas (BZD)
Actualmente se acepta que casi todas sus acciones son resultado de la
potenciación de los efectos inhibidores del GABA (Acido Gama Aminobutírico). El
neurotransmisor GABA aumenta la conductancia al Cl con la consecuente
hiperpolarización de la membrana neuronal y por lo tanto inhibición de la transmisión
del impulso y la respuesta.
Tienen buena absorción por vía digestiva. Presentan variaciones cinéticas importantes
según el compuesto. Son metabolizados en el hígado por los sistemas microsomales. La
eliminación es fundamentalmente urinaria. Atraviesan la placenta y se excretan por
leche materna.
Cuadro clínico
La toxicidad es un aumento de los efectos propios de la droga, en relación
directa a la dosis. Laxitud, disminución de la capacidad de respuesta, ataxia,
incoordinación, desorganización del pensamiento, confusión, disartria, amnesia
anterógrada. Hipotonía generalizada, respuesta pupilar lenta.
Con algunas Benzodiacepinas (Lorazepam) es común observar efectos
paradojales, es decir inesperados: vómitos, rubicundez, irritabilidad y alucinaciones
visuales además de ataxia.
Cuando la ingesta se asocia a otro depresor, los efectos se potencian. Es
particularmente grave el consumo de alcohol y BZD a dosis habituales,
El diagnóstico puede certificarse solicitando Dosaje de Benzodiacepinas en
orina.

Tratamiento
Las BZD son drogas seguras. El riesgo de vida en caso de sobredosis queda
reservado a la asociación con otros depresores y menos frecuentemente a pacientes con
enfermedad obstructiva crónica.
En los pacientes con antecedente de ingesta y aún asintomáticos se practicarán
métodos de eliminación.
El Flumazenil ( Antagonista competitivo ) tiene aplicación terapéutica para
revertir la sedación por BZD administradas en procedimientos pre-anestésicos, en coma
por sobredosis masivas y valor diagnóstico en aquellos pacientes que ingresan en coma
por causa desconocida y presuntamente tóxica.

Barbitúricos
Son depresores menos selectivos del SNC dado que además de su acción
facilitadota sobre el GABA, deprimen las acciones de neurotransmisores excitadores y
ejercen efectos no sináptico en la membrana. Se absorben bien por vía digestiva,
comenzando el efecto entre 10 y 60 min. de acuerdo al compuesto. Se distribuyen
ampliamente atravesando placenta y barrera hematoencefálica. Se eliminan por orina.
Cuadro clínico
Suele evolucionar en tres etapas
1ª Precomatoso: “Embriaguez barbitúrica”, lenguaje farbullante, somnolencia, vértigo,
ataxia.
2ª Comatoso: Coma de profundidad dosis dependiente, en casos graves con silencio
bioeléctrico transitorio, palidez o cianosis, hipotermia, miosis, bradicardia e
hipotensión, bradipnea, hipoxia, acidosis metabólica. Hiperglucemia

3ª Terminal: Profundización del coma, midriasis, muerte por colapso cardiocirculatorio,
por complicaciones broncopulmonares o renales.
Tratamiento
Diuresis forzada alcalina. Si el paciente no responde a la terapia alcalinizante o
presenta signos de insuficiencia renal aguda se indicará hemodiálisis o hemoperfusión.
Está indicado realizar lavado gástrico aún en pacientes sintomáticos previa
protección de la vía aérea. Restos del medicamento remanentes en estómago pueden
prolongar y profundizar el coma incrementando el riesgo.

Carbamazepina
Características farmacológicas generales
La carbamazepina fue sintetizada y estudiada como droga antiepiléptica entre los años
1950s y 1960s. Por entonces se describieron sus efectos antiepilépticos, psicotrópicos en
epilépticos y antineurálgicos en síndromes paroximales. Como antiepiléptico demostró
eficacia en las Epilepsias parciales simples y complejas, en las generalizadas tónico-
clónicas, y en los patrones mixtos. No es eficaz para el tratamiento de las crisis de
ausencia. La FDA la aprobó como antiepiléptico para adultos en 1974, para niños
mayores de 6 años en 1978, y en 1987 como antiepiléptico sin restricciones según la
edad(45). Los primeros reportes como drogas eficaces en los bipolares proceden de la
literatura japonesa de 1971. No existe aprobación actual de FDA para los TB pero existe
un grueso cuerpo de literatura que avala su uso, aunque con limitaciones.
Estructuralmente se trata de un derivado iminostilbeno de estructura similar a la
imipramina.
Administrada por vía oral presenta una absorción lenta, errática e imprevisible. La
concentración plasmática pico se alcanza en 4-8 hs. luego de su ingesta. La
biodisponibilidad oral puede alcanzar el 85%. Los preparados de liberación prolongada
producen concentraciones plasmáticas más estables. Presenta una distribución rápida
con una unión a proteínas plasmáticas del 80% incluida la albúmina. Se biotransforma
en forma completa a través del sistema del citocromo P450, produciendo metabolitos
activos, mucho de los cuales presentan actividad antiepiléptica. El principal metabolito
es el 10,11 epoxido, que representa el 50% de la concentración plasmática de la
carbamazepina y posee actividad antiepiléptica y neurotóxica. La carbamazepina se
inactiva por hidroxilación y conjugación con glucurónico. La vida media de la
carbamazepina se encuentra en el rango de 18-55 hs., pero con la administración
repetida se reduce a 20 hs. aproximadamente. Este fenómeno se estabiliza luego de 3 a 5
semanas. Se deben realizar estudios basales de la función hepática y hemática
repitiéndose cada dos semanas los primeros dos meses y luego cada tres meses.
Efectos adversos y toxicidad
Presenta un perfil favorable en comparación al litio. No presenta el deterioro de
memoria que éste presenta o los trastornos cognitivos de los barbitúricos o la fenitoína.
Tampoco presenta aumento de peso, temblor o pérdida de cabello como lo hace el
valproato. Sin embargo el 50% de los pacientes experimentan efectos adversos. Los más
frecuentes son neurológicos como la diplopía, visión borrosa, fatigabilidad, nausea,
vértigo, nistagmus, y ataxia. Estos son dosis dependientes y se contrarrestan reduciendo
la dosis o efectuando la titulación de la misma en forma más lenta. Se describen como
efectos menos frecuentes la leucopenia transitoria (10% de los epilépticos, 2.1% de los
afectivos mayores), trombocitopenia transitoria, rash cutáneos (12% de los casos),
hiponatremia e hipoosmolaridad, elevación asintomática de transaminasas ( hasta el
15% comparado con el 44% del valproato), leves polineuropatías periféricas y
movimientos involuntarios. La leucopenia transitoria no se asocia con aplasia medular o

agranulocitosis, ni tampoco con infecciones. La leucopenia transitoria, la
trombocitopenia transitoria y el aumento de las transaminasas se resuelven con la
reducción de la dosis y/o con discontinuación En el caso del rash se sugiere
discontinuar. La hiponatremia es más frecuente en ancianos y en aquellos que presenten
niveles plasmásticos bajos de sodio al inicio. Por lo tanto, la aparición de nuevos
síntomas mentales, como confusión, en el curso del tratamiento obligan a efectuar un
ionograma. Este efecto constituye una indicación de discontinuación. Los efectos más
serios son por idiosincrasia. Estos no se encuentran relacionados con la dosis, no son
predecibles por estudios de laboratorio, y no guardan relación con la leucopenia, la
trombocitopenia y la elevación de las transaminasas. Se describen discrasias sanguíneas
(anemia aplásicas, agranulocitosis), falla hepática, dermatitits exfoliativa y pancreatitis.
La mayoría ocurre dentro de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento. Se debe educar a
los pacientes sobre la presencia de síntomas hepáticos, dermatológicos o sanguíneos y
sobre la necesidad de comunicarlos. Más raros son trastornos de conducción
(incluyendo bradicardia o Stokes-Adams), síntomas psiquiátricos (manía o psicosis) y
fallas renales (extremadamente raro). Los efectos teratogénicos se encuentran asociados
a defectos en el cierre del tubo neural. La frecuencia de los mismos se reduce con la
administración simultánea de folatos idealmente desde la concepción misma. Los
signos tempranos de toxicidad son: vértigo, ataxia, sedación y diplopía La intoxicación
aguda puede presentarse con hiperirritabilidad, estupor y coma. Los síntomas de
sobredosis más frecuentemente reportados son nistagmus, oftalmoplegías,
extrapiramidalismos, signos cerebelosos, deterioro del nivel conciencia, convulsiones y
depresión respiratoria. Por su parecido estructural con la imipramina pueden presentarse
arritmias cardíacas. También se reportan síntomas gastrointestinales y anticolinérgicos.
La sobredosis puede ser fatal (dosis de 4 a 60 gr). Debido a su absorción lenta y errática
los niveles tóxicos alcanzan su pico entre el tercer y cuarto día.

Drogas antipsicoticas
Los neurolépticos, también denominados drogas antipsicóticas o tranquilizantes
mayores, constituyen desde su introducción a mitad de la decada de 1950, el principal
tratamiento de la esquizofrenia, fase maniaca de los trastornos bipolares y alteraciones
de la conducta. Actualmente, sus indicaciones clínicas van más allá del campo de la
psiquiatría, estando indicados en el control de los vómitos, en el hipo intratable, y
potenciando el efecto de otros fármacos como analgésicos y anestésicos generales.
Debido a sus propiedades sedantes pueden ser utilizados previamente a la realización
de algún procedimiento invasivo y en el área de urgencias para el control de los
pacientes agitados. Además, se han utilizado en algunos cuadros neurológicos como
corea, distonías, hemibalismo, espasmos, tics y torticolis. Recientemente, se han
comenzado a utilizar como fármacos antiarrítmicos.
La intoxicación puede producirse por la administración de dosis terapeúticas o bien por
sobredosis accidental o con fines autolíticos. Así, se ha descrito la intoxicación de dos
niños tras la administración tópica de una crema de prometacina. Aunque los casos
mortales asociados con el uso terapeútico o sobredosis son poco frecuentes, sus efectos
tóxicos sí lo son, y se pueden manifestar como síndrome anticolinérgico, síndrome
extrapiramidal, síndrome neuroléptico maligno, alteraciones del sistema nervioso
central y depresión cardiovascular. El uso terapeútico se ha asociado con infarto agudo
de miocardio, apnea del sueño y muerte súbita tanto en el niño como en el adulto.
Farmacologia y Farmacocinetica
Actualmente, los neurolépticos se pueden clasificar en cinco grupos: fenotiazinas,
tioxantenos, butiroferonas, indoles y difenzoxapinas . Su mecanismo de acción es

complejo y no se conoce del todo bien. Estos fármacos son bloqueantes de los
receptores dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores de la histamina (subtipos 1 y 2),
receptores alfa-adrenérgicos (subtipos 1 y 2), receptores muscarínicos y receptores
serotoninérgicos. La actividad antipsicótica parece ser debida a la interferencia a nivel
cortical, sistema limbico y ganglios basales de la neurotransmisión dopaminérgica y se
correlaciona bien con la afinidad por los receptores-2 de la dopamina. Su acción
antiemética y la capacidad para aumentar la secreción de prolactina también parece ser
debidas a la inhibición de estos receptores a nivel de la zona trigger del hipotálamo. La
disfunción hipotalámica puede ser responsable de los trastornos de la temperatura. Los
efectos anticolinérgicos (taquicardia, hipotensión, ileo, midriasis, retención urinaria,
sequedad de mucosas) se correlacionan bien con la actividad depresora del SNC e
inversamente con la incidencia de reacciones extrapiramidales. Con respecto a las
alteraciones cardiovasculares, la hipotensión es debido a un bloqueo adrenérgico alfa-
1, y se relaciona bien con el efecto sedante. Las fenotiacinas tienen también efecto
anestésico local, antiarrítmico quinidinlike y son depresores miocárdicos. Los efectos
cardiacos son dosis-dependientes, pero pueden ocurrir tanto a dosis terapeúticas como
tóxicas.
Los neurolépticos tienen una curva dosis respuesta bastante aplanada. Las dosis
terapéuticas tienen un rango de valores muy amplios; así, la dosis óptima se determina
por la respuesta terapéutica más que por los niveles séricos del fármaco.
La mayoría de estos fármacos se absorben desde el tracto gastrointestinal de forma
muy irregular, con un pico sérico que se produce de 2 a 4 horas después de la
ingestión. Tras su absorción, los neurolépticos se fijan en un 90-99% a las proteinas
plasmáticas. Sin embargo, debido a su alta liposolubilidad, tienen un volumen de
distribución de 10 a 40 L/Kg, siendo sus niveles séricos después de una dosis
terapéutica bastante bajos. Su vida media es larga, de 20 a 40 horas, son metabolizados
lentamente por el hígado y una pequeña cantidad es excretada practicamente sin
cambios por el riñon. A nivel hepático se producen una serie de metabolitos, algunos
de los cuales son farmacológicamente activos (la mesodirazina es un metabolito activo
de la tioridazina). Estos metabolitos son eliminados por la orina, y una cierta cantidad
excretados por via biliar; pudiendo ser detectados en orina varios días después de una
dosis terapéutica e incluso varios meses o más después de suspender un tratamiento
crónico. En caso de insuficiencia renal, puede producirse un incremento de los niveles
y de la toxicidad de estos fármacos.
Cuadro Clinico
Tras la ingestión los primeros síntomas que aparecen son náuseas y vómitos. Aunque,
los efectos cardiovasculares y neurológicos son los que dominan el cuadro clínico. En
los casos de intoxicaciones leves se observa ataxia, confusión, letargia, disartria,
taquicardia e hipotensión. También se pueden observar síntomas anticolinérgicos
(sequedad de piel y mucosas, disminución del peristaltismo intestinal) e hiperrreflexia.
En el electrocardiograma se observan cambios, como alteraciones de la repolarización,
aparición de una onda U ensanchada y prolongación del intervalo QTc. Asi, como,
alteraciones de la conducción, arritmias supraventriculares y ventriculares como
Torsades de Pointes y fibrilación ventricular.
En los casos de intoxicación moderada se puede observar disminución del nivel de
conciencia con un grado de coma bajo, depresión respiratoria e hipotensión sistólica.
La miosis es frecuente, pero también se puede observar midriasis. Se ha decrito una
oftalmoplejía internuclear, así como crisis de agitación, delirio, alucinaciones y
psicosis.

En los casos graves, se produce coma profundo con pérdida de todos los reflejos,
apnea, hipotensión y arritmias cardiacas. Alteraciones de la temperatura con
hipotermia o bien hipertermia. Aunque el síndrome neuroléptico maligno es raro
después de una intoxicación aguda, sí se puede observar hipertensión, hipertermia e
hipertonia.
La intoxicación por loxapina da lugar a un cuadro clínico atípico, donde los efectos
cardiovasculares son leves o estan ausentes y en cambio se producen frecuentes
convulsiones que pueden dar lugar a un cuadro de rabdomiolisis y fracaso renal.
Las muertes que se producen de forma precoz se deben a arritmias, shock, aspiración o
fallo respiratorio. Las complicaciones tardías incluyen edema pulmonar y cerebral,
coagulación vascular diseminada, fracaso renal e infección.
Se debe realizar una historia completa, interrogando al paciente y a las personas que lo
acompañan. Y como en toda intoxicación hay que determinar el nombre, la cantidad, y
el tiempo transcurrido desde la ingestión de la droga. En pacientes que toman de forma
crónica neurolépticos y que acuden con signos de intoxicación, una medicación nueva
o un cambio en la dosis puede ser el resposable de la intoxicación.
Con respecto a las pruebas complementarias, debemos hacer un electrocardiograma de
12 derivaciones, gases arteriales y una radiografía de tórax y abdomen; en esta última
podemos observar algunas densidades radioopacas en el tracto gastrointestinal que
pueden ser debidas a intoxicación por fenotiacinas.
En cuanto al análisis toxicológico de suero y orina por cromatografía o inmunoanálisis
puede ser de utilidad para identificar la sustancia y descartar otras, aunque los niveles
cuantitativos de drogas no son de utilidad para guiar el tratamiento.
Síndrome extrapiramidal.
Reacción distónica aguda.
Las reacciones distónicas se caracterizan por un comienzo agudo, intermitente y
repetitivo, con una exploración fisica normal excepto por los hallazgos musculares;
existiendo el antecedente de ingesta de alguno de los fármacos que la pueden producir
y responde rápidamente a la administración de fármacos colinérgicos. La contracción
muscular a veces puede ser mantenida, pero lo habitual, es que dure solo segundos o
minutos. El nivel de conciencia de los pacientes es normal.
Aunque la distonía puede afectar a cualquier músculo estriado, lo típico es que afecte
una de las siguientes cinco areas: Reacción distónica aguda que afecta a los musculos
oculares (crisis oculógira), con desviación de la mirada hacia arriba, rotación de los
ojos y espasmo de los parpados. Afectación de los músculos de la lengua y de la
mandíbula con producción de trismus, protrusión de la lengua, disfagia, disartria y
muecas faciales. Contracción de los músculos del cuello, con posiciones anormales de
la cabeza. Afectación de los músculos de la espalda, dando lugar a posiciones que
recuerdan el opistótono. Cuando se afectan los músculos de la pared abdominal el
paciente puede presentar un cuadro de dolor abdominal. Los grupos musculares que
con mas frecuencia se afectan son los bucolinguales y los del cuello.
Aunque estas reacciones distónicas agudas no son mortales, cuando afectan a los
músculos de la lengua, mandíbula, cuello y toráx pueden dar lugar a un compromiso de
las vías aéreas superiores y alteraciones respiratorias de origen mecánico. Se han
descrito algunos casos de muerte por fallo respiratorio.
Acatisia
Los pacientes se quejan de intranquilidad, nerviosismo y tensión, no pudiendo estar
sentados ni de pie. En la exploración puede observarse movimientos no intencionados,
sobre todo, de las piernas y de los pies, temblor y movimientos mioclónicos bruscos,

sobre todo de las extremidades inferiores. Como en el caso anterior, el diagnóstico se
basa en la historia de la ingesta del fármaco y el examen físico.
Parkinsonismo
El pakinson inducido por drogas es indistinguible del de otra etiología, salvo por el
antecedente de la administración de una serie de fármacos específicos. Se caracteriza
por un incremento del tono motor (rigidez), disminución de la actividad motora
(bradicinesia), temblor e inestabilidad postural. El temblor se produce de forma
característica a nivel de antebrazos y manos, está presente en reposo y empeora con la
agitación o la excitación, desapareciendo con el sueño. Los pacientes se quejan de
fatiga, rigidez, dolores musculares e incoordinación. El diagnóstico se basa en la
historia clínica y en el examen físico.
Diagnostico Diferencial
Las intoxicaciones por fármacos antiarrítmicos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes,
opiáceos, y agentes hipnótico-sedantes pueden producir un cuadro clínico similar al
producido por los neurolépticos. Puede ser imposible distinguir una intoxicación por
antidepresivos cíclicos de la intoxicación producida por tioridacina o mesoridacina sin
un análisis toxicológico. Las infecciones del sistema nervioso central y los
traumatismos tambien deben formar parte del diagnóstico diferencial.
En caso de una reacción distónica aguda, el diagnóstico diferencial debe incluir las
distonías primarias, convulsiones, accidente cerebro vascular, encefalitis, tetanos,
hipocalcemia, intoxicaciones por drogas (fundamentalmente estricnina y fármacos
anticolnérgicos), reacciones histéricas de conversión, meningitis, hipomagnesemia y
alcalosis.
En cuanto a la acatisia, ésta puede confundirse con diferentes estados de ansiedad o
agitación relacionados con algún problema psiquiátrico de base.
Con respecto al parkisonismo, debemos valorar otras causas como la encefalitis,
traumatismos y tumores del SNC, accidentes vasculocerebrales.
Ttratamiento
La mayoría de los pacientes con intoxicación aguda por neurolépticos suelen
permanecer asintomáticos y desarrollan sólo una intoxicación leve, por lo que no
suelen requerir hospitalización. Los casos de intoxicación moderada pueden ser
observados en el servicio de urgencias hasta que esten despiertos. Pero aquellos que
presentan hipotensión, depresión significativa del nivel de conciencia, convulsiones o
arritmias deben ser ingresados en una UCI.
El tratamiento inicial es de soporte. Todo paciente requiere de una monitorización
cardiaca y respiratoria. La intubación orotraqueal puede ser necesaria, bien para
protección de la vía aérea o porque precise apoyo ventilatorio. En los pacientes con
convulsiones o hipertemia es necesaria la monitorización de la temperatura. A los
pacientes que presentan disminución del nivel de conciencia se les administrará
oxigeno suplementario, naloxona, glucosa y tiamina intravenosa.
La hipotensión se revertirá inicialmente mediante la reposición de volumen con suero
salino, y si con esto no se consigue alcanzar unas cifras normales, los fármacos de
elección son la noradrenalina y dopamina. En los pacientes inestables, la
monitorización de la presión venosa central o la presión arterial pulmonar puede ser
útil.
La taquicardia sinusal y supraventricular generalmente no necesitan tratamiento a no
ser que se asocien a hipotensión. La taquicardia ventricular se tratará con lidocaina,
fenitoina o desfibrilación eléctrica, dependiendo de la estabilidad hemodinámica. Se
puede administrar bicarbonato sódico ( 1 mEq/Kg ) si el QRS esta ancho. Se deben
evitar los antiarrítmicos de tipo IA y II ( por ejemplo beta-bloqueantes ). Las torsades

de pointes pueden responder a la administración de sulfato magnésico ( 50 a 100
mg/Kg IV en 1 hora ) o aumentando la frecuencia cardiaca. Las bradiarritmias
asociadas a compromiso hemodinámico pueden ser tratadas con atropina o
isoproterenol, y el bloqueo cardiaco completo con la colocación de un marcapaso
transitorio.
Las convulsiones se tratarán con dosis progresivas de benzodiacepinas, seguidas de
una dosis de carga de fenitoína (18 mg/Kg IV a una frecuencia maxima de 50 mg/mn).
En ocasiones, puede ser necesario añadir al tratamiento un barbitúrico de acción corta
(amobarbital, de 10 a 15 mg/kg IV a una dosis máxima de 100 mg/mn) o de acción
larga ( fenobarbital, 20 mg/Kg IV a una dosis máxima de 30 mg/mn ). En los casos de
convulsiones refractarias al tratamiento, como puede ocurrir en las intoxicaciones por
loxapina, puede ser necesaria la utilización de un relajante muscular no despolarizante
como el pancuronio o el vecuronio, para evitar complicaciones como hipertemia y
rabdomiolisis. La diuresis forzada y la alcalinización de la orina puede ser útil para
prevenir el fallo renal en pacientes con rabdomiolisis.
Después de la estabilización, es importante la descontaminación gástrica, mediante los
metodos habituales de lavado gástrico y carbón activado. Debido al riesgo de
aspiración en pacientes que pueden sufrir disminución del nivel de conciencia,
convulsiones o reacciones distónicas agudas y que las fenotiacinas son potentes
antieméticos, el jarabe de ipecacuana esta contraindicado. Debido a la disminución de
la motilidad gastrointestinal secundario a la intoxicación, la descontaminación gástrica
puede ser útil incluso varias horas despues de la ingestión.
Con respecto a las medidas de depuración extrarenal, la diálisis y la hemoperfusión no
se han mostrado efectivas.
Las alteraciones del sistema extrapiramidal se tratarán con difenhidramina IV a dosis
de 2 mg/Kg hasta un máximo de 50 mg. Este tratamiento deberá mantenerse durante
24-72 horas para evitar las recaidas. Tambien se puede utilizar el mesilato de
benzotropina a dosis de 10 mg IV.

Antidepresivos Cíclicos y Nuevos Antidepresivos.
Los antidepresivos cíclicos constituyen, tras las benzodiacepinas, la segunda causa más
frecuente de intoxicación medicamentosa en nuestro medio, y la que con mayor
frecuencia requiere ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. A pesar de la
reciente introducción de los antidepresivos no tricíclicos (trazodone,fluoxetina etc), los
antidepresivos tricíclicos siguen siendo los medicamentos más prescritos para el
tratamiento de la depresión. Las causas que contribuyen a este gran número de
intoxicaciones son:
1- La amplia disponibilidad de estos medicamentos por pacientes depresivos con un
alto riesgo de suicidio.
2-La gravedad de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central asociado
con este tipo de intoxicación.
3- La limitada eficacia de los tratamientos disponibles.
Clasificacion
Los antidepresivos tricíclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y
secundarias. Las aminas terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente amina
secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina ) también están
disponibles para uso clínico. A dosis terapéutica, los antidepresivos cíclicos se
distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptación de
neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos
y antihistamínicos, así como, sus efectos sedantes. Por el contrario, a dosis tóxicas

estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayoría de ellos son
cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicológico
pueden ser descritos conjuntamente.
Los antidepresivos tricíclicos clásicos estan constituidos por un anillo central con siete
elementos y un nitrógeno terminal que contiene tres elementos (aminas terciarias) o
dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitriptilina,
imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina. Las aminas secundarias incluyen
desipramina, protriptilina y nortriptilina. Incluído con los antidepresivos cíclicos hay
dos compuestos derivados de la dibenzoacepina que son la loxapina y su metabolito
desmetilado amoxapina. La mianserina sería junto con la maprotilina un antidepresivo
tetracíclico y como compuestos bicíclicos se encontrarían la viloxazina y zimeldina.
También incluídos dentro de los antidepresivos estarían los llamados inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS ) y dentro de éstos incluiríamos
fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, fluvoxamina, zimeldina, citalopram,
tianeptina y ritanserina.
Farmacologia yFarmacocinetica
Los efectos terapéuticos de los antidepresivos cíclicos son muy similares, pero su
farmacología difiere considerablemente. A dosis terapéutica, actúan bloqueando los
receptores post-sinapticos de diferentes neurotransmisores como la histamina,
dopamina, acetilcolina, serotonina y norepinefrina, así como, inhibiendo la recaptación
de estos neurotransmisores. También tienen efecto estabilizante inespecífico de las
membranas celulares, y es a través de este mecanismo como se explica el efecto
inotropo negativo o la producción de bloqueo auriculoventricular. Los efectos sobre el
sistema nervioso central, estan relacionados tanto por sus acciones sobre los
neurotransmisores así como su efecto directo sobre las membranas celulares.
Con respecto a los fármacos ISRS, desde que en la fisiopatología de la depresión se ha
implicado al sistema serotoninérgico, se han sintetizado una serie de agentes que
afectan predominantemente a estos neurotransmisores (actualmente, se han
identificado al menos 9 receptores de la 5-hidroxitriptamina ).
La concentración sérica pico de los antidepresivos cíclicos se produce de dos a ocho
horas después de la administración de una dosis terapéutica. En caso de sobredosis, y
debido al efecto anticolinérgico de estas sustancias se produce un enlentecimiento del
vaciado gástrico y, por lo tanto, un retraso en la absorción del fármaco. Sin embargo,
en la mayoría de los casos de intoxicación, el cuadro clínico aparece rápidamente y la
mayoría de las muertes se produce en las primeras horas de presentación.
Los antidepresivos cíclicos tienen un volumen de distribución grande ( 10 a 20 L/Kg ),
y en algunos tejidos la concentración del fármaco es de 10 a 100 veces la
concentración de la sangre. La distribución de estos fármacos a los tejidos es rápida, y
menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida esta presente en la sangre en las primeras
horas tras la intoxicación. La vida media para las dosis terapéuticas es de 8 a 30 horas,
siendo algo mayor en los pacientes ancianos. En caso de intoxicación, la vida media es
algo más prolongada debido a que su metabolismo es saturable, pero generalmente se
encuentra dentro de los valores descritos para las dosis terapéuticas.
Los ADCs son metabolizados casi por completo a nivel hepático; la excreción renal de
estos fármacos, los cuales son bases débiles, es insignificante aún cuando se acidifique
la orina. Los ADCs son en primer lugar desmetilados, y sus metabolitos hidroxilados
tienen cualitativa y cuantitativamente igual toxicidad que sus compuestos de origen.
Después de una sobredosis, durante las primeras horas, la concentración de
metabolitos activos es baja, pero estos metabolitos pueden aumentar la toxicidad
pasadas las primeras 12 a 24 horas. Posteriormente, estos metabolitos activos sufren un

proceso de desmetilación o conjugación transformándose en compuestos inactivos que
son excretados por la orina. Una pequeña cantidad tanto de compuestos originales
como de metabolitos activos son excretados con la bilis.
Los ADCs se unen de forma importante a las proteinas séricas, fundamentalmente a la
alfa-1 glicoproteina ácida. Cambios en la concentración plasmática de esta proteína o
del pH puede alterar la fracción de ADCs unido a estas proteínas, pero esto no afecta a
su toxicidad en caso de intoxicación.
Mecanismo de toxicidad de los antidepresivos ciclicos
Los efectos tóxicos más importantes son hipotensión, arritmias, coma, convulsiones, e
hipertermia. La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de acción de la
célula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto indirecto mediado
por el sistema nervioso autonómico. La hipertermia se debe al aumento de la actividad
muscular y del tono anticolinérgico.
La afectación del sistema nervioso central no se conoce bien, pero parece que se debe a
los efectos anticolinérgicos y antihistamínicos.
Efecto sobre el potencial de acción de la celula cardiaca.
El efecto electrofisiológico más importante es la inhibición de los canales rápidos de
sodio, produciendo un enlentecimiento de la fase 0 de despolarización de las fibras de
His-Purkinje y del miocardio ventricular, al igual que los antiarrítmicos de clase I
(quinidina, procainamida, encainida, flecainida). En el electrocardiograma, esto se
traduce por una prolongación del intervalo QRS, lo cual es característico de la
sobredosis por ADCs. El enlentecimiento desigual de la conducción daría lugar a un
bloqueo unidireccional favoreciendo el desarrollo de reentradas, que es uno de los
mecanismos de producción de las arritmias ventriculares. Este tipo de arritmias se
produce de igual forma, en las intoxicaciones por otras sustancias que también
enlentecen la despolarización ventricular, como los antiarritmicos de clase I.
El movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de acción, esta
estrechamente acoplado con la liberación del calcio intracelular almacenado. Por lo
tanto, la alteración de la entrada de sodio dentro de la célula miocardica puede alterar
la contractilidad celular dando lugar a hipotensión.
La inhibición de los canales de sodio es sensible in vitro al pH. El incremento del pH
disminuye el enlentecimiento de la fase 0 del potencial de acción inducido por los
ADCs. El aumento del pH en diversos modelos animales tiene un efecto beneficioso,
mejorando el retraso de la conducción, la hipotensión y las arritmias ventriculares. Por
el contrario, la acidosis puede aumentar la cardiotoxicidad inducida por estas
sustancias. El incremento del pH sanguíneo, junto con el aumento de la concentración
sérica de sodio, explicaría el efecto beneficioso de la administración de bicarbonato
sodico en la intoxicación por ADCs.
Otros efectos de los ADCs sobre el potencial de acción de las células cardiacas incluye
un enlentecimiento de la fase 4 de la despolarización y de la repolarización, así como
una inhibición de los canales de calcio. La prolongación de la repolarización, así como
del intervalo QT, es característica tanto de las dosis terapéuticas como de la
intoxicación por ADCs, predisponiendo la prolongación del QT al desarrollo de
torsades de pointes, las cuales han sido descritas incluso a dosis terapéutica.
Recaptación de los neurotransmisores
A nivel neuronal estas sustancias producen una inhibición de la recaptación y un
aumento de los niveles de determinados neurotransmisores ( norepinefrina, dopamina,
serotonina ).
Bloqueo colinérgico

El efecto anticolinérgico de los ADCs contribuye al desarrollo de taquicardia sinusal,
hipertermia, ileo, retención urinaria, dilatación pupilar y probablemente coma. De
éstos, el efecto más importante es la hipertermia, la cual se produce por una alteración
de la sudoración que se observa más a menudo en pacientes con una producción
excesiva de calor debido a convulsiones repetidas, mioclonias o agitación. Diversos
estudios in vitro han sugerido que la capacidad de los ADCs para inducir convulsiones
se encuentra relacionada con la inhibición de los receptores- GABA.
Bloqueo alfa
A dosis terapéuticas los ADCs producen un bloqueo alfa que da lugar a vasodilatacion
e hipotensión ortostática, a dosis tóxica, la vasodilatación arterial y venosa contribuye
a la hipotensión.
Cuadro clínico
El comienzo de los síntomas en caso de intoxicación por ADCs ocurre de forma
precoz. La mayoría de los signos y síntomas se producen dentro de las primeras 6
horas tras la ingestión. El cuadro puede progresar de forma brusca e impredicible,
pasando el paciente de estar despierto y alerta, a tener, hipotensión, arritmias y
convulsiones en menos de una hora.
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones del intervalo QRS.
La prolongación del intervalo QRS es una de las alteraciones más características de la
intoxicación grave por ADCs. La morfología del complejo QRS muestra un retraso
inespecifico de la conducción intraventricular; el bloqueo de rama derecha es menos
frecuente. Es típica la aparición de un complejo QRS terminal de 40 msg con una
desviación del eje a la derecha en el plano frontal entre 130 a 270 grados, mostrando
un ensanchamiento de la onda S en las derivaciones I y aVL y de la onda R en la
derivación aVR.
Los pacientes con un intervalo QRS prolongado tienen mayor probabilidad de
presentar complicaciones graves. Así, aquellos con un intervalo QRS de más de 0.16
segundos tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, y los que tienen un
QRS mayor de 0.10 segundos tienen más riesgo de sufrir convulsiones. Sin embargo,
estas y otras complicaciones pueden producirse en pacientes con menor grado de
ensanchamiento del QRS.
Bloqueo auriculo-ventricular
En la sobredosis por ADCs se produce una prolongación del intervalo PR, siendo raro
la aparición de bloqueo auriculo- ventriculares de segundo y tercer grado.
Intervalo QT
El intervalo QT esta ligeramente prolongado a las dosis terapéuticas de los ADCs,
siendo más prolongado en los casos de intoxicación. Sin embargo, el grado de
prolongación del intervalo QT no tiene valor para predecir la aparición de posibles
complicaciones.
Taquicardia sinusal
La alteración del ritmo cardíaco más frecuentemente asociada a la intoxicación por
ADCs es la taquicardia sinusal, la cual esta presente en más del 50% de los pacientes.
La taquicardia sinusal puede estar agravada por la hipoxia, hipotensión, hipertermia o
el uso de agonistas beta-1-adrenergicos.
Arritmias ventriculares
La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular más frecuente en
pacientes con intoxicación por ADCs. Sin embargo, puede ser difícil de distinguir de
una taquicardia sinusal con complejo QRS ancho cuando las ondas P no son visibles.
La taquicardia ventricular se produce en pacientes con una marcada prolongación del

complejo QRS e hipotensión y puede ser precipitada por la aparición de convulsiones.
Otros factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de
agonistas beta-1-adrenérgicos. La mortalidad en los pacientes con taquicardia
ventricular es alta.
La fibrilación ventricular generalmente es una arritmia terminal que se produce como
complicación de la taquicardia ventricular y la hipotensión. Las torsades de pointes
también se han descrito en las intoxicaciones por ADCs, pero es poco frecuente y
puede producirse a las dosis terapéuticas de algunos ADCs.
Los ritmos ventriculares lentos pueden producirse en caso de intoxicación masiva por
ADCs.
Arritmias tardías
La toxicidad de los ADCs generalmente desaparece una vez han transcurrido las
primeras 24-48 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro de las primeras 24 horas.
Sin embargo, se han descrito una serie de casos de arritmias o de muerte súbita que se
producen de 2 a 5 días después de la ingestión. Sin embargo, la farmacocinetica de los
ADCs no ofrece una base teórica para la aparición de toxicidad tardía y si estas
arritmias tardías pueden aparecer, su incidencia es muy baja.
Hipotensión
La hipotensión en los pacientes intoxicados por ADCs se produce por una disminución
de la contractilidad miocárdica y vasodilatación. La aparición de hipotensión no se
correlaciona con la duración del complejo QRS. Otros factores que pueden contribuir a
la hipotensión serían los ritmos cardíacos muy rápidos o muy lentos, la deplección de
volumen intravascular, la hipoxia, la hipertermia, la acidosis, las convulsiones y la
ingestión conjunta de otras sustancias cardiodepresoras o vasodilatadores.
Alteraciones del sistema nervioso central
Coma
La depresión del nivel de conciencia se produce por lo general, en pacientes con un
complejo QRS prolongado. El coma puede de todas formas ocurrir con un intervalo
QRS de una duración dentro de los valores normales, cuando se asocia a la ingestión
de otras sustancias depresoras del sistema nervioso central.
Delirio
El delirio puede aparecer tras la ingestión de dosis bajas de ADCs ó bien de forma
precoz tras una ingesta importante de estas sustancias. Se caracteriza por agitación,
desorientación o conducta psicótica. El mecanismo parece que es debido al bloqueo
colinérgico a nivel del sistema nervioso central, por lo que puede acompañarse de otros
signos anticolinérgicos tales como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia
sinusal, ileo y retención urinaria.
Convulsiones y mioclonias
Las convulsiones son más frecuentes en pacientes con QRS prolongado. La
maprotilina y la amoxapina son los ADCs que con mayor frecuencia producen
convulsiones, aunque en otro estudio retrospectivo también se describe una incidencia
alta de convulsiones con la desipramina. Las convulsiones se producen con mayor
frecuencia en las primeras horas tras la ingestión y suelen ser generalizadas, breves y
remitir antes de que se pueda administrar algún anticonvulsivante. Las convulsiones
producen acidosis, hipertermia o rabdomiolisis; siendo generalmente bien toleradas.
En la serie de Ellison y colaboradores, 4 de 30 pacientes con convulsiones debidas a
intoxicación por ADCs, desarrollaron un marcado deterioro cardiovascular con
hipotensión y arritmias ventriculares durante las convulsiones o posterior al cese de
éstas.

Las mioclonias son menos frecuentes que las convulsiones, y aunque las
complicaciones son las mismas, estas son menos probables que ocurran.
Hipertermia
La hipertermia en la intoxicación por ADCs es debida a la producción excesiva de
calor ( convulsiones, mioclonias o agitación ) junto con una alteración de los
mecanismos de disipación de ese calor ( disminución de la sudoración ). La muerte o
las secuelas neurológicas se producen en los pacientes intoxicados cuando la
temperatura corporal supera los 41ºC durante varias horas. La morbilidad y mortalidad
asociada a la hipertermia inducida por la intoxicación por ADCs puede estar
favorecida por la coexistencia de otras agresiones al sistema nervioso central como la
hipoxia y la hipotensión.
Otras alteraciones
La retención urinaria y el ileo intestinal son frecuentes en la intoxicación por ADCs. El
tamaño pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinérgico y de
los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras
ocasiones. Las complicaciones pulmonares incluyen la neumonitis por aspiración y el
síndrome de distress respiratorio del adulto. Estas complicaciones son generalmente
secundarias al coma, a la infección pulmonar o al excesivo aporte de líquidos más que
a un efecto primario de los ADCs.
Diagnostico diferencial
Otras muchas sustancias producen algunos de los efectos de los ADCs. Así, los
fármacos anticolinérgicos y antihistamínicos producen los mismos efectos a nivel
periférico, como midriasis pupilar, disminución del peristaltismo intestinal, confusión
y convulsiones. De todos modos, las intoxicaciones que con mayor frecuencia pueden
confundirse con la sobredosis de ADCs son aquellas que dan lugar a un
ensanchamiento del complejo QRS. Asi, la tioridazina y mesoridazina, dos
fenotiacinas, prolongan el complejo QRS y el intervalo Q-Tc. Otras causas que
producen un ensanchamiento del complejo QRS serían la hiperpotasemia y la
hipocalcemia. Esta última, además, daría lugar a la aparición de espasmos musculares
y mioclonias. Los beta-bloqueantes, principalmente el propanolol pueden causar
convulsiones y trastornos de la conducción cardíaca. El Tramadol, un nuevo
analgésico opiaceo que produce una inhibición de la recaptación de las aminas
biológicas, puede teóricamente dar lugar a los efectos de la intoxicación por opiaceos y
ADCs. La carbamacepina puede producir los mismos efectos tóxicos que los ADCs,
incluso puede producir o agravar un bloqueo auriculoventricular, pero no prolonga la
duración del complejo QRS. La cardiotoxicidad de los ADCS puede ser difícil de
diferenciar de la producida por la sobredosis de antiarrítmicos de clase Ia (quinidina,
procainamida y disopiramida) y clase Ic (flecainida, encainida y propafenona).
Tratamiento
Los pacientes intoxicados por antidepresivos cíclicos precisan una evaluación y
estabilización inmediata. En los pacientes despiertos y conscientes se administrará una
dosis de carbón activado. En el caso de que el paciente haya tomado antidepresivos
cíclicos clásicos ( amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina,
doxepina, protriptilina y maprotilina ) puede ser observado en la sala de urgencias si
está asintomático; es decir, si tiene un electrocardiograma normal durante el período de
observación, taquicardia sinusal que se resuelve en las dos primeras horas y un nivel
de conciencia normal. El período de observación debe abarcar unas 6 horas, y durante
este periodo el paciente debe tener monitorizado el ritmo cardiaco y canalizada una vía
venosa. No hay consenso sobre la posibilidad de observación en la sala de urgencias de
los pacientes que han tomado bupropion, trazodone o ISRS ( fluoxetina, paroxetina y

sertraline ) debido a la escasez de datos que hay sobre la intoxicación por estas
sustancias.
Antes del alta hospitalaria estos pacientes deben ser evaluados por un psiquiatra.
En los pacientes sintomáticos, hay que hacer una rápida evaluación, y si hay
disminución del nivel de conciencia o hipoventilación, se debe aislar la vía aérea y
ventilar al paciente para evitar la acidosis respiratoria, ya que ésta podría empeorar el
cuadro.
La descontaminación gástrica se realizará, mediante lavado gástrico, estando
contraindicado el jarabe de ipecacuana debido a la rapidez con que estos pacientes
pueden presentar convulsiones y coma. Posteriormente, se administraran de 50 a 100
gr de carbón activado ( aproximadamente 1 gr/kg de peso ); a la vez que
administramos un catártico. Si hay disminución del nivel de conciencia,
administraremos de 25-50 gr de glucosa ( 0.5 a 1 gr/kg ), 2 mg de naloxona y 100 mg
de tiamina, todo por vía intravenosa. Debido a que algunos antidepresivos tienen
circulación enterohepática, además administraremos dosis sucesivas de carbón
activado, cada 4 horas hasta que el paciente despierte. Esto no se administrara en
presencia de ileo o distensión gástrica. La hemodiálisis es ineficaz para aumentar la
eliminación de los ADCs debido a la unión de estos con las proteínas plasmáticas y su
liposolubilidad. La hemoperfusión no tiene estas limitaciones, pero sigue siendo
ineficaz para reducir los efectos tóxicos de los ADCs debido a su gran volumen de
distribución.
Las convulsiones suelen ser breves y simples, y se trataran con benzodiacepinas. Como
frecuentemente son aisladas no es necesaria la utilización de anticonvulsivantes. Sin
embargo, en el estatus epiléptico ( muy frecuente con la amoxapina ) hay que ser más
agresivo para prevenir el desarrollo de acidosis, hipertermia y rabdomiolisis, por lo que
utilizaremos dosis altas de benzodiacepinas ( 30 a 50 mg de diacepan ). Si con esto no
se controlan, algunos autores recomiendan la utilización de un relajante muscular no
despolarizante de acción corta, como el vecuronio, a la vez que se administra un
fármaco anticonvulsivante. La duración de la acción del vecuronio, es
aproximadamente igual al tiempo que tarda en hacer efecto una dosis IV de carga de
fenobarbital (15-20 mg/kg), thiopental (3-5 mg/kg ) o fenitoína (18 mg/kg). Si
disponemos de monitorización electroencefalográfica continua y persisten las
convulsiones, una vez ha desaparecido el efecto de los relajantes musculares, se deben
administrar dosis adicionales de vecuronio, con un fármaco anticonvulsionante
alternativo o anestesia general.
La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca pero no tiene
efectos sobre las convulsiones.
La hipotensión es otra complicación frecuente de la intoxicación por ADCs.
Inicialmente, se tratará con reposición de volumen. Debido a que la mayoría de los
intoxicados tienen acidosis o alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión, podemos
utilizar una solución de bicarbonato, con la cual, al mismo tiempo alcalinizaríamos el
suero y repondríamos los líquidos. Para ello utilizaremos 1000 ml de una solución de
glucosa al 5% a la que se le añaden de 100 a 150 mEq de NaHCO3. Si la función renal
es normal y el potasio sérico no esta elevado añadiremos de 20 a 40 mEq de ClK. La
dosis de administración se ajustara para mantener un pH aproximado de 7.45 a 7.55.
En un paciente adulto, una dosis inicial de aproximadamente 200 a 300 ml hora, puede
ser adecuada para conseguir estos objetivos. En caso de afectación cardíaca, puede ser
necesaria una monitorización invasiva ( línea arterial, presión venosa central,
cateterización de arteria pulmonar ). Si se precisa tratamiento con agentes
vasopresores, los agentes simpaticomiméticos directos como la norepinefrina son más

efectivos que los agentes indirectos como la dopamina. Si la hipotensión es refractaria,
igual es necesario añadir un agente inotrópico como dobutamina.
En cuanto a las alteraciones de la conducción ( complejo QRS mayor de 100 msg en
las derivaciones de los miembros ) y las arritmias ventriculares, el tratamiento de
elección es la alcalinización. La administración de una solución de bicarbonato sodico
combinado con hiperventilación, es más útil que cada uno de estos tratamientos por
separado. La hiperventilación sola puede ser efectiva si el paciente no tolera la
sobrecarga de sodio. Combinando ambos tratamientos, la PCO2 se mantiene alrededor
de los 30 mm Hg, con lo cual se previene la vasoconstricción cerebral, y la
concentración de sodio se mantiene dentro de los valores normales. Si las arritmias
ventriculares no responden a la alcalinización, pueden hacerlo a la lidocaína. Aparte de
los beta-bloqueantes, no se han estudiado otros antiarrítmicos en el tratamiento de las
arritmias ventriculares producidas por la intoxicación por ADCs. En diferentes
modelos animales, el propanolol fue efectivo mejorando la conducción, pero puede dar
lugar a cuadros de hipotensión refractaria. La capacidad de la fenitoína para corregir
las anomalías de la conducción cardíaca es anecdótica y no hay ningún estudio
objetivo que lo demuestre. Los antiarrítmicos de la clase IA y Ic están contraindicados
por su cardiotoxicidad aditiva. El uso del bretilio en estos casos no ha sido estudiado.
El sulfato de magnesio es potencialmente útil, pero fue ineficaz en diversos estudios
con modelos de animales.La implantación de un marcapaso ventricular transitorio
puede ser útil en los casos de bloqueo auriculo-ventricular completo.
En los pacientes con riesgos de hipertermia ( aquellos con agitación, mioclonias y
convulsiones ) la temperatura corporal se debe medir cada 30 mn. Una temperatura
corporal de más de 41ºC puede producir un daño neurológico definitivo. Las medidas
de enfriamiento deben de instaurarse antes de que se alcance dicha temperatura. Las
medidas estándares de enfriamiento, incluirían, la aplicación externa de hielo o el
lavado gástrico con agua helada.
Pronostico
Una vez superadas las primeras 24 horas, sin que aparezcan ninguna de las
complicaciones principales ( hipoxia, convulsiones prolongadas, acidosis profunda,
hipertermia y alteraciones del complejo QRS ) la evolución suele ser favorable.
Si las alteraciones de la conducción cardíaca mejoran (estrechamiento del complejo
QRs por debajo de los 100 msg), la alcalinización se puede suspender ( generalmente
dentro de las primeras 12 horas ) y permitir que el pH se normalice. Si el complejo
QRS se ensancha de nuevo, debemos reanudar la alcalinización y comenzar el proceso
de nuevo. Una vez que el electrocardiograma se ha normalizado, sin alcalinización, el
paciente debe ser monitorizado durante unas 12 a 24 horas más en la UCI. El paciente
debe estar despierto y consciente, asi como haber pasado carbon a las heces antes de
ser dado de alta de la unidad. Todos los pacientes deben ser valorados por el psiquiatra
antes de ser dados de alta.
Otros tratamientos
Actualmente, hay dos modalidades de tratamiento en las intoxicaciones por ADCs que
están siendo evaluadas. Por un lado, en pacientes muy graves en los que el tratamiento
habitual ha fracasado, la utilización de diversos sistemas mecánicos de soporte
circulatorio, como el balón de contrapulsación intraaórtico o el bypass cardíaco. En
estos casos, es conveniente la utilización de medidas de apoyo extracorpóreas que
permitan mantener la perfusión miocárdica, hepática y cerebral, mientras se produce el
aclaramiento hepático endogeno de los ADCs. Así, se ha descrito un caso de un niño
que sobrevivió a 2.5 horas de masaje cardiaco externo durante una taquicardia
ventricular sin pulso, debido a una intoxicación por imipramina.

El otro tipo de tratamiento, sería la utilización de la inmunoterapia para el tratamiento
de estas intoxicaciones. Asi, se han desarrollado anticuerpos frente al fragmento Fab
de los ADCs. La utilización de estos fragmentos Fab en el tratamiento de la
intoxicación por desipramina en un modelo animal ha mejorado la tensión arterial y ha
disminuido el ensanchamiento del complejo QRS.
Finalmente, la combinación de bicarbonato sódico hipertónico y fragmentos Fab de
desipramina produce una mejoría mayor de los parámetros hemodinámicos que, con la
utilización sóla de los fragmentos Fab.

Acido Acetil Salicílico
Agente analgésico, antitérmico y antiinflamatorio de amplia difusión. Las
consultas se originan en ingestiones accidentales o por administración incorrecta con
fines terapéuticos. Es importante tener en cuenta que está presente en algunas pomadas,
linimentos y en medicaciones caseras.
Se absorbe en estómago y duodeno y más lentamente a nivel rectal. También por
la piel intacta, especialmente el metilsalicilato. Se distribuye por todos los tejidos,
atravesando barrera hematoencefálica y placenta. La biodegradación es más importante
a nivel del Retículo Endoplásmico y mitocondrias del hígado. Se elimina por orina. La
Vida Media en sobredosis puede sobrepasar las 30 Hs.
Se reconocen dos cuadros que comparten muchas de las manifestaciones
clínicas, pero factores farmacocinéticos determinan diferencias de interés en relación a
la evolución, pronóstico y tratamiento.
1- Sobredosis única:
Por ingesta en un solo momento. En pacientes pediátricos, casi la totalidad de los
casos se origina en ingesta accidenta. La dosis ingerida orienta sobre el grado de
toxicidad esperada.
Cuadro clínico
El paciente presenta náuseas o vómitos, palidez, diaforesis, vértigo, acúfenos,
taquipnea, fiebre e irritabilidad. Dependiendo de la dosis ingerida el cuadro progresa a
la acidosis metabólica, deshidratación, oliguria, coma y convulsiones.
Inicialmente puede detectarse hiperglucemia por déficit tisular de utilización de
glucosa pero más tarde se instala hipoglucemia por agotamiento de los depósitos de
glucógeno. Especialmente en las ingestas reiteradas desde el principio se detecta
hipoprotrombinemia, secundaria a la inhibición de la síntesis del factor VIII.
Otros parámetros de laboratorio constantes son la disminución de K+ y Ca++ y
en relación al grado de compromiso renal aumento de creatinina y urea.
Manifestaciones menos frecuentes incluyen edema pulmonar, necrosis tubular
aguda, broncoespasmo, síndrome de secreción de antidiurética, hemólisis,
anormalidades ECG y rabdomiolisis.
La salicilemia superior a 40 mg %, confirma el diagnóstico. La saliciluria tiene
valor orientador.
Conociendo la hora de exposición, la gravedad del proceso se puede estimar a
través del Nomograma de Done. El mismo relaciona la concentración del salicilato en
sangre (salicilemia) y el tiempo transcurrido desde la ingesta.

2- Dosis múltiples:
Son pacientes que durante la evolución de un cuadro febril han recibido Acido
Acetil Salicílico sin respeto estricto de la dosis ni los intervalos de administración. Una
anamnesis prolija, siempre descubre uno o más adultos cercanos al niño que con
intensión de disminuir o evitar la fiebre suministraron el medicamento.
Mínimo descenso del pH y aumento de la fracción libre plasmática favorecen la
difusión a través de las membranas celulares determinando concentraciones tisulares
elevadas, especialmente en SNC, no reflejadas por el nivel de salicilemia. A diferencia
del anterior, no puede estimarse la gravedad aplicando el Nomograma de Done
La administración en dosis reiteradas implica la ausencia de los síntomas de
irritación gástrica característicos de la ingesta masiva. El niño presenta taquipnea,
hipertermia, irritabilidad y somnolencia. Frecuentemente, estos síntomas se consideran
como evolución tórpida de la enfermedad de base.
Las manifestaciones clínicas siguientes son similares a las descritas para ingesta
única.
La Salicilemia no suele ser superior a 8 mg % Salicilorraquia se solicita cuando
esté indicado realizar punción lumbar para descartar síndromes meningoencefalíticos.
Valores superiores a 6 mg % se consideran tóxicos.
Tratamiento
Los métodos de eliminación son efectivos hasta más de 12 hs. después de la
ingesta. Diuresis forzada alcalina. Diálisis gástrica en dosis única. Diálisis peritoneal
cuando estén presentes algunos de los siguientes criterios:
 Pacientes sintomáticos con intoxicación aguda por ingesta múltiple.
 Salicilemia superior a 100 mg % en ingesta única.
 Disbalance hidroelectrolítico o acidosis severa de difícil corrección.
 Deterioro progresivo de signos vitales
 Alteración persistente del SNC (Coma y convulsiones).
 Fallo renal.
 Compromiso hepático con coagulopatía.
 Insuficiencia cardiorrespiratoria.
Tratamiento sintomático de las complicaciones: corrección de glucemia,
hipopotasemia, hipocalcemia, hipoprotrombinemia, etc

Paracetamol
Acetaminofen o N-acetil-p-aminofenol. Tiene rápida absorción oral y el pico de
concentración se produce en 20-90 min. Se metaboliza a nivel hepático. A dosis
terapéuticas un 90% se conjuga con sulfatos y ácido glucurónico, 8% por N-
Hidroxilación da lugar a un metabolito reactivo: N-acetil-Benzoquinoneimina este
metabolito responsable de la toxicidad, en condiciones normales es inactivado por el
glutatión reducido. En las sobredosis (Dosis Tóxica:140 mg/Kg), el glutatión se agota
rápidamente y la N-acetil-Benzoquinoneimina se une a las proteínas hepáticas
produciendo necrosis.
Cuadro clínico
Evoluciona en 4 etapas
Fase I: Náuseas – Vómitos – Diaforesis – Laboratorio Normal
Fase II: Remisión de los síntomas – Transaminasas y Bilirrubina ligeramente elevadas –
Tiempo de Protrombina prolongado.
Fase III: Insuficiencia hepática - Transaminasas y Bilirrubina muy elevadas –
hipoglucemia – Alteración de la coagulación – coma – fallo renal.
Fase IV: Resolución
Puede cursar con: Miocardiopatía – Anemia hemolítica – Metahemoglobinemia
– Pancreatitis
Tratamiento
Métodos de eliminación. Descartar el uso de Carbón Activado para evitar la
neutralización del antídoto. Los pacientes con ingesta superior a 140 mg/Kg recibirán
tratamiento específico con N-Acetilcisteína: Dosis de ataque 140 mg/Kg por vía oral,
continuando con 70 mg/Kg cada 4 hs.durante 3 días.

Intoxicación por gotas nasales
El abuso de este tipo de medicamentos tanto en adultos como en niños, es muy
frecuente debido a la supuesta no toxicidad del producto.
Imidazólicos, que también pueden estar presentes en algunas gotas oftálmicas.
Los derivados Imidazólicos como la Nafazolina, la Oximetazolina, la Xilometazolina,
etc. poseen acciones simpaticomiméticas y parasimpaticomiméticas que generan un
cuadro agudo de intoxicación. Esto sucede cuando el niño se introduce el frasco gotero
en la boca, ingiriendo accidentalmente su contenido, o mientras se colocan las gotas
nasales, sale un chorro en forma súbita. Cuando esto sucede estamos ante un cuadro
potencialmente grave.
Sepa que con pocas gotas puede existir un efecto de idiosincrasia
(susceptibilidad peculiar o personal a un fármaco)
El intoxicado presentará los siguientes síntomas:
• Sobre la mucosa nasal ocasiona irritación y obstrucción, efectos indeseables que
aparecen luego del período descongestivo.
• Hay hipertensión por vasoconstricción periférica, seguido luego de hipotensión por
efecto rebote.
• Los niños presentan las pupilas dilatadas (midriasis), pulso lento (bradicardia),
palidez, sudoración, con hipoglucemia marcada e hipotermia franca, la
respiración es irregular, pudiendo existir depresión respiratoria.
• Al nivel de sistema nervioso central existe cefalea y alteración del sensorio que va
de la somnolencia al coma.

“Con el uso en forma prolongada de este fármaco existe riesgo de adicción”
"La triada palidez, hipotermia y bradicardia deben hacer pensar en intoxicación por
Nafazolina, Xilometazolina u Oximetazolina".

Sales de Hierro
El hierro es el oligoelemento más abundante, conteniendo el adulto unos 4-5 g,
distribuidos entre:
Hierro de reserva (1-1,5 g) depositado en forma de ferritina y hemosiderina en
hígado, bazo y médula ósea.
Hierro funcional, en forma de hemoglobina (3 g) y otras heminas y enzimas celulares
(0,5 g).
Hierro circulante, unido a la transferrina (3 mg).
El metabolismo del hierro es cerrado, no se pierde al exterior y sólo una pequeña
cantidad son pérdidas obligadas (0,5-1,5 mg/día): descamación celular (0,5 mg) y en la
mujer con la menstruación (15-20 mg/mes).
La homeostasia del hierro se regula mediante la adaptación de la absorción a las
necesidades. La dieta normal contiene 10-15 mg de hierro, con absorción en el duodeno
y primera porción del yeyuno del 10-15%, pudiendo aumentar hasta un 80% en casos de
déficit.
Las necesidades de hierro del organismo varían según edad, sexo y estado fisiológico
del individuo (infancia, adolescencia, menstruación y embarazo).
Es un medicamento indicado en el tratamiento de las anemias ferropénicas o en su
prevención (suplementos prenatales, hipermenorreas, etc).
Puesto que el contenido de hierro varía en función del tipo de sal que tenga el preparado
comercial (fumarato ferroso, sulfato ferroso), en caso de intoxicación es preciso calcular
la dosis ingerida en función del hierro elemento.
En la tabla 1 se exponen los preparados férricos más habituales que se utilizan en la
práctica médica.
Epidemiología
A diferencia de las intoxicaciones por otros metales, normalmente asociadas a la
exposición profesional, la mayor parte de las intoxicaciones agudas por sales de hierro
se observan en niños de corta edad que han ingerido grageas coloreadas de sulfato
ferroso u otro preparado férrico.
Es una de las intoxicaciones infantiles más prevalentes en Inglaterra y Estados Unidos
que con mayor frecuencia tienen un desenlace fatal: una muerte infantil por mes.
Incidencia aproximada en Estados Unidos es de 5000 casos/año.
En los adultos es rara, y generalmente ocurre en personas con ideas suicidas.
Mecanismos de acción
La acción tóxica del hierro resulta del efecto corrosivo directo y de la toxicidad celular
que posee.
A. Efecto corrosivo directo sobre las mucosas, pudiendo causar necrosis hemorrágica y
perforación. La pérdida de líquidos a través del tracto gastrointestinal puede ocasionar
severa hipovolemia.
B. La absorción férrica causa disfunción celular con acidosis láctica y necrosis.
El mecanismo exacto de la toxicidad celular no se conoce.
Cinética
Absorción

El mecanismo íntimo de la absorción y su control no se conocen con precisión. El hierro
iónico se une a receptores de las células intestinales del duodeno y primera porción del
yeyuno y pasa a su interior por transporte activo.
La presencia de ferritina en las células de la mucosa intestinal podría regular la cantidad
de hierro que se absorbe.
Del total de 15 a 18 mg de hierro que se ingieren al día con una dieta de 2500 a 3000
calorías, sólo un 5-10% es absorbido.
Unión a proteínas plasmáticas
El hierro (Fe+++) es transportado en la sangre por la transferrina . Cada molécula de
transferrina posee dos receptores capaces de unirse, cada uno de ellos, a un ion de
Fe+++. Su concentración plasmática normal es de 250-360 mg/100 ml.
En el diagnóstico hematológico es útil el índice de saturación de la transferrina, que
normalmente oscila entre 21 y 45%.
Depósitos de hierro
La mayor parte del hierro (30%) se halla en distintos depósitos: médula ósea, bazo,
tejido muscular, hígado y otros.
Compuestos que albergan el hierro de depósito en las células del Sistema Mononuclear
Fagocítico son:
• Ferritina: Cada molécula contiene entre 3000 y 5000 átomos de hierro. (Valor
normal en suero: 13-150 µg/l o ng/ml).
• Hemosiderina: Formada por agregados de hierro en forma micelar.
Excreción
Mecanismo no conocido con exactitud.
En condiciones normales las pérdidas de hierro son mínimas y fáciles de compensar con
la ingesta diaria. Si la absorción del hierro de la dieta se interrumpiese por completo
sería necesario un período de casi tres años para que tuviera lugar la depleción de los
depósitos de hierro en ese individuo y un período mucho mayor para que el sujeto
desarrollara anemia.
La eliminación diaria no supera los 2 mg.
Dosis tóxica
La DL50 en animales de experimentación es de 150-200 mg/Kg de Fe elemento.
La dosis letal más baja descrita en la infancia es de 600 mg.
Dosis tóxica: 20 - 60 mg/kg de Fe elemento:
• 20 - 30 mg/kg : Vómitos, dolor abdominal, diarrea.
• > 40 mg/Kg : Coma, discrasia sanguínea.
Dosis potencialmente letal: > 60 mg/Kg.
Manifestaciones clínicas
Habitualmente descritas en cuatro períodos:
Período inicial (½- 2h postingesta):
Inmediatamente tras la ingesta, los efectos corrosivos del hierro sobre el tracto
gastrointestinal causan vómitos, diarrea, frecuentemente sanguinolenta, y hematemesis.
Período quiescente (hasta 12 horas):
Período latente de aparente mejoría durante 12 horas.
En caso de intoxicación severa este período puede ser más breve.
Período recurrente (12-48 horas):
Síntomas sistémicos:
• Tracto gastrointestinal: Hematemesis, melenas, perforación.
• Sistema Nervioso Central: Letargia, coma, convulsiones.
• Cardiovascular: Shock hipovolémico, edema pulmonar, cianosis.
• Hepatorrenal: Insuficiencia hepatorrenal con trastornos de la coagulación.

• Metabolismo: Acidosis metabólica severa, hipoglicemia.
Período tardío (2 a 6 semanas):
Estenosis pilórica, obstrucción intestinal e infarto gangrenoso del tracto gastrointestinal.
Diagnóstico
La sospecha de intoxicación aguda por hierro debe ser confirmada lo antes posible, ya
que cuanto antes se instaure el tratamiento, menos complicaciones clínicas se
observarán.
Método ideal : Medición de las concentraciones séricas de hierro (valores normales
hasta 150 µg/100 ml), siempre y cuando se obtenga una muestra de sangre antes de las 4
horas posteriores a la sobredosis (transcurrido este tiempo, su cuantificación no es
fiable, ya que el hierro desaparece del plasma, y se fija a los tejidos).
El diagnóstico se basa, por tanto, en una historia de exposición al tóxico acompañada de
la presencia de síntomas y signos guía como vómitos, diarrea , letargia, hipotensión y
taquicardia.
El indicador más sensible de ingesta importante son los vómitos (sensibilidad del 94% y
especificidad del 25%).
La diarrea, sobretodo sanguinolenta, es menos sensible pero más específica como
indicador de ingesta severa.
Gravedad
Ante la imposibilidad de determinar concentraciones de hierro o superado el tiempo de
4 horas desde la ingesta, la coexistencia de más de uno de los datos siguientes indica
casi con toda seguridad que las concentraciones séricas de hierro están o han estado por
encima de 300 µg/100 ml (o 54 µmol/l):
a- Leucocitosis superior a 15.000 /mm3.
b- Hiperglicemia superior a 150 mg/100 ml.
c- Vómitos y diarrea.
d- Radiografía simple de abdomen positiva (presencia de pastillas radioopacas).
Suele existir buena correlación entre la analítica toxicológica y el estado clínico de los
pacientes.
Tratamiento
A nivel extrahospitalario o durante el transporte sanitario, no se recomienda iniciar
ninguna terapia específica sino atender sólo al estado de las constantes vitales y a
efectuar en caso necesario un tratamiento sintomático (anticonvulsivantes, etc).
Tratamiento inespecífico
Medidas generales de apoyo.
Tratamiento específico
La inducción de la emésis (jarabe de ipecacuana) y el lavado gástrico son útiles hasta 4
horas después de la sobredosis.
El lavado gástrico debe realizarse en todo paciente que haya ingerido más de 10-20 mg
de hierro/Kg de peso o presente manifestaciones clínicas.
Añadir 50 mEq de bicarbonato sódico 1 M por cada litro de líquido empleado para el
lavado gástrico.
Finalizado el lavado, dejar 100 ml de bicarbonato sódico al 5% (5 g en 100 ml de agua)
-la alcalinización del estómago induce la conversión de hierro ferroso en sales no
solubles de carbonato ferroso, que se absorbe con más dificultad que el hierro ferroso-.
El empleo de carbón activado no está aconsejado, ya que no absorbe el hierro.
Tratamiento antidótico: Desferoxamina
La quelación abarca al hierro libre y al unido a transferrina.
Para ser eficaz debe administrarse en las primeras 12-16 h.
100 mg de desferoxamina quelan 8,5 mg de hierro.

Presentación: Desferín®, 1 vial=500 mg/5 ml.
Su administración e.v. deberá empezarse de inmediato en todos aquellos pacientes con
concentraciones séricas de hierro superiores a 500 µg/100 ml o síntomas graves como
letargia, coma shock o hipotensión, aunque se desconozca la sideremia.
Dosis: 15 mg/Kg/hora en perfusión continua (suero fisiológico o glucosado al 5%), sin
superar los 80 mg/Kg/dia. Mantener la perfusión hasta que desaparezca el color rosado
de la orina que indica el cese de la eliminación del complejo hierro-desferoxamina.
En casos menos graves puede emplearse la vía intramuscular: 90 mg/Kg/8 horas
(máximo 1 g en niños y 2 g en adultos).
Ha reducido la mortalidad hospitalaria del 50% a <2%.
Reacciones adversas:
• Frecuentes: Hipotensión.
• Infrecuentes: Anafilaxia, trombopenia, hipoacusia, anemia hemolítica, distrés
respiratorio, teratogenia.

Bibliografia

• Herbert, A., Ralston, J. (2001): Cutaneous Reactions to Anticonvulsant Medications. J Clin
Psychiatry 62(suppl 14): 22-26.
• Schatzberg, A., Nemeroff, Ch. (1998). Textbook of Psychopharmacology, 2° Edition. American
Psychiatric Press,Washington, DC.
• Farmacología Fundamental de Andrés Repetto.
• Guía Cátedra Toxicología- Dra Ana María Girardelli

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