Introduccion a la toxicologia
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La toxicología estudia los agentes capaces de producir alteraciones en los seres vivos y sus efectos. Se divide en ramas como la clínica, analítica, farmacéutica y ambiental. Los agentes se clasifican según su uso en medicamentos, plaguicidas, plantas y gases. La exposición a productos químicos puede ocurrir por factores individuales o globales y aumentar el riesgo de intoxicaciones agudas, crónicas o cáncer.
Introduccion a la toxicologia
- 1. INTRODUCCIÓN A LA TOXICOLOGÍA TOXICOLOGIA es la ciencia que estudia los agentes capaces de producir alteraciones patológicas en los seres vivos, sus mecanismos de acción, los efectos y formas de contrarrestarlos y también los procedimientos para identificar tales agentes y valorar su grado de toxicidad. RAMAS DE LA TOXICOLOGÍA Clínica: Su finalidad es la prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones. Analítica: comprende la búsqueda y dosaje de tóxicos y la investigación de técnicas cada vez más específicas. Farmacéutica: Dedicada al estudio de la potencialidad tóxica de los productos utilizados como medicamentos. Bromatológica: Relacionada con el control sanitario de los alimentos desde la producción hasta llegar al consumidor. Considera la composición del alimento y los aditivos agregados en calidad de colorantes, conservadores, antioxidantes, etc. Laboral: Su objetivo es la identificación, análisis, estudio clínico y tratamiento de los agentes potencialmente capaces de provocar cuadros tóxicos en razón del trabajo del individuo. Así también estudia el potencial de riesgo de cada sustancia y propone medidas de prevención. Social: Emparentada estrechamente con la toxicología clínica. Incluye el estudio de las toxicofilias, intento de suicidio y otros aspectos relacionados con la toxicología que provocan perjuicios en la sociedad (automedicación, accidentología). Forense: Fue por años la aplicación más concreta de los conocimientos toxicológicos. Hasta principios de siglo su marco de acción estaba circunscrito a la determinación de etiología tóxica en un crimen dado. Se basa en estudios toxico-analíticos y trabaja sobre el cadáver. Actualmente se ha ampliado su campo, trabaja sobre seres vivos y se ocupa de pericias en casos laborales, por contaminación ambiental y toxicofilias. Ambiental: Abarca el estudio de los contaminantes, fuentes de contaminación y efectos nocivos. Daños que pueden alterar la vida de los individuos o su descendencia por acción directa o a través de las modificaciones del medio ambiente. Ecotoxicología: Dedicada a prever, evitar, evaluar y contribuir a la recuperación de los trastornos producidos en las interrelaciones de los elementos que constituyen un ecosistema, por efecto de agentes tóxicos; para ella, el objeto de sus estudios no son los individuos (objetivo de la toxicología ambiental), sino el ecosistema globalmente considerado. CLASIFICACIÓN DE AGENTES Según el uso habitual y en razón de implicancias asistenciales, los dividimos en: Medicamentos, Plaguicidas, Animales Ponzoñosos, Hidrocarburos, Productos del Hogar, Plantas, Gases, Cáusticos. La exposición a productos químicos surge de factores globales (industria, comercio, clima) y también de hábitos alimentarios, recreativos y sociales de carácter individual, pudiendo afectar en forma colectiva o particular a cualquier miembro de la comunidad. Los productos relacionados exceden las sustancias con acreditadas referencias tóxicas, involucrando innumerables agentes químicos naturales o sintéticos de uso farmacéutico, alimentario, agropecuario, doméstico, etc. acrecentando el riesgo de daño a la salud humana en forma de intoxicaciones agudas, crónicas, alteraciones reproductivas, carcinogénesis y anomalías genéticas.
- 2. CLASIFICACION POR CAUSAS Por causa se entiende la motivación que da origen al episodio tóxico. Existen innumerables clasificaciones, que con pequeñas diferencias, involucran los mismos términos. Accidental: Hecho fortuito – Involuntaria. Alimentaria: Se produce a partir del acto alimentario. Ambiental: Por contaminación del medio ambiente interior o exterior. Laboral: Por contaminantes inherentes a la actividad productiva Intento de Suicidio: Voluntaria – Intención de autodañarse. Intento de Homicidio: Criminal Uso Indebido de Drogas: Voluntaria – Consumo reiterado de sustancias psicoactivas Automedicación: Efectos tóxicos a partir de la utilización de medicamentos sin indicación profesional. Terapéutica: Efectos tóxicos a partir de la utilización de medicamentos con indicación profesional. Incluye efectos adversos y errores terapéuticos (Iatrogenia) Medicación Casera: Efectos tóxicos a partir de la utilización de sustancias no medicamentosas con intención terapéutica. TIPOS DE INTOXICACION Aguda: se debe a un contacto único en un corto período y con manifestaciones clínicas inmediatas. Subaguda: Se produce por dosis reiteradas en un período de horas o días. La severidad de los síntomas puede ser igual o mayor que en la intoxicación aguda, pero su aparición es retardada en el tiempo. El mayor problema es la sobrecarga de los mecanismos de biotransformación. Crónica: Por exposición repetida. El periodo de tiempo es variable generalmente meses o años. Se produce por dos mecanismos: 1-Acumulación: La velocidad de absorción supera el clearance de eliminación. La concentración aumenta en los tejidos hasta producir lesión. 2-Sumatoria de efectos: No se acumula la sustancia tóxica sino que la exposición da lugar a una lesión que se va profundizando con cada nuevo contacto. Puede suceder que la sustancia no se detecte en el organismo en el momento de sospechar el diagnóstico. Hs Hs o Días Meses o Años SALUD Secuelas Secuelas Secuelas Intoxicación Subclínica TIEMPO ENFERMEDAD Aguda Subaguda Crónica Fenómenos relacionados con la intoxicación crónica: 1- Procesos agudos dentro de la intoxicación crónica Provocados por movilización del agente tóxico en los casos de acumulación importante.
- 3. 2- Cronicidad por una sola exposición No es una intoxicación crónica, sino aguda con efecto crónico. Tiene interés médico legal. Una sola exposición provoca daño duradero o permanente. Ej.: triortocresilfosfato. CRITERIOS DE TOXICIDAD Recordar ciertos conocimientos farmacológicos como DL50, DE50, etc. que surgen al relacionar la dosis y la respuesta Dosis efectiva 50 es la cantidad de sustancia necesaria para lograr el efecto buscado en el 50% de la población en estudio. Cuando el efecto buscado es la muerte, hablamos de dosis letal 50. Para las sustancias que penetran por vía inhalatoria los parámetros que determinan toxicidad son las concentraciones de la sustancia en el ambiente y el tiempo de exposición. Hablamos entonces de concentración efectiva 50 (CE50) y de concentración letal 50 (CL50). Las curvas dosis/concentración – respuesta presuponen que la respuesta observada es provocada por el químico administrado, que la magnitud de la respuesta es función de la dosis y que ha sido desarrollado un sistema para cuantificar la toxicidad. Estos parámetros son importantes para valorar el riesgo de cada sustancia, para hacer estudios comparativos y para establecer normas de seguridad. Si bien orientan en los casos clínicos son fundamentales para estudios analíticos. En la práctica es necesario y conveniente tener en cuenta los conceptos de exposición, contaminación e intoxicación. Exposición: Se trata de individuos que están en contacto con una sustancia tóxica reconocida, sin presentar alteraciones funcionales u orgánicas y no pudiendo detectar dicha sustancia a través de estudios químicos. Contaminación: El contacto es detectable a través de estudios químicos, sea por dosaje del tóxico o sus metabolitos. No hay lesión ni manifestaciones clínicas. Intoxicación: Hay manifestaciones clínicas o modificaciones bioquímicas de la acción del tóxico. Puede resultar que la exposición sea desconocida y no se encuentre el agente o sus metabolitos en estudios químicos. Marcadores Biológicos Examen complementario (químico, bioquímico, funcional o citogenético) que permite determinar en material biológico presencia, efecto o grado de susceptibilidad a un agente tóxico. Pueden ser: Marcadores Biológicos de Carga Interna: Detectan y cuantifican los agentes tóxicos o sus metabolitos en células, tejidos o fluidos corporales. Determinan contaminación, certifican que el agente químico ingresó al sistema. Marcadores Biológicos de Efecto: Cuantifican modificaciones de parámetros fisiológicos, bioquímicos o moleculares inducidas por agentes tóxicos. Determinan intoxicación. Marcadores Biológicos de Susceptibilidad: Determinan condiciones que aumentan o disminuyen el riesgo de ser afectado por un agente determinado. Clínica: (-) EXPOSICION Marcadores de Carga: (-) Marcadores de Efecto: (-)
- 4. Clínica: (-) CONTAMINACION Marcadores de Carga: (+) Marcadores de Efecto: (-) Clínica: (+ o -) Negativa cuando el diagnóstico es precoz INTOXICACION Marcadores de Carga: (+ o -) Negativo cuando no existe acumulación/ VM corta Marcadores de Efecto: (+) MÉTODOS DE ELIMINACIÓN Tienen tres objetivos 1-Disminuir la absorción 2-Neutralizar 3-Favorecer la eliminación 1- Disminuir la absorción: La práctica elegida depende de la vía de exposición. Cuando hablamos de vía inhalatoria nos referimos a la imposibilidad de rescate del tóxico. Para los tóxicos que ingresan por vía oral podemos optar por: • Vómito provocado • Lavado Gástrico • Aspiración Nasogástrica Tienen contraindicaciones relativas y absolutas que comparten: Coma Por el paciente Convulsiones Absolutas Cáusticos Por el producto Carburantes (Hidrocarburos) Vómito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca, preparado magistral a partir del Extracto Fluido de Ipecacuana. Los principios activos son Emetina y Cefalina. Actúa por irritación gástrica y por estimulación central sobre el centro del vómito. Jarabe de Ipeca: Extracto Fluido de Ipeca....................................... ..7cc Glicerina.................................................................10cc Agua Destilada c.s.p.............................................100cc El jarabe de Ipeca es un líquido viscoso, de color marrón oscuro y sabor dulce ligeramente picante. Debe protegerse de la luz para evitar su deterioro (frasco oscuro) y renovarse semanalmente. Dosis: Niños: -----15 cc Adultos: ---30 cc La administración de líquidos gasificados o agua, no más de 200 cc, facilita la expulsión del contenido gástrico. El paciente presenta tres a cuatro vómitos altamente expulsivos. Una vez producido el efecto indicar reposo gástrico por una hora. Si en 20-30 minutos
- 5. no se observa efecto, se repite media dosis y/o estimula las fauces. La falta de resultado es indicación de lavado gástrico para retirar el tóxico y el Jarabe de Ipeca. La indicación por error de iguales dosis de Extracto Fluido (14 veces más potente que el Jarabe) provoca vómitos reiterados, diarrea, deshidratación y cardiotoxicidad. Lavado gástrico: Se indica cuando se sospeche alta peligrosidad, ya sea por la potencialidad del tóxico, por la cantidad ingerida o por la rápida absorción del mismo. También cuando la sustancia ingerida reduce la respuesta emética: Por Ej.: Antieméticos – algunos Antihistamínicos – Antidepresivos Tricíclicos. Aspiración nasogástrica: Se prefiere en los menores de 1 año, cuando la falta de colaboración del paciente, su estado clínico o la falta de elementos apropiados demoran la realización del lavado gástrico. Cuando el contacto se produce por vía cutánea se decontamina mediante el lavado corporal que siempre debe ser completo, incluyendo lavado de cabeza. Evitar todo procedimiento que aumente la irrigación y consecuentemente la absorción (Agua caliente – fricciones). El lavado ocular debe realizarse con Solución Fisiológica o agua a chorro no menos de 15-20 minutos. No aplicar sustancias neutralizantes, ya que la reacción química podría agravar la lesión pre-existente. 2-Neutralizar: Existen numerosos neutralizantes químicos específicos, pero todos ellos de difícil obtención en la urgencia. Agua Albuminosa-----------Metales pesados Almidón----------------------Compuestos Iodados Ferrocianuro férrico--------Talio El neutralizante por excelencia es el CARBON ACTIVADO. Es carbón vegetal activado mediante la aplicación de altas temperaturas. Actúa por adsorción. El objetivo fundamental es la formación de macromoléculas no absorbibles. Dosis: Niños: -----10 a 30 grs. Adultos: ---40 a 60 grs. Se administra disuelto en agua o cualquier otro líquido para facilitar su ingestión. Cuando se utiliza después del lavado gástrico se disuelve en 50-100 cc de agua y se introduce directamente por la sonda. Nunca mezclar con el agua del lavado. Esta práctica entorpece la visualización de restos tóxicos e imposibilita que el material sea utilizado para investigaciones químicas de orden clínico o legal. En los tóxicos con metabolitos activos que son excretados por bilis con capacidad de ser reabsorbidos, se indica CA seriado. Está contraindicado ante signos de íleo paralítico u obstructivo o perforación. En pacientes comatosos sin protección de la vía aérea. No tiene efecto y está contraindicado en la ingesta de cáusticos e hidrocarburos. 3-Favorecer la Eliminación: Depende de las características de eliminación de la sustancia absorbida. Así usaremos purgantes a fin de aumentar la velocidad de tránsito intestinal y consecuentemente la eliminación de los tóxicos excretados por las heces. La gran mayoría de los tóxicos se elimina por vía urinaria. Una buena hidratación asegura los mecanismos normales de eliminación Diuresis Forzada: Solución Dextrosada al 10% al doble de necesidades basales. Sin electrolitos para inducir diuresis osmótica siempre que el estado hidroelectrolítico del paciente lo permita y no padezca patología o complicaciones renales, cardíacas o neurológicas que contraindiquen esta metodología. Diuresis Alcalina: Bicarbonato de Sodio a 2-3 meq/Kg para lograr pH urinario entre 7,5 – 8,5. Se indica para aumentar la eliminación de drogas ácidas (AAS – Barbitúricos –
- 6. Compuestos Clorofenoxiacéticos) Al alcalinizar la orina las drogas ácidas se mantienen ionizadas no siendo reabsorbidas en el túbulo renal. Diuresis Acida: Se ha dejado de utilizar. Otros métodos de aplicación específica incluyen: Diálisis Peritoneal Hemodiálisis Hemoperfusión Exanguinotransfusión Plasmaféresis Tratamiento Específico Si consideramos un pull de alrededor de 60.000 sustancias químicas reconocidas como tóxicas en relación a los escasos antídotos existentes confirmamos la importancia de aplicar los métodos de eliminación en forma rápida y eficiente. Comúnmente hablamos de antídoto cuando nos referimos a una sustancia que evita los efectos nocivos de otra. Incluimos en este término a antídotos y antagonistas. Desde el punto de vista farmacológico se reserva el nombre de antídoto para aquellos compuestos que modifican la sustancia nociva. Los antagonistas pueden ser: Antagonista específico que actúa por competición en el mismo lugar de acción que el agonista Antagonista inespecífico que actúa sobre otro receptor provocando un efecto opuesto Aclarado este concepto veremos desde el punto de vista toxicológico las clases de antidotismo según el mecanismo de acción de estos compuestos, sabiendo que no todos son antídotos verdaderos. QUIMICO El antídoto se combina con el tóxico o con el sustrato dando como resultado un compuesto atóxico. Ej.:Azul de Metileno o los nitritos en la intoxicación por Cianuro, transforman la Hemoglobina en MetaHemoglobina, el radical CN se une a ella formando Cianmetahemoglobina atóxica. QUELANTE Son compuestos capaces de unirse a metales y metaloides formando complejos solubles, sin capacidad tóxica o muy reducida. Ej.: Dimercaprol (BAL) SUSTITUTIVO El compuesto pretende corregir los trastornos metabólicos producidos por el tóxico o interferir en su biotransformación y así evitar sus efectos. Ej.:Alcohol Etílico interfiere en la degradación del metanol evitando la producción de metabolitos tóxicos. FISIOLOGICO Son antagonistas y su acción se ejerce a través de la anulación de los efectos del tóxico sin modificarlo quimicamente. Ej.:Atropina BIOLOGICO A partir del carácter antigénico que poseen algunos tóxicos, es posible obtener los sueros correspondientes que los neutralizan biológicamente Esta secuencia de tratamiento toxicológico se complementa, cuando es necesario, con la aplicación de tratamiento sintomático, destinado a proteger las funciones orgánicas mientras se espera la acción positiva del tratamiento específico. En ocasiones es el único posible de aplicar. Algunos cuadros merecen la aplicación posterior de tratamiento complementario. En realidad está destinado al tratamiento de las secuelas o complicaciones de la intoxicación. Ej.:Tto.Quirúrgico de las estenosis por cáusticos; ATB para la sobreinfección de neumonitis química.
- 7. En cuanto a la conducta a seguir en las intoxicaciones crónicas el elemento fundamental para llegar a un diagnóstico correcto es la anamnesis. No se podrán omitir preguntas sobre localización del domicilio, tipo de urbanización, actividad laboral presente y anteriores, antigüedad, puesto, medidas de protección, agua de consumo, alimentación, origen de los alimentos, patologías previas, medicación con o sin indicación profesional, hobbies, etc. Estos antecedentes serán relacionados con los datos obtenidos de la valoración clínica para conformar un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico será confirmado con los métodos complementarios más específicos de acuerdo al tipo de compuesto sospechado, antes de la aplicación del tratamiento específico correspondiente. Muchas veces el tratamiento es meramente sintomático y se debe acompañar de instrucciones sobre el uso seguro de las sustancias y/o del alejamiento temporal o definitivo de la fuente contaminante. Otras veces se deberá instituir el tratamiento pertinente.