Derrame pleural
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Este documento describe la anatomía y fisiología de la pleura, así como varias patologías pleurales como derrame pleural, empiema y neumotórax. Explica que el derrame pleural implica la acumulación de líquido en el espacio pleural y puede causar disnea y dolor. Detalla cómo diagnosticar un derrame a través de exámenes físicos, radiografías y toracocentesis. Además, explica los procedimientos para drenar un derrame pleural mediante toracotomía mínima u otros métodos.
Derrame pleural
- 1. CIRUGIA GENERAL - Leo COSCARELLI:- PATALOGIA PLEURAL : - DERRAME PLEURAL - EMPIEMA - NEUMOTORAX TUMORES ANATOMIA Y FISIOLOGÍA PLEURAL: - La jaula torácica está tapizada internamente por una membrana serosa que es la pleura parietal, la que recubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino, se refracta en el pedículo pulmonar y se continúa como pleura visceral, la que recubre el pulmón. Entre ambas hojas pleurales existe una espacio virtual que se denomina ESPACIO PLEURAL. Este espacio está ocupado por una fina capa de líquido pleural, que es producido por las células mesoteliales. Se producen aprox. 100 ml de líquido LIQUIDO PLEURAL: pleural diario, el cual se reabsorbe completamente excepto 1 ml que es el Espesor: 10-30 umm remanente. La pleura puede absorber hasta 300ml/día. El espacio pleural tiene una presión que es siempre negativa. Vol: 1 ml pH: 7.64 Inspiración: -4 a –8 cmH2O Espiración: -2 a –4 cmH2O Esta presión puede Proteinas: 1-2 gs% hacerse positiva durante la tos y la espiración forzada con glotis cerrada. LDH: 100 mg% Patológicamente se hace positiva cuando el espacio pleural es ocupado por gas, aire, líquido ( sangre, trasudado, exudado, quilotórax, empiema ) o visce ras. Cuando la presión es muy importante, puede producir compresión mediastinal con el consiguiente colap- so circulatorio. DERRAME PLEURAL Está representado por la acumulación de líquido (trasudado, exudado, quilotórax o sangre) en el espacio pleural. A excepción de los síntomas de la patología de base, el derrame pleural cursará con disnea y cierto grado de insuficiencia respiratoria que dependerá de la cuantía del derrame, también tos y dolor pleurítico. Al examen fisico, podemos destacar: EXUDADO: TRASUDADO: INSPECCION: disminución de la ex Infección broncopulmonar Insuficiencia cardíaca panción del hemitórax afectado y una Nemopatía viral o bacteriana Síndrome nefrótico expansión compensatoria del pulmón TBC Cirrosis. sano (pulmón supletorio). El paciente Neoplasias se acuesta del lado afectado. QUILOTORAX Carcinoma broncógeno PALPACIÓN: disminución de la Neoplásico Mesotelioma maligno expansión pulmonar (vértice y base) y Iatrógeno Metástasis pleural el carácter de pulmón supletorio. La Linfoma elasticidad puede estar disminuida y HEMOTÓRAX Infarto pulmonar las vibraciones vocales están aboli- Traumatico Cirugía torácica das. En los exudados se puede palpar Neoplásico Neumotórax espontáneo un frote por rozamiento pleural. Iatrogeno: Traumatismo de tórax. PERCUSIÓN: percutiremos la mati post- cirugía Reaccional a patología abdominal dez característica del derrame. Post- vía central Absceso subfrénico Pancreatitis En los trasudados forma una línea horizontal, en los exuxudados, un Esplenectomía S itálica que desciende hacia adentro y pasa al lado opuesto: Línea Enfermedades sistémica de Damoiseau-Elise, el tríangulo mate que pasa al hemitórax sano se Lupus denomina Triángulo de Grocco. La columna es mate. Artritis reumatoidea AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular en la zona del derrame, aboli – Periarteritis nodosa do, peptoriloquia afona ( palabra cuchicheada ) y egofonía ( vos capri Mixedema na). Soplo pleurítico ( espirativo y en E ).
- 2. CIRUGIA GENERAL - Leo COSCARELLI:- EXAMEN RADIOLÓGICO: El derrame podrá ser ostensible desde la radiografía dependiendo de la cuantía del mismo. 0-100 ml: no lo vamos a poder objetivar. 100-300 ml: apenas puede borrar el seno costodiafragmático, pero no será muy visible en la rx de frente. Se ve bien en la radiografía de perfil, donde el seno presenta una opacidad de concavidad superior: Signo del menisco de Fleischner 500-1500 ml: se ve perfectamente. En los exudados se puede ver la línea de Damoiseau que percutimos. Masivos: arriba de 1 500 ml, se ve todo el hemitórax opaco, por la densidad igual que la de los grandes vasos. Pode mos ver desplazamiento del mediastino y aplanamiento del diafragma. Paciente en decúbito dorsal: Se ve a partir de los 500 ml, como un esmerilado que ocupa todo el hemitórax. Todo derrame pleural tiene que ser punzado para determinar las características fisicoquímicas del mismo y poder saber si es sangre, trasudado o exudado. El líquido pleural tiene que ser sometido a examen fisicoquímico, bacteriológico y ana- tomopatógico. El exudado será drenado siempre y por toracotomía mínima. El trasudado es drenado siempre que comprometa marcadamente la función respiratoria y por punción ( el primero lo hace el cirujano, el segundo el clínico). ¿Se punzan los exudados? Sí, para determinar su carácter de tal, luego se les coloca un tubo de avenamiento bajo agua. PUNCION PLEURAL: TORACOCENTESIS FISICO-QUÍMICA DEL EXUDADO: Se realiza con marcadisimas normas de asepsia. Indicada para es- Peso específico: > 1020 tudio del líquido derramado y para drenaje de trasudados que com Proteinas: > 3 gs% prometan la función respiratoria. Se realiza en el sitio más decli – LDH: > 200 UI ve, paciente sentado con los codos sobre una mesa Infiltrar las Prot. Liq pl/plasma > 0.54 partes blandas hasta la costilla con lidocaína al 0,5% con epinefri LDH Liq pl/plasma > 0.62 na. Se utilizará un abbocath 14, que pasará apoyado en el borde superior de la costilla (para evitar el paquete intercostal) QUILOTORAX: Se punza a nivel del 8vo espacio intercostal en la línea axilar Colesterol y triglicéridos en concentraciones posterior. EL abbocat se conecta primero a una jeringa de 20 ml iguales a las sanguíneas o superiores. que tomará las muestras respectivas, luego se coloca una llave de MESOTELIOMA tres vías ( de Robinete ) y se conecta a una guía de suero y a una Ácido hialurónico elevado bolsa colectora. Evitar el ingreso de aire para no hacer un Antigeno Carcino-Embrionario neumotórax ( si lo hace es mínimo y se resorbe solo). Raramente vemos hemotórax como complicación. Puede dar un shock por respuesta vagal, por lo que es de buena técnica premedicar con DRENAJE PLEURAL POR TORACOTOMIA MINIMA: atropina. Se realiza colocando un tubo de plástico flexible, el que estará conectado a un frasco sifón ( bajo agua). Asepsia extre- ma. Se infiltra con anestesia local y luego se realiza una incisión con bisturí de aprox. 3cm, se divulsiona hasta el espacio intercostal y luego se introduce un pinza que realizará la apertura de la pleura. Se liberan adherencias en forma digital al mismo tiempo que se labra acceso al tubo y luego se coloca el tubo. Se fija firmemente. EL tubo debe estar multifenestrado. La localización del orificio de ingreso depende de lo que se quiera drenar: Neumotórax: 2º espacio línea medio clavicular o entre la línea axilar anterior y media ( cicatriz menos visible ) Derrame: 5to espacio entre las líneas axilares anterior y media. Cuando es un empiema se pueden colocar dos tubos, uno en el 2º para instilar antiséptico y otro en el 5º para recogerlo. Hemoneumotórax o derrame mixto: algunos autores establecen utilizar dos tubos, otros uno bajo multifenestrado que lle – gue hasta el vértice pulmonar y otros uno descendente, multifenestrado, desde el segundo ( Tubo pescador ) Se establece un largo de manguera de no menos 60 cm, siempre por debajo del plano del paciente. Durante la inspiración la presión pleural se hace negativa y eleva la columna unos 20 a 30 cm ( con los 60 cm de manguera nos aseguramos de que no reingrese al tórax.) ¿CUÁNDO SE RETIRA EL TUBO? EL tubo se retira cuando el débito en 24hs es cero y cuando la columna no oscila ( gralmente al 5to día ) : esto nos dice que el tubo actúo como cuerpo extraño y a su alrededor se depositó fibrina y se adosaron las hojas pleurales, dejando un trayecto que al sacar el tubo colapsará.