PAE PRESENTACION UNIVERSITARIO ENFERMERIA

PROCESO DE
ENFERMERÍA
FEBRERO 2012

ENFERMERÍA.-
ES UN ARTE, UNA CIENCIA Y UNA DISCIPLINA, DENTRO
DE SUS
COMPONENTES:
HABILIDADES, CONOCIMIENTOS SISTEMATIZADOS,
ÉTICA PROFESIONAL
CONCEPTUALIZACION
ENFERMERÍA
ES UNA PROFESION CON BASES CIENTIFICAS Y
HUMANISTICAS DEDICADA AL CUIDADO INTEGRAL DE
LA SALUD DEL INDIVIDUO, FAMILIA Y COMUNIDAD.
CONCEPTUALIZACION

MÉTODO SISTEMÁTICO Y ORGANIZADO, MEDIANTE EL
QUE SE APLICA EL MARCO – CONCEPTUAL EN EL
EJERCICIO DE LA PROFESION.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA
1. VALORACION
2. DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
3. PLANIFICACION
4. EJECUCION
5. EVALUACION
RESULTADOS
EN EL PACIENTE
(METAS) Y
CRITERIOS DE
EVALUACION (NOC)
ETIOLOGIA
PROBLEMA
NANDA
NIC

Proceso de Enfermería
ENFERMERA
PACIENTE
• Valoración
• Dx de Enf.
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación

ETAPAS
PROCESO DE ATENCION
EN ENFERMERIA
 Valoración
1a
- A TRAVÉS DE LA
OBSERVACIÓN Y LA
EXPLORACIÓN
FÍSICA.
-SE RECABA LA
INFORMACIÓN DE
FUENTES
-DIRECTAS.
-INDIRECTAS
 Diagnóstico
de Enfermería
 Planificación
2a 3a
- SE BASA EN LA
TAXONOMÍA DE
LA NANDA
- CORRESPONDE
A LA SITUACIÓN
REAL O
POTENCIAL DEL
CLIENTE
- PLANIFICA LAS
ESTRATEGIAS
PARA PREVENIR
MINIMIZAR O
CORREGIR LOS
PROBLEMAS
MINIMIZADOS.

ETAPAS
PROCESO DE ATENCION
EN ENFERMERIA
 Ejecución
4a
- Corresponde a
la puesta en
práctica del plan
de actuación
previamente
elaborado.
 Evaluación
 Registro en la
Nota de
Enfermería
5a 6a
- Se reportan los
resultados de las
intervenciones
que se brindaron.
- Pueden ser
satisfactorios o
no
- Es el registro en
forma escrita o
vía electrónica,
de los resultados
obtenidos en las
intervenciones
brindadas,
satisfactorias o
no.

1ª VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• La valoración se define como:
“ la recogida, clasificación, categorización,
análisis y documentación de la
información sobre el estado de salud del
cliente”.
Forma la base del plan de cuidados de
enfermería

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• Fases de Valoración Enfermería:
1. Recogida u obtención de datos.
2. Validar los datos.
3. Organizar los datos.
4. Documentación y registro.

RECOGIDA DE DATOS
• Es la recopilación sistemática y continua de
toda la información disponible que se
obtiene de un individuo.
• Fuentes:
A. Primaria:
1. Individuo
B. Secundarias:
1. Personas (familias, otros profesionales…)
2. Registros (análisis…)
3. Publicaciones ( sobre la enfermedad..)
1

Métodos de recogida de datos:
Observación.
Entrevista clínica
Exploración física
Inspección, palpación, percusión y auscultación.
1. RECOGIDA DE DATOS

VALIDACIÓN DE LOS DATOS
Comprueba qué datos son hechos reales y cuáles
cuestionables. Se logra validar:
Confirmar por medio de un resumen de los
datos subjetivos.
subjetivos.
Comparar datos con distintas fuentes.
Anotar cualquier corrección o edición.
2

ORGANIZAR LOS DATOS
DOCUMENTACION Y REGISTRO
3
4
Determinar que datos deben reunirse en primer
lugar. Uno de estos mecanismos es la jerarquía
de necesidades humanas o patrones
funcionales de M. Gordon

NECESIDADES BASICAS MASLOW
1. Necesidades fisiológicas (alimento, aire, reposo, abrigo,
etc.)
2. Necesidades de seguridad (protección contra el peligro
estar libre de daños físicos y el temor de la pérdida de
empleo, propiedad, alimento o abrigo.
3. Necesidades sociales (necesidad de pertenecer, de ser
aceptados por los demás, ingreso a grupos, etc.)
4. Necesidades de estimación (reputación, reconocimiento,
autorespeto, amor, estatus, etc.).
5. Necesidades de autorrealización (desarrollar al máximo
nuestro potencial y lograr algo, etc.)

PATRONES FUNCIONALES DE MAJORY
GORDON

2ª DIAGNOSTICO ENFERMERIA
Diagnóstico de enfermería – juicio clínico acerca de
la respuesta de una persona, familia o comunidad a
los problemas o procesos de vida actual o de alto
riesgo
Definición

1. CLASIFICACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
REAL
REAL
ES UN JUICIO CLÍNICO SOBRE UNA RESPUESTA INDIVIDUAL, FAMILIAR O
ES UN JUICIO CLÍNICO SOBRE UNA RESPUESTA INDIVIDUAL, FAMILIAR O
DE LA COMUNIDAD A UN PROBLEMA DE SALUD QUE EXISTE EN EL
DE LA COMUNIDAD A UN PROBLEMA DE SALUD QUE EXISTE EN EL
MOMENTO DE LA VALORACIÓN. SE BASA EN LA PRESENCIA DE SIGNOS Y
MOMENTO DE LA VALORACIÓN. SE BASA EN LA PRESENCIA DE SIGNOS Y
SÍNTOMAS ASOCIADOS.
SÍNTOMAS ASOCIADOS.
POTENCIAL O DE RIESGO
POTENCIAL O DE RIESGO
ES UN JUICIO CLÍNICO DE QUE UN PACIENTE ES MAS VULNERABLE A UN
ES UN JUICIO CLÍNICO DE QUE UN PACIENTE ES MAS VULNERABLE A UN
DETERMINADO PROBLEMA QUE OTRO, EN SITUACIÓN IGUAL O
DETERMINADO PROBLEMA QUE OTRO, EN SITUACIÓN IGUAL O
PARECIDA.
PARECIDA.

CLASIFICACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
POSIBLE
POSIBLE
Es aquel en que las pruebas de que existe un problema
Es aquel en que las pruebas de que existe un problema
de salud no están claras o se desconocen los factores
de salud no están claras o se desconocen los factores
causales. Este requiere mas datos para corroborarlo o
causales. Este requiere mas datos para corroborarlo o
refutarlo.
refutarlo.

CLASIFICACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
DE BIENESTAR
Es un juicio clínico sobre una respuesta
individual, familiar o de la comunidad en
transicion de un nivel completo de bienestar
a un nivel más elevado.
1

★
★ Formulación de diagnósticos de
Formulación de diagnósticos de
enfermería
enfermería
P.
P. E.
E. S.
S.
Problema + Etiología + Síntomas
2

★
★ Procesamientos de datos.
Procesamientos de datos.
★
★ Se clasifican los datos, se interpreta,
Se clasifican los datos, se interpreta,
comprende y valida
comprende y valida
Racimo
Racimo
Temperatura 38,8 ºC
Recuento Leucocitario
24.000 (leucocitosis)
Enrojecimiento de la
incisión
Drenaje Purulento (pus)
Deducción
La incisión
esta
infectada

Ejemplo de un Diagnóstico de Enfermería
Alteración a la integridad de la piel relacionado a Reposo prolongado
Manifestado por Herida crónica en región sacra de aproximadamente 8 x 5 cms.
Etiología /causa
Problema /Categoría Diagnóstica
Síntomas/Manifestaciones Clínicas

3.-
3.- Validación de datos.
Validación de datos.
4.-
4.- Documentación.
Documentación.
Se hace con la interacción directa con el
Se hace con la interacción directa con el
paciente, amigos, familiares, consultas con otros
paciente, amigos, familiares, consultas con otros
profesionales y con la literatura.
profesionales y con la literatura.
Cuando la enfermera elabora el
Cuando la enfermera elabora el
diagnóstico y sus componentes, lo escribe en
diagnóstico y sus componentes, lo escribe en
el expediente clínico
el expediente clínico
ETAPAS DIAGNOSTICOS ENFERMERIA
ETAPAS DIAGNOSTICOS ENFERMERIA
3
4

DIRECTRICES O COPONENTES PARA ELABORAR
UN DIAGNÓSTICO
• Gordón planteó el formato P.E.S
P.E.S. para anunciar y
confirmar diagnósticos.
CATEGORIA
DIAGNOSTICA
PROBLEMA
ETIOLOGIA O
CAUSA
SIGNOS- SINTOMAS
MANIFESTACIONES

DX. : LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
DX. ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA
RELACIONADO CON RETENCIÓN DE LIQUIDO,
MANIFESTADO POR EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
EJEMPLOS DE DIAGNOSTICOS
RELACIONADO CON SECRECIONES ABUNDANTES Y DENSAS
MANIFESTADO POR DIFICULTAD RESPIRATORIA.

REDACTAR EL DIAGNOSTICO EN
TERMINOS LEGALMENTE ACONSEGABLES
No redactarlos en términos de negligencias o
No redactarlos en términos de negligencias o
culpabilidad.
culpabilidad.
Esto puede tener problemas legales y
Esto puede tener problemas legales y
potenciales para el profesional.
potenciales para el profesional.

INCORRECTOS CORRECTOS
ALTO RIESGO DE LESION
RELACIONADO CON
MANTENIMIENTO INCORECTO DE
LA TRACCION CUTANEA
ALTO RIESGO DE LESION R/C PELIGRO
ASOCIADO A LA TRACCION
CUTANEA, M/P MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS
RELACIONADO CON UNA SEDACION
EXCESIVA.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS
AEREAS R/C EFECTOS DE LA
SEDACION, M/P ACUMULO DE
SECRECIONES .
ALTO RIESGO DE SUICIDIO
RELACIONADO CON UNA
SUPERVISION INSUFICIENTE
ALTO RIESGO DE SUICIDIO
RELACIONADO CON SENTIMIENTOS DE
AUTODESPRECIO Y CULPABILIDAD,
MANIFESTADO POR INTENTOS
SUICIDAS FRECUENTES.
DIRECTRICES PARA LA ELABORACION
DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Procesamiento de datos
DATOS
DATOS CLASIFICACION
CLASIFICACION
Apendicectomía hace 3 años Historia médica antigua
Duerme durante el día Sueño / descanso
Colostomía Eliminación
Vómitos durante tres días Historia de enfermedad actual
Laxantes a días alternos Hábito intestinal
Enrojecimiento sacro Sistema tegumentario

Procesamiento de datos
• Validación:
– Ayuda a reconocer errores, aislar diferencias e
identificar la necesidad de reunir más datos.
– Constituye el vínculo entre la valoración y la
formulación del diagnóstico de enfermería.

Documentación
• Hay que plasmarlo en el
registro clínico.
• Hay que revisarlos
periódicamente, para
modificar o eliminarlos.

Planeación
• Tercera etapa del PAE
• Es la elaboración de estrategias para evitar,
reducir o corregir las respuestas del paciente
enfermo, identificadas en el diagnóstico
enfermero.

Planeación
• Comienza después de la
valoración del diagnóstico
y concluye con la
documentación real del
plan de cuidados.

Planeación
• Consta de cuatro etapas:
– Establecimiento de prioridades.
– Elaboración de objetivos.
– Intervenciones de enfermería.
– Documentación.
PLAN DE CUIDADOS

PLANIFICACION
PLANIFICACION
Se debe priorizar, qué
problemas serán los que se
incluyan en el plan de
cuidados
. Tomando en cuenta las
necesidades Básicas de Maslow
1
ESTABLECER
PRIORIDADES
1

PLANIFICACION
PLANIFICACION
DEFINIR MIS OBJETIVO
PARA:
Dirigir los cuidados Identificar los
resultados esperados
Medir la eficacia de
las actuaciones
ESTABLECER
OBJETIVOS
2

PLANIFICACION
PLANIFICACION
2. Planteamiento de los objetivos
Que
a quien para quién
Decidir acerca de
por qué
cuanto como
CUIDAR
Que se
quiere
conseguir

PLANIFICACION
PLANIFICACION
Los objetivos o resultados esperados deben estar:
observables y medibles
Mediano
Plazo
Deben estar limitadas en el tiempo
Largo
Plazo
A corto
plazo

Objetivos. Directrices
• Se obtienen del diagnóstico de enfermería.
Alto riesgo de infección relacionado con debilidad prolongada e
inmovilidad
INCORRECTO
INCORRECTO CORRECTO
CORRECTO
Expresa verbalmente
disminución de la debilidad a
las 24 hrs.
Ausencia de signos de infección
durante la hospitalización.

Objetivos. Directrices
• Se documentan como metas medibles.
– Definen el “qué” y “hasta que grado”.
Déficit de volumen de líquidos relacionado con diaforesis.
INCORRECTO
INCORRECTO CORRECTO
CORRECTO
Bebe cantidades suficientes
de líquido.
Bebe 2000 ml en 24 horas.

Objetivo. Directrices
• Marcan la dirección para la continuidad de la
atención.
– Elaborar objetivos claros para favorecer la comunicación.
– Evitar términos ambiguos o vagos.
Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con retención
de secreciones.
INCORRECTO
INCORRECTO CORRECTO
CORRECTO
TRPDPI C/2
Tos, respiraciones profundas y
realiza drenajes posturales de
forma independiente cada 2
horas.

Objetivos
Diagnósticos de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería Objetivos
Objetivos
1.Estreñimiento relacionado
con la disminución del
peristaltismo y cambio de
dieta.
A las 48 horas presencia de
ruidos intestinales, expulsa
gases y evacua.
2.Alto riesgo de deterioro del
intercambio de gases
relacionado con el dolor de la
incisión.
Ruidos pulmonares
presentes y audibles en
ambos lados en cada
movimiento.

PLANIFICACION
PLANIFICACION
Intervenciones
especificas que
van
Dirigidas
ayudar al
paciente
Dirigidas a
eliminar los
factores
que contribuyen
El problema
ELABORACION
DE
ACTUACIONES DE
ENF.
INTERVENCIONES
3

Intervenciones de Enfermería
Intervención
Intervención Principio científico
Principio científico
Enseñar al paciente a variar los
puntos de inyección de la
insulina.
El uso repetido del mismo
punto puede provocar
fibrosis, cicatrización y
disminución de la absorción
de insulina.
Aumentar los líquidos a 2,500
ml diarios.
Es necesaria una ingesta
suficiente de líquidos para
mantener la consistencia de
las heces y una función renal
normal.

4. Documentación
• Plan de cuidados.
– Es un método de comunicación
de la información importante
sobre el paciente.
– El formato del plan ayuda a
procesar la información
obtenida durante la fases de
valoración y de diagnóstico.
Documentación
4

Ejecución
Es el comienzo del plan de cuidados de
enfermería para conseguir objetivos
concretos.
Comienza después de haberse elaborado el
plan de cuidados.
Se ejecutan intervenciones de enfermería
concretas para modificar los factores que
contribuyen al problema del paciente.

Ejecución
• Se lleva a cabo en tres etapas:
– Preparación.
– Intervención.
– Documentación.

Ejecución
• Preparación:
– Revisión de las intervenciones:
• Permite determinar si las intervenciones son
suficientes para el paciente.
• Si son compatibles con las intervenciones de otros
profesionales.
• Se pueden encontrar cambios en la salud del paciente
que pueden alterar el plan.
1

Ejecución
• Preparación:
– Análisis de los conocimientos y habilidades
exigidas.
• Determinar si se tiene el nivel de conocimientos y tipos
de habilidades exigidas para la ejecución.
• Determinar si se puede poner en práctica las
habilidades o los recursos que necesitaran para prestar
los cuidados.

Ejecución
• Preparación:
– Preparación de un entorno adecuado y seguro.
• Bienestar: crear un ambiente agradable entre ellos
encontramos los del entorno como son, intimidad,
ruido, olor, iluminación y temperatura.
• Seguridad: se toman en cuenta los siguientes factores,
edad, grado de movilidad, déficits sensoriales y nivel de
conciencia / orientación.

Ejecución
Intervención.
› Su abordaje incluye acciones independientes e
interdependientes.
› Ayuda en las actividades de la vida diaria.
• El baño, el uso del w. c., el el vestido, la alimentación y la
deambulación son consideradas actividades de la vida diaria.
• Algunos pacientes necesitan la atención de enfermería
porque existe algún problema para cuidar de sí mismos.
2

Ejecución
• Documentación.
– La ejecución de las intervenciones de enfermería
debe ir seguida de una documentación completa y
exacta de los acontecimientos que tienen lugar en
esta etapa del Método Enfermero.
3

Evaluación
• Es la fase final del PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA.
• Se produce cada que el personal de
Enfermería interactúa con el pacientes.
• Se puede llevar a cabo cuando se compara el
estado de salud del paciente con los objetivos
definidos por la Enfermera.

Copyright: Sandra Zapata
MODELO HENDERSON
PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACION DE LAS 14
NECESIDADES
-----------------------------------------------------------------

El Modelo de Virginia
Henderson se
encuentra entre
aquellos modelos que
parten
de la teoría de las
necesidades
humanas para la vida
y la salud como
núcleo central
para la actuación
enfermera.

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES
EJEMPLO
Nombre y Apellido: N.N
Edad: 19 años Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Fecha de nacimiento: 05–02–1998
Ocupación: Agricultor
Grado de instrucción: 4to de primaria
Fecha de internación: 27 – 03 – 17
MOTIVO DE CONSULTA
Tercer ciclo de quimioterapia
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 19 años de edad con el antecedente
de cáncer testicular, diagnosticado
más o menos hace 4 meses, ingresa al servicio
caminando, con orden de internación
desde consultorios externo para la realización de
tercer ciclo de quimioterapia.

DIAGNOSTICO
Cáncer testicular
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
❖ AIRE
Hábitos de salud.- Paciente obtiene parcialmente los
métodos necesarios para
su autocuidado.
Revisión por sistemas.- Paciente de 19 años en
regular estado de salud, piel
levemente hidratadas, no necesita oxígeno.
FR: 20 respiraciones por minuto. FC: 76 latidos por
minuto.
PA: 115/50 mmHg. T˚: 36.6˚ C.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
❖ ALIMENTACIÓN
Hábitos de salud.- Paciente tiene una alimentación variada todo
cocido, almuerza
y desayuna todos los días. Refiere tener nauseas que a veces
llegan al vomito
en su domicilio después de su sesión de quimioterapia.
Revisión por sistemas.- Paciente recibe alimentación para
quimioterapia, la cual
se sirve con buena tolerancia gástrica. Peso: 57 kg
❖ LÍQUIDOS
Hábitos de salud.- Paciente ingiere normalmente líquidos. Refiere
presentar
nauseas que a veces llegan al vomito en su domicilio después de
sesión de
quimioterapia.
Revisión por sistemas.- Paciente no presenta intolerancia a
líquidos.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS CORPORALES
❖ ELIMINACIÓN
Hábitos de salud
Diuresis: 3 a 4 veces por día.
Catarsis: 2 veces por día.
Revisión por sistemas.- Sin
particularidades.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER
POSTURAS ADECUADAS
❖ ACTIVIDAD Y REPOSO
Hábitos de salud.- Paciente refiere ayudar en lo que
puede en terrenos de la
pareja de su madre, no trabaja, de vez en cuando
realiza alguna actividad física.
Revisión por sistemas.- Paciente normalmente en
reposo, con movimientos
conservados de sus extremidades.

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Paciente refiere conciliar el sueño
tranquilo.
6. NECESIDAD DE USAR ROPAS
ADECUADAS, VESTIRSE Y
DESVESTIRSE
Paciente al momento independiente, se
cambia de ropa sin ayuda del personal de
salud.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA
TEMPERATURA CORPORAL DENTRO
DE
LOS LÍMITES NORMALES.
Paciente no presenta fiebre durante el
turno, T˚: 36.6˚ C

8. NECESIDAD DE MANTENER LA
HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD
DE
LA PIEL
❖ HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Hábitos de salud
Baño: Refiere bañarse día por medio, para
esto utiliza shampoo, jaboncillo.
Lavado de manos: Refiere lavarse las
manos después de ir al baño, y antes de
comer, mantiene sus uñas cortas con
defiende higiene de las mismas.
Cepillado de dientes: paciente refiere
hacerse limpieza dental con cepillo de
dientes 2 veces al día, no usa hilo dental,
enjuague bucal, ni algún otro producto.
Revisión por sistemas.- Paciente presenta
piel levemente hidratadas, ropa
limpia, deficiente higiene en manos y pies.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS
PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR
A
OTRAS PERSONAS
Alergias.- Refiere no conocer si tiene
alergias y posee un carácter tranquilo.

10.NECESIDAD DE COMUNICARSE CON
LOS DEMÁS EXPRESANDO
EMOCIONES.
❖ INTERACCIÓN SOCIAL
Hábitos de salud.- Paciente comunicativo
expresa de manera verbal sus
dolencias
Revisión por sistemas.- Paciente
comunicativo, durante su sesión de
quimioterapia comunica de manera verbal
sus dolencias, temores y experiencias.
11.NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO
CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y
VALORES
Religión: Católico

12.NECESIDAD DE OCUPACIÓN PARA
AUTORREALIZARSE.
Ocupación: Agricultor
13.NECESIDAD DE PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Paciente se distrae con juegos en línea a
través de su celular, comunicativo,
activo.
14.NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
APRENDIZAJE
Paciente refiere resección testículo
izquierdo, no refiere fracturas, refiere no
conocer si tiene alergias y posee un
carácter tranquilo.

I.- DATOS GENERALES DEL
CLIENTE/PACIENTE
a) Nombre y Apellidos
b) Edad
c) Sexo
d) Estado civil
e) Sala
f) Cama
g) Procedencia
h) Grado de instrucción
i) Ocupación
j) Religión
k) Fecha de admisión
l) Diagnóstico médico de ingreso (colocar
fecha)
m) Diagnostico medico actual (colocar
fecha)
n) Intervención quirúrgica actual (colocar
fecha)
o) Historia clínica de enfermería y examen
físico

Perfil del paciente: Informe breve del
paciente
Motivo de consulta: Descripción de los
síntomas del paciente, haciendo constar el
comienzo, la localización, la duración, la
calidad, la intensidad.
Historia clínica anterior: Resumen del
estado de salud, que comprende
enfermedades graves y leves, excluyendo
las propias de la infancia, hospitalizaciones
e intervenciones quirúrgicas anteriores,
accidentes o lesiones graves.
Antecedentes familiares: Información,
sobre los miembros de la familia y sus y
hábitos de salud haciendo constar: edad,
sexo y estado de salud de los que viven;
edad, sexo y causa de la muerte de los
fallecidos; antecedentes familiares en
cuanto
a cáncer, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión, epilepsia, enfermedades
renales, diabetes, artritis, tuberculosis, etc.

I. EXAMEN FISICO
Objetivos de la valoración física
• Reunir datos basales sobre la salud del
paciente.
• Complementar, confirmar o refutar datos
obtenidos en la historia de enfermería
(Anamnesis)
• Confirmar e identificar diagnósticos.
• Evaluar resultados fisiológicos.
1. Cabeza: Cráneo y cuero cabelludo;
configuración, cicatrices

2. Ojos: a. Parpados: edema, ptosis,
retardo en los movimientos, anchura,
hendiduras pálpebrales. b. Escleróticas:
Ictericia, hemorragia. c. Conjuntiva:
Palidez, congestión, petequias. d. Cornea:
Cicatrices, ulceras, arco senil. e. Pupilas:
Tamaño, forma, igualdad, reacción a la luz
y a la acomodación. f. Vista: Agudeza
visual, campos visuales por confrontación,
convergencia. g. Estudio oftalmoscópico:
Papilas ópticas, vasos rutinarios, exudado
hemorragia.

3. Oído:
a) Oído externo: Todos.
b) Oído interno: Examen otoscópico,
secreción, tímpano, perforaciones.
c) Agudeza auditiva (/tic tac del reloj
escuchado a ____ cms.) conducción
aérea y ósea.
4. Nariz: Forma, desviación, o perforación
del tabique, cornetes, congestión,
secreción, pólipos.

5. Boca y Garganta:
a) Labios: Simetría, cianosis queilitis,
herpes, hiperqueratosis o ulceras,
pigmentación.
b) Faringe y amígdalas.
c) Mucosas y encías: Palidez, ulceras,
pigmentaciónd) Lengua: Color atrofia de
las papilas, ulceras, desviación palpación.
e) Dientes: Caries, piezas faltantes,
restauraciones dentales..

. Cuello:
a) Vasos sanguíneos: Congestión de
venas, investigar si hay pulsaciones
normales y anormales, cicatrices, thrill,
ruidos ausculturales, gradación del
pulso carotideo.
b) Tiroides: Aumentado de volumen,
nodular, ruido apreciable por
auscultación.
c) Tráquea: Posición en la línea media o
desviación, tiro traqueal.
d) Ganglios linfáticos: Cervicales anteriores
y posteriores, preauriculares y
retroauriculares, supraclaviculares.
e) Glándulas salivales: Aumento de
volumen de parótidas, submaxilares.

Tórax y Pulmones:
a) Inspección general: Contorno, simetría,
expansión, igualdad de la
expansión, frecuencia y ritmo, uso de
músculos accesorios.
b) Percusión: Resonancia, matices,
comparación de áreas simétricas, nivel de
diafragma y movimientos del mismo.
c) Palpación: Fremito táctil.
d) Auscultación: Carácter e intensidad de
los ruidos respiratorios, duración
competitiva de inspiración y aspiración,
estertores, frotes, ruidos anormales.
e) Inspección del esputo.

Corazón:
a) Inspección: Choque de la punta,
pulsaciones anormales.
b) Palpación: Choque de la punta,
pulsaciones anormales.
c) Palpación: Sitio de choque de la punta,
thrill-sitio y cronometración;
frecuencia, ritmo, volumen, igualdad y o
deficiencia del pulso, choque o
empuje precordial-sitio y grado.
d) Percusión: Anchura de la matidez
mediastínica, bordes derecho e izquierdo
del corazón.
e) Auscultación: Ruidos cardiacos,
intensidad, primer ruido, segundo ruido en
focos aórtico y pulmonar, carácter del ritmo
cardíaco; soplos – sitios de

Abdomen:
a) Inspección: Contorno, cicatrices, venas
dilatadas, nevos araneos,
peristaltismo visible, cambios de color del
ombligo o masas.
b) Palpación: Espasmo muscular,
consistencia de la pared abdominal,
rigidez,
dolor a la palpación superficial y profunda,
tumoraciones; sitio, aumento de
volumen o dolor a la palpación del hígado,
bazo, riñones, vejiga; pulso
aórtico.
c) Percusión: Timpanismo, matidez
cambiante, onda liquida, volumen de
hígado, matidez esplénica.
d) Auscultación: Carácter y frecuencia de
los ruidos intestinales.
e) Hernias: Crural, inguinal-describir
completamente. Examinar en posiciones
de decúbito u de pie. Examinar el calibre
del anillo inguinal externo y la
resistencia del conducto inguinal.
f) Ganglios linfáticos: Aumento de
volumen.

Genitales:
a) Varón: Secreción, lesiones y cicatrices
en el pene, atrofia o masas
testiculares, hidrocele, nevos, varicocele.
b) Mujer (debe hacerse en presencia de un
interno, un residente, o un miembro
del personal): Inspección de genitales,
cuello uterino, exploración bimanual
de útero y anexos para estimar sitio, forma,
volumen, dolor a la palpación y
masa; exploración rectovaginal;
Investigación de cistocele y rectocele

.Extremidades:
a) Superiores: Manos color y humedad de
las palmas, uñas, dedos
hipocráticos, cianosis del lecho ungueal;
tumefacción o deformidad de las
articulaciones de hombro o codo; nevos,
temblor, atrofia, parálisis,
estabilidad ligamentosa, pulso radial y
cubital.
b) Inferiores: Movilidad o deformidad de
articulaciones color y temperatura de
los pies, pulsaciones de las arterias
femoral, poptilea, pedia, y tibial posterior
(0+ a 4+); edema, varices, nevos,
estabilidad ligamentosa.

IV.- VALORACION DE ACUERDO A
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(GORDON).

A.- PERCEPCION DE SALUD-MANEJO DE SITUACION
DE SALUD.
1. Estado general de salud (luego de una evaluación
general, determinar a
simple vista el estado actual de salud del paciente).
2. Uso de alcohol, tabaco, otras drogas (especificar tipo y
frecuencia del uso
de estos, respecto a drogas no solamente tomar en cuenta
los
estupefacientes).
3. Alergias.
4. Medidas preventivas de salud (cumplimientos con
vacunas, control médico
anual examen físico, auto examen de mamas, etc.)
5. Preocupación expresada sobre su estado de salud e
internación.
6. Seguridad: ¿Tiene algún sentido que impide el
cumplimiento de esta
necesidad en forma independiente?
- Orientación, hacer referencia a la orientación en cuanto
al espacio físico,
riesgo de caerse de la cama o silla.

B.- PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO
1.Higiene e integridad cutánea.
2.Apariencia general de la piel, solución de continuidad, color, turgencia,
3.pigmentación, erupciones.
4.2. Estado nutricional.
5.- Talla y peso actual: en relación a edad, sexo, actividad, especificar si hay
6.pérdida o aumento, el tiempo o si es antes o durante la enfermedad u
7.hospitalización.
8.- Apetito – cambios.
9.Líquidos y electrolitos.
10.- Control de líquidos – ingreso adecuado

C.- PATRON DE ELIMINACION
1. Intestinal.
- Hábitos normales: constipación, diarrea.
- Flatulencia dolor, anormalidades en
deposiciones.
- Incontinencia; otros problemas- uso de
laxantes, enema.
2. Urinario.
- Patrón normal, valorara si hay poliquiuria,
oliguria, anuria, retención, disuria.
- Incontinencia, características de la orina.
- Uso de sondas – ayuda para ir al baño.
- Infección y otros problemas.

D.- PATRON DE ACTIVIDAD Y
EJERCICIO.
1. Valoración cardiopulmonar.
- Temperatura corporal (siente frío, calor).
Temperatura oral, recial, axilar o
invasivas.
- Pulso – frecuencia, ritmo fuerza. Anotar
frecuencia cardiaca (pulso apical).
- Presión arterial (variación de lo más alto
a más bajo; en reposo, parado2.
Capacidad motora.

E.- PATRON SUEÑO – DESCANSO
1. Horas de descanso en 24 horas:
mañana, tarde (siesta), noche.
2. ¿Requiere sedante, tranquilizante, otras
medidas para poder dormir?
3. factores ambientales en el descanso.

F.- PATRON COGNOSCITIVO
PERCEPTUAL
1. Sensorial.
- Nivel de conciencia alerto, letárgico
obnubilado, estupor, en coma.
- Orientación en tiempo, lugar y persona,
confusión, pérdida de memoria.
- Dolor (describir las características).
- Percepción sensorial: audición, visión,
uso de lentes o prótesis.
- Comunicación verbal, dificultad,
impedimento, acaciaAlteración en
procesos mentales capacidad de
concentración,

G.- PATRON DE AUTO PERCEPCION Y
AUTOCONCEPCION.
1. Necesidades psicosociales. 2. Estado
emocional: reacciones emocionales,
ansiedad, miedo, ira, agresividad,
depresión, aislamiento, llanto, expresiones
faciales, ademanes, lenguaje
corporal.
3. Efecto de la enfermedad en el auto
concepto imagen corporal, identidad
personal, crecimiento y desarrollo.

H.- PATRON DE RELACION CON EL
ROL.
1. Relaciones interpersonales.
- Capacidad de relacionarse con los
demás: miembros de su familia, otros
pacientes, miembros del equipo de salud.
- Habilidad de expresión: comunicativo,
espontáneo, abierto, reservado,
cerrado, manipulativo.
- Otras características.
2. descripción de la conducta del paciente
y la familia: ansiedad, indiferencia,
hostilidad, agresividad, interés,
colaboración.

I.- PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL.
Alteraciones en el sistema reproductivo, en
el pasado o presente.
Amenaza a la sexualidad mediante la
internación uso de baño con otras
personas,
sondas, aseo personal que no puede
realizar.
Actitud hacia su propia sexualidad: como
habla de su esposa o esposo.

J.- PATRON DE CAPACIDAD DE
AFRONTAR LAS SITUACIONES DE
ESTRÉS.
- Relación de clientes y su familia a la
enfermedad, como está adaptado a su
estado de salud, negación, ira, hostilidad,
tristeza, depresión, aceptación.
- Causas de estrés en el pasado – forma
habitual de afrontar estas situaciones.
- Reacción de la familia respecto a la
enfermedad, tratamiento, atención de
enfermería, internación.

K.- PATRON DE CREENCIAS Y
VALORES.
- Como manifiesta sus valores. - Espiritual:
comunica verbal o no verbalmente su
interés o necesidad de
religión.
- Pide o usa la Biblia, rosario, oraciones,
responde al deseo de otros de hacer
oración solicita hablar con el sacerdote,
pastor u otra persona que pueda
responder a sus necesidades espirituales

Evaluación
SI
NO
SI
¿Se consiguió
el objetivo?
¿Se resolvió
el Dx Enfría?
Borrar el
Dx Enfría.
Revisar la
respuesta humana
Revisar los
objetivos
Revisar el
factor
relacionado
Revisar las
actuaciones
Continúe las
actuaciones
¿Era la adecuada
la respuesta
humana?
¿Son adecuados
los objetivos?
¿Es adecuado
el factor
relacionado?
¿Son adecuadas
las
actuaciones?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO

PLAN DE CUIDADO
DIAGNOSTICO REAL
Dx de enfermería Objetivos Intervenciones de
Enfermería
Evaluación
Insomnio R/C estímulos en
el ambiente hospitalario
M/P ojeras, verbalización
del paciente y disminución
en sus niveles de
concentración
Dormirá 8 horas en la
noche luego de reducir
estímulos en el ambiente
hospitalario
1. Estimular un
ambiente tranquilo
Orientar al personal
de salud a mantener
la puerta del cuarto
cerrada en las noches
2. Programar
actividades para
reducir el número de
interrupciones al
sueño del cliente
diariamente
3. Ofrecer masaje de
relajación.
4. Ofrecer terapia
ocupacional
Paciente logra conciliar el
sueño 9 hrs

Diagnóstico real
Deterioro del
intercambio
gaseoso /C
alteraciones del
aporte de
oxigenación. m/p
tiraje subcostal,
tos seca no
productiva,
productiva o
crónica.
El niño mostrara signos
de mejoría de la
capacidad ventilatoria y
el intercambio de gases ,
iniciado los cuidados de
enfermería.
Auscultar los ruidos respiratorios cada 2 a 4 hrs
Vigilar el patrón respiratorio: frecuencia
profundidad y esfuerzo
Proporcionar las nebulizaciones con las soluciones y
equipos apropiados
Proporcionar complementos de oxigeno
Mantener al niño en NPO si es necesario
Elevar la cabecera de la cama a menos que este
contraindicado.
Conservar la alineación apropiada del cuerpo.
Control de signos vitales constante
Organizar las actividades de manera que permitan
reposo.
Llevar acabo medidas que reducen el temor y la
ansiedad
enseñar a la familia y al niño la forma de
administrar medicamentos broncodilatadores,
mucoliticos .
EVALUCION: paciente con signos de
mejoría de ventilación pulmonar

Diagnósticos de Enfermería POTENCIAL O DE RIESGO
DX DE ENFER R. Esperados Cuidados de enfermería
Riesgo de infección
R/C
microorganismos
que invaden el tubo
gastrointestinal
El niño no presentara
signos de infección
gastrointestinales
Iniciar precauciones estardar
y de contacto
Manejo apropiados de las
heces
Utiliza pañales desechables
súper adsorbentes
Intentar evitar que los
lactantes se lleven las manos
ala boca
Enseñar a los miembros de la
familia y visitantes las
precauciones de contacto en
especial el lavado de manos

ç Diagnostico real
Dx de enfer R esperados Intervenciones de
enfermería
Termorregulación
ineficaz r/c un
proceso inflamatorio,
temperatura
ambiental elevada
M/P aumento de la
temperatura corporal
arriba de los
parámetros
normales, piel
rubicunda, piel
caliente al tacto,
mirada vidriosa,
taquicardia.
El niño conserva la
temperatura corporal dentro
de los limites normales
después de iniciar las
intervenciones
Luego de los cuidados
paciente afebril
Vigilar la temperatura
Administrar
antipiréticos en dosis
apropiadas
Incrementar la
circulación de aire
Reducir la temperatura
ambiental
Poner ropas ligeras
Exponer la piel al aire
aplicar compresas
tibios ala piel ( medios
físicos)

PLAN DE CUIDADO
Dx. de enfermería Plan
Objetivos Intervenciones de Enfermería Evaluación
Dolor agudo
relacionado a
trauma en el rostro
manifestado por
gestos faciales de
dolor y lágrimas en
los ojos
El paciente
disminuirá el
dolor luego de
cuidados de la
herida
1. Estimar características
del dolor
2. Coordinar con MD
para administración de
analgésico stat
3. Proveer soporte
emocional al cliente
durante la
intervención.
4. Proveer cuidado local
a la herida stat

PLAN DE CUIDADO
Objetivos Intervenciones de
Enfermería
Evaluación
Alteración a la
Integridad de la
piel relacionado a
trauma en el rostro
manifestado por
herida de 6 cm
largo por ½ de
profundidad
Favorecer el
proceso de
cicatrización y
técnicas asépticas
en los
procedimiento de
limpieza de la piel
1. Educar al
cliente a evitar
tensión en los
bordes de la
herida stat
2. Proveer
cuidado local a
la herida
3. Estimar
progreso del
proceso de
cicatrización

PLAN DE CUIDADO
Riesgo a infección
relacionado a
ruptura de la
primera línea de
defensa del cuerpo
Mantener Herida
libre de signos y
síntomas de
infección luego de
proveérsele
cuidado local
1. Estimar por signos
y síntomas de
infección local
diariamente
2. Realizar curaciones
de herida con
técnicas asepticas
3. Educar al cliente a
lavarse las manos
antes de proveerse
cuidado a la herida
en el hogar

PLAN DE CUIDADO
Posible alteración
en su imagen
corporal
Manifestara
sentirse satisfecho
con su imagen
corporal
1. Estimar signos y
síntomas de
posible alteración
en imagen
corporal
2. Coordinar visita
con Psicologia
3. Promover
participación del
cliente en su
propio cuidado en
especial en el
cuidado a herida.

PAE PRESENTACION UNIVERSITARIO ENFERMERIA

José, es un joven de 16 años quien se
causó una herida de 2 pulgadas de largo
por ½ de profundidad en su rostro al caer
al pavimento mientras corría su motora
camino a la escuela. José llega a usted
con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y
me duele mucho”. Usted observa que este
presenta gestos faciales de dolor, ojos
llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo
en su rostro que gotea sangre rojo
brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P
135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9

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