Proceso enfermero
- 1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DOCENTE: MG. CALDERON RUIZ MYRIAM ELIZABETH. A C T U A L I Z A C I O N I
- 2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Método sistemático y racional centrado en la persona, cuya finalidad es determinar los diagnósticos de enfermería, establecer planes para modificar respuestas humanas, actuar en forma específica y evaluar en que medida el plan de cuidados fue efectivo.
- 3. TIENE UNA FINALIDAD CUIDADO DE CALIDAD Características: Intencionado Sistemático. Dinámico. Interactivo. Flexible. Basado en teorías. PROCESO ENFERMERO
- 4. E T A P A S
- 5. FASE OBJETIVOS VALORACIÓN Obtener, validar, organizar y registrar datos sobre la totalidad de la persona, estableciendo así una base de datos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Analizar los datos , identificar las respuestas ante los problemas de salud, los riesgos y las capacidades de la persona y formular el diagnóstico de enfermería con el fin de guiar los cuidados. PLANIFICACIÓN Establecer prioridades en relación con los diagnósticos/problemas, formular objetivos y resultados esperados; diseñar las intervenciones y documentar el plan de cuidados. EJECUCIÓN Llevar a cabo las actuaciones de enfermería necesarias para cumplir el plan. Revalorar las respuestas de la persona y registrar o documentar el cuidado. EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados. Continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.
- 6. Fases: Consiste en reunir toda la información necesaria para obtener una imagen más clara y completa posible de las necesidades de las personas, sus problemas y sus capacidades. RECOLECCIÓN DE DATOS ORGANIZACIÓN DE DATOS VALIDACION DE DATOS REGISTRO DE DATOS Permite a la enfermera conocer a la persona que va a cuidar y determinar cuál es su situación actual.
- 7. TIPOS DE DATOS OBJETIVOS Observables y mensurables SUBJETIVOS Evidentes sólo para persona afectada HISTÓRICOS Hechos acontecidos con anterioridad ACTUALES En relación al hecho actual CONSTANTES No cambian : fecha de nacimiento
- 8. Fuentes para la obtención de los datos • Medios y técnicas: De donde se puede obtener la información, de diferentes formas: primarias o directas y secundaria o indirecta. Observación Entrevista Exploración física Es la persona a la que va a cuidar, es quien proporciona los datos principales de su condición de salud y su entorno. La fuente directa Considera a la familia, el equipo de salud (fisioterapeuta, enfermeras, trabajadoras sociales. La fuente indirecta
- 9. LA EXPLORACIÓN FÍSICA Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencias físicas de capacidad o incapacidad funcional. La inspección para realizarla de manera directa la enfermera hace uso de los sentidos, en específico la vista e indirectamente. Confirmar los datos obtenidos a través del interrogatorio y detectar nuevos signos Determina r el estado de un problema real o potencial. Objetivos
- 10. INSPECCION • Método de exploración física que suministra datos por medio de la vista, con el fin de descubrir características físicas significativas • Debe de anotarse la apariencia del área que se examina, como sus características específicas: • Color • Textura • Localización • posición
- 11. PALPACION: • Es el proceso de examinar el cuerpo empleando en sentido del tacto es decir utilizando las manos y los dedos para recoger información de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel : tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad.
- 12. PERCUCION • Consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo en forma ligera pero aguda para producir sonidos que le permita a quien examina determinar la posición y tamaño de una estructura • Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
- 13. AUSCULTACION • Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de estetoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del estetoscopio sobre la piel desnuda
- 14. Es enunciado de un juicio clínico sobre las reacciones a los problemas de salud reales y potenciales, a los procesos vitales de una persona, de una familia o de una colectividad. El juicio clínico es el acto del intelecto de emitir una apreciación, una opinión, de llegar a una conclusión a partir de un conjunto de signos y síntomas en referencia al estado de salud de una persona. Los diagnósticos de la NANDA son el inicio de una lista de términos propuestas para problemas de salud sugeridos, que pueden ser identificados y tratados por los profesionales de enfermería.
- 15. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1.Análisis e interpretación de datos 2.Formulación del diagnóstico de enfermería incluye
- 16. Formulación Diagnostica de Enfermería P: Problema E: etiología S: signos y síntomas (características definitorias) evidentes en el paciente.
- 18. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA REAL “Esta presente” Representa un estado que ha sido validado mediante características definitorias identificables DE RIESGO Juicio emitido que indica que un individuo familia o comu- nidad son más vulnerables a desarrollar un problema que otras en una situación igual o similar. DE SÍNDROME Grupo de diagnósticos de enfermería reales o potenciales que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados POSIBLE Describen un problema sospechado para el que se necesita datos adicionales BIENESTAR Juicio respecto a una persona familia o comunidad entre un nivel específico de bie- nestar hacia un nivel más elevado.
- 19. Diagnostico reales: • Se usa el formato PES, que incluye: • P: Problema • E: etiología • S: signos y síntomas (características definitorias) evidentes en el paciente. FORMULACION DIAGNOSTICA REAL PROBLEMA REAL ETIOLOGÍA “relacionado con” “manifestado por” “evidenciado por” SIGNOS Y SÍNTOMAS Limpieza ineficaz de las vías aéreas “relacionado con” tos débil y dolor en la incisión “manifestado por” poco o ningún esfuerzo para toser y afirmaciones de que la incisión le duele mucho cuando tose.”
- 20. Diagnostico de riesgo: • Se escribe en dos partes: P: Identificación o expresión del problema potencial. E: agregado de “relacionado con” para unir el problema y los factores contribuyentes. FORMULACION DIAGNOSTICA DE RIESGO PROBLEMA ETIOLOGÍA “relacionado con” Unido a factores contribuyentes o de riesgo. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea “relacionado con” la edad avanzada y la inmovilidad del paciente.
- 21. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1era Fase : Análisis e Interpretación de los datos Temperatura axilar 39.9ºC, FC. 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’. IYER 1999, PLANTEA 4 PREGUNTAS 1. ¿Qué está alterado? La necesidad de temperatura corporal 2.¿En que medida se presentan estas alteraciones?
- 22. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA Riesgo a lesión cerebral y riesgo a déficit de volumen de líquidos. 3. Cuáles son los factores que ocasionan estas alteraciones? 4.¿Cuáles son los riesgos que se podrían presentar? Proceso infeccioso de vías urinarias, caracterizada por turbidez de la orina, presencia de pus y leucocitos 20xcampo y leucocitosis de 21000 x mm3
- 23. • La temperatura corporal es una necesidad de supervivencia del ser humano que determina el equilibrio entre la producción y pérdida de calor: Esta regulada por un sistema de tres partes: sensores periféricos y centrales, un sistema integrador en el hipotálamo y un sistema efector que regula la producción y pérdida de calor. EJEMPLO DE : Análisis e Interpretación de los Datos
- 24. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 2da Fase Formulación del diagnóstico Enfermero Hipertermia (00007) relacionada con estimulación pirógena secundaria a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura axilar de 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FC: 110X’ y FR: 28X’. Dolor agudo (00132) en ambos flancos relacionado con proceso inflamatorio, secundario a proceso infeccioso de vías urinarias manifestado por “siento mucho dolor de espalda” e informe codificado del dolor dolor en ambos flancos de 8 en escala de 0 al 10.
- 25. Definición: Es la etapa donde la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar, evitar, reducir o corregir las respuestas de la persona. Fases: Las fases de planificación son las siguientes: Establecer prioridades Elaborar objetivos Determinar los cuidados de enfermería Documentar el plan de cuidados PLANIFICACION Jerarquía de necesidades humanas Cambio de conducta en el cliente Intervenciones específicas independientes interdependientes Plan individualizado/estandarizado/ Kárdex.
- 26. OBJETIVOS PROPÓSITOS Constituyen el punto de partida para la planificación. Direccionar los criterios de evaluación que medirán la eficacia de la intervención. A corto plazo (horas) A largo plazo más de 2 semanas o meses A mediano plazo días o 2 semanas Son afirmaciones generales sobre los cambios esperados en el cliente después de la intervención de enfermería.
- 27. CRITERIOS DE RESULTADOS • Sujeto • Verbo • Condiciones o puntualizaciones • Criterio de rendimiento esperado. • Orientan intervenciones. • Criterio de evaluación de evolución. • Determinar la resolución problema ELEMENTOS FINALIDAD Afirmaciones que describen respuestas de la persona de forma específica, observable y cuantificable
- 28. DOCUMENTACIÓN Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de resultados y prescripciones de enfermería, pudiendo incluir el fundamento científico de las acciones CARACTERÍSTICAS FINES • Escritos por profesionales de enfermería. • Se empiezan después del primer contacto con la persona. • Fácilmente disponibles • Actualizados • Dirigir anotaciones a realizar en hojas de evolución. • Ayudar a organización del trabajo. • Evidenciar de manera escrita la planificación del cuidado. • Proporcionar cuidado individualizado a la persona. • Asegurar continuidad del cuidado. PLAN DE CUIDADOS
- 29. DIAGNOSTICO ENFERMERO OBJETIVOS Hipertermia (00007) r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura corporal axilar 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FR: 28X’ FC:110x’ La temperatura corporal alcanza limites normales entre 36,5oC – 37oC al cabo de una hora. EJEMPLO DE DOCUMENTACION DE PLAN DE CUIDADOS
- 30. CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES ENFERMERAS/actividades FUNDAMENTO CIENTIFICO •La temperatura corporal alcanza valores entre 36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora. • Ausencia de enrojecimiento cutáneo al cabo de 1 hora •La piel se palpa normotérmica al cabo de una hora. •La FR presenta valores normales entre 16-20 X’ en 1 hora. *3740 Tratamiento de la fiebre Actuación ante una persona con hipertermia causada por factores no ambientales (infección) .Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior. •Ayudar a la persona a conservar el reposos en cama. • La disminución de cubiertas favorece el la pérdida de calor por radiación. •El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la reduce la producción de calor.
- 31. CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES ENFERMERAS/actividades FUNDAMENTO CIENTIFICO • La FC alcanza valores normales entre 60-100X’ al cabo de en 1 hora Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles. Administrar antipiréticos prescrito: Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 horas. Administrar el antibiótico prescrito : Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día. Monitorizar funciones vitales a la hora , luego cada 4 horas. “El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación La administración de Metamizol se realiza por su acción antipirética al interrumpir la síntesis de prostaglandinas” La gentamicina es un antibiótico . De amplio espectro que ejerce su efecto bactericida porque interfiere en la síntesis proteica” •Monitorizar las funciones vitales nos permite verificar si los objetivos planteados han sido logrados
- 32. IV. EJECUCION:
- 35. • Comunicar los cuidados a otros profesionales de la salud que tienen necesidad de saber qué es lo que ha hecho y como está evolucionando el usuario. • Proporcionar una base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad de los cuidados. • Crear un documento legal que más tarde pueda usarse en los tribunales para evaluar el tipo de cuidados brindados. Sus registros pueden ser su mejor aliado o su peor enemigo. • El registro debe especificar fecha y hora, datos de valoración, intervenciones de enfermería, resultados y nombre /firma del profesional de enfermería responsable directo del cuidado de la persona, familia o comunidad.
- 36. Puesta en marcha de las INTERVENCIONES/ACTIVIDADES para lograr resultados definidos en el Plan de Cuidados CAPACIDADES • Conocimientos • Capacidades inter- personales (relación- de ayuda)) •Habilidad y destreza COORDINACIÓN • Con miembros del equipo de salud y enfermería. • Persona • Familia REGISTRO • Garantiza continuidad del cuidado. Implica IV. EJECUCION DEL CUIDADO
- 37. SISTEMA DE SOAPIE “Es un sistema de registro de enfermería que documenta las fases del proceso de enfermería, aplicado durante el cuidado de la persona hospitalizada”. Considerado por el MINSA (2002) como un indicador, para medir la calidad del cuidado.
- 38. S: Datos subjetivos: Información que describe las percepciones de la persona respecto de la respuesta humana o el factor relacionado. O: Datos Objetivos: Información que se observa o se mide mediante los sentidos. Referida a la respuesta humana o factor relacionado. A: Valoración: Es la interpretación o conclusiones derivadas de los datos subjetivos y datos objetivos. Deja constancia del Diagnóstico enfermero identificado.
- 39. P: Planificación: Considera el plan de cuidados diseñado para resolver el diagnóstico de enfermería identificado en la persona. Se resume en el Objetivo o Criterio de resultado esperado. I: Implementación o Ejecución de Intervenciones: Hace referencia a las intervenciones específicas realizadas por el cuidador. E: Evaluación: Recoge las respuestas de la persona a las intervenciones de enfermería y a los tratamientos médicos.
- 40. 03/04/15 Nº 1 7:00 a.m. S Refiere: “ayer por la tarde me sentí afiebrada…” -------------------------- ----------KR O Piel enrojecida y caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’. Leucocitosis 21000mm3 ________________________________________K.R A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de las vías urinarias ______________________________________________________________K.R P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a 37 o C. _______________________________________________________ K.R. 7:10 a.m. 7:15 a.m. 7:25 a.m. 8:00 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.______________________________ K.R Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.___________________ K.R Se realizó un baño de esponja tibio.___________________________ K.R Administración de Metamizol 1gr, 1amp. V.IM, con prescripción médica. Se administró Gentamicina 1 amp. 80 mg V. IM.____________________K.R 8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica. Señora refiere” Me siento aliviada “.
- 41. V. EVALUACION En esta se pretende determinar el logro de los objetivos, las interferencias y obstáculos para la realización del plan de cuidados que evitaron el logro de los propósitos. La evaluación es compleja, se inicia en el momento que el profesional de enfermería interacciona con la persona, la familia o la comunidad. La evaluación mide la respuesta de la persona a las acciones enfermeras con resultados esperados establecidos durante la planificación.
- 42. EFECTO Cambios logrados en paciente CALIDAD DEL CUIDADO ESFUERZO Del equipo de enfermería y de salud Proceso que consiste en valorar el grado en que se han logrado alcanzar los objetivos y criterios de resultados CONTINUO Retroalimentar etapas del PE Emitir juicios de valor TERMINAL Cuantificar el logro de criterios de resultados EVALUACION DEL CUIDADO
- 43. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA EVALUACIÓN DEL CUIDADO EJECUCIÓN DEL CUIDADO Resultados esperados logrados EVALUA CIÓN Resultados esperados parcialmen te logrados Resultados esperados no logrados Cambio de conducta positiva Término de la atención No hay cambio de conducta Revalora ción del plan Revisa diagnósticos Resultados esperados e intervenciones/ acciones
- 44. Establecimiento de criterio de resultados Evaluación del logro de objetivos Medidas y fuentes de evaluación Evaluación
- 45. ESTABLECIMIENTO DE CRITERIO DE RESULTADOS Se expresan en términos de conducta para describir los efectos deseados de las acciones de enfermería. Los resultados esperados son afirmaciones de las respuestas graduales y progresivas o de la conducta de una persona que necesita seguir y conseguir el objetivo. Cuando se consigue el objetivo (resultado esperado), los factores relacionados de un diagnóstico de enfermería han dejado de existir.
- 46. EVALUACION DEL LOGRO DE OBJETIVO El objetivo específica la conducta o la respuesta esperada que indica la resolución de un diagnóstico de enfermería o el mantenimiento del estado de salud. La enfermera evalúa los objetivos tras comparar los datos de la evaluación con los resultados esperados. Cuando un objetivo se ha cumplido, la enfermera sabe que las intervenciones han tenido éxito en cuanto a la mejora del bienestar del individuo, familia o comunidad.
- 47. MEDIDAS Y FUENTES DE EVALUACION Son las habilidades de valoración y las técnicas empleadas para recoger los datos de la evaluación. Mientras el propósito de la valoración es identificar si existe algún problema, el propósito de la evaluación trata de determinar si los problemas conocidos han mejorado La evaluación se produce cuando compara los datos con los objetivos y realiza un juicio sobre el progreso de la persona.
- 48. Por último si el paciente ha logrado todos los objetivos establecidos y no se ha identificado nuevos problemas, es que se ha logrado el propósito de los cuidados de enfermería. Los objetivos de este juicio es cuando se ordenan los datos y se determina que otros hechos se necesitan para evaluar el progreso de la persona, se utiliza el razonamiento crítico y la habilidad analítica.