Proceso de atención de enfermeria

PROCESO DE ENFERMERIA
• Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) este método
permite al personal de enfermería prestar cuidados de
una forma racional, lógica y sistemática.

OBJETIVO
• Proporcionar un sistema dentro del cuál se puedan cubrir
las necesidades individuales del cliente, de la familia y
de la comunidad.

• LA VALORACION. Es el paso inicial del proceso de
atención de enfermería. Es una etapa en la cual a través
de la interacción con el paciente, sus familiares y otros
profesionales de la salud, se realiza recolección de
información acerca de la situación de salud del sujeto de
cuidado.
• Para realizar la valoración se requiere utilizar la
observación, la entrevista y el examen físico.

ETAPA UNO: VALORACIÓN
I. RECOGIDA DE DATOS
El profesional de enfermería recopila los datos de salud
La clasificación se puede realizar de múltiples maneras: Por
Dominios Nanda, por Patrones Funcionales de Salud, por
Necesidades Humanas, además de clasificar los datos
históricos, datos actuales, datos contextuales históricos,
datos contextuales actuales

RECOGIDA DE DATOS
Tipos y fuentes de datos
• Tipos de datos
• Subjetivos. La percepción individual de una situación o una serie de
acontecimientos.
• Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida.
• Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han producido en el
pasado(valores previos de tensión arterial, apetito, roles familiares)
• Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el
momento (incluyen nivel de actividad, estado emocional, cifras de presión
arterial, edad, valores de pruebas de laboratorio)
• Datos contextuales históricos: se refieren a valores anteriores de
características inamovibles de la persona, describe acontecimientos que ya
han ocurrido y son parte de la propia historia de vida. ( cumpleaños,
cirugía a los 20 años, domicilio anterior, suceso familiar significativo del
pasado

• Este ejercicio permite identificar oportunamente datos ausentes que
pueden amerita una nueva valoración.
• Ejemplo: Lucy es una mujer de 35 años que acude al Hospital. Durante
la entrevista, indica que su madre falleció de cáncer de mama (historia
familiar) y que ella había sido sometida a una biopsia de mama hacía
dos años (historia médica antigua). La clasificación de esta información,
revela un componente ausente: el estado actual de la enfermedad
mamaria. Por tanto, se debe interrogar a Lucy acerca del resultado de
la biopsia, valorar la presencia de masas en mama durante el examen
físico y valorar las respuestas humanas de la cliente frente a este
problema de salud en particular.

Fuentes de datos
• Primarias. Información obtenida directamente del cliente.
• Secundarias. Información sobre un cliente obtenida de
otras personas, documentos o registros.

• Métodos de recogida de datos.
• ENTREVISTA
• OBSERVACIÓN
• EXPLORACIÓN FÍSICA

• ENTREVISTA
• Su habilidad para establecer una relación de confianza,
formular preguntas, escuchar y observar es clave para
establecer una relación positiva enfermera-cliente y
esencial para conocer los hechos.

LA OBSERVACION
• La observación sistemática consiste en el uso de los
sentidos para adquirir información sobre el cliente, sus
seres queridos, el entorno y las interacciones entre estas
tres variables.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Técnicas de valoración física
• Inspección. Exploración visual de un paciente para determinar
estados o respuestas normales y no habituales o anormales.
• Palpación. El uso del tacto para determinar características de
estructuras del organismo.
• Percusión. Golpear una superficie del cuerpo con los dedos para
producir sonidos.
• Auscultación. Escuchar sonidos producidos por el organismo sólo con
el oído o con un estetoscopio.
• Medición: método utilizado para encontrar o reconocer una
magnitud desconocida, comparándola con otra que se ha tomado
como patrón.

II. INTERPRETACION
Consiste en la identificación de datos importantes, en comparación con patrones o
valores normales y asignarles significado. Para interpretar se deben realizar
entonces dos procesos: Primero, identificar los indicios, o características
definitorias llamativas y, segundo, asignar un significado a esos indicios, es decir,
realizar una deducción, que consiste en hacer juicio de esos datos, basado en la
experiencia y conocimiento.
Ejemplos: Temperatura 38,9ªC = Temperatura elevada
Bien arreglado= buena autoestima

II. VALIDACION DE LOS DATOS
Se refiere al proceso de verificación de los datos obtenidos.
• Con el cliente o con sus seres queridos
• Con otros profesionales de la salud.
• Con fuentes de referencia
III. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Consiste en reunir los datos en grupos de información que permitan identificar situaciones de los
dominios de salud.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO
• Es una función independiente de la enfermería; e implica
la capacidad de formular un juicio o conclusión acerca de
las respuestas personales del cliente a sus experiencias
humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis
evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u
otras tensiones, el cual se produce como resultado de la
valoración de enfermería

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA
FORMULACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
• Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la utilización del
diagnóstico de enfermería es establecer la correcta diferenciación entre
el Diagnóstico de enfermería y el Diagnóstico médico Conviene dejar
claro este aspecto antes de abordar la formulación de Diagnóstico de
enfermería.
• El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y
curación de la enfermedad. El Diagnóstico de enfermería fija su
atención en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en
los factores que pueden afectar al mantenimiento de su estado óptimo.

ENFERMERÍA
MEDICO ENFERMERIA
Describe una enfermedad
concreta
Permanece invariable
durante el proceso
Implica tratamiento médico
Hace referencias a
alteraciones fisiopatológicas
Se suele aplicar solo a
individuos
Describe una respuesta
humana
Puede variar
Implica cuidados de
enfermería
Hace referencia a la
percepción que el paciente
tiene de su propio estado de
salud
Puede aplicarse a individuos
y grupos.

ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
l. Miastenia grave.
2. Gastroenteritis por ingesta de
agente químico desconocido.
3. Colostomía por enfermedad de
Crohn.
4. Diabetes tipo I en pacientes de 6
años de edad.
Deterioro de la comunicación
relacionada con la fatiga de
músculos faciales y respiratorios.
Déficit del volumen de líquidos
relacionado con las nauseas y
vómitos.
Disfunción sexual relacionada con
no aceptación del cambio de
imagen corporal.
Déficit de conocimiento relacionado
con la reciente aparición de la
enfermedad.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO
• FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Existen dos tipos de diagnósticos, según se requieran actuaciones
interdependientes o independientes. En las primeras, las
enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención,
resolución, o reducción de un problema que de llegar a
presentarse derivaría un tratamiento en el que la enfermera
actuaría bajo la responsabilidad directa del profesional que
lo prescribe (dimensión dependiente).

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
• La dimensión independiente, corresponde a situaciones en
las cuales la enfermera es autónoma en prescribir las
intervenciones necesarias para prevenir, resolver o
reducir el problema, o bien para promover un estado de
bienestar.

DE ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA O SITUACIÓN
DE SALUD REAL O POTENCIAL
¿PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE) ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, RESOLVER O REDUCIR EL
PROBLEMA
SI NO
PROBLEMA INDEPENDIENTE O DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA D
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE O DIAGNOSTICO
COLABORATIVO

COMPONENTES DE UN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
• Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA
para la formulación y descripción diagnóstica, tienen los componentes:
1- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema
(real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón.
2- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la
diferencia de todas las demás.
3- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición
específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico,
el titulo es solo sugerente.

COMPONENTES DE UN
4- Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas principales siempre
presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios
están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.
5- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores
fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el
estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de riesgo
incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo :
Factores Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa
Factores de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación, diálisis, etc.)
De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos tóxicos, etc.
Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.
F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

DE ENFERMERÍA
Ejemplos de problemas colaborativos:
• Un paciente ingresado con diagnóstico de Cáncer gástrico para
ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia.
• Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene
diagnóstico de Postoperatorio de Apendicetomía tiene una
complicación potencial de íleo paralítico
• Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene
una complicación potencial de tromboembolismo.

DE ENFERMERÍA
LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE
RECONOCER LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
CARACTERIZAN LA ENFERMEDAD (DIAGNÓSTICO
MÉDICO), ASI COMO SUS COMPLICACIONES Y EFECTOS
DEL TRATAMIENTO, PARA COLABORAR EFECTIVAMENTE
EN LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD DE LAS PERSONAS A
CARGO DE SU CUIDADO

DE ENFERMERÍA
Ejemplos de problemas independientes o diagnósticos de enfermería:
• En un paciente ingresado con diagnóstico de cáncer gástrico para
ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, la
enfermera puede determinar: Temor relacionado con dudas acerca de
los efectos secundarios del tratamiento de quimioterapia.
• En Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, por
apendicetomía, la enfermera puede formular el diagnóstico de
Intolerancia a la actividad relacionado con dolor.

DE ENFERMERÍA
• Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis,
la enfermera puede formular el diagnóstico de Deficit de
autocuidado: uso del inodoro relacionado con deterioro de
la movilidad.

DE ENFERMERÍA
LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE
RECONOCER LAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE
LAS RESPUESTAS HUMANAS QUE EVIDENCIA LA
PERSONA FRENTE A LA EXPERIENCIA DE SALUD
(ENFERMEDAD O EVENTO VITAL), PARA DEFINIR LAS
INTERVENCIONES NECESARIAS PARA LA RECUPERACIÓN
DE SU SALUD

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE LOS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
• Para llegar a formular correctamente los diagnósticos de
enfermería, se deben haber identificado previamente los
problemas o situaciones de salud que presenta el
paciente.
• La identificación de problemas requiere aplicar en toda
su extensión las técnicas de valoración (Observación,
entrevista, examen físico), debe tener como referencia el
esquema de dominios de la taxonomía NANDA II.

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE LOS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Obtención completa de los datos (valoración).
2. Diferenciación entre datos objetivos y datos subjetivos.
3. Validación de los mismos (Confrontación con historia clínica y literatura).
4. Organización y agrupación de los datos según dominios NANDA II
(Determinación del dominio al cual pertenece la información)
5. Análisis de los datos. (formulación de deducciones)
6. Identificación de los problemas.
7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas
interdependientes.

FORMULACION DEL ENUNCIADO DE
LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PROBLEMAS COLABORATIVOS
Son juicios clínicos acerca de situaciones que requieren intervenciones de otros miembros del
equipo de salud.
Estos problemas se enuncian anteponiendo las letras PC(Problema colaborativo) real
• Ejemplo:
PC: Hipertensión arterial
PC: Tromboflebitis en miembro inferior derecho.
Para el enunciado de las complicaciones potenciales se anteponen las letras CP (Complicaciones
potenciales) problema colaborativo potencial
• Ejemplo:
CP: Infarto del Miocardio
CP: Efectos secundarios de la warfarina
CP: infiltración, secundaria a una vía intravenosa

Proceso de atención de enfermeria

DIAGNÓSTICOS REALES
Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características
definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición
características que lo definen y factores relacionados.
Consta de tres partes, formato
PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) +
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.
• Ejemplo:
Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con bajo consumo de carbohidratos.
Interrupción de los procesos familiares relacionado con dificultades para aceptar el cambio
del estado de salud de la madre

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO
Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a
desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un
Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo.
• Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores
contribuyentes (E).
• Ejemplo:
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea y vómito.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad

DIAGNÓSTICOS DE BIENESTAR
Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición
desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado
• Se expresan en un único enunciado: Etiqueta Diagnóstica
• Ejemplo:
Disposición para mejorar el autocuidado.
Conductas generadoras de salud.

DIAGNOSTICOS DE SINDROME
• Grupo de diagnósticos de enfermería reales o potenciales que se supone
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados.
• Estos diagnósticos son enunciados de una parte quiere decir que contiene en su
enunciado solamente la denominación diagnostica.
• Ejemplo:
Síndrome de traumatismo de la violación
Síndrome de estrés de traslado.
Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno.

DIRECTRICES PARA LA ESCRITURA DE UN
• Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando "
relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por".
No quiere significar necesariamente que hay una relación
causa-efecto directa.
• Ejemplo: Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con
bajo consumo de carbohidratos. En lugar de Desequilibrio
Nutricional por defecto debido a bajo consumo de carbohidratos

• La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta
de la persona, y no una actividad de Enfermería.
• Ejemplo: Riesgo de aspiración relacionado con secreciones
orales excesivas en lugar de Necesita aspiración porque
tiene muchas secreciones

• Redactar en términos convenientes y aconsejables
desde el punto de vista legal
• Ejemplo; Riesgo de lesión relacionado con los riesgos
asociados a la tracción cutánea, en lugar de Riesgo de
lesión relacionado con un mantenimiento incorrecto de la
tracción cutánea.

• Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino
basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan
recogido y validado con el usuario.
• Ejemplo: Deterioro Parental relacionado con una larga
separación del hijo, en lugar de Deterioro parental
relacionado con una mala vinculación al hijo.

• Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico,
puede llevar a un enunciado confuso.
• Ejemplo: Insomnio relacionado con sobrecarga sensorial,
en lugar de sobrecarga sensorial relacionada con insomnio

• No mencionar signos y síntomas en la primera parte
del Diagnóstico.
• Ejemplo: temor relacionado con cambios en el entorno en
lugar de intranquilidad relacionada con cambios en el
entorno.

• No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera
un Diagnóstico médico.
• Ejemplo: Cáncer relacionado con efectos de la
quimioterapia en lugar de Alteración de la mucosa oral
relacionada con efectos de la quimioterapia

• Exponer el diagnóstico de forma clara y concisa
• Ejemplo Afrontamiento individual inefectivo relacionado con la
creencia de que ella era la causante del comienzo prematuro del
parto por haber cogido un bote de pintura muy pesado el dia
del parto, en lugar de Afrontamiento individual inefectivo
relacionado con sentimientos de culpabilidad

ETAPA TRES: PLANEACIÓN
• La planificación consiste en la elaboración de estrategias
diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o
para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente
enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería.

FINALIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS
A. Proporcionar información
B. Dar continuidad a los cuidados
C. Asegurar la calidad del cuidado
D. Proporcionar cuidados individualizados
E. Facilitar la comprensión por parte del paciente y su familia
de los cuidados que se van a proporcionar
F. Dar seguridad y gratificar

• La planeación del cuidado incluye cuatro etapas:
1. Selección de prioridades
2. Planteamiento de resultados esperados, objetivos o
metas.
3. Determinación de intervenciones propias de enfermería
para conseguir los resultados esperado.
4. Documentación o registro del plan.

1. SELECCIÓN DE PRIORIDADES
Exige estar en capacidad de determinar lo urgente, lo que
es necesario realizar para solucionar las necesidades
de la persona.

2. PLANTEAMIENTO DE RESULTADOS ESPERADOS, OBJETIVOS
O METAS
Para asegurar la prestación de cuidados enfermería sea
efectiva, se requiere centrar la atención en los resultados
del paciente, que se formulen como objetivos, metas o
resultados esperados, se debe orientar en dos sentidos: que
esperamos exactamente que consiga el paciente y cuando
esperamos que lo consiga.

• Los resultados esperados tienen que responder al diagnostico
planteado, de esta manera, la etiqueta diagnostica se utiliza
como punto de referencia para enunciar los resultados.
Ejemplo:
• Riesgo de déficit en el volumen de líquidos R/C perdidas excesivas a
través de fistula gastrointestinal externa.
Resultado: consistirá en que la persona no muestre signos de
deshidratación.

• Para el diagnóstico “Riesgo de infección relacionado con
debilidad prolongada e inmovilidad” NO SERÍA
CORRECTO EL OBJETIVO “Expresa verbalmente
disminución de la debilidad a las 24 horas”, EL OBJETIVO
CORRECTO sería: Ausencia de signos de infección durante
la hospitalización

• Los términos utilizados deben ser claros y concretos, no utilizar siglas ni
abreviaturas, y que el resultado tenga el menor numero posible de palabras.
Los componente específicos de los objetivos son:
• SUJETO: es la persona que se espera alcance el objetivo.
• VERBO: acciones que debe ejecutar esa persona para lograr el objetivo.
• CONDICION: bajo que circunstancias va a realizar las acciones esa persona.
• CRITERIO DE REALIZACION: en que grado va a realizar la acción.
• MOMENTO: cuando se espera que sea capaz de efectuar esa acción.

• EJEMPLO: la señora Susana será capaz de practicar los ejercicios
respiratorios con flujometro, aumentando su flujo máximo inspiratorio
cada dos horas.
• SUJETO: la señora Susana
• VERBO: practicar los ejercicios respiratorios.
• CONDICION: con flujometro.
• CRITERIO DE REALIZACION: aumentando su flujo máximo
inspiratorio.
• MOMENTO: cada dos horas.

EJEMPLO
• Sujeto: Usuario
• Verbo mensurable: mantendrá
• Condición: Aplicación del protocolo de enfermería para RVM
• Criterio: En una escala de 4: levemente comprometido (Incluye los criterios a lograr y el nivel de
alcance
• Tiempo: Primeras 12 horas.
• Resultado Esperado (Meta): Efectividad de la bomba cardíaca
RESULTADO ESPERADO:
• Se describiría así:
• El usuario mantendrá la efectividad de la bomba cardiaca, las primeras 12 horas del
postoperatorio de Revascularización Miocárdica (RVM), mediante la aplicación del protocolo de
enfermería para RVM, en una escala de 4: levemente comprometido.

Los resultados esperados tienen dominios diferentes según el contexto al que se
refieren:
DOMINIO AFECTIVO: resultado esperado, asociado con cambio de actitudes,
sentimientos o valores. Ej.: expresar, compartir, escuchar, comunicar, relatar.
DOMINIO COGNITIVO: resultado esperado, asociado con la adquisición de
conocimientos o habilidades intelectuales. Ej.: discutir, identificar, describir, hacer
un listado, explorar, enseñar.
DOMINIO PSICOMOTOR: resultado esperado con el desarrollo de habilidades
psicomotoras. Ej: demostrar, hacer, andar, administrar, realizar, practicar.

• Cuando es posible, se formulan conjuntamente con el paciente y con
otros proveedores de cuidados de salud,
• Ejemplo: Un paciente diabético con problemas recurrentes en los pies.
Durante la entrevista manifiesta interés acerca de su capacidad para
cuidarse los pies. Ante esto la enfermera comenta “antes de abandonar el
hospital revisaremos la forma más adecuada de lavar y secar los pies, los
signos de infección y qué hacer cuando aparece una infección. ¿Qué le parece?.
El paciente responde: “Estupendo, eso es lo que yo quería saber.!”
• Como se aprecia la enfermera estableció los objetivos para el alta:
demuestra que sabe cuidar los pies, describe los signos de infección y
establece los pasos a seguir ante la aparición de una infección

• Son realistas respecto a las capacidades actuales y
futuras del paciente
• Ejemplo: Plantear el objetivo “leer el folleto “la
tuberculosis y tu” no es realista para una persona que no
sabe leer. Un objetivo más adecuado sería “Después de
la enseñanza individual describe la tuberculosis”

• Pueden lograrse con los recursos de que dispone el
paciente.
• Ejemplo: Para un paciente diabético de escasos recursos
económicos, posiblemente no tenga la capacidad para
adquirir un glucómetro, entonces no sería realista redactar un
objetivo relacionado con la habilidad para el manejo del
glucómetro en casa.

Cada resultado NOC contiene los siguientes elementos:
1. Nombre de identificación y código (etiqueta).
2. Dominio y clase en el que está clasificado y la escala de
medida.

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
Existen 7 dominios:
•Salud Funcional
•Salud Fisiológica
•Salud Psicosocial
•Conocimientos y Comportamientos de Salud
•Salud Percibida
•Salud Familiar
•Salud Comunitaria

Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de
un continuo, desde el más negativo al más positivo, así como la
identificación de cambios en el estado del paciente en diferentes
puntos.
La clasificación consta de 17 escalas de medición
Ejemplo: Tipos de escalas
1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido
1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado

3. DETERMINACION DE INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERIA PARA
CONSEGUIR RESULTADOS ESPERADOS
Constituye parte importante del planeamiento del cuidado, pues es la indicación o
prescripción que la enfermera considera necesaria para obtener los resultados
esperados.
Son actividades que realiza la enfermera para:
Controlar el estado de salud
Prevenir, resolver o controlar un problema.
Ayudar a realizar actividades de la vida diaria.
Promover máxima salud e independencia.

Tipos de intervenciones de enfermería
• Dependientes
Se refieren a la ejecución de ordenes medicas, indican
como debe efectuarse la prescripción medica.
• Interdependientes
Definen las actividades que el profesional de enfermería
realiza en cooperación con otros miembros del equipo de
salud.

• Independientes
Son las actividades que pueden llevar a cabo los profesionales de enfermería sin
una indicación del médico.
Ej.: Sonia paciente confusa que se cayo y se rompió la cadera. La enfermera
reconoce el riesgo de desarrollar una infección en la herida postoperatoria
Diagnostico: Riesgo de infección R/C estado de debilidad y confusión.
Resultado: no hay signos de infección durante toda la hospitalización.
Intervención: usar técnica estéril en el cambio de apósito.
Vigilar la incisión en busca de signos de inflamación.

Las intervenciones están organizadas en:
• 7 campos: Son el nivel más abstracto y están numerados del 1
al 7.
Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo, Conductual,
Seguridad, Familia, Sistema Sanitario y Comunidad.
• 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una
letra por orden alfabético.
• 514 intervenciones: cada clase incluye un grupo de
intervenciones relacionadas, cada una con un código único de
4 números; pero ninguna intervención está asignada a más de
2 clases, en tal caso, en el listado aparece frente a la
intervención la letra que identifica a la clase adicional a la
cual pertenece.
• Más de 12.000 actividades

EJEMPLO DE CAMPO, CLASE E INTERVENCIONES:
CAMPO: FISIOLÓGICO BÁSICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento básico).
CLASE: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN (Intervenciones para establecer y mantener las
pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y controlar las complicaciones
resultantes de pautas alteradas).
INTERVENCIONES:
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
0410 Cuidados de incontinencia intestinal.
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
0480 Cuidados de la ostomía.
0620 Cuidados en la retención urinaria.
1876 Cuidados del catéter urinario.
0600 Entrenamiento del hábito urinario
0440 Entrenamiento intestinal
0580 Sondaje vesical

EJEMPLO DE ACTIVIDADES PARA UNA INTERVENCIÓN ENFERMERA
INTERVENCIÓN: 1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO
DEFINICIÓN: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
ACTIVIDADES:
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Limpiar el catéter urinario por fuera del meato.
• Anotar las características del líquido drenado.
• Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según ordenes.
• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.

COMO SE SELECCIONA UNA
INTERVENCIÓN
• Al elegir una intervención deben tenerse en cuenta seis factores:
• RESULTADOS DESEADOS EN EL PACIENTE
El resultado se especifica antes de elegir la intervención y servirán de criterio
comparativo para juzgar el éxito de una intervención determinada.
• CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
La intervención está definida para actuar sobre los factores etiológicos o relacionados
con el diagnóstico
• BASE DE EJECUCIÒN DE LA INTERVENCIÒN
El enfermero debe conocer la base científica que sustenta las intervenciones, porque en
ella se especifica la efectividad de la intervención.

INTERVENCIÓN
• FACTIBILIDAD DE LA EJECUCIÒN
Se debe analizar si la intervención escogida se puede articular y ejecutar dentro del
plan de cuidados; asimismo, es importante considerar el costo de la intervención, y el
tiempo.
• Por ejemplo: Intervenciones que requieren 15 minutos o menos
• Aspiración de vías aéreas
• Aplicación de calor o frío
• Cuidado del drenaje
• Intervenciones que requieren de 16 a 30 minutos
• Baño
• Cambio de posición
• Escucha activa

INTERVENCIÓN
• ACEPTACIÒN POR EL PACIENTE
Al elegir una intervención deben considerarse los valores y la
cultura del paciente y es necesario que el paciente y su
familia estén de acuerdo con la intervención y estén
permanentemente informados acerca de las intervenciones y
de lo que se espera de su participación, para alcanzar el
éxito del plan de cuidados.

INTERVENCIÓN
• CAPACIDAD DEL PROFESIONAL
El profesional de enfermería debe estar en condiciones de
ejecutar la intervención, al respecto la literatura reporta tres
areas en las que debe ser competente: ha de tener
conocimientos del fundamento científico de la intervención, ha
de poseer las necesarias habilidades psicomotoras e
interpersonales y ha de ser capaz de trabajar en cada caso
para utilizar de manera eficaz los recursos de salud

4. DOCUMENTACION O REGISTRO DEL PLAN
Consiste en la comunicación del plan por escrito a los otros
miembros de enfermería, o sea el registro de los
objetivos y de las intervenciones de una forma
organizada.

INTERRELACIONES NANDA/NIC/NOC
• Las interrelaciones entre los diagnósticos NANDA y lo resultados NOC
indican las relaciones entre el problema o estado actual del paciente y
los aspectos del problema o estado que se espera resolver o mejorar
mediante una o más intervenciones.
• Las relaciones entre los diagnósticos NANDA y las intervenciones NIC
indican la asociación entre el problema del paciente y las acciones
enfermeras que resolverán o disminuirán el problema
• Las relaciones entre los resultados NOC y las intervenciones NIC indican
una asociación parecida a la que existe entre la resolución de un
problema y las acciones enfermeras dirigidas a la resolución del mismo,
es decir, el resultado sobre el que se espera que influya una intervención

EJEMPLO DE INTERRELACIONES
NANDA / NIC / NOC
DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (NANDA), relacionado con la absorción inadecuada de nutrientes y
una ingesta inadecuada.
RESULTADOS ENFERMEROS (NOC):
• Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos ( NOC 1008).
• Indicador: Ingesta alimentaria oral (100801)
• Escala: 1. Inadecuada.
( Likert) 2. Ligeramente adecuada.
3. Moderadamente adecuada.
4. Sustancialmente adecuada.
5. Totalmente adecuada
• Indicador: Ingesta de líquidos oral (100803).
• Escala: 1. Inadecuada.
• ( Likert) 2. Ligeramente adecuada.

• INTERVENCION ENFERMERA (NIC):
• Terapia nutricional (NIC 1120).
Definición: Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente
malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.
• Actividades para esta intervención:
• Controlar los alimentos / líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria.
• Determinar - en colaboración con el dietista, si procede- el nº de calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las preferencias culturales y
religiosas.
• Determinar la necesidad de alimentación por sonda nasogástrica.
• Seleccionar preparados (batidos y preparados) para complementar la nutrición.

• Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio o potasio, si procede.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan
• consumirse fácilmente, si procede.
• Administrar líquidos que garanticen la correcta hidratación.
• Estructurar el ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante.
• Presentar la comida de manera atractiva y agradable.
• Proporcionar cuidados bucales antes de la comida, si es necesario.
• Explicar al paciente y a la familia la dieta prescrita.
• Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.

DOCUMENTACION O REGISTRO DEL
PLAN
• Ejemplos: 29/11/10 Irrigar la incisión abdominal inferior a las
8, 14 y 22 horas. Judith Morales
• 02/12/10 Valorar y documentar durante la tarde la
frecuencia, el color y la cantidad del vómito y la diarrea. Luz
Perez.
• 10/05/10 Dar instrucciones durante este turno al paciente
para que avise al enfermero cuando tenga sed. José Ramos.

ETAPA CINCO: EVALUACION
• Se realiza una valoración de la situación que se obtiene después de
la intervención, se considera como una etapa de retroalimentación.
Durante la evaluación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
• Determinar el logro de los objetivos o resultados esperados
• Identificar las variables que afectan el logro de los objetivos o
resultados esperados.
• Tomar decisiones acerca de mantener o modificar el plan de
intervención.

EJEMPLO
• El paciente que aquí se presenta es el señor P.T. de 65 años,
quien presenta una historia de dolor permanente en la rodilla
con una evolución de 3 años, el cual se ha agudizado en el
ultimo año y le ha disminuido la marcha y deteriorado su
calidad de vida, ante la consulta al especialista se conceptúa
como alternativa el reemplazo de rodilla. El señor P.T. y su
familia (esposa y un a hija) deciden la cirugía y, a pesar de
las explicaciones y educación previa, el paciente en su
segundo día postoperatorio presenta el siguiente diagnostico
de enfermería:

• DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad física relacionado con conocimientos deficientes acerca de sus cuidados postquirúrgicos
secundarios a reemplazo de rodilla
• RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
Nivel 1. Dominio 1: salud funcional
Nivel 2. clase C: movilidad
Nivel 3. resultado: nivel de movilidad
Se revisan los indicadores específicos y aplicables a este caso:
Mantenimiento del equilibrio
Mantenimiento de la posición corporal
Movimiento muscular
Movimiento articular (extensión completa de rodilla y flexión 10 a 20 grados en el segundo día postoperatorio.
Traslado
Deambulacion: camina

• Con base a los indicadores se procede a redactar el resultado
esperado, incluyendo la escala que se utilizara para evaluar el logro:
El Sr. P.T. no presentara deterioro de la movilidad física en su tercer día
postoperatorio y realizara movimiento muscular y articular con
asistencia personal durante 3 veces día.
• Se plantean las intervenciones (NIC)
Nivel 1: campos fisiológico: básico
Nivel 2: clase C control de inmovilidad
Nivel 3: intervenciones
Intervención 0840: cambio de posición
Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte
corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o sicológico.

• Actividades:
• Posición de alineación corporal correcta
• apoyar la parte corporal afectada
• Posición que no tensione la herida
• Instrucciones de cómo adoptar una buena postura y la
buena mecánica corporal mientras realiza cualquier
actividad.

PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados es pues, un instrumento para:
1. Documentar y comunicar la situación del paciente.
2. Asegurar la continuidad de cuidados incorporando a los mismos los lenguajes
enfermeros normalizados con los que contamos en la actualidad:
• Las etiquetas diagnósticas NANDA, en función de los problemas de salud identificados
en la fase de valoración.
• Los Resultados NOC y sus indicadores para cada una de las etiquetas diagnósticas
NANDA de los planes de cuidados.
• Las Intervenciones NIC y sus actividades para cada una de las etiquetas recogidas en
los planes de cuidados.
3. Asegurar una comunicación efectiva entre los profesionales de los dos niveles
asistenciales (Atención Primaria y Atención especializada)

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS
• A. Planes de cuidados individualizados.
• B. Planes de cuidados estandarizados.
• C. Planes de cuidados estandarizados con posibilidad de
individualización.

PLAN DE CUIDADOS
INDIVIDUALIZADOS
• Permiten documentar los problemas del paciente, los
objetivos y las acciones de enfermería para un paciente
concreto. Es mas lento de elaborar y poco práctico para el
trabajo que actualmente se desarrolla en nuestro sistema
público.

PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADOS
• Son guías o protocolos de cuidados apropiados para
aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con una enfermedad, un
procedimiento quirúrgico, diagnóstico o terapéutico. Este
tipo de planes de cuidados suelen estar, hoy en día
informatizados.

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
CON POSIBILIDAD DE INDIVIDUALIZACION
• Se trata de planes estandarizados que permiten añadir,
suprimir o modificar datos ( relativos a valoración,
diagnósticos, resultados o intervenciones enfermeras) en
función de las características particulares de cada paciente

CONCLUSIONES
1.Cualquier plan de cuidados debe contener:
• Diagnósticos de enfermería (NANDA).
• Resultados esperados (NOC).
• Intervenciones prescritas (NIC).
• Evaluación de los resultados (NOC).
2. La aplicación de los planes de cuidados basados en NANDA, NIC, NOC, permitirán a los
profesionales de enfermería tener un lenguaje común, valorar los resultados de
enfermería de modo similar y disminuir la variabilidad en el arte del cuidado diario.
3. La evaluación del plan de cuidados (NOC) no se sitúa en un orden cronológico al final
del plan, sino que constituye un proceso continuo de carácter cíclico.

TAXONOMÍA II: DOMINIOS, CLASES
Y DIAGNÓSTICOS
DOMINIOS CLASES DIAGNOSTICOS
1. PROMOCION DE LA SALUD 1. Toma de conciencia de la
salud
Ninguno hasta el momento
2. Gestión de la salud •Gestión ineficaz de la propia
salud
•Gestión ineficaz del régimen
terapéutico familiar
•Mantenimiento ineficaz de la
salud
•Deterioro del mantenimiento
del hogar.
•Disposición para mejorar la
gestión de la propia salud.
nutrición.
•Disposición para mejorar el
estado de inmunización
•Descuido personal.

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO
2. NUTRICION 1. Ingestión •Patrón de alimentación ineficaz del
lactante.
•Deterioro de la deglución.
•Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades.
•Desequilibrio nutricional: ingesta
superior a las necesidades.
•Riesgo de desequilibrio nutricional:
ingesta superior a las necesidades.
2. Digestión •Ninguno hasta el momento.
3. Absorción •Ninguno hasta el momento.
4. Metabolismo •Riesgo de deterioro de la función
hepática.
•Riesgo de nivel de glucemia
inestable.
•Ictericia neonatal.
5. Hidratación •Déficit de volumen de líquidos.
•Riesgo de déficit de volumen de
líquidos.
•Exceso de volumen de líquidos.
equilibrio de líquidos.
•Riesgo de desequilibrio electrolítico.
•Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquidos.

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICOS
3. ELIMINACION E INTERCAMBIO 1. Función urinaria •Deterioro de la eliminación urinaria.
•Retención urinaria
•Incontinencia urinaria funcional.
•Incontinencia urinaria de esfuerzo.
•Incontinencia urinaria de urgencia.
•Incontinencia urinaria refleja.
•Riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia.
eliminación urinaria.
•Incontinencia urinaria por
rebosamiento.
2. Funcion gastrointestinal •Incontinencia fecal
•Diarrea
•Estreñimiento
•Riesgo de estreñimiento
•Estreñimiento subjetivo
•Motilidad gastrointestinal
disfuncional
•Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional.
3. Funcion tegumentaria •Ninguno hasta el momento
4. Funcion respiratoria •Deterior o del intercambio de gases.
•Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
•Deterioro de la ventilación
espontanea.

4. ACTIVIDAD/REPOSO 1. Reposo/sueño •Deprivación de sueño.
•Disposición para mejorar el sueño.
•Insomnio.
•Trastorno del patrón de sueño.
2. actividad/ejercicio •Riesgo de síndrome de desuso.
•Deterioro de la movilidad física.
•Deterioro de la movilidad en la cama.
•Deterioro de la movilidad en silla de ruedas.
•Deterioro de la habilidad para la traslación.
•Deterioro de la ambulación.
•Déficit de actividades recreativas.
•Retraso en la recuperación quirúrgica.
•Sedentarismo.
3. Equilibrio de la energía •Perturbación del campo de energía
•Fatiga
4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
•Disminución del gasto cardiaco.
•Deterior de la ventilación espontanea.
•Patrón respiratorio ineficaz.
•Intolerancia a la actividad
•Riesgo de intolerancia a la actividad
•Respuesta ventiladora disfuncional al destete.
•Riesgo de diminución de la perfusión tisular
cardiaca.
•Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.
•Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz.
•Riesgo de perfusión renal ineficaz
•Perfusión tisular periférica ineficaz
•Riesgo de shock
•Riesgo de sangrado.
5. Autocuidado Deficit de autocuidado. Vestido
Deficit de autocuidado: baño
Deficit de autocuidado: alimentación
Deficit de autocuidado: uso del inodoro
Disposición para mejorar el autocuidado

5. PERCEPCION/COGNICION 1. Atención •Desatención unilateral
2. Orientación •Síndrome de deterioro en la
interpretación del entorno
•vagabundeo
3. Sensación/percepcion •Trastorno de la percepción
sensorial
4. Cognición •Conocimientos deficientes
•Disposición para mejorar los
conocimientos
•Confusión aguda
•Confusión crónica
•Deterioro de la memoria
•Trastorno de los procesos de
pensamiento
toma de decisiones.
•Riesgo de confusión aguda.
•Planificación ineficaz de las
actividades.
5. Comunicación •Deterioro de la comunicación
verbal
comunicación

6. AUTOPERCEPCION 1. autoconcepto •Trastorno de la identidad
personal.
•Impotencia
•Riesgo de impotencia
•Desesperanza
•Riesgo de soledad
autoconcepto
poder
•Riesgo del compromiso de la
dignidad humana.
esperanza.
2. Autoestima •Baja autoestima crónica
•Baja autoestima situacional
•Riesgo de baja autoestima
situacional
3. Imagen corporal •Trastorno de la imagen
corporal

7. ROL/RELACIONES 1. Roles de cuidador •Cansancio del rol de cuidador
•Riesgo de cansancio del rol de
cuidador
•Deterioro parental
•Riesgo de deterioro parental
•Disposición para mejorar el rol
parental
2. Relaciones familiares •Interrupción de los procesos
familiares
•Disposición para mejorar los
procesos familiares.
•Procesos familiares
disfuncionales.
•Riesgo de deterioro de la
vinculación.
3. Desempeño del rol •Lactancia materna eficaz
•Lactancia materna ineficaz
•Interrupción de la lactancia
materna
•Desempeño ineficaz del rol
•Conflicto del rol parental
•Deterioro de la interacción
social
•Disposición para mejorar las
relaciones.

8. SEXUALIDAD 1. Identidad sexual Ninguno hasta el
momento
2. Función sexual •Disfunción sexual
•Patrón sexual ineficaz
3. Reproducción •Disposición para
mejorar el proceso de
maternidad
•Riesgo de alteración de
la diada materno/fetal

9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRÉS
1. Rta postraumática •Síndrome de estrés del traslado
•Riesgo de síndrome de estrés del traslado.
•Síndrome traumático de la violación
•Síndrome postraumático
•Riesgo de síndrome postraumático.
2. Rta de afrontamiento •Temor
•Ansiedad
•Ansiedad ante la muerte
•Aflicción crónica
•Negación ineficaz
•Afrontamiento ineficaz
•Afrontamiento familiar incapacitante
•Afrontamiento familiar comprometido
•Afrontamiento defensivo
•Afrontamiento ineficaz de la comunidad
•Disposición para mejorar el afrontamiento
familiar.
de la comunidad
•Riesgo de duelo complicado
•Estrés por sobrecarga
•………
3. Estrés neurocomportamental •Disreflexia autónoma
•Riesgo de disflexia autónoma
•Conducta desorganizada del lactante
•Riesgo de conducta desorganizada del
lactante.
•Disposición para mejorar la organización de
la conducta del lactante.
•Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal.

10. PRINCIPIOS VITALES 1. Valores •Disposición para mejorar la
esperanza
2. Creencias •Disposición para mejorar el
bienestar espiritual.
esperanza
3. valores/creencias
/congruencia de las acciones
•Sufrimiento espiritual
•Riesgo de sufrimiento
espiritual
•Conflicto de decisiones
•Incumplimiento
•Riesgo de deterioro de la
religiosidad
•Deterioro de la religiosidad
religiosidad
•Sufrimiento moral
toma de decisiones.

11. SEGURIDAD/PROTECCION 1. Infección •Riesgo de infección
•Disposición para mejorar el estado
de inmunización.
2. Lesión física •Deterioro de la mucosa oral
•Riesgo de lesión
•Riesgo de lesión postural
perioperatoria
•Riesgo de caídas
•Riesgo de traumatismo
•Deterioro de la integridad cutánea
•…….
3. Violencia •Riesgo de automutilación
•Automutilación
•Riesgo de violencia dirigida a otros
•Riesgo de violencia autodirigida
•Riesgo de suicidio.
4. Peligros del entorno •Riesgo de intoxicación
•Riesgo de contaminación
•Contaminación
5. Procesos defensivos •Respuesta alérgica al látex
•Riesgo de respuesta alérgica al
látex
•Disposición para mejorar el estado
de inmunización
6. termorregulacion •Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal
•Termorregulación ineficaz
•Hipotermia
•Hipertermia

12. CONFORT 1. Confort físico •Dolor agudo
•Dolor crónico
•Nauseas
•Disposición para
mejorar el confort
•Disconfort
2. Confort del entorno •Disposición para
mejorar el confort
•disconfort
3. Confort social •Aislamiento social
•disconfort

13. CRECIMIENTO/DESARROLLO 1. Crecimiento •Retraso en el crecimiento y
desarrollo
•Riesgo de crecimiento
desproporcionado
•Deterioro generalizado del
adulto
2. Desarrollo •Retraso en el crecimiento y
desarrollo
•Riesgo de retraso en el
desarrollo

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