Ciclo vital

Teorías y Modelos de
Enfermería.

EU TERESA MIRANDA B.
ESCUELA DE ENFERMERIA
ULARE

…”Nadie nos va a regalar
un mundo mejor…
Comencemos a construirlo”…

Florence Nightingale.

Teorías y Modelos

M. naturalistas : su base es la naturaleza de los
cuidados: Florence Nightingale.
M. de suplencia o ayuda : basados en el autocuidado:
Virginia Henderson y Dorothea Orem
M. de interrelación adaptación: Callista Roy ,
Hildegarde Peplau, Martha Rogers, Mira Levine.
M. de sistemas corporales: en relación a las
funciones del organismo.

Valoración : b) la observación

Es el segundo método básico de valoración. Implica
la utilización de los sentidos para obtener
información tanto del paciente como de otras fuentes
y tambien del entorno.
La observación es una habilidad que necesita
práctica y disciplina.
Los hallazgos , posteriormente se tienen que
confirmar o descartar.

Valoración: c)exámen físico

En primer lugar se excplica al paciente en qué
consiste el exámen y pedir permiso para efectuarlo.
Se centra en determinar con profundidad la
respuesta de la persona al proceso de la enfermedad,
obtener una base de datos para establecer
comparaciones, confirmar datos de la entrevista.
Se utilizan cuatro técnicas: inspección, palpación,
percusión y auscultación.

Inspección:
Es el exámen visual cuidadoso y global del paciente,
para determinar estados o respuestas normales o
anormales. Se centra en las características físicas o los
comportamientos específicos: tamaño, forma,
posición, situación anatómica , color, tectura, aspecto,
movimiento y simetría.

Palpación:
Consiste en la utilización del tacto para determinar
ciertas características de la estructura corporal por
debajo de la piel: tamaño, forma, textura,
temperatura , humedad , pulsos, vibraciones,
consistencia, y movilidad. Esta técnica se utiliza para
la palpación de órganos en el abdomen. Los
movimientos corporales y la expresión facial son
datos o signos que nos ayudarán en la valoración.

Percusión:
Implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos: los
tipos de sonidos que podemos diferenciar son:
sordos, aparecen cuando se percuten músculos o
huesos. mates: aparecen sobre el hígado y el bazo,
hipersonoros aparecen cuando se percute sobre el
pulmón normal lleno de aire y timpánicos, cuando se
percute el estómago lleno de aire .

El exámen físico se realiza de diferentes formas:
A) desde la cabeza a los pies
B) por sistemas corporales
C) por patrones funcionales de salud.

La información física del paciente que se obtiene del
paciente es igual por cualquiera de los métodos.

Validación de los datos

Significa que la información que se ha obtenido es
verdadera, podemos usar técnicas de reformulación
que nos ayudan a comprender los mensajes del
paciente evitando interpretaciones erróneas.
Se consideran datos verdaderos aquellos que son
evaluados en escalas de medidas precisas: peso, talla,
etc.

Organización de los datos

En esta etapa se trata de agrupar la información,
para que nos ayude a la identificación del problema,
el modo mas habitual es por las necesidades
humanas (Maslow) o por patrones funcionales
(Gordon).
Por lo tanto se elige la que mas se adapte al modelo
desarrollado en cada centro asistencial.

Datos de importancia

Los mas necesarios son:
Datos de identificación
Datos culturales y socio económicos
Historia de salud: diagnósticos médicos, resultados
de exámenes, tratamientos, etc.
Examen físico
Patrones funcionales de salud.
Los diagnósticos de enfermería nos ayudan a
fundamentar los problemas detectados.

Documentación y registro de la valoración

Constituyen un sistema de comunicación entre
profesionales.
Facilita la calidad de los cuidados al compararlos con
normas de calidad
Permite una evaluación para la gestión de los
cuidados incluida la gestión de calidad.
Son documentos y referencias legales
Permiten la investigación en enfermería
Permiten la formación pre y post grado

Documentación correcta

Deben estar escritos de forma objetiva, sin
prejuicios, juicios de valor u opiniones personales,
también hay que anotar ( entre comillas) la
información subjetiva que aporta el paciente, los
familiares y el equipo de salud.
Las descripciones e interpretaciones de los datos
objetivos se deben apoyar en pruebas y
observaciones concretas.

Se deben evitar las generalizaciones y términos vagos
como normal, regular, etc.
Los hallazgos deben describirse de manera
meticulosa, forma tamaño, etc.
La anotación debe ser clara y concisa.
Se escribirá de forma legible y tinta indeleble, trazar
una línea sobre los errores y evitar uso corrector.
Se usará las abreviaturas de uso común
Las anotaciones serán correctas ortográfica y
gramaticalmente.

DIAGNOSTICO de ENFERMERIA

Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de
enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo.
Se va a exponer el proceso mediante el cual
estaremos en condiciones de establecer un problema
clínico y de formularlo para su posterior tratamiento

El diagnóstico de enfermería real se refiere a una
situación que existe en el momento actual.
Problema potencial se refiere a una situación que
puede ocasionar dificultad en el futuro.
Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de
diagnóstico médico.

Para llevar a cabo nuestro diagnóstico…

Las funciones de enfermería tienen 3 dimensiones :
dependiente, interdependiente e independiente,
según el nivel de decisión la acción será en uno u
otro campo:
- Dimensión dependiente: incluye aquellos problemas
que son de responsabilidad directa del medico, él
designa las intervenciones que debe realizar la
enfermera, la responsabilidad de la enfermera es
administrar el tratamiento prescrito. Ejs. Tto. ev.

- Dimensión interdependiente: se refiere a aquellos
problemas o situaciones cuya prescripción o
tratamiento colaboran las enfermeras y otros
profesionales, son de colaboración para un
tratamiento definitivo. Ejs. aspiración secreciones.
- Dimensión independiente : es toda aquella acción
que es reconocida legalmente como responsabilidad
de enfermería y que no requiere la supervisión o
dirección de otros profesionales: son los diagnósticos
de enfermería.

Pasos a seguir:

1.- Identificación de problemas: se analizan los datos
significativos y se confirman o eliminan las
alternativas.
2.- Formulación de problemas: diagnóstico de
enfermería : NANDA: North American Nursing
Diagnosis Association

Beneficios de la taxonomía NANDA

Investigación
Docencia
Asistencial.
Gestión

Componentes de las categorías NANDA

Etiqueta descriptiva o título : es una frase o término
Definición expresa un significado claro y preciso
Las características que definen el diagnóstico real
son los signos y síntomas
Factores etiológicos o factores de riesgo, en relación
a fisiopatología y relacionados con el tratamiento,
medio ambiente, personales,etc. ej shock, terapias,
exámenes , residuos tóxicos, muerte, paternidad,
adolescencia, etc.

Tipos de diagnósticos

Se describen cuatro tipos de diagnósticos:
REAL: consta de 3 partes: PES: problema + etilogía
o causas + signos y síntomas.
ALTO RIESGO: consta de dos componentes: PE:
problema+ etiología, precedido por “alto riesgo”
POSIBLE: consta de 2 componentes: PE problema+
etiología.
DE BIENESTAR: deben estar presente dos hechos
deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o
función actual eficaces.

Para construir diagnósticos se consideran:

Unir la primera parte (P) con la segunda (E)
utilizando relacionado con.
Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor,
sino basarse en datos objetivos que se hayan
recogido.
Evitar invertir el orden de las partes.
No mencionar signos y síntomas en la primera parte.
No indicar como si fuera un diagnóstico médico
No indicar dos problemas al mismo tiempo.

Diferencias entre diagnóstico de enfermería y
medico

Ejercicio práctico :
Diferencie entre diagnósticos de enfermería (DE)y
problemas interdependientes (PI)

¿Puede el profesional de enfermería realizar en forma
independiente las actividades básicas para controlarlo?

Complicación potencial : hemorragia
Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas en
relación a abundantes secreciones.
Riesgo de lesión en relación a debilidad general.
Complicación potencial: sobrecarga de líquidos por
consecuencia tratamiento e.v.
Déficit de volumen de líquidos en relación a aporte
insuficiente.

Complicación potencial: septicemia
Déficit de actividad recreativa en relación al reposo
en cama.
Complicación potencial: aumento de la presión
intracraneal
Complicación potencial: malnutrición secundaria a
la prohibición de ingesta oral.
Alteración nutricional: ingesta inferior a las
necesidades corporales en relación al poco apetito.

Complicación potencial trombo embolismo.
Deterioro de la movilidad física en relación al reposo
en cama.
Complicación potencial: arritmias cardiacas
Complicación potencial : neumotórax
Alteración de la integridad de la piel en relación a los
puntos de presión

Diferencias entre diagnósticos de enfermería y
médicos

Los diag. médicos se centran en la identificación de
las necesidades.
Los diag. de enfermería identifican las respuestas
humanas y las alteraciones en la capacidad de la
persona para funcionar como ser humano
independiente.
Se deduce que dos personas pueden tener la misma
enfermedad y mostrar respuestas muy distintas

Caso clinico

El Sr. Sáez fue diagnosticado de DM hace 5 años. Ya
es un experto en la enfermedad y controla la dieta y,
su autocontrol y tratamiento insulinoterapia.

Al Sr. Castro se le diagnosticó diabetes hace unos
días, dice que se siente deprimido porque aborrece
estar enfermo y le teme a las inyecciones.

Ambas personas tienen el mismo diagnóstico
médico, sin embargo reaccionan diferente, por lo
tanto los diagnósticos serán diferentes.
El Sr. Castro tendrá diag. de enfermería de “miedo”
en relación a la auto inyección y esto es inadecuado
para el Sr. Sáez a pesar que también tiene diabetes.

Comparación entre diag. médicos y de
enfermería.

Diagnóstico medico :
•Describe una enfermedad
•Permanece invariable durante el proceso de la
enfermedad.
•Susceptible de tratamiento por los médicos.
•Suele hacer referencia a las alteraciones
fisiopatológicas reales del organismo
•Solo es aplicable a las enfermedades de los individuos.

Diagnóstico de enfermería

•Describe una respuesta humana
•Puede variar a diario a medida que se modifican las
reacciones humanas.
•Susceptible de tratamiento por enfermeras/os.
•Suele hacer referencia a la percepción que el paciente
tiene de su propio estado de salud.
•Puede aplicarse a las alteraciones de los individuos y
grupos.

Diagnósticos NANDA mas comunes

1.- Diag. Desequilibrio nutricional por exceso
Definición: Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metabólicas
2.- Diag. Desequilibrio nutricional por defecto.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades metabólicas.
3.- Diag. Riesgo de desequilibrio nutricional.
Definición: Riesgo de aporte de nutrientes que
exceda las necesidades metabólicas.

…

4.- Diag. Riesgo de infección
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido
por micro organismos patógenos.
5.- Diag. Incontinencia urinaria funcional
Definición: Incapacidad de poder evitar la
pérdida involuntaria de orina antes de llegar al baño
6.- Diag. Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición: Incapacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías aéreas permeables.

7.- Diag. Patrón respiratorio ineficaz
Definición: La inspiración o la espiración no
proporciona una ventilación inadecuada.
8.- Diag. Deterioro del intercambio gaseoso
Definición : Alteración por exceso o por defecto
en la oxigenación o en la eliminación del dioxido de
carbono a través de la membrana alveolo-capilar
9.- Diag. Riesgo de aspiración
Definición: Riesgo de que ingresen al árbol
traqueo bronquial secreciones gastrointestinales, oro
faríngeas o sólidos o líquidos.

10.- Diag. Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis, dermis o
ambas.
11.- Diag. Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea.
Definición: Riesgo de que la piel se vea afectada.
12.- Diag. Deterioro de la comunicación verbal.
Definición: Disminución, retraso o carencia de
la capacidad para expresarse verbalmente.

13.- Diag. Deterioro de la movilidad física
Definición: limitación del movimiento
independiente, del cuerpo, de una o mas
extremidades.
14.- Diag. Deterioro del patrón del sueño
Definición: trastorno de la cantidad y calidad
del sueño limitado en el tiempo.
15.- Diag. Deterioro de la deglución
Definición: Funcionamiento anormal del
mecanismo de la deglución asociado con un déficit
de la estructura o función oral , faríngea o esofágica.

16.- Diag. Déficit del autocuidado : baño-higiene.
Definición: Deterioro de la habilidad de la
persona para realizar o completar por si misma las
actividades de baño-higiene.
17.- Diag. Trastorno de la imagen corporal.
Definición: Confusión en la imagen mental del
yo físico.
18.- Diag.: Dolor agudo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos de inicio súbito
o lento cualquier intensidad y duración < 6 meses.

19.- Diag. Temor
Definición: Respuesta a la percepción de una
amenaza que se reconoce conscientemente como un
peligro.
20.- Diag. Riesgo de caídas
Definición: Aumento de la susceptibilidad a las
caídas que pueden causar daño físico.

III PLANIFICACION

En esta fase del PAE se procede a la planificación de
los cuidados de enfermería cuyo objetivo es prevenir,
reducir o eliminar los problemas detectados.
Consta de 4 etapas: prioridades de los cuidados,
planteamiento de objetivos del usuario, acciones de
enfermería y documentación y registros,

Etapas en el plan de cuidados

1.- Establecer prioridades: se trata de ordenar
jerárquicamente los problemas detectados, todos los
problemas que presenta un individuo, familia o
comunidad no pueden ser abordados al mismo
tiempo, ya sea por falta disponibilidad enfermera/op
, de la familia, posibilidades reales de intervención,
falta de recursos económicos, materiales o humanos.


2.- Planteamiento de objetivos: todas las
acciones van dirigidas a la meta
propuesta(resultados), esto permite evaluar la
evolución del usuario y de los cuidados
proporcionados, deben formularse en términos de
conductas observables o cambios de conducta
medibles, se deben fijar a corto y largo plazo.
En los objetivos se involucran usuario, familia,
comunidad y profesionales interrelacionados.


3.- Elaboración de las acciones de
enfermería: se determinan los objetivos de
enfermería (proceso), corresponde a las tareas
concretas que la enfermera y/o familia realizan para
hacer realidad los objetivos. Son instrucciones u
órdenes de enfermería que llevan a cabo todo el
equipo de enfermería : qué , cuándo , donde y quién.

…

En esta etapa se considera:
Que las actividades de ayuda deben ir encaminadas a
eliminar los factores que contribuyen al problema.
Que el usuario y familiares deben participar en las
intervenciones de enfermería
Que las/los enfermeras/os deben conocer las
fortalezas y debilidades de usuarios y familiares.

…

Que han de considerarse los recursos materiales,
desde la estructura física, equipamiento, RRHH en
cantidad y calidad y recursos financieros.
Que el modelo de los diagnósticos de enfermería
establece prescripciones de enfermería y
prescripciones medicas.

Tipos de actividades de enfermería

Dependientes: son las relacionadas de las
actuaciones medicas. Ej.
Interdependientes: son las que la enfermera lleva a
cabo junto a otros profesionales Ej.
Independientes: son actividades que no requieren la
orden previa de un medico. Ej.

Características de las actividades de enfermería

Serán coherentes con el plan de cuidados general, es
decir, no estarán en desacuerdo con otros planes
terapéuticos de otros miembros del equipo.
Estarán basadas en principios científicos: empírico-
analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-
crítico., estos fundamentan las decisiones y
actuaciones de las/los enfermeras/os

Serán individualizados para cada situación en
concreto, los cuidados de un paciente difieren de los
de otros, aunque tengan diagnósticos de enfermería
y medicos iguales o similares.
Se emplearán para proporcionar un medio seguro y
terapéutico.
Van acompañadas de un componente de enseñanza y
aprendizaje.
Comprenderán la utilización de los recursos
apropiados.

Desde el punto de vista funcional la enfermería
planifica acciones en las diferentes áreas de la salud:
a) Promoción de la salud
b) Prevenir enfermedades y complicaciones
c) Restablecer la salud
d) Rehabilitación
e) Acompañamiento en estados agónicos.

Las acciones mas habituales de la planificación de
los cuidados de enfermería son:
Reducir o eliminar factores contribuyentes
Promover mayor nivel de bienestar
Controlar el estado de salud
Reducir o eliminar factores de riesgo
Prevenir que se produzca el problema.
Controlar el inicio de problemas

Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o
excluir un diagnóstico
Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor
nivel de bienestar.
Controlar los cambios del estado del paciente
Manejar los cambios del estado de salud.
Iniciar actividades prescritas por enfermera y
medico, para problemas interdependientes.

La determinación de las actuaciones de enfermería
para resolver o disminuir los problemas requiere de
un método. Los pasos a seguir son:
Definir el problema (diagnóstico)
Identificar las acciones alternativas
Seleccionar las alternativas factibles.

El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá
de la capacidad del profesional para elegir
actividades y posteriormente desarrollar las mas
adecuadas para obtener los resultados esperados.

Acciones de enfermería en un plan de cuidados
Realizar valoraciones de enfermería para identificar
nuevos problemas de enfermería.
Realizar la educación del paciente para capacitarle en
conocimientos, actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios
cuidados
Interconsultar a otros profesionales.
Realizar acciones terapéuticas específicas de
enfermería.
Ayudar a los pacientes a realizar actividades por sí
mismos.

Actividades para los problemas interdependientes

Realizar valoraciones frecuentes para detectar
complicaciones.
Derivar al profesional adecuado cuando existan
signos y síntomas de complicaciones potenciales.
Ejecutar las actividades interdependientes de
enfermería descritas por el medico , ej: lavado
gástrico c/ 2 hrs. por sonda naso gástrica, etc.


4.- Documentación y registros : el plan de
cuidados de enfermería es un instrumento para
documentar y comunicar la situación del del
paciente/cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la
evaluación de todo ello.

La finalidad de los planes de cuidados están dirigidas
a fomentar unos cuidados de calidad mediante :
- Los cuidados individualizados
- La continuidad de los cuidados
- La comunicación y
- La evaluación

Para la actualización de los planes de cuidados hay
que tener en cuenta que todos los elementos de los
planes de cuidados son dinámicos, por lo que se
necesita actualización diaria.
Los diagnósticos, resultados esperados y las acciones
que ya no tengan validez deben ser eliminados.

Partes que componen los planes de cuidados

Diagnósticos de enfermería
Objetivos, criterios de resultados
Actividades de enfermería
Evaluación, informes de evolución.

Documentos básicos para recoger la información

Hoja de admisión que recoge la información de la
valoración
Documento donde se registra: los problemas del
paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería
Documento de evaluación

Tipos de planes de cuidados

1.- individualizados

Estandarizados

Estandarizados con modificaciones

Computarizados.

…

Individualizado: permiten documentar los
problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería para un
paciente concreto. Se tarda mas tiempo en elaborar.
Estandarizado: es un protocolo especifico, apropiado
para aquellos pacientes que padecen los problemas
normales o previsibles o comunes relacionados con el
diagnóstico concreto o una enfermedad.

…

Estandarizado con modificaciones: permiten la
individualización al dejar abierta opciones en los
problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería.
Computarizado. Requieren la informatización previa
de los diferentes tipos de planes de cuidados
estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

Objetivos de la informatización de los planes de
cuidados

Registrar la información de manera rápida, clara y
precisa.
Recabar la información precisa sobre el estado de
salud, que permite una óptima planificación de los
cuidados, su revisión y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el
hospital como con otros centros
Evitar la repetición de los datos.
Facilitar datos a la investigación y a la educación
Posibilitar el cálculo costo-beneficio en el servicio.

Beneficios del sistema informático

Eliminación del papeleo
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y
son personalizados.
Los datos incluidos son mas relevantes y mas
exactos.

P.A.E.

VALORACION
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION
EJECUCION
EVALUACION

IV EJECUCION

En esta etapa del plan de cuidados se pone en
práctica el plan elaborado.
La ejecución implica las siguientes actividades:
- Continuar con la recogida y valoración de datos.
- Realizar las actividades de enfermería
- Anotar los cuidados de enfermería
- Dar informes verbales de enfermería
- Mantener plan de cuidados actualizados.

…

El enfermero/a tiene toda la responsabilidad en la
ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la
familia, también a otros integrantes del equipo de
salud.
En esta fase se realizarán todas las intervenciones de
enfermería dirigidas a resolver los problemas
(diagnósticos de enfermería y problemas
interdependientes)

V EVALUACION

Se define como la comparación planificada y
sistematizada entre el estado de salud del paciente y
los resultados esperados.
Evaluar es emitir un juicio sobre un objeto, acción,
trabajo, situación o persona comparándolo con uno o
varios criterios.
Los criterios mas importantes que valora la
enfermería son la eficacia y efectividad de las
actuaciones.

Las valoraciones de la fase de evaluación de los
cuidados de enfermería deben ser interpretadas con
el fin de poder establecer conclusiones como:
- el paciente ha alcanzado el resultado esperado.
- el paciente está en proceso de lograr el resultado
esperado.
- el paciente no ha alcanzado el resultado esperado y
no parece que lo vaya a conseguir.

Consideraciones de la evaluación

La evaluación significa:
- medir los cambios del paciente.
- es en relación a los objetivos propuestos
- es un resultado de la intervención de enfermería
- es con el fin de establecer correcciones.
Se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la
intervención de enfermería y sobre el producto final.

A la hora de registrar la evaluación se deben evitar
los términos ambiguos como “igual”, “poco apetito”,
etc. es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y
sintió el paciente.
Una característica a considerar es que la evaluación
es continua, así se puede ir detectando la evolución
del paciente y se pueden realizar ajustes o introducir
modificaciones para que la atención resulte más
efectiva.

Conceptos destacados

Empírico : conocimiento basado en la experiencia e
investigación, también en la percepción.
Hermenéutico: interpretar, declarar y también
traducir.
Epistemología: estudio del conocimiento
Paradigmas: conjunto de prácticas basadas en
disciplinas científicas, modelos o teorías.
Socio-crítico: estudio de formas de vida, trabajo,
comportamientos sociales, prácticas cotidianas.

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