METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO

Tema 3. Metodología
del Cuidado

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EL PROCESO ENFERMERO
 La aplicación del método científico en la
práctica asistencial enfermera:
 Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.).
 Permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lógica y
sistemática.

 El proceso enfermero es un marco
organizado para la práctica de la
enfermería profesional y la solución de
problemas.
 Como parte del proceso se utiliza el
pensamiento crítico

Fases del Proceso enfermero o
PAE
 Valoración: que consiste en la recogida y organización de los
datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Es la
base para las decisiones y actuaciones posteriores.

 Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se
produce como resultado de la valoración de Enfermería.

 Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir,
minimizar o corregir los problemas, así como para
promocionar la Salud.

 Intervención, implementación o Ejecución. Es la realización o
puesta en práctica de los cuidados programados.

 Evaluación. Comparar las repuestas de la persona,
determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

 Para recordar de manera fácil los pasos
del proceso enfermero se utiliza un
acrónimo:
 VDPIE:
 (V) valoración
 (D) diagnóstico

 (P) planificación

 (I) implementación

 E) evaluación

Enfermería basada en la evidencia
(EBE)
 Es basar la práctica enfermera en la
evidencia o en la investigación.
 La EBE utiliza una valoración crítica de la
investigación de relevante, la experiencia
clínica de la propia enfermera, y las
preferencias del usuario para proporcionar
cuidados de la mejor calidad posible

 EBE: se basa en investigaciones de o
razonamientos enfermeros.

 EB (basadas en la evidencia):en
investigaciones de otras disciplinas

CARACTERISTICAS DEL PAE
 Con finalidad: Se dirige a un objetivo.
 Sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado
para alcanzar un objetivo.
 Dinámico: Responde a un cambio continuo.
 Interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se
establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los
demás profesionales de la salud.
 Flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en
cualquier lugar o área especializada que trate con individuos,
grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva
o conjuntamente.
 Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir
de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y
humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico
de enfermería.

DIFERENCIAS TEÓRICAS
ENTRE EL MODELO MÉDICO Y
EL ENFERMERO Modelo enfermero
Modelo Médico
 Estudia las  Estudia el proceso de
enfermedades salud
 Busca la etiología  Atiende a diferentes
 Dirigido a la factores causales
enfermedad concurrentes
 Se refiere al  Dirigido a la persona
tratamiento de la en sentido holístico
enfermedad  Proporciona cuidados
 Pretende la curación para la promoción de
la salud
 Atiende las
necesidades

 Es la primera fase proceso de enfermería.
 Es el proceso organizado y sistemático de
recogida y recopilación de datos sobre el estado
de salud del paciente a través de diversas
fuentes:
 el propio paciente
 el expediente clínico
 la familia o a cuidador
 Otras fuentes secundarias: revistas profesionales, los
textos de referencia.

 Muchas enfermeras recogen
principalmente datos fisiológicos para que
los utilicen otros profesionales e ignoran el
resto de los procesos vitales que implican
consideraciones psicológicas,
socioculturales, de desarrollo y
espirituales

 Primordial seguir un orden en la
valoración, para no olvidar ningún dato.
 La sistemática a seguir puede basarse en
distintos criterios y según el formato
adoptado por la institución en el que se
sitúe la práctica:

 Criterios de valoración “céfalo-caudal” de "cabeza a pies":
sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del
cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde
la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la
espalda, de forma sistemática.
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el
aspecto general y las constantes vitales, y a continuación
cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
 Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud":
la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y
costumbres del individuo/familia determinando el
funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con
respecto al estado de Salud. Tal como el de M. Gordon o el
de V. Henderson

Tipos de datos a recoger
 Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo
que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los
describe y verifica (sentimientos).
 Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o
instrumento (cifras de la tensión arterial).
 Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han
ocurrido anteriormente:
 hospitalizaciones previas
 enfermedades crónicas
 pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.).
 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos
 Entrevista (formal e informal)
 Observación
 Exploración física (inspección palpación,
auscultación y percusión)
 Valoración por patrones o necesidades

VALORACIÓN POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD
(Majory Gordon)
1. Percepción/mantenimiento de la salud
2. Nutricional/metabólico
3. Eliminación
4. Actividad/ejercicio
5. Reposo/sueño
6. Cognitivo/perceptivo
7. Autopercepción/autoconcepto
8. Relación de roles
9. Sexualidad/reproducción
10. Afrontamiento/tolerancia al estrés
11. Valores/creencias

VALORACIÓN POR
NECESIDADES
FUNDAMENTALES (Virginia
1.
2.
Respiración
Henderson)
Alimentación/hidratación
3. Eliminación
4. Movilización
5. Reposo/sueño
6. Vestirse
7. Temperatura
8. Higiene/piel
9. Seguridad
10. Comunicación/relación
11. Religión/creencias
12. Trabajar/realizarse
13. Actividades lúdicas
14. Aprender

Después de obtener los datos:
 Validar los datos
 Organizar los datos
 Documentación
 Registro

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 Diagnóstico de enfermería es una
conclusión que define los problemas de
salud reales o potenciales de un individuo,
familia, o grupo que pueden ser
modificados por la intervención de
enfermería, mediante la realización de
actividades independientes

 Diagnostico enfermero ES DISTINTO al
Diagnóstico Médico

 Los diagnósticos son clasificados y
validados por la
NANDA
North American Nursing Diagnosis
Association

Componentes Dx NANDA
 Etiqueta descriptiva o título
 Definición:
 Características definitorias:
 Factores etiológicos y contribuyentes o
factores de riesgo

 Etiqueta descriptiva o título: ofrece una
descripción concisa del problema (real o
potencial). Es una frase o término que
representa un patrón.

 Definición: expresa un significado claro y
preciso de la categoría y la diferencia de
todas las demás.

 Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un
título y una definición específica, ésta es la que nos da
el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es
solo sugerente. Las características que definen los
diagnósticos reales son los signos y síntomas
principales siempre presentes en el 80-100% de los
casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado
como secundarios están presentes en el 50-79% de
los casos, pero no se consideran evidencias
necesarias del problema.

 Factores etiológicos y contribuyentes o
factores de riesgo: Se organizan entorno
a los factores fisiopatológicos,
relacionados con el tratamiento, la
situación y la maduración, que pueden
influir en el estado de salud o contribuir al
desarrollo del problema

FORMATO P.E.S. (M. GORDON)

 (P)PROBLEMA
 (E)ETIOLOGÍA
 (S) SIGNOS Y SÍNTOMAS

Tipos de diagnósticos
 Real
 Consta de tres partes, formato PES: problema (P) +
etiología, factores causales o contribuyentes (E) +
signos/síntomas (S).
 Alto Riesgo
 Consta de dos componentes, formato PE: problema (P)
+ etiología/factores contribuyentes (E).
 Posible:
 Consta de dos componentes, formato PE: problema (P)
+ etiología/factores contribuyentes (E).
 De bienestar
 De síndrome

 Nexos utilizados
 Relacionado con…
 Manifestado por…
 Evidenciados por,….

METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

 3ª ETAPA
 Se trata de establecer y llevar a cabo
unos cuidados de enfermería, que
conduzcan al cliente a prevenir, reducir o
eliminar los problemas detectados

Etapas en el Plan de Cuidados

 Establecer prioridades en los cuidados.
 Planteamiento de los resultados
esperados.
 Planteamiento de las intervenciones de
enfermería
 Documentación y registro

Planteamiento de los resultados
 Un resultado de enfermería es un estado,
conducta o percepción de un individuo,
familia o comunidad medido a lo largo de
un continuo en respuesta a intervenciones
enfermeras

 Se emplea
 NOC, Nursing Outcomes Classification
 Escribiendo una afirmación de resultados
para cada diagnóstico.

 La NOC es más útil para la enfermera
dado que consta de una escala de
puntuación tipo Likert que se puede
utilizar para evaluar el progreso hacia la
consecución del resultado

 Los resultados NOC son específicos,
mejoran el proceso enfermero ayudando a
la enfermera a registrar el cambio posterior
a las intervenciones que se han realizado.
 La enfermera puede escoger que los
usuarios puntúen su propio progreso
utilizando una escala como la anterior.
 Esta implicación pude ayudar a aumentar la
motivación del usuario respecto al progreso
hacia los resultados.

PLANTEAMIENTO DE LAS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
 Las intervenciones son:
 Son aquellas que van dirigidas a ayudar al
paciente al logro de los resultados
esperados
 Para ello se elaborarán acciones focalizadas
hacia las causas de los problemas, es decir,
las actividades de ayuda deben ir
encaminadas a eliminar los factores que
contribuyen al problema

 El paciente y los familiares deben
participar, siempre que sea posible, en las
decisiones relativas a las intervenciones
enfermeras encaminadas al logro de los
objetivos

 Son aquellas actividades que necesariamente
deben hacerse, para obtener los resultados
esperados, y deben definirse para cada
diagnóstico de enfermería y problema
interdependiente.
 Las intervenciones son como mapas de ruta de
las mejores maneras para proporcionar
cuidados enfermeros.
 Para aumentar la probabilidad de que las
intervenciones escogidas sean efectivas,
actualmente las enfermeras utilizan EBE

Tipo de intervenciones
 Independientes
 Dependientes
 Interdependientes

 Las clasifican:
 NIC (Nursing Interventions Classification)

Documentación del Plan de
cuidado
 Registro ordenado de los diagnósticos,
resultados esperados Y actuaciones de
enfermería
 Se obtiene mediante una documentación,
que es el Plan de Cuidados

 Las finalidades de los planes de cuidados
están dirigidas a fomentar unos cuidados
de calidad, mediante:
 Los cuidados individualizados,
 La continuidad de los cuidados,
 La comunicación, y
 La evaluación, Bower (1982).

Partes del plan de cuidado:

 Los planes de cuidados deben tener los
siguientes registros documentales:
 Diagnósticos de enfermería/problemas
interdependientes.
 Objetivos del cliente para el alta a largo plazo
(criterios de resultado)
 Ordenes de enfermería (actividades),
 Evaluación (informe de evolución).

TIPOS DE PLANES DE
CUIDADOS

 Individualizado
 Estandarizado
 Estandarizado con modificaciones:
 Informatizado

 Es donde se pone en práctica el plan de
cuidados elaborado.
 La ejecución, implica las siguientes actividades
enfermeras :
 Continuar con la recogida y valoración de datos.
 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes
formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas
hacia los problemas
 Dar los informes verbales de enfermería,
 Mantener el plan de cuidados actualizado.

 Es la comparación planificada y
sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados.
 Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, acción, trabajo, situación o
persona, comparándolo con uno o varios
criterios.

 La evaluación es un proceso que requiere
de la valoración de los distintos aspectos
del estado de salud del paciente.

 Una característica a tener en cuenta en la
evaluación es, que ésta es continua, así
podemos detectar como va evolucionando
el cliente y realizar ajustes o introducir
modificaciones para que la atención
resulte más efectiva.

El uso de diagnósticos enfermeros, resultados
NOC e intervenciones NIC asegura que el
proporcionar cuidados enfermeros las
enfermeras están hablando en lenguaje
común. Este sistema también es fácilmente
adaptable al ordenador para simplificar la
documentación y analizar los patrones de cuidados.
El
diagnóstico enfermero es la esencia de la enfermería,
utilizado para asegurar que los usuarios reciben
cuidados enfermeros holísticos excelentes.

Ejercicio 1

 Una mujer de 45 años acude al centro de
salud y pide medicación que le ayude a
dormir. Afirma que está preocupada por
todo y me coge aproximadamente una
hora antes de ir a dormir y me cuesta
mucho dormirme. Siento que no puedo
hacer nada porque estoy muy cansada.
Mi marido falleció recientemente.

Ejercicio 2

 Un hombre de 73 años ha sido ingresado en la
unidad con dx de EPOC. Afirma que tiene
dificultades para respirar cuando anda
distancias cortas. También afirma que su
corazón se siente como si estuviese corriendo al
mismo tiempo. Afirma que todo el tiempo esta
cansado y mientras está hablándote se retuerce
continuamente las manos y mira por la ventana

Ejercicio 3

 Varón de 47 años perteneciente al Área 9
de Salud de Madrid, en tratamiento con
quimioterapia al que se le ha implantado
un catéter venoso central con reservorio
(port-a-cath) hace dos semanas y acude
al centro de salud para su heparinización
ya que se encuentra de vacaciones en
nuestra ciudad.

Ejercicio 4

 Paciente que acude al centro de salud para
comunicarnos que desde hace más de un mes
las cifras de glucemia le ha subido en más de
20 mg/dl y que pasa las tardes como mal cuerpo
como si tuviera fiebre. Nos dice que todo
empezó desde que en el dedo del pie le
apareció una herida y no se le cicatriza a pesar
de curársela todo los días su esposa con
alcohol. En la exploración física aparece
febrícula y herida infectada en el 1er dedo del
MII.

Ejercicio 5
 Paciente de 73 años, en tratamiento con Sintrom
por problemas vasculares. Hace vida cama-sillón
por isquemia crónica en MMII. Hipertenso y
diabético, presentando un mal control de la
glucemia, que es su mayor preocupación en estos
momentos. Es cuidado exclusivamente por su
mujer de 72 años, que padece artrosis y
antecedentes de carcinoma papilar tiroideo. La
valoración de enfermería se ha realizado utilizando
el modelo de V. Henderson. Se puede descartar
que duerme mal, anda con dificultad, tiene
inestabilidad en la marcha, presenta edemas en
MMII acompañado de pequeñas úlceras en los
dedos de los pies, no se relaciona con sus
semejantes y le preocupa su estado de salud,
llegando a ser un poco aprensivo.

Ejercicio 6
 Adela López de 45 años ingresó hace 6 días por una necrosis en un
dedo del pie izquierdo. Es diabética desde hace 3 años.
 Al 2º día del ingreso precisó una amputación del pie afectado, ahora
durante el día se traslada en silla de ruedas.
 Tiene el muñón caliente, enrojecido y el apósito manchado de sangre
y exudado amarillento. Es insulino-dependiente y hasta su ingreso las
dos inyecciones de insulina requeridas al día, se la administraba su
hermana, con la que vive. En la exploración se detecta que solo se
inyecta en los muslos, que las uñas del pie derecho están muy mal
cortadas y tiene algunas durezas.
 La cifra de glucemia en sangre capilar es de 220 mg/dl.
 Mientras se le está realizando la cura, se mira la pierna con tristeza y
comenta: ¿qué pensará mi hija de mí? Todos los días paseábamos
juntas un ratito, ahora soy una inválida ¿podré volver a trabajar?
¿cómo vamos a vivir?. Es viuda, su hermana es bastante mayor que
ella y no trabaja. Ambas viven con el sueldo de acomodadora de cine,
trabajo que venía realizando desde hace diez años.
 Dice tener fiebre, pasar mucha hambre con la comida que le dan.
Refiere sentir el pie amputado así como dolor en la herida.
 Constantes vitales: Tª 37’7 ºC TA 160/80 mmHg
 FC 70 lpm FR 20 rpm

Ejercicio 7
 Andrés Márquez, lactante de 20 meses , acude al servicio de
urgencias procedente de su domicilio por fiebre, diarrea y
vómitos de varias horas de evolución. Consciente,
colaborador.
 Llega acompañado por su madre y su hermano de 4 años.
 No tiene antecedentes personales o familiares de interés. No
alergias medicamentosas conocidas.
 Es trasladado al servicio de pediatría tras ser diagnosticado
de Gastroenteritis Aguda.
 Constantes vitales: TA 106/68 mmHg FR 25 rpm
 FC 121 lpm Tª 38 ºC
 Presenta palidez cutánea y deshidratación moderada. Se
muestra irritable.
 Deposiciones líquidas abundantes, de coloración verdosa,
con mucosidad y mal olientes. Diuresis normales. No
tolerancia oral; por prescripción medica dejamos en dieta
absoluta hasta ver evolución.

Ejercicio 8

 Paciente remitido por el juzgado por
exhibicionismo.
 En la exploración, no refiere antecedentes
psiquiátricos, niega su desnudez en el Mc
Donnals. Dice que viaja solo, que está haciendo
turismo. Qué se peleo con otro hombre con el
que estaba jugando. Niega cualquier alteración
afectiva. Impresiona ser una persona solitaria.
 Tnos Psicótico a filiar o no especificado tipo
esquizoide

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