DiagnóStico De EnfermeríA
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Este documento define el diagnóstico de enfermería, sus componentes y tipos. Explica la diferencia entre diagnósticos médicos y de enfermería. También describe los pasos de planificación, incluyendo resultados esperados y órdenes de enfermería.
DiagnóStico De EnfermeríA
- 1. Preparado por: Sandra Zapata Casiano, RN, MSN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Copyright: Sandra Zapata
- 2. Objetivos 1. Define el término Diagnóstico de Enfermería Establece la diferencia entre un diagnóstico de enfermería y un diagnóstico médico 3. Menciona los componentes de un diagnóstico de enfermería 4. Reconoce la diferencia entre un diagnóstico de enfermería actual, riesgo, posible, de bienestar, síndrome y colaborativo Formula diagnósticos de Enfermería adecuados a casos hipotéticos presentados Copyright: Sandra Zapata
- 3. Datos de Estimado Colección Validación Documenta Organización Diagnóstico de Enfermería Análisis Copyright: Sandra Zapata
- 4. Definición Diagnóstico de enfermería – juicio clínico acerca de la respuesta de una persona, familia o comunidad a los problemas o procesos de vida actual o de alto riesgo Copyright: Sandra Zapata
- 5. Ejercicio Mamífero Cuadrúpedo Uñas Ladra Copyright: Sandra Zapata
- 6. Ejercicio Dolor Abdominal Anorexia Abdomen Distendido Feces duras y secas - trauma, envenenamiento, inflamación, estreñimiento - trauma, inflamación, estreñimiento - inflamación, estreñimiento - Estreñimiento Copyright: Sandra Zapata
- 7. Taxonomía Sistema de clasificación estandarizado Copyright: Sandra Zapata
- 8. Taxonomía Equipos para: Signos Vitales Dar Medicamentos Curar una herida Copyright: Sandra Zapata
- 9. Taxonomía NANDA (Apéndice C – pag. 1530-1531) Intolerancia a la actividad Riesgo a Intolerancia a la actividad Inefectividad en la limpieza de los pasaje de aire Ansiedad Ansiedad hacia la Muerte Riesgo a Aspiración Riesgo a Alteración en el Apego (paterno infantil, Disreflexia Autonómica Riesgo a disreflexia autonómica Riesgo a niveles de glucosa inestables Alteración en la imagen corporal Riesgo a desbalance en la temperatura del cuerpo Incontinencia intestinal Lactancia efectiva Lactancia Inefectiva Lactancia Interrumpida Inefectividad en los patrones de respiración Disminución en la salida cardiaca Tensión en el rol de cuidador primario Riesgo a tensión en el rol de cuidador primario Disposición para mejorar la comodidad Alteración en la comunicación verbal Disposición para mejorar la comunicación Confusión Aguda Confusión crónica Estreñimiento Estreñimiento percibido Riesgo a estreñimiento Contaminación Riesgo a contaminación Lideo inefectivo: comunidad Disposición para mejorar lideo: Comunidad Lideo defensivo Lideo comprometido: familia Lideo incapacitado: familia Disposición para mejorar lideo: Familia Disposición para mejorar lideo (individual) Lideo inefectivo Conflictos de toma de decisión Disposición para mejorar toma de decisiones Negación inefectiva Dentición alterada Riesgo a retrasos en el desarrollo Diarrea Riesgo a síndrome por desuso Actividades diversionales deficientes Alteración en el campo energético Síndrome de interpretación ambiental alterado Fracaso en prosperar, Adulto Riesgo a caída Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo Riesgo a Confusión aguda Copyright: Sandra Zapata
- 10. Taxonomía NANDA Definición : reducción en la capacidad física para tolerar actividad al nivel que se requiere o se desea Intolerancia a la Actividad Características que lo definen: disnea, SOB, pulso débil, taquipnea arritmias, confusión, cansancio, palidez, cianosis, … Factores Relacionados: … compromiso del sistema de transporte de oxigeno secundario a… … aumento en las demandas metabólicas … fuentes de energía inadecuada Copyright: Sandra Zapata
- 11. Beneficios Establecer un método de comunicación común en la profesión Desarrollar estándares y guías de cuidado Fortalece la base científica de la profesión. Copyright: Sandra Zapata
- 12. Desarrollo Histórico Nightingale Harmer (1926) NANDA (1973) Fry (1953) JCAHO (2005) ANA (2004) Copyright: Sandra Zapata
- 13. Elementos de los Diagnósticos de Enfermería Categoría Diagnóstica - enunciado que describe el problema o necesidad de acuerdo a la taxonomía existente de la NANDA. EJ. Intolerancia a la actividad Etiología – causa del problema EJ. … Vida sedentaria … debilidad generalizada/ … ABR prolongado … desbalance entre el suplido y demanda de oxígeno. Manifestaciones Clínicas – datos subjetivos u objetivos que le indican a usted que el problema o necesidad esta presente EJ. … disnea/ … taquicardia/ … S.O.B. Copyright: Sandra Zapata
- 14. Elementos de los Diagnósticos de Enfermería Categoría Diagnóstica – (NANDA) Etiología – (el uso de Dx. médicos como etiologías para un Dx. de enfermería no es aceptable) EJ. … relacionado a … … asociado con … … antecedente a …. **… relacionado a … secundario a … Manifestaciones Clínicas – EJ. … manifestado por … evidenciado por Copyright: Sandra Zapata
- 15. Ejemplo de un Diagnóstico de Enfermería Alteración a la integridad de la piel relacionado a ABR prolongado Manifestado por herida crónica en región sacral de aproximadamente 2x2 pulgadas Etiología Categoría Diagnóstica Manifestaciones Clínicas Copyright: Sandra Zapata
- 16. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Diagnósticos de Enfermería Bienestar Posible Riesgo Actual Síndrome Colaborativo Copyright: Sandra Zapata
- 17. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Actual Describe un problema o necesidad que esta presente en el momento -- Dolor Agudo relacionado a trauma en región lumbar manifestado por verbalizaciones del cliente y máscara de dolor. Redacción incluye: (PES) * Categoría Diagnóstica * Etiología * Manifestaciones Clínicas Copyright: Sandra Zapata
- 18. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Riesgo Describe un problema o necesidad que al momento no esta presente pero para el que el cliente posee los factores de riesgo necesarios como para que se desarrolle -- Riesgo a daño relacionado a niveles de conciencia alterados Redacción incluye: (PE) * Categoría Diagnóstica * Etiología Copyright: Sandra Zapata
- 19. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Posible Describe un problema o necesidad que se sospecha podría estar presente o desarrollándose pero para el cual se requiere mayor información de manera que se confirme su existencia o no. -- Posible disturbio del auto concepto relacionado a pérdida reciente de su rol funcional secundario a amputación de pierna derecha Redacción incluye: (PE) * Posible * Categoría Diagnóstica * Etiología Copyright: Sandra Zapata
- 20. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Síndrome Describe un grupo de problemas o necesidades que están presentes o podrían desarrollarse como consecuencia de cierto evento o situación en la que se encuentra el cliente -- Síndrome de Trauma post-violación * Ansiedad * Insomnio * Miedo * Dolor * Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos * Pena Redacción incluye: (P) * Categoría Diagnóstica Copyright: Sandra Zapata
- 21. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Bienestar Describe una respuesta de transición de un nivel de bienestar a otro superior (dx. de conductas positivas). -- Disposición para incrementar su fortaleza espiritual Redacción incluye: (P) * Categoría Diagnóstica Copyright: Sandra Zapata
- 22. Tipos de Diagnósticos de Enfermería Describe problema o necesidad que requiere la intervención dinámica y colaborativa de diversos profesionales de la salud; y para el cual el foco de la intervención de enfermería será el prevenir su desarrollo o vigilar por cambios -- PC: Fallo Renal -- PC: Hiperglicemia relacionado a ingesta prolongada de corticosteroides Redacción incluye: (P/ PE) * PC: * Categoría Diagnóstica * Etiología Colaborativos Copyright: Sandra Zapata
- 23. Variaciones Aceptadas al Formato Básico Etiología: … Relacionado a factor desconocido … Relacionado a causas complejas … Relacionado a hemiplegia secundario a CVA Copyright: Sandra Zapata
- 24. Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos Describe la respuesta del cliente a una enfermedad/ problema/ necesidad de salud física, sicológica espiritual, social. Basados en signos y síntomas Provee para llevar a cabo acciones que refuercen las fortalezas del cliente promoviendo su bienestar Describen una enfermedad física o mental Basados en signos y síntomas Provee para un tratamiento dirigido a corregir o eliminar la fisiología, anatomía o proceso mental alterado. Copyright: Sandra Zapata
- 25. Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos Cambian Frecuentemente EJ: Inefectividad en la ejecución de su rol relacionado a amputación pierna derecha manifestado por llanto continuo y aislamiento social. Se mantienen constantes Amputación BK Copyright: Sandra Zapata
- 26. Repaso Copyright: Sandra Zapata En el diagnóstico de enfermería “Estreñimiento relacionado a pobre ingesta de fluidos manifestado por feces duras y secas 1 vez cada 5 días”¿Cuál representa la categoría diagnóstica del enunciado? Estreñimiento Feces duras y secas 1 vez cada 5 días Pobre ingesta de fluidos a. Estreñimiento = NANDA
- 27. Repaso Copyright: Sandra Zapata Indica cual de los siguientes diagnósticos de enfermería esta enunciado correctamente: Ansiedad relacionado a SIDA √ Pena anticipada relacionada a llanto e incapacidad para dormir √ Riesgo a estreñimiento relacionado a pobre ingesta de fluidos PC: Hemorragia
- 28. Fuentes Copyright: Sandra Zapata Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., & Erb, G. (2008). Fundamentals of Nursing: Concepts, process, and practice (8th ed.). NJ: Prentice Hall. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008 . Recuperado de:wps.prenhall.com/wps/media/objects/3918/ 4012970/ Nursing Tools/koz74686_AppC.pdf Carpenito-Moyet ,L.J. (2008). Nursing Diagnosis: Application to clinical practice (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
- 29. Proceso de Enfermería Copyright: Sandra Zapata
- 30. Objetivos 1. Define el término Planificación Menciona los componentes de la fase de planificación Menciona las características esenciales que debe tener los resultados esperados 5. Reconoce la importancia de establecer prioridades e integrar el componente de educación en salud en el proceso de planificación 6. Formula órdenes de enfermería adecuadas a casos hipotéticos Copyright: Sandra Zapata 7. Identifica el racional científico para las acciones de enfermería planificadas
- 31. PLANIFICACIÓN Copyright: Sandra Zapata Tercer paso del proceso de Enfermería Consiste en enunciar los objetivos del cliente y las estrategias de intervención de enfermería que serán necesarias para prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud del cliente Requiere de: a. el establecimiento de prioridades b. un acercamiento multidisciplinario
- 32. Componentes de la Planificación Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata
- 33. Componentes de la Planificación Copyright: Sandra Zapata Resultados Esperados – conductas que se quiere que el cliente alcance; las cuales evidencian que el problema o necesidad se ha resuelto. EJ. Respira de 12 a 20/min luego de FFT Profesional & Cliente
- 34. Características de los Resultados Esperados Copyright: Sandra Zapata Medibles Observables Términos del Cliente
- 35. Componentes de los Resultados Esperados Copyright: Sandra Zapata Sujeto - (Cliente, Pte., Sr. Ramírez, Piel/ órgano) Verbo de acción medible - (no en infinitivo) Condición o Modificadores – (circunstancias) Criterios – (parámetro estandarizado) Los resultados esperados son usados para evaluar la efectividad del cuidado planificado y administrado
- 36. Tipos de Resultados Esperados Copyright: Sandra Zapata Corto Alcance – pueden ser logrados en un corto período de tiempo Ej: Cliente flexiona y extiende los dedos de la mano 5 veces sin evidencia de dolor posterior a sesión de terapia física
- 37. Tipos de Resultados Esperados Copyright: Sandra Zapata Largo Alcance – requieren de un tiempo prolongado para poder ser alcanzados Ej: Sra. Ruiz levanta objetos de 5 lbs con la mano sin evidencia de dolor al ser dado de alta de la institución.
- 38. Nursing Outcome Classification (NOC) Copyright: Sandra Zapata Intenta lograr consistencia en la comunicación entre profesionales y mejorar el cuidado de salud Elementos del NOC: -- Categoría -- Indicadores -- Lenguaje tradicional (pag. 219 Texto)
- 39. Componentes de la Planificación Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata
- 40. Componentes de la Planificación Copyright: Sandra Zapata Órdenes de Enfermería – acciones que prescribe el profesional de enfermería para ella, sus compañeros u otro personal de salud, las cuales a su entender ayudarán a que se logre el resultado esperado; aliviando o eliminando el problema o necesidad
- 41. Componentes de las órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata Verbo - (infinitivo) Contenido - (parámetro) Tiempo – (cuando o cuantas veces se va a realizar)
- 42. Características de las Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata Específicas al Problema Relevantes al Problema Verbo de Acción en Infinitivo
- 43. Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata Prioridades Alta Prioridad – (amenaza a la vida) Mediana Prioridad – (amenaza a la salud) Baja Prioridad – (amenaza al crecimiento y desarrollo)
- 44. Dominios a considerarse en las Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata Cuidado directo Promoción, prevención y rehabilitación Educación a sistema cliente Coordinación
- 45. Tipos de Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata Independientes Dependientes Colaborativas
- 46. Órdenes de Enfermería Copyright: Sandra Zapata No toda orden prescrita requiere ser llevada acabo por la enfermera/o que la planifica. Cada Orden de enfermería planificada se fundamenta en un racional científico
- 47. NIC (Iowa Intervention Project) Copyright: Sandra Zapata Etiqueta Definición Actividades
- 48. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo /Solución Insomnio relacionado a estímulos en el ambiente hospitalario manifestado por ojeras, verbalización del paciente y disminución en sus niveles de concentración Cliente duerme 8 horas en la noche luego de reducir estímulos en el ambiente hospitalario Estimar patrón de sueño y ayudas que utilice el cliente para dormir stat Estimular un ambiente tranquilo hs Orientar al personal de salud a mantener la puerta del cuarto cerrada en las noches Programar actividades para reducir el número de interrupciones al sueño del cliente diariamente Ofrecer masaje a la espalda hs 08/12/08
- 49. Repaso Copyright: Sandra Zapata La enfermera enuncia el diagnóstico de “Riesgo a alteración a la integridad de la piel relacionado a inmovilidad y piel reseca” ¿Cuál representa un resultado esperado adecuado al diagnóstico?: Cambiar de posición cada 2 hrs. √ Reportar la importancia de aplicar crema humectante a la piel todos los dias √ Cliente mantiene piel intacta durante su hospitalización luego de ofrecérsele cuidado meticuloso . Utilizar mattress de aire. √
- 50. Repaso Copyright: Sandra Zapata El plan de cuidado elaborado por Mrs. Rodríguez, RN,BSN incluye una acción de enfermería de “Tomar signos vitales” ¿Qué elemento importante Ha sido omitido en esta intervención planificada? Verbo Contenido Tiempo ninguno C. Tiempo
- 51. Repaso Copyright: Sandra Zapata José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9 Datos Subjetivos Datos Objetivos 16 años Trauma secundario a accidente en motora “ !!!estoy sangrando !!! y me duele mucho” Herida en rostro de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad Gestos faciales de dolor Ojos llenos de lágrimas Sangrado rojo brillante B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9
- 52. Repaso Copyright: Sandra Zapata José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9 Diagnósticos de Enfermería Actuales Categoría Etiología Manifestaciones Dolor Agudo relacionado a trauma en el rostro manifestado por gestos faciales de dolor y lágrimas en los ojos Alteración en la Integridad de la piel relacionado a trauma en el rostro manifestado por herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad
- 53. Repaso Copyright: Sandra Zapata José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9 Diagnósticos de Enfermería Alto Riesgo Categoría Etiología Manifestaciones Riesgo a Infección relacionado a ruptura de primera línea de defensa del cuerpo secundario a trauma en el rostro
- 54. Repaso Copyright: Sandra Zapata José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9 Diagnósticos de Enfermería Colaborativo Categoría Etiología Manifestaciones PC: Hemorragia relacionado herida abierta en el rostro secundario a trauma
- 55. Repaso Copyright: Sandra Zapata José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9 Diagnósticos de Enfermería Posible Categoría Etiología Manifestaciones Posible Alteración en su imagen corporal relacionado a herida en rostro
- 56. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución Dolor agudo relacionado a trauma en el rostro manifestado por gestos faciales de dolor y lágrimas en los ojos Cliente verbaliza dolor ha disminuído a 1 en una escala de de 1-10 luego de proveérsele cuidado a la herida Estimar características del dolor stat Coordinar con MD para administración de analgésico stat Proveer soporte emocional al cliente durante la intervención. Proveer cuidado local a la herida stat 08/12/08
- 57. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución Alteración a la Integridad de la piel relacionado a trauma en el rostro manifestado por herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad Herida se observa con bordes unidos y en proceso de cicatrización luego de implantación de suturas Educar al cliente a evitar tensión en los bordes de la herida stat Proveer cuidado local a la herida tid Estimar progreso del proceso de cicatrización tid 08/12/08
- 58. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución Riesgo a infección relacionado a ruptura de la primera línea de defensa del cuerpo Herida se mantiene libre de signos y síntomas de infección luego de proveersele cuidado local tid Estimar por signos y síntomas de infección local diariamente Monitorear resultados de WBC prn Proveer cuidado local a la herida stat Educar al cliente a lavarse las manos antes de proveerse cuidado a la herida en el hogar stat 08/12/08
- 59. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución Posible alteración en su imagen corporal Cliente verbaliza sentirse satisfecho con su imagen corporal luego de visita de psicóloga Estimar por signos y síntomas de posible alteración en imagen corporal del cliente stat Coordinar visita con Psicologa stat Promover participación del cliente en su propio cuidado en especial en el cuidado a herida. 08/12/08
- 60. PLAN DE CUIDADO Copyright: Sandra Zapata Dx. de enfermería Plan Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución PC: hemorragia Cliente mantiene niveles de Hgb dentro de parámetros de 12-16 y signos vitales en P 60-80, B/P 120/80 Estimar por signos y síntomas de sangrado local tid Monitorear resultados de Hgb, Hct, prn Tomar y evaluar sv q4hrs. Educar al cliente a notificar por mareos, debilidad, presencia de sangrado en vendajes. 08/12/08
- 61. Fuentes Copyright: Sandra Zapata Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., & Erb, G. (2008). Fundamentals of Nursing: Concepts, process, and practice (8th ed.). NJ: Prentice Hall. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008 . Recuperado de:wps.prenhall.com/wps/media/objects/3918/ 4012970/ Nursing Tools/koz74686_AppC.pdf Carpenito-Moyet ,L.J. (2008). Nursing Diagnosis: Application to clinical practice (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins