Historia Clínica
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Este documento presenta una guía sobre la historia clínica. Explica que la historia clínica es la narración escrita de todos los datos de un paciente, incluyendo detalles personales, familiares, pasados y actuales que sirven para evaluar la enfermedad actual. Luego describe las partes principales de la historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, el motivo de consulta y el padecimiento actual o anamnesis próxima, que es la sección fundamental donde se detallan los síntomas y manifestaciones de
Historia Clínica
- 1. FICHA DE IDENTIFICACION & MOTIVO DE CONSULTA TSUTR Brenda Alejandra Castañeda Díaz Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud TSU en Terapia Respiratoria PROPEDEUTICA
- 2. ¿Qué es la historia clínica?
- 3. Legislación de la historia clínica en México NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
- 4. Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
- 5. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
- 7. FICHA DE IDENTIFICACION Identificación del paciente.
- 8. 1) IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
- 9. MOTIVO DE CONSULTA O problema principal.
- 10. ESTA SECCIÓN ES SÓLO UNA MENCIÓN MUY CORTA DEL MOTIVO POR EL QUE CONSULTA EL PACIENTE. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones con sangrado". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
- 12. PADECIMIENTO ACTUAL O anamnesis proxima
- 13. Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. ES EN ESTA SECCIÓN DÓNDE SE PRECISA LA ENFERMEDAD QUE ESTÁ CURSANDO EL PACIENTE AL MOMENTO DE CONSULTAR. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
- 14. Por ejemplo.. Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".