Dehiscencias de suturas laparotomicas
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1) El documento describe las causas, tipos y tratamiento de las dehiscencias de suturas laparotómicas, incluyendo evisceraciones agudas y eventraciones crónicas. 2) Las evisceraciones agudas pueden ser abiertas o cubiertas, y su tratamiento depende de si están infectadas o no y del grado de exposición de los órganos. 3) Las eventraciones crónicas ocurren después de 30 días de la cirugía y requieren cirugía para cerrar el anillo eventral formado en la pared
Dehiscencias de suturas laparotomicas
- 1. CIRUGÍA I . Leo Coscarelli. DEHISCENCIAS DE SUTURAS LAPAROTOMICAS AGUDA EVISCERACION ( menos de 30 días) CONDUCTA ABIERTA: ( Se objetiva la dehiscencia ) SIMPLE O RETENIDA (No pasa el plano peritoneal ) No infectada: RESUTURA Infectada SACAROTERAPIA COMPLEJA o EVISCERACIÓN PROPIAMENTE DICHA 3 grados: I No alcanza la piel Asa no expuesta Asa expuesta: CIRUGIA II Supera la piel III Exterioriza borde mesenterico CUBIERTA . Depresión de la sutura Lavado de carne I : Cubierta por piel – tcs- peritoneo II: Cubierta solo por piel - CIRUGIA: Resutura - Dejar cronificar: EVENTRACION CRONICA: EVENTRACION ANILLO EVENTRAL PRIMARIA: Después de 30 días. SECUNDARIA Por evolución de una evisceración Cubierta. CONDUCTA: CIRUGÍA
- 2. CIRUGÍA I . Leo Coscarelli. En el cuadro anterior vemos las dos formas de dehiscencia laparotómica que tenemos: aguda ( evisceración ) y crónica ( eventración). Las dos son situaciones en las que por diferentes causas se abre una pared abdominal suturada. CAUSAS: 1) AUMENTO PRESION INTRAABD: - Aumento de la presión intraabdominal Embarazo – Epoc – Tosedor – Esfuerzo – - Defecto en al técnica de sutura Constipado – Valsalva - Absceso intrabdo- - Defecto en el material de sutura minal ( ocupa espacio ) – Prostatismo - etc - Defecto en la cicatrización. 2) DEFECTO EN LA TÉCNICA SUTURA Cuando cerramos una herida quirúrgica, una lapa- Cierre con extrema tensión de la pared – rotomía, haremos lo que se dice: SUTURA POR Puntos muy cerca del borde de la herida- PLANOS. Esto significa que se irá suturando Puntos flojos ( sin tensión ) cada plano por separado. De ésta manera suturaremos , de profundidad a superficie: 3) DEFECTO EN EL MATERIAL 1- Peritoneo parietal Material inadecuado – Demasiado fino – 2- Aponeurosis muscular Sin fuerza o sin tensión. 3- Tejido celular subcutáneo 4- Piel 4) DEFECTO EN LA CICATRIZACIÓN Ahora bien, tengo que aclarar que: - A veces se sutura en un solo plano el peritoneo Diabetes – hipotiroidismo – Hipoproteine- y la aponeurosis muscular (aponeurosis, peri- mia, mala nutrición – Déficit de vitamina C toneo, peritoneo, aponeurosis), es decir: todo Déficit de Zn (zinc) – Irradiación – Infec- junto. ción de sitio quirúrgico., etc. - Si el tejido celular es escaso, no se sutura. Cuando estamos frente a una EVISCERACIÓN, se abrirán los puntos de sutura de la aponeurosis independientemente de si se sueltan los puntos superficiales ( de la piel ) de acá que la evisce- ración puede ser de dos maneras diferentes: CUBIERTA ( cuando se sueltan los puntos de la aponeurosis, pero no los de la piel ), o ABIERTA ( cuando se sueltan, además de los puntos de la aponeurosis, los puntos de la piel ). Ante una evisceración Abierta, el diagnóstico no tiene demasiado secreto: nos damos cuenta que se abre la piel y puede verse el contenido intraabdominal. Si la víscera queda contenida en el abdomen, sin pasar más allá del peritoneo, se dice que es ABIERTA SIMPLE o RETENIDA. Cuando la víscera sale se dice que es ABIERTA COMPLEJA, y ahí la dividiremos en tres grados según muestra el esquema de la primera página. La conducta terapéutica para cada caso, la tenemos en el cuadro en colorado: las abiertas simples: se deben resuturar, salvo que estén infectadas en ese caso no vamos a lograr que peguen los bordes, por lo que se hace sacaroterapia (azúcar una o dos veces por día: el azúcar se va derritiendo, hace una “melasa” que retiraremos al momento de volver a colocarla ) y se espera que granule el tejido y cicatrice ( esto lleva mucho tiempo ) o que pase la infección ( el azúcar tiene acción doble: estimula la granulación y genera un medio hiperosmótico con accion antibacteriana ) para luego reavivar los bordes y suturar.
- 3. CIRUGÍA I . Leo Coscarelli. En las complejas grado I ( no alcanzan la piel ) tenemos que ver si el asa esta expuesta o no. Si el asa no está expuesta podemos hacer sacaroterapia o resutura. Si el asa está expuesta, al igual que en los grados II y III, se deberá reoperar al paciente y resuturar. Una EVISCERACIÓN CUBIERTA no se diagnostica a simple vista, porque la piel se encuentra ce- rrada, muchas veces el paciente puede referirnos que tosió o se incorporó o se tiró un pedo (ja!) y sintió como se soltó un punto. NO obstante existen tres signos que nos orientan a pensar en que estamos frente a una dehiscencia aponeurótica: - El signo más importante: SIGNO DE LAVADO DE CARNE: cuando curamos al paciente, y retiramos la gasa, esta está manchada con un líquido que se llama “de lavado de carne” el que es un agua rosadita, como suero y sangre. Acuérdense que siempre que tenemos una herida con lavado de carne hay que pensar que hay una evisceración. ¿Qué se hace en ese caso? Se puede hacer una ecografía de partes blandas o se sueltan un par de puntos de piel y se introduce un dedo y se palpa si la aponeurosis esta cerrada herméticamente o si tiene una dehiscencia. - DEPRESIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA: vemos que en una parte ( tercio superior, tercio medio o tercio inferior) la herida está deprimida. - ILEO PROLONGADO: un íleo prolongado más allá del tercer día nos hace pensar en una evisceración ( este signo es mas indirecto ) entre otras causas, obvio. La conducta ante una evisceración cubierta puede ser de dos formas diferentes: dejarla cronificar, es decir, dejar que cicatricen los tejidos superficiales y pasados los 30 días se transforme en una eventración que luego será operada. Mientras tanto el paciente debe perma- necer con corsé o faja para evitar que se abra más la herida. ( yo pensaba que era corset, con “t” final, pero no... hoy aprendí algo nuevo, ja! ). La otra conducta es la de reoperar. En el caso de las EVENTRACIONES: siempre se hacen sobre una herida previa, después de 30 días o bien son la consecuencia de la evolución de una evisceración cubierta. Es decir: me operé hoy, me eviscero y pasados los treinta días se transforma en una eventración, o bien me opero hoy y pasados los treinta días, hasta cuando sea... hago fuerza ( o no ) y siento que se me abre la aponeurosis, pero la piel ya está cicatrizada y el peritoneo parietal también. El peritoneo parietal me hará de saco eventral. Una eventración tiene un anillo ( que es el orificio o la brecha de la aponeurosis abierta ) y un saco que es le peritoneo parietal: el saco tendrá una boca, un cuello y un fondo. Cuando describimos una eventración debemos decir a que cicatriz pertenece: mediana supraumbilical, mediana infraumbilical, subcostal, paracolostómica, etc., el tamaño del anillo medido en centímetros y si es reductible o no. Por ejemplo: Eventración mediana infraumbilical con un anillo de aproximadamente 3 x 6 cm, reductible, incoercible. ( lo de coercible o incoercible es igual que con las formaciones herniarias: si queda adentro es coercible, si sale al toque es incoercible. ) Una eventración se complica cuando: las vísceras que contienen se encarcelan (incarcelada) y no vuelven a la cavidad: irreductible ) cuando produce obstrucción intestinal ( AA obstructivo ) o cuando hay signos de sufrimiento del asa: (se estrangula) : DOLOR DE NECROSIS. Me cansé, chau!