Atencion Primaria Salud Desafios
- 1. Sistema Salud Basado en APS Breve reseña y estado de situacion Catedra : ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD DESAFIOS EN LATINOAMERICA Esteban J. Battioni
- 2. ¿Qué es un sistema de salud? Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la Salud de ciudadanos y habitantes de una Nación. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones. Debe proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población. SON IMPORTANTES LA BUENA RECTORIA DE LAS PROVINCIAS, LOS MUNICIPIOS Y LAS INSTITUCIONES SANITARIAS, PERO, EL PRINCIPAL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE SALUD ES EL GOBIERNO DE ESE PAIS Fuente: OMS Organización Mundial de la Salud Sistema de Salud Argentino
- 3. Un sistema debe responder a estas preguntas ¿Qué se atiende? ¿Quién atiende? ¿Cómo se atiende? ¿En donde se atiende? ¿Cómo se financia? Un sistema de Salud necesariamente debe tener •Modelo de Atención •Modelo de Gestión •Modelo de Financiamiento Sistema de Salud Argentino
- 5. Cobertura Sistema de Salud Argentino Obra Social 18.410.964 46% Prepaga a través de obra social 4.192.827 11% Prepaga sólo por contratación voluntaria 2.029.716 5% Programas y planes estatales de salud 722.942 2% No tiene obra social, prepaga o plan estatal 14.314.682 36% Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda (INDEC, 2010) Obra Social Prepaga a través de obra social Prepaga sólo por contratación voluntaria Programas y planes estatales de salud
- 6. Salud pública nacional 0,34% PIB Salud pública provinciales 1,52% PIB Salud pública municipales 0,33% PIB Cargas s/ salario Gastos de bolsillo Seguros privados 1,46% Pagos directos 3,46% 8/10% del salario 9% del salario INSSJyP 0,75% PIB OSP 0,74% PIB OSN 1,59% PIB Gasto Público 2,19% PIB Seguridad social 3,09% PIB Gasto privado 4,92% PIB Gasto público y seguridad social 5,28% PIB Transferencias Transferencias Presupuesto Nacional Presupuestos Provinciales Presupuestos Municipales 5% del salario de activos + 3/6% de pasivos Total sector salud 10,20% PIB Fuente: EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO, 2011 Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008 – en % del PIB
- 7. Características del Sistema de Salud en Argentina • Segmentado Es un rasgo distintivo del sector salud de Argentina y la presencia de situaciones heterogéneas y poco equitativas tanto en los aspectos relacionados con la organización y financiamiento y acceso a los servicios. Ausencia de articulación de las responsabilidades en la regulación, financiamiento y provisión, de los distintos niveles de gobierno • Descentralizado Los procesos ocurridos en Argentina no tuvieron las motivaciones clásicas de las reformas que tratan de resolver vía la descentralización los problemas de revelación de preferencias mediante la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas. •Heterogéneo La prestación efectiva de los servicios tiene como protagonista a Hospitales del estado, empresas privadas, profesionales independientes y Instituciones sin fines de lucro, fundaciones, sindicatos, asociaciones civiles •Poco equitativo Todo ciudadano tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque resulta ser muy diferente dependiendo del lugar de la República donde resida. Esta situación responde a la combinación de el grado de descentralización que presenta el sector público y brecha de desarrollo y capacidades entre provincias
- 8. 1. 1978 Declaración de Alma Ata 2. 1986 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud 3. 1988 Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud 4. 1997 Declaración de Yakarta sobre Promoción de la Salud 5. 1998 Declaración de la OMS Salud Para Todos en el Siglo XXI Sinopsis del surgimiento de la APS
- 9. Definiciones de ALMA ATA “La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto de los sistemas nacionales de salud de los que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”
- 10. DEBILIDADES DE ALMA ATA 1. Entenderla como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y técnicas puestas al servicio de poblaciones vulnerables y pobres” = MEDICINA PARA POBRES 2. Ausencia de cambios estructurales, enfoques de unidades de nivel primario. Pero la concepción estratégica obligaba a una reorganización profunda de los servicios de salud = DESTINADA A UN SECTOR SOCIAL
- 11. “Salud para Todos en el año 2000” Las cinco tácticas operacionales Cobertura universal y prestación según necesidades (hoy se habla de equidad en un sentido más amplio); Integración de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación (hoy diríamos además de integración, integralidad y articular las funciones esenciales de la salud pública); Servicios eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y susceptibles de gestión (hoy pensamos más en la diversidad cultural, en la aceptación de la diferencia y en la efectividad de las acciones de salud pública y promoción de la salud); Las comunidades deben participar en el desarrollo de servicios con auto responsabilidad (hoy participación ciudadana y empoderamiento); Acción sanitaria en relación con otros sectores del desarrollo (hoy, debe incluir la salud en la agenda multisectorial, enfocarse en los determinantes sociales de la salud y en el derecho a la salud, y participar la salud “en todas las políticas”).
- 12. Renovacion de la Atencion Primaria de la Salud La reorientación de los servicios de salud sólo se logrará con sistemas de salud basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención primaria, los cuales deben • Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), garantizando cercanía a las gentes, intersectorialidad y participación; • Complementarse con diferentes niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de protección social; • Introducir mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de información – planeación, seguimiento y evaluación) y mecanismos de financiación y coordinación de la atención
- 15. Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009)
- 16. Desigualdad en el gasto (Gasto Publico/Privado/Ind de Gini) Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)
- 17. Consecuencias de la fragmentacion Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
- 18. Caida del empleo / ingreso y recursos para salud S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector Caída del empleo formal Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)
- 19. Desempeño de Sistemas de Salud 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presión tributaria TMI AméricaLatina Europa Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
- 20. Desempeño Sistema de Salud America Latina Paises con Mayor Presion tributaria 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presión tributaria TMI Argentina Brazil América Latina Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
- 21. Desempeño Sistema de Salud America Latina Paises con Mayor Gasto Publico en Salud 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presión tributaria TMI Uruguay Costa Rica Cuba Chile América Latina Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
- 22. 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presión tributaria TMI Ecuador El Salvador Paraguay Mexico Venezuela Colombia América Latina Desempeño Sistema de Salud America Latina Paises con desempeño cercanos al promedio Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
- 23. 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presión tributaria TMI Bolivia Peru Guatemala América Latina Desempeño Sistema de Salud America Latina Paises con peores indicadores Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
- 24. Breve reseña historica Década de los 70’s, el primer nivel de atención era objeto de “experimentación” -con centenas de trabajadores y profesionales con predominio de agentes sanitarios y/o promotores- Decada del 80 consolidacion de la atencion primaria sin un modelo de gestion definida Decada del 90, descentalizacion y retiro del estado para dar lugar al mercado de la salud Nuevo milenio, Argentina cuenta con más de 60.000 trabajadores de salud en el primer nivel (un 12% del total de la fuerza laboral del sector), con neto predominio de profesionales universitarios, trabajando con las más diversas y flexibles formas de contratación, muchas veces sin responsabilidad territorial, repitiendo el modelo hospitalario de consultorio, y extendiendo las fronteras de acceso a los medicamentos; Esto llevo a colocarnos como uno de los los países que más ha medicalizado y medicamentalizado la APS del mundo.
- 25. Combinaciones diferentes en cada lugar concreto Promotor-misional Acciones para Grupos vulnerables:Madre y niño Medicalización de la Sexualidad, parto y crianza Satelital-hospitalario Sistema Hospitalo- céntrico Centros de salud periféricos Desconcentración de la atención Político- participativo Interculturalidad Interdisciplina Tecnologías apropiadas Participación Intersectorialidad Dispensarización Epidemiológico-militar Areas rurales Vectorial Combate a enfermedades Fiebre amarilla;Paludismo Daños vacunas Modelos de Gestion en APS en Argentina
- 26. Evaluacion componentes estrucuturales APS Estos son: • Recursos físicos y equipamientos • • Componentes de proceso de la estrategia de APS • Evaluacion de resultados con indicadores
- 27. Sobre recursos físicos y equipamientos : Edilicios • En un alto porcentaje, hay déficit edilicio • El 39,2 % dispone de accesos adaptados para personas con capacidades motoras diferentes. • El 91,2 % califica a su centro de trabajo como espacio libre de humo y el 73 % lo considera libre de contaminación auditiva) Equipamiento. • El 44,7 % de los centros tiene equipamiento inadecuado o insuficiente, • La mitad de los centros carece de medio de transporte propio para traslados urgentes durante las 24 horas, • El 90 % tiene mecanismos de articulación con otro CAPS o con el segundo nivel que cuenten con medios de traslado permanentes. Consultorios y actividade de apoyo; • El promedio de consultorios por centro fue de 3,2 ± 1,9, • No suelen contar con espacios suficientemente amplios para actividades con la comunidad
- 30. Programas Sanitarios Vigentes Resultados de las entrevistas en los CAPS, 54,8 % de los CAPS respondió acerca de los programas vigentes, Esto indica un desconocimiento de los mismos o una falta de comunicación con el nivel central. Los programas mencionados Remediar (96,8 %), Materno Infantil (97,2%), Salud Reproductiva (84,5 %) Plan Nacer (72,3 %), El Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA) en la provincia de Buenos Aires (78,3 %) y, en menor proporción (5% a 15%), programas locales como los de asistencia nutricional, violencia familiar o salud bucal.
- 31. Sobre la provisión de medicamentos esenciales : • Centros que disponen de los medicamentos esenciales 82,9 % • Centros que reciben aportes del municipio o departamento al que pertenece el 49% El 81 % de los entrevistados considera que los medicamentos disponibles están acordes a las patologías prevalentes. La información de la comunidad mostró valores similares, aunque con diferencias regionales.
- 32. Sobre la resolutividad 1: •Los centros que resuelven la consulta el 82,6. La necesidad de una atención de mayor complejidad es la causa más común de falta de resolutividad. Cabe destacar que se observó una diferencia significativa entre la región Sur y el resto de las regiones evaluadas, posiblemente causada por las distancias entre localidades y también la articulación con centros de mayor complejidad. Esto obliga a revisar algunos aspectos organizativos y de complejidad a la hora de planificar ciertos sistemas locales. •Población que no tiene acceso real a servicios de urgencias fuera de los horarios de atención es de 20%. Este valor varía según las regiones. el porcentaje de derivación no supera el 10 % en el 88% de los centros. Los motivos más frecuentes fueron: accidentes, cirugía, politraumatismos y descompensaciones cardiacas o respiratorias.
- 33. Sobre la resolutividad 2: •Los criterios más frecuentes de elección de efectores de mayor complejidad son proximidad geográfica (46,8 %) y la pertenencia al área programática (63 %) . • El 90,8 % de los entrevistados señaló que las derivaciones no son documentadas •Refirieron falta de contrarreferencia el 67 % de los entrevistados Aún así, el 65,6 % de los equipos de salud destacó la buena comunicación y articulación con el segundo nivel de atención. Las derivaciones por causas que no requieren resolución urgente son principalmente por indicación de estudios complementarios o de internación.
- 34. Sobre la accesibilidad 1: •El promedio y la mediana de consulta mensual al centro fue de una consulta. •Los motivos de consulta más frecuentes fueron: control de niño sano, control prenatal, control ginecológico, trastornos respiratorios e hipertensión arterial (HTA). •La población que demanda atención no percibe como dificultosa la disponibilidad de horarios: el 61% dijo tener acceso a consultas programadas, principalmente a controles de salud. •El sistema de turnos se utiliza en el 82,3 % de los centros En el resto se atiende por orden de llegada. Valores similares se obtuvieron en las entrevistas al equipo de salud (66 % y 73 %, respectivamente).
- 35. Sobre la accesibilidad 2: . •El 30 % de la población demandante señaló que el sistema de turnos no es ágil ni efectivo, se debe concurrir al centro con anticipación suficiente para no quedarse sin turno de atención (83,7 % de los motivos). Los turnos telefónicos se dificultan por falencias de estructura. No obstante, los usuarios manifiestan resignación al respecto. •La obtención del turno no siempre es segura. Los motivos de falla son principalmente la falta de RRHH, horarios restringidos o una demanda mayor a la oferta. •En el 44 % de los centros, el equipo de salud indica que la cantidad de turnos no es suficiente para cubrir la demanda. El 93,2 % de las consultas en los horarios de atención se realizan sin turno. El tiempo de espera referido por la comunidad fue diferente al informado por el equipo de salud (49,1± 38,9 y 29,7 ±12,0 minutos, respectivamente;, el tiempo de consulta registró valores similares (18,5 ± 7,2 y 16,7 ± 5,9 minutos; respectivamente).
- 37. Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 1: •El porcentaje de centros evaluados que poseen información sobre la comunidad de su área de acción supera apenas el 50%. Esto se debe, en parte, a la falta de definición de las áreas programáticas. Las visitas realizadas en búsqueda de población en riesgo de identificación de necesidades ocurren en más del 50% de los centros, aunque no son percibidas por la comunidad en la misma magnitud (54,2 % vs 30,9 %). •Las modificaciones más frecuentemente realizadas en base a necesidades detectadas son la creación de nuevos servicios (salud reproductiva, odontología) y los cambios en el sistema de turnos.
- 38. Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 2: •Las actividades extra-asistenciales se realizan habitualmente de manera asistemática, sin registros ni responsables identificados. Si bien los CAPS se relacionan con escuelas y con comedores, no lo hacen de manera periódica ni planificada. Los equipos de salud afirman que las actividades extramuros se debilitan por la excesiva demanda asistencial • La percepción del grado de resolutividad de las problemáticas sociales varía ampliamente (en promedio, estiman que las resuelven en el 45,5 % de los casos). Este valor es similar al obtenido de la población encuestada (43,5 %). La articulación intersectorial para este tipo de problemáticas es poco frecuente y no está sistematizada.
- 39. Como llegar a los objetivos de la Renovacion de la APS ? •Rectoria •Modelo de gestion •Modelo de atencion •Mejora de la infraestructura •Constitucion de la Red de atencion
- 40. Algunas recomendciones para comenzar: • Establecer y fortalecer un sistema único de registro de salud con sustrato epidemiológico, factible de análisis rápido a nivel local y flexible a las características específicas de cada sistema, pero compatible con los niveles superiores. Esto es un componente esencial para el diagnóstico y la planificación, monitoreo y evaluación de políticas y programas de salud. • Establecer un programa nacional de monitoreo y evaluación de los programas de salud, de manera tal que promueva la investigación permanente en el ámbito de la gestión, desafiando el supuesto colectivo que no contempla al investigador- Actor. • Asegurar la capacitación continua de los equipos de salud, incluyendo a los responsables de los programas sanitarios, con una estrategia basada en la práctica de la investigación
- 41. Fin de la presentacion Gracias por la atencion prestada.