Politraumatismo 2010
- 1. POLITRAUMA DEL ADULTOSergio Cárdenas ValdésAnestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia
- 2. CONTENIDODefiniciónIntroducciónABCD 1rioTriada mortalCirugía de control de daño
- 3. Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.DEFINICIÓN
- 4. Problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados 2 – 2,5 % del PIB Primera causa de muerte entre los menores de 45 añosTercera causa de muerte en la población general 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años INTRODUCCIÓN
- 5. Colombia mueren 6000/año x accidentes de tránsitoUS$65.000 millones anualEl número de defunciones causadas por accidentes de tránsito aumentará en un 80% del 2004 al 2020.1.018 colombianos afectados por armas de guerra durante el 2006$70 millones/víctima2.526 personas murieron violentamente en Medellín enero a noviembre 2009INTRODUCCIÓN15% - 40% muertes son “evitables”www.medellin.gov.coBoletín Epidemiológico 2004www.fac.mil.co 16 de enero de 2006
- 6. Picos de mortalidad1ro Muerte inmediata: Lesión de grandes vasos, órganos vitales, obstrucción de la tráquea etc.CAUSAS DE MORTALIDAD50%ATLS 7ma edición
- 7. ManejoPrevención primariaCAUSAS DE MORTALIDADATLS 7ma edición
- 8. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:Problemas de obstrucción de la vía aéreaProblemas de ventilaciónProblemas de circulación – volemia o traumas neurológicos.CAUSAS DE MORTALIDAD30%ATLS 7ma edición
- 9. 3ro Días o semanas: Sepsis o falla orgánica múltipleSu aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitación inícialesEstancia promedio 5 díasCAUSAS DE MORTALIDAD20%ATLS 7ma edición
- 10. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora:25 - 35% de muertes por politrauma pueden ser prevenidas con un tratamiento inicial eficaz.CAUSAS DE MORTALIDADATLS 7ma edición
- 11. HORA DORADACuando las lesiones son tratables y las muertes pueden ser prevenibles.Requiere 3 condiciones:Iniciar manejo inmediato Transporte rápido Sitio adecuadoATLS 7ma edición
- 12. ENFOQUE INICIAL – ABCD PRIMARIORápida valoración del paciente (no > 60 segundos)Lesiones graves que ponen en riesgo de muerte al pacienteNo se hace valoración detallada de lesiones que no son críticas.La causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea(A) Las lesiones que afectan la permeabilidad de la vía aérea matan más rápido(B) Los problemas de ventilación – respiración y éstos más rápido(C) Los problemas de circulación – volemia y éstos más rápidamente (D) Los problemas neurológicos. ATLS 7ma edición
- 13. PAPEL DEL ANESTESIOLOGORCCPManeja la vía aéreaManeja accesos vascularesManeja el shockEspecialista más completo y mejor entrenado para el manejo del paciente politraumatizado
- 14. ABCD PRIMARIOEvaluación de la Circulación con control de hemorragias externasVolemia y Gasto Cardíaco:Estado de concienciaPalpación de pulsosRadial 80 mmHgFemoral 70 mmHgCarotídeo 60 mmHgColor de la PielShock hipovolemico 80% de los pacientes poliTxATLS 7ma edición
- 16. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictivaAdministrar grandes cantidades de LEV aumenta la mortalidadRuptura de coágulo inmaduro = Aumento sangradoMantener PAS 70 – 80mmHg o PAM > 50 antes del control del sangrado.Supervivencia y complicaciones son similares Vs reanimación agresiva.BickellDuttonRev.col .Anest 34:166-169,2006Journal of trauma 52 (6): 1141-1146, june 2002N Engl J Med1994; 331:1105— 1109EmergMed. 2002; 19: 494-498EmergMed. 2005; 22:17-21.Crit Care. 2004, 8 (Suppl 2):S57-S60
- 17. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictivaCondicionesLlegada rápida al quirófano< 1:30 h Tx – Qx (sobrevida 70%)Herida posteriorBolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso radialHerida anteriorBolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso femoral o carotideoJ trauma 2000; 3:376-380N Engl J Med1994; 331:1105— 1109EmergMedjournal 2002;19, 494-498.
- 18. No en:Enf carotidea o EAOCIAMIRCTECTx cerradoABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictivaJ trauma 2000; 3:376-380N Engl J Med1994; 331:1105— 1109EmergMedjournal 2002;19, 494-498.
- 19. ¿Cristaloide vs Coloide?CristaloidesCuál es mejor??¿Relación ideal 1:3 ?1:7 o 1:11AnesthAnalg 2009;108:1760–8Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000ABCD PRIMARIO - Resucitación inicialProinflamatoriaAcidosis hiperCL
- 20. HemoderivadosGRE grupo (O+) más Plasma (AB)O- sólo guardado para mujeresSolicitar: Hb, PLT, TP y TPT, Fibrinógeno, Ph y calcio ionizadoABCD PRIMARIO - Resucitación inicial
- 21. ABCD PRIMARIO ¿A quien transfundir? 33% de pacientes
- 23. A más transfusiones más riesgo de SDRA y muerte.
- 24. 39% muerte si reciben > 10u y 57% si reciben >50u AnesthAnalg 2009;108:1760–8Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000
- 25. ABCD PRIMARIO Resucitación de control de dañosReanimación 1:1:1:1Relación exacta no tiene evidencia clase 1
- 26. Relación plasma: GRE entre 1:2 a 1:3
- 27. Recrea trasfusión de sangre total
- 28. PFC 1: GRE 1 : PLT 1 o 1 aferesis x c/6 U GRE para el sangrado e incrementa la supervivencia en transfusiones masivas
- 29. Crioprecipitado 1: GRE 1 mejoró la supervivencia Borgman et al.Snyder et al.Ann Surg 2008; 248:447–458.J Trauma 2008; 65:261–270; discussion 270-1.J Trauma 2008; 65:527–534Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000
- 30. ABCD PRIMARIO Resucitación de control de dañosDatos actuales soportan reemplazo temprano y agresivo de factores de la coagulaciónRelación exacta no se ha definidoAnesthAnalg 2009;108:1760–8
- 31. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Diseñado como estrategia de guerraEfectos hemodinámicos PAM RVSContractilidad cardiaca? del edema endotelial mejorando la microcirculación Liberación del cortisolSepsispostraumaCurrent Opinion in Critical Care 2009,15:000–000.Emerg Med Australas 2008; 20:294–305
- 32. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Síndrome de desmielinización osmótica principal riesgoSólo se ha reportado en Tx 1 caso de 18,000 pacientes en 10 añosSe uso 1250 ml de 7,5% en 6 – 7 horasOtros riesgosAnticoagulante si se reemplaza el 10-15% de la volemiaIrritaciónFlebitisEmerg Med Australas 2008; 20:294–305Wien Klin Wochenschr. 2002; 114 (3): 89–95.
- 33. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Con la evidencia actual no se recomienda el salino hipertónico sobre soluciones isotónicas para reanimar pacientes hipovolemicosPodría mejorar la sobrevida en los politransfundidos Vs HartmanRevisó la evidencia disponible sobre salino hipertónico en medicina de urgenciasLa evidencia de aumento de la supervivencia es inconclusaSubgrupos se pueden beneficiar pero se necesitan nuevas investigaciones
- 35. HIPOTERMIA Tº <36 Mortalidad si Tº < 34ºC Disfunción cardiovascularDisfunción respiratoriaGenera acidosis metabólicaCoagulopatía aún con adecuado reemplazoDaño en respuesta inmuneAlteración circulación mesentérica¿Dónde Medir ?Esófago distal, membrana timpánica o CAPLa mayor pérdida de calor resulta de la reanimación con LEVLa anestesia altera termorregulación y redistribuye el calorInjury. 2004 Jul; 35(7):713-22.Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95
- 36. HIPOTERMIA - Manejo PasivoTº sala > 30ºCSecar la piel y quitar ropaActivo externoCalentador 1-2ºC /hActivo interno“Nariz de camello” y flujos bajosLEV 37- 41 ºC1L de cristaloides a 20ºC disminuye Tº 0,5ºC1L de sangre fría disminuye Tº 0,9ºCLavado de cavidades con líquidos calientesTº > 35Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95Injury 2005; 36(6):691-709.
- 37. COAGULOPATÍA Se produce por 3 factores:Ocurre por reacciones enzimáticas dependientes de Tº y PhHipotermia < 33ºC (Mortalidad cercana al 100%)Es igual a tener un déficit del 50% de los factoresDisminución de agregabilidadDisminución PLT por secuestro hepáticoAumenta fibrinólisisDilución de factoresLEV y sangre de reanimación.Daño tisularSangradoCurrent Opinion in Critical Care 2005, 11:590-597Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24
- 38. COAGULOPATÍA – Manejo Manejo de la hipotermia + Manejo de acidosisControl rápido y efectivo del sangradoSolicitar pruebas: HCTO, PLT, INR, TPTa y fibrinógeno.Realizados en el laboratorio a Tº 37°C Estado hemorrágico puede cambiar muy rápidoBritish Journal of Anaesthesia. 2005; 95 (2): 130–9. Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24
- 39. COAGULOPATÍA – Manejo Factor VII recombinanteBien tolerado y posiblemente efectivo en pacientes con coagulopatía asociada a traumaDisminución en TP y en la necesidad de trasfusión sin disminución en la mortalidadRequiere PLT > 50,000, Ph >7,2 y fibrinógeno > 500 mg/LOpción en pacientes con trauma que no respondan a protocolo de transfusiónmasiva (90 mcg/kg x 1 dosis).ArchSurg 2008;143:686–91J Trauma 2005; 58:1298–1303Injury 2008; 39: 1054–1061J Trauma 2004; 57:709— 719.Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24Current Opinion in Critical Care 2005, 11:590— 597British Journal of Anaesthesia 95 (2): 130–9 (2005)
- 40. COAGULOPATÍA – Manejo Complejo de protrombina humana:Contieneen proporciones equilibradas losfactores vitamino K dependientesII (24 UI), VII 18 UI), IX (25 UI), X (24 UI) Prot C y SRápido inicio en normalizar el INR Vs PFC enTx animal Latencia de 10 minutos Vs 30 minutosEstudiosencerdos ha mostrado ser más eficaz que el FVIITiempo de sangradoGeneración de trombinaJ Trauma. 2009 DecBr J Anaesth. 2009 March; 102(3): 345–354
- 41. ACIDOSISInadecuada perfusiónMetabolismo anaeróbico Liberación de lactatoÁcido fosfóricoAminoácidos inoxidadosLactato en relación directa con:Deuda de O2Magnitud de hipoperfusiónSeveridad del shock MortalidadLactato > 4 mmol/L y EB < - 6 se correlacionan con pobre pronóstico.No mejorarlo en las 1ras 24 horas se relaciona con SDRA, FOM y muerteJ Trauma Injury Infect Crit Care 1998, 44:114–118.
- 42. ACIDOSISPh < 7,2Disminución en GC y contractilidadHipotensión con respuesta baja a vasoactivosBradicardia Arritmias ventricularesDisminución del flujo esplácnicoCoagulopatía
- 43. Tratar la causa de baseDO2 Dar soporte inotrópico y vasopresorHCTO > 22%Bicarbonato sólo si:Precarga adecuadaPresión de perfusión adecuadaDO2 y SatVO2 adecuadasACIDOSIS – Manejo Ph < 7,1
- 44. CX CONTROL DE DAÑOS Medida para evitar y corregir “triada mortal” antes de la reparación final de las lesionesEB <-12 + Tº <33ºC Predictor de muerte en pacientes con shock hipovolémicoQx convencional Vs control de dañoEtapas:Manejo rápido de hemorragia y contaminación de manera simple (Cierre temporal con bolsa viaflex)Corregir “triada mortal” en UCIReparación definitiva de lesiones en paciente (< 72h)< 2 horasAust N Z Surg 1998, 68:826–829.
- 45. CX CONTROL DE DAÑOS IndicacionesTrauma potencialmente letalPh < 7,2Tº < 35ºCTP > 19 y TPT > 60Incapacidad para obtener hemostasia directa (Tx Hígado, fx pelvis etc) >10 u de GRE o volumen total > 12 LLa decisión se debe tomar en los 1ros minutos ante la valoración de las lesionesCurrent Opinion in Critical Care 2000, 6:276–280Crit Care Clin 20 (2004) 101– 118Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)
- 46. METAS DE REANIMACIONDÍA DE PLATAPAS > 90 o que se palpe pulso radialPAM > 65Adecuado llenado capilarDiuresis > 1 ml/kg/hrPVC 8-10 o 12 – 15 si VMVariabilidad de la presión de pulso < 13%SatVO2 >70%EB > - 6Acido láctico < 18mg/dLTº > 35TP < 15, TPT <35, PLT > 50,000 y fibrinógeno >100Hcto 30%Anaesthesist. 2009 Oct 10.
- 47. METAS DE REANIMACIONVasopresorShock refractario a LEV
- 48. CONCLUSIONESAplicar reanimación restrictiva en trauma abierto exanguinante.Contemplar SS 7,5% si se piensa en reanimación masivaUso de reanimación de control de daño tempranamenteEvitar la triada mortal con control de la glucemia y de la hipoxiaDecisión rápida sobre cirugía de control de daño
- 49. Todo el mundo trata de realizar algo grande, sin darse cuenta de que la vida se compone de cosas pequeñas.Frank Clark