Politrauma umayor 2011

Definiciones Riesgo vital Concepto Definición Politraumatizado Todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas orgánicos, y al menos una de ellas puede comprometer la vida Polifracturado Estado grave por fracturas múltiples de forma simultanea y encontrarse en situación comprometida. Fracturado Múltiple Múltiples fracturas sin afectación general Traumatizado Múltiple Múltiples lesiones simultaneas sin afectación general

EPIDEMIOLOGÍA Muerte por trauma tiene distribución trimodal (Trunkey, 1983) 1° Inmediatas,(50%) en Primeros Sec. A Min. Laceración Grave de: Cerebro, Troncoencéfalo, Médula, Corazón, Aorta u otros Vasos Mayores 2° Precoces, (30%) Minutos a Horas (Hora Dorada) Lesiones: Hematomas Subdurales, Hemotórax, Neumotórax, Rotura esplénica, Laceración hepática, Disrupciones pélvicas masivas, Lesiones múltiples con perdida sanguínea severa. 3° Tardías (20%), varios días a Semanas posteriores Falla Multiorgánica ó Sepsis American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

EPIDEMIOLOGÍA Cada edad de las personas tiene algunos tipos preferentes de violencia fatal. <15 años -> accidentes del tránsito (35%), sumersiones (22%) y quemaduras (13%) Adultos jóvenes -> muertes de conductores (64%) > 60 años -> muertes de peatones (63%) Medina E., Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chi. Cirugía. Vol. 59 – Nº3 , Junio 2007; 175-184

EPIDEMIOLOGÍA Chile, 2003 “Accidentes y Violencias” como causa de muerte y hospitalización. 4ª causa de muerte después de enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Globalmente generaron un 8,9% del total de defunciones 13,1% varones / 3,8% mujeres. 3ª causa de muerte en < 10 años (10% de las muertes) 1ª causa 10 a 49 años (38,8%; 41,7% varones/17,6% mujeres) 4ª causa a partir de los 50 años 9,7% de las hospitalizaciones chilenas (+ 155.000 egresos/año) Medina E., Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chi. Cirugía. Vol. 59 – Nº3 , Junio 2007; 175-184

Epidemiología Hospitalizaciones por traumatismos entre 1990 y 2002 ↑de 133.000 a 156.000 . Tasas más altas de hospitalización por regiones VIII, IX, X, XI y XII Causas hospitalización por traumatismos más frecuentes TEC 20,1% Contusiones 14,7% Fracturas 10,4% Quemaduras 8,1% Medina E., Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chi. Cirugía. Vol. 59 – Nº3 , Junio 2007; 175-184

OBJETIVOS SANITARIOS CHILE: 2010 MINSAL - Chile

POLITRAUMATIZADO Y AUGE MINSAL - Chile

POLITRAUMATIZADO Y AUGE Problema de salud AUGE 48. Politraumatizado Grave Se entiende por politraumatizado grave a todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático, que afectan a dos o más de los siguientes sistemas : Nervioso, Respiratorio, Circulatorio, Musculoesquelético, Digestivo o Urinario, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. Patologías incorporadas Traumatismo cervical contuso complicado Traumatismo cervical penetrante complicado Traumatismo toráxico contuso complicado Traumatismo toráxico penetrante complicado Traumatismo abdominal contuso complicado Traumatismo abdominal penetrante complicado Traumatismo pelviano contuso complicado Traumatismo pelviano penetrante complicado Cualquier politraumatizado con compromiso raquimedular Cualquier politraumatizado con lesión vascular grave MINSAL - Chile

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA ® PARA MÉDICOS (ATLS ® ) Nace en Nebraska, concebido por un cirujano ortopedista, en 1978 y desarrollado principalmente por Colegio Americano de Cirujanos. Conceptos fundamentales: Tratar primero la lesión que compromete la vida. No contar con diagnóstico definitivo no impide aplicar un tratamiento. Una historia detallada no es requisito para proceder a evaluar un accidentado grave. Prioridades: Vía aérea y control de columna cervical. Respiración y ventilación. Circulación con control de hemorragias Déficit neurológico Exposición (desvestir) y entorno (control de la tº) American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

CONCEPTOS DE MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Conceptualmente, 4 factores influyen en la morbimortalidad de los politraumatizados: Gravedad de la lesión. Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención. American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

CONCEPTOS DE MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente Resucitar y estabilizar al paciente Determinar la capacidad del hospital para resolver los problemas del paciente. Coordinar el traslado American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

EVALUACIÓN INTRAHOSPITALARIA Reconocimiento Primario Reanimación Primaria Reconocimiento Secundario Reconocimiento terciario American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

RECONOCIMIENTO PRIMARIO Concepto u Objetivo General: Reconocimiento de Problemas inmediatos que amenazan la Vida (Solucionados al Momento con Resucitación) Objetivos Particulares: Controlar Vía Aérea Garantizar Respiración Estabilizar Circulación Evaluación: A (Vía aérea con estabilización de Columna Cervical) B (Respiración) C (Circulación) D (Déficit Neurológico) E (Exposición y entorno) Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36 American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

ANTICIPAR LESIONES Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36 Manual de Protocolos y actuación en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. Cap 14

A-(Vía Aérea) Objetivo: Reconocer Flujo aéreo anormal Clínica: Respiración Ruidosa Gorgoteo Estridor Disfonia Compromiso Neurológico Ex Físico: Cuerpo Extraño Orofaríngeo Lesión Facial Fractura Base Cráneo Lesión laríngea Lengua Tratamiento: Reanimación Primaria American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición Identificar Cuerpos Extraños ó Secreciones en vía respiratoria Lesión ó condición anatómica obstructiva

B-(Respiración) Objetivo: Reconocer Ventilación alterada y/o Oxigenación Insuficiente Clínica: Disnea Ex Físico: Cianosis Deformidad Torácica Lesión Penetrante Taquipnea Uso Musculatura Accesoria Timpanismo Auscultación (-) Tratamiento: Reanimación Primaria American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición Identificar Neumotórax a Tensión Hemotórax Masivo Taponamiento cardiaco Tórax Volante Contusión Pulmonar

C-irculación Objetivo: Reconocer Hemodinamia Inestable Clínica: Shock Ex. Físico: Compromiso de Conciencia Alteración Signos Vitales (Taquicardia, Hipotensión) Alteración Perfusión Signos de sangrado (Externo o Interno) Tratamiento: Reanimación Primaria American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición Hemorragia grado I (hasta 15% vol. sanguíneo) Taquicardia discreta, <100 por minuto. Hemorragia grado II (15-30% vol. sanguíneo) Taquicardia > 100x’ - Taquipnea 20 a 30 x’. ↓ de presión y pulso Ansiedad. Diuresis 20 a 30 ml/hora. Hemorragia grado III (30-40% vol. sanguíneo). Grave. Taquicardia > 120x’ - Taquipnea 30 y 40 x’. Alteración evidente de conciencia (ansiedad y confusión). Caída de la presión sistólica. Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. Hemorragia grado IV (>40% vol. sanguíneo). Paciente crítico, riesgo inminente de muerte. Taquicardia > 140 x’ - Taquipnea >35 x’. Caída grave de presión arterial sistólica. Diuresis mínima. Depresión grave estado mental (confusión/letargo).

D-Deficit Neurológico Evaluación SNC: AVDS Alerta Estímulos Vocales Estímulos Dolorosos Sin Respuesta Se determina además la reactividad pupilar Evaluación Periférica: (Simetría) Sensibilidad Movilidad American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

E-xposición Significados: Desnudar Prevención Hipotermia American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE Determina gravedad y pronostico del paciente. Escala de Glasgow [GCS] Trauma Score [TS] Revised Trauma Score [RTS] Injury Severity Score [ISS] Abbreviate Injury Scale [AIS]

"Escala de Glasgow“ (Evaluación del Nivel de Conciencia) A. Apertura de los ojos: Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 B. Respuesta verbal: Orientado 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Incoherente 2 Ninguna 1 C. Respuesta motora: Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Se defiende 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 No hay respuesta 1 Total de A + B + C 15 puntos Normal 13 a 14 puntos Leve compromiso de conciencia 9 a 12 puntos Moderado compromiso de conciencia 3 a 8 puntos Severos compromiso de conciencia Los pacientes con la cuenta menor de 8 están en Coma

Revised Trauma Score A. Ritmo respiratorio: 10-29 min 4 puntos > 29 min 3 puntos 6-9 2 puntos 1-5 1 punto Ninguno 0 punto B. Presión arterial sistólica: 90 min o más 4 puntos 76-89 mm Hg 3 puntos 50-76 mm Hg 2 puntos 1-49 mm Hg 1 punto Sin pulso 0 punto C. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") 13 - 15 puntos 4 puntos 9 - 12 puntos 3 puntos 6 – 8 puntos 2 puntos 4 - 5 puntos 1 punto 3 puntos 0 punto RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Conceptos y objetivos: Con paciente estabilizado Reconocimiento completo del paciente (cabeza a pies) Antecedentes (A.M.P.L.I.A.) Ex. Físico Planificación de evaluación (con opinión de especialistas) Tratamientos por prioridades definitivas ó temporales Reclasificación Lesiones Osteoarticulares Amputaciones Sd. Compartimental Fx. Expuestas Fracturas Cerradas con compromiso de Partes Blandas Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36 American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

RECONOCIMIENTO TERCIARIO O TRATAMIENTO DEFINITIVO Conceptos y objetivos: -Reevaluación y reclasificación Tratamientos idealmente definitivos (traslado) Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36 American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

PROBLEMAS TRAUMATOLÓGICOS EN EL POLITRAUMATIZADO No existe un estándar equivalente al ATLS en Traumatología Hay áreas de importancia en el manejo ortopédico de politraumatizados con daño musculo-esquelético (ME): Documentación del examen físico y diagnóstico de la lesión ME Lesiones del anillo pélvico Fracturas expuestas Síndrome compartimental Diagnósticos errados o retrasados TVP/TEP Riesgo de amputación Tiempo de fijación definitiva en politraumatizados Cirugía de control de daños Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

PROBLEMAS TRAUMATOLÓGICOS EN EL POLITRAUMATIZADO -Fracturas de Pelvis -Fracturas de Columna y Trauma raquimedular -Fracturas expuestas y riesgo amputacion -Otras asociadas como Trombosis venosa o Sindrome compartimental Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

HISTORIA Y EXÁMEN FÍSICO Parte de la evaluación 2ª (luego del ABCDE) Interesa Mecanismo, localización y tipo de trauma DOCUMENTACIÓN de los hallazgos (incl. rx y lab) enfocados en los diagnósticos Evaluación 3ª DEBE ser con paciente despierto y alerta Examen musculoesquelético completo + rx Alto índice de sospecha de lesiones asociadas (vísceras – esqueleto apendicular – columna) Fractura lumbar por aplastamiento + caída de altura -> Fractura de calcáneo Lesiones flexo-extensivas de la unión toracolumbar + colisión vehicular con atrapamiento -> Lesión de intestino Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

HISTORIA Y EXÁMEN FÍSICO EVALUACIÓN DE LA COLUMNA Manejo en sospecha de lesión cervical Paraplejia o cuadriplejia -> inestabilidad de columna Despierto, alerta, pero con dolor de cuello -> Rx col cervical LAT, AP y Transoral, antes de retirar el collar . Despierto, alerta, sin dolor de cuello o línea media -> Rx no necesarias. Alteración de conciencia o muy jóvenes para describir síntomas -> Rx col cervical LAT, AP, Transoral y TAC de áreas sospechosas Sospecha de lesión toracolumbar Paraplejia o perdida sensorial -> inestabilidad de columna Dolor en la columna, -> Rx AP y LAT de col toracolumbar y TAC en áreas de sospecha. Despierto, alerta, sin dolor de col toracolumbar -> pueden no ser necesaria las rx Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37 American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma ® para médicos (ATLS ® ). 7ª Edición

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO Casos severos de fracturas inestables pueden asociarse a hemorragias que comprometan la vida Lesiones inestables de anillo posterior (fx sacroilíaca inestable o fractura sacra) + inestabilidad hemodinámica (PA sistólica <90mmHg y mala respuesta a fluidos) -> estabilización pélvica debe ser parte de la reanimación inicial Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37 van Vugt A.B., van Kampen A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-b; 427-33

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO Métodos de fijación Envoltura pélvica Simple y no invasivo, util en fracturas parcialmente inestables (libro abierto), uso prehospitalario Fijador externo (C-clamp) Shock hipovolémico, transitorio. Embolizacion selectiva(asocia)

FRACTURAS EXPUESTAS Los conceptos en el manejo de fracturas expuestas son claros y están soportados ampliamente en la literatura -Antibioticoterapia y profilaxis tetánica precoces -Aseo quirúrgico y desbridamiento agresivo -Clasificación adecuada -Fijación interna inmediata en los casos en que sea posible, o conversión precoz a esta -Manejo adecuado de partes blandas tanto en curaciones como en uso de injertos y colgajos, para una cobertura precoz Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

SINDROME COMPARTIMENTAL Condición resultante de la isquemia y posterior necrosis producto del aumento de presión tisular dentro de un compartimiento miofascial. Hallazgos clínicos Alteraciones sensitivas (entumecimiento y parestesias) Dolor progresivo Asociación con Lesiones tipo Tscherne II y III Hombres jóvenes con lesión de tibia y antebrazo distal La presencia de pulsos distales o llene capilar conservados no lo descarta Diagnóstico clínico, la medición de la presión intracompartimetal es complementaria, aumenta su valor en pacientes comatosos o inexaminables Son indicaciones de fasciotomía por medición de la presión Presión > 30mmHg (<10mmHg) Aumento en 2 mediciones con clínica dudosa Presión diferencial <30mmHg (PA diast – P Intracomp) Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

TVP/TEP Pacientes con trauma esquelético sin profilaxis, desarrollan altas tasas de TVP Tanto la profilaxis química como mecánica muestran reducción en la incidencia de TVP Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

RIESGO DE AMPUTACIÓN Existen diversos sistemas para predecir el riesgo de amputación en extremidades gravemente lesionadas Un MESS mayor de 7 puntos es predictivo de amputación

RIESGO DE AMPUTACIÓN Lesiones con mayor riesgo de amputación Lesión vascular proximal a rodilla y codo ( 4% amputación ) Lesión por aplastamiento Sd compartimental Luxaciones de rodilla y cadera Fracturas de codo y rodilla Fracturas expuestas Fracturas con lesión vascular y/o neurológica

CONTROL DEL DAÑO TRAUMATOLÓGICO Early total care -> Damage control surgery Existen pacientes susceptibles a desarrollar un fenómeno de 2ª injuria por una respuesta inflamatoria exacerbada Surge a partir del concepto naval de “La capacidad de una nave de absorber daño y mantener la integridad de la misión” , es decir “Salvar la vida-limitar el daño” Se aplica a pacientes críticos o en extremo graves Giannoudis P.V. Aspects of current management. Surgical priorities in damage control in politrauma. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B:478-83

CONTROL DEL DAÑO TRAUMATOLÓGICO El Control del daño traumatológico sigue 3 etapas -Estabilización precoz de fracturas inestables, fasciotomías y control de hemorragias, además si está indicado, la descompresión intracraneal -Reanimación y optimización del paciente en UCI -Manejo definitivo de las fracturas cuando su condición lo permita Para huesos largos o pelvis se prefiere la fijación externa y conversión a los métodos de elección bajo factores fisiológicos adecuados Giannoudis P.V. Aspects of current management. Surgical priorities in damage control in politrauma. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B:478-83

POLITRAUMATIZADO RAMON HERNANDEZ, 2011- GRACIAS

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