hemorragia digestiva
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Este paciente presenta hematemesis como manifestación de una hemorragia digestiva alta. Tiene antecedentes de cirrosis hepática y hábito alcohólico crónico, lo que predispone al desarrollo de varices esofágicas. La hemorragia es probablemente causada por la ruptura de varices esofágicas, lo que representa un grave riesgo para la vida del paciente dada su condición hepática.
hemorragia digestiva
- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Autores: REYES JARA, Gisele SALAZAR BORDA, Fiorella
- 2. Hemorragia digestiva alta pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo, que generalmente se exterioriza por la salida de sangre a través de la boca (hematemesis) o el ano (melena, enterorragia)
- 4. Etiología: • Úlcera duodenal 25% • Gastritis hemorrágica 23% • Úlcera gástrica 21% • Varices esofágicas 9% • Sme. Mallory-Weiss 7% • Esofagitis 6% • Duodenitis 6% • Neoplasia gástrica 3% • Otros
- 5. La actitud inicial debe ser estabilizar el paciente y recién después efectuar los estudios diagnósticos y tomar las actitudes terapéuticas Manejo interdisciplinario Deben considerase como urgencia Urgencia más frecuente en: +60 años Enfermedades concomitantes Recidivas de hemorragia digest.
- 6. Presentación Clínica: anamnesis y exploración física Hematemesis Vómitos en borra de café Melena Hematoquecia Antecedentes personales patológicos Signos de la enf. concomitante Signos de hipovolemia: TA, FR, perfusión periférica, diuresis
- 7. Clasificación de hemorragias en grados I II III IV Volumen 750cc 1500cc 2000cc Mayor % Volemia 15% 30% 40% Mayor FC 100 120 140 Mayor FR 20 30 40 Mayor TA N N Dism Dism Diuresis N Dism Oliguria Anuria Neuro –sensorio Ansioso Excit Excit ++ Letargo ‐confusión + +
- 8. Diagnóstico: • Endoscopía : antes de las 24hs Localizar e identificar el origen de la hemorragia Evaluar la velocidad del sangrado: en napa, pulsátil, en chorro continuo Definir cuál de todas las lesiones visibles es la causante del sangrado Hallar los estigmas de hemorragia reciente
- 9. Estigmas: vaso arterial sangrando en forma activa sangrado leve o mancha oscura en la base del cráter vaso visible presencia de coágulo reciente material en "cuncho de café" • Angiografía
- 10. Factores determinantes de conducta terapéutica y pronóstico: Edad Enf. Asociadas Longitud y velocidad de la pérdida Causa de la hemorragia Característica de la lesión Ubicación del sangrado Shock
- 11. Tratamiento: Medidas generales: Hemodinámicamente compensado: sala común Hemodinámicamente descompensado: U.T.I. SNG Colocación de venopuntura Sonda vesical Cateterismo (caso severo) Muestra de sangre para laboratorio Tratamiento específico:
- 12. Úlcera péptica Conjunto de signos y síntomas producidos por perdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa tornándose accesible al acido clorhídrico y reflujo alcalino Etiopatogenia • Helicobacter pylori • Antiinflamatorios no esteroides (AINE) • Estrés, corticosteroides, tabaco, alcohol y café • Síndrome de Zollinger-Ellison
- 14. Manifestaciones clínicas • Dolor epigástrico • Pirosis • Distensión abdominal • Intolerancia a las grasas • Nauseas, vómitos, hematemesis, melena, anorexia y perdida de peso Complicaciones • Hemorragia digestiva (20%) • Perforación (5%) • Estenosis pilórica (2%) • Penetración
- 15. úlceras crónicas sobrepasar histológicamente la muscular de la mucosa y por este motivo afectan vasos sanguíneos de mayor calibre hemorragias son habitualmente fatales cara posteroinferior de la 1ª porción duodenal o en la zona alta de la curvatura menor gástrica Factores que predisponen al sangrado: AINEs + corticoides Riesgo x 10 veces
- 16. Factores pronósticos clínicos: descompensación hemodinámica cantidad de unidades de sangre transfundidas necesidad de una cirugía de urgencia edad del paciente patologías concomitantes hematemesis repetida y la hematoquecia Mortalidad: 10% >60 años
- 17. Factores pronósticos endoscópicos: Clasificación de la actividad hemorrágica de las úlceras gastroduodenales (Forrest y col., 1974) Actividad hemorrágica Aspecto endoscópico Recidiva Mort. Presente tipo Ia: sangrado arterial Ib: sangrado en napa 53% 23% Reciente tipo II: vaso visible que protruye 43% 21% coágulo adherido 23% 10% base negra 10% 10% Ausente tipo III: sin estigmas de sangrado 5% 3%
- 18. Tratamiento Endoscópicos Quirúrgicos Indicado: -Sangrado activo (pulsátil o en napa) Angiográficos -vaso visible en el lecho bloqueadores de los receptores H2 o el omeprazol se indican con el fin de cicatrizar la úlcera una vez que cede la hemorragia
- 19. • Tto. Endoscópico: electrocoagulación bipolar, endocoagulación, coagulación con microondas, láser inyecciones locales de alcohol, de adrenalina, de esclerosantes e incluso de solución salina sola
- 21. • Tto. Quirúrgico: Gastrectomía subtotal o una hemigastrectomía (antrectomía) con vagotomía (troncular o selectiva) piloroplastia o gastroenteroanastomosis Factores que empeoran el pronóstico en el Tratamiento de la hemorragia digestiva por UGD: o + Edad mayor de 60 años o + Enfermedades asociadas o + Estigmas de sangrado activo o reciente o + Alteraciones hemodinámicas o + Reposición de más de 5 unidades de sangre o + Cirugía tardía
- 22. Úlcera gástrica: ‐yuxtacardiales :operación de Pauchet o gastrectomía en "escalera" ‐prepilóricas: agregar una vagotomía a la resección gástrica Ulcera Parte resecada Esquema de la técnica de Pauchet con reconstrucción Billroth I.
- 23. Úlcera duodenal: Tecnicas: antrectomía y vagotomía hemostasia directa mediante antropiloroduodenotornía Hemostasia directa de una úlcera duodenal mediante antropiloroduodenotomía y confección de una piloroplastia, con el agregado de una vagotomía troncular. • Tto. Angiográfico • Infusión selectiva de vasopresina • Embolizaciones
- 24. Gastritis hemorrágica Inflamación de la mucosa gástrica Clasificación: • Gastritis erosiva • Gastritis no erosiva – Gastritis de glándulas fúndicas (tipo A) – Gastritis superficial (tipo B) – Pangastritis (tipo AB) Manifestaciones clínicas
- 25. Tratamiento Vagotomía + piloroplastía Gastrectomía subtotal + vagotomía Gastrectomía total
- 26. Várices esofágicas • Producida la Hipertensión Portal se desarrollan várices esofágicas a expensas de las venas esofagogástricas que comunican con el territorio de la ácigos • Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica. • prevalencia de várices esofágicas en un enfermo cirrótico es del 60 % • hemorragia por ruptura de várices esofágicas es la más grave de todas las HDA • La mortalidad es elevada en pacientes con insuficiencia hepática (clasificación Child-Pugh)
- 27. Clasificación de Child-Pugh score < 6 Estadio A entre 6 y 9 Estadio B >10 puntos Estadio C
- 28. • 55 % de probabilidad de recidiva hemorrágica al año y del 70 % a los dos años • El primer episodio hemorragia por ruptura de várices esofágicas es proporcionalmente la más grave • Mecanismo de rotura de várices: Aumento de presión intraabdominal (mecanismo- valsalva) • Várices más grandes se rompen más facilmente
- 29. Tratamiento Profilaxis de la primera hemorragia • Tratamiento farmacológico Bloqueantes B‐adrenérgicos no selectivos (propranolol). Nitrovasodilatadores • Escleroterapia endoscópica y cirugía
- 30. Tratamiento de la hemorragia aguda por várices • Medidas de soporte general • Taponamiento gastroesofágico o A, Balón de Sengstaken-Blakemore o B, balón de Linton-Nachlas o C, balón de Minnesota
- 31. • Drogas vasoactivas o Vasopresina o Nitroglicerina o Glipresina o Somatostatina • Escleroterapia endoscópica de las várices: intravaricosa y paravaricosa • Ligadura endoscópica de las várices. • Tratamiento quirúrgico de urgencia • TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular)
- 32. Caso clínico Paciente de sexo masculino de 54 años, albañil, nacido y con residencia en la ciudad de La Plata. Motivo de consulta: hematemesis Enfermedad actual: llega al servicio de emergencias traído por un vecino; el paciente refiere haber iniciado con el cuadro haciendo quehaceres en su casa; a la observación manifiesta encontrarse excitado, pálido y sudoroso y refiere encontrarse mareado y con náuseas. Antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere un hábito alcohólico de más de 20 años consumiendo vino 1-3 litros/día y de haber sido diagnosticado de cirrosis hepática hace 6 meses cuando consultó por aumento de peso y distensión abdominal, en esa fecha le realizaron una paracentesis en FII y un laboratorio los cuales el paciente no recuerda los resultados. También refiere haber visto varias veces sangre roja en las heces, por lo cual nunca consultó. Antecedentes familiares: padre: fallecido por insuficiencia cardíaca con antecedente alcohólico. madre: viva con hipertensión.
- 33. Hábitos: dieta rica en grasas e hidratos de carbono, mínima ingesta de verduras y frutas. Catarsis: 1-2 veces/semana. Medicamentos: AAS Examen Físico: Signos Vitales: Pulso: 125 lat./min T.A.: 120/75 Tº: 36,8ºC F.R.: 32 ciclos/min. Peso: 90kg. Talla: 1,75 mts. IMC: 29,38 Piel: hipocoloreada, sudorosa y fría; mucosas hipocoloreadas e hipohidratadas y se observa en región malar la presencia de spiders y rosácea. TCS: presencia de edema frio y blanco en ambos miembros inferiores. Cuello: inyurgitación yugular bilateral. Abdomen: A la inspección se ve un abdomen globoso con presencia de circulación colateral, a la palpación es un abdomen tenso, no doloroso a la palpación superficial, profunda ni a la descompresión, se palpa el borde esplénico a dos centímentros del reborde costal; a la auscultación RHA: +. TDR: se visualiza un paquete hemorroidal con maniobra de Valsalva.
- 34. ¡MUCHAS GRACIAS!