Asma bronquial
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Este documento trata sobre asma bronquial. Resume que el asma afecta a un 10% de la población con problemas respiratorios crónicos, y que todo paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica debe descartarse de asma. Además, todo paciente diagnosticado con asma debe ser monitoreado con medicamentos.
Asma bronquial
- 2. Introducción 10% DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRONICOS SON PACIENTES ASMATICOS. EN TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE NEUMOPATIA CRONICA SE DEBE DESCARTAR ASMA. CUALQUIER PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ASMA DEBE VIGILARSE CON MEDICAMENTOS MONITOREADOS.
- 3. Introducción El Asma sigue siendo un problema serio de Salud Pública Afecta a personas de todas las edades. Puede ser grave y en ocasiones fatal. Sullivan SD.Asthma in the United States.Recent trends and current status.JMCP 2003;9:s3,8
- 4. Prevalencia mundial del asma ISAAC. Lancet 1998;351:1225 10% > 9% 6 a< 9% 3 a 6% < 3%
- 5. Definición El asma es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea, mediado por células y elementos celulares, que ocasiona un incremento asociado en la hiperrespuesta de la vía aérea que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, tos y opresión del tórax, los cuales están asociados a obstrucción reversible del flujo aéreo que cede espontáneamente o con tratamiento específico.
- 6. Definición DAÑO EPITELIAL Y PRESENCIA DE CELULAS INFLAMATORIAS EN TODOS LOS PACIENTES ASMATICOS. NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE / NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM 1997. Global Initiative for Asthma (GINA). 2007
- 7. Alteraciones Estructurales Hipertrofia músculo liso Neoformación vascular Incremento celular Deposición de colágeno Engrosamiento de la membrana basal Remodelación
- 8. Características Generales Broncoconstricción Edema Tapones mucosos Remodelación de la pared bronquial Obstrucción al flujo aéreo
- 9. Fisiopatología Antígeno Linfocito T nativo Th0 Célula dendrítica IL-12 + Respuesta Th1 IFN-γ, linfotoxina, IL-2 Inmunidad mediada por células e inflamación PMN Síntomas de Asma IL-12 - Respuesta Th2 IL-4, IL-13 IgE IL-9, IL-4 Mastocitos IL-3 Basófilos IL-3, IL-5 Eosinófilos Mediadores de inflamación Histamina, prostaglandinas, leucotrienos, enzimas Hiperreactividad bronquial Obstrucción de la VA
- 10. Características Inmunohistopatológicas Denudación del epitelio de la vías aérea. Depósito de colágena en la membrana basal. Edema. Activación de mastocitos. Infiltrado de células inflamatorias: - Neutrófilos. - Eosinófilos. - Linfocitos (células tipo TH2).
- 11. Asociación Genética 2q 33 11q 13 3p 24.2 12q 14 4q 35 16q 22 5p 15 17p 11.1 5q 23 19q 13 6p 21.2 21q 21 11p 15
- 12. Diagnóstico de asma infantil
- 13. Algortimo para Diagnóstico Signos y síntomas compatibles con asma bronquial Espirometría y respuesta broncodilatadora Normal Espirometría y respuesta B2 Obstrucción reversible Normal Pruebas de provocación bronquial Negativas Considerar otros diagnósticos Positivas Diagnóstico de asma
- 14. El diagnóstico del asma se basa en diversos parámetros Historia y patrón de los síntomas Exploración física Mediciones de la función pulmonar - prueba de reversibilidad - variabilidad diurna Evaluación del estado alérgico Global Initiative for Asthma (GINA). 2007
- 15. ¿Es asma? Síntomas - varían con el tiempo y en severidad: Tos, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho. Los síntomas se presentan o empeoran en la noche o después de la exposición a un desencadenante Los resfriados se “van al pecho” o toman >10 días para curarse
- 16. La limitación reversible y variable del flujo de aire es una característica del asma Reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas – mayor FEM >15% 15-20 minutos después de inhalar un agonista ß2 Variabilidad de la obstrucción de las vías aéreas – FEM varía entre la mañana y la noche >20% en pacientes que toman un broncodilatador >10% en pacientes que no toman un broncodilatador Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE) FEM >15% después de 6 minutos de ejercicio
- 17. BIE a menudo es un síntoma importante de asma infantil La tos, en particular durante la noche, y durante o después del ejercicio, a menudo son los únicos síntomas de asma infantil Algunos niños con asma presentan sólo síntomas inducidos por el ejercicio Cuando se utiliza con mediciones de limitación de flujo de aire (VEF1, FEM), la prueba con ejercicio puede ser extremadamente útil en el diagnóstico de asma infantil
- 18. Las mediciones del flujo máximo a largo plazo son importantes en el diagnóstico del asma Establece el diagnóstico y tratamiento Evalúa la severidad de una exacerbación Evalúa la respuesta al tratamiento Evalúa cuán bien está controlada el asma Alerta al paciente de la necesidad de un posible cambio en el tratamiento
- 19. Las mediciones del flujo máximo a largo plazo son importantes en el diagnóstico del asma Niños de 4 – 5 años de edad se les puede enseñar a usar un medidor de FEM y obtener lecturas confiables. Sin embargo, a menos que haya un monitoreo cuidadoso, los resultados pueden ser poco confiables.
- 20. Medición del flujo máximo
- 21. FEM El FEM (PEF) desciende durante una exacerbación Ataque leve Ataque agudo severo Exacerbación Días
- 22. VEF1 está reducido en el asma Volumen VEF1 Persona normal Asmático (después del broncodilatador) Asmático (antes del broncodilatador) 1 2 3 4 Tiempo (seg.) 5 Nota: Cada curva del VEF1 representa él más alto de tres mediciones repetidas
- 23. La obstrucción al flujo aéreo se puede identificar y medir ESPIROMETRÍA Durante la maniobra de ESPIRACIÓN FORZADA Se mide la capacidad vital (CVF) en litros. La dimensión adicional es el tiempo Se contrasta con tablas de “normales” En el primer segundo se debe ¨exhalar¨ 80% de CVF VEF1 1 2 3 TIEMPO 4 5
- 24. Precisión en el Diagnóstico La valoración de la función pulmonar, particularmente la reversibilidad de los parámetros, incrementan la certeza diagnóstica.
- 25. Retos Diagnósticos Niños pequeños con tos recurrente o persistente, o bien sibilancias, despues de IRA que no responden al tratamiento. Niños con sibilancias en cuadros infecciosos y que persisten, no desarrollan asma pero se pueden beneficiar con antiasmáticos. Cuadros de IRA que duran más de 10 días y que mejoran con tratamiento para asma.
- 26. Anormalidades Funcionales Respiratorias sugestivas de Asma PEF reducido 15%. FEV1 reducido 10 a 15%. FEF25-75 reducido 35%. Incremento mayor del 15% en el PEF, 15 a 20 minutos después de β2 Variaciones matutinas del PEF mayores del 10% en pacientes que utilizan broncodilatador o mayores del 20% en pacientes sin broncodilatador.
- 27. Disparadores de Asma Alergenos; - Polvos, mohos, pólenes, alimentos, mascotas. - Alergenos de cucaracha. Irritantes ambientales; - Tabaco, monóxido de carbono, leña, perfumes, agentes de limpieza. Agentes farmacológicos; - Aspirina, otros NSAID, β bloqueadores, histamina, metacolina, sulfas. Ejercicio, hiperventilación, aire frío. Factores fisiológicos; - Estrés, RGE, infección, rinitis, sinusitis, exposición a químicos.
- 28. Infección Viral Resf.común Exc. Asma Neum. Bronquiol. Rhinovirus +++ +++ - + Coronavirus ++ ++ - - Influenza + + ++ - Parainf.* + + - + VSR + + + +++ Adenovirus + + ++ + * Laringotraqueítis
- 29. Drogas Asociadas a Broncoespasmo - Acido acetilsalicílico. - Beta bloqueadores. - Cocaína. - Medios de contraste. - Dipiridamol. - Hidrocortisona. - Pentamidina. - Propelentes aerosol. - Nitrofurantoina. - NSAID. - Vinblastina/mitomicina.
- 30. Diagnóstico Diferencial Enfermedad de la Vía Aérea Superior; - Rinitis, Sinusitis alérgicas. - Obstrucción. - Cuerpo extraño en traquea o bronquio. - Disfunción de cuerdas vocales. - Laringomalasia, estenosis traqueal o bronquial. - Nódulos linfáticos, tumores. Obstrucciones de la Vía Aérea Pequeña; - Bronquiolitis, bronquiolitis obliterante. - Fibrosis Quística. - Displasia Broncopulmonar. - Enfermedad Cardíaca.
- 31. Diagnóstico Diferencial Otras causas; - Tos recurrente sin relación con asma. - Broncoaspiración. - RGE o trastornos de la mecánica de deglución.
- 32. Tratamiento según la Clasificación Nivel 1 Intermitente PFR Síntomas ≤ 2 veces por semana. Asintomático y PEF normal entre exacerbaciones. Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por mes. Exacerbaciones ocasionales con horas de duración. Tratamiento Broncodilatador de VEF1, PEF ≥ 80% Variación del PEF < 20 % acción corta PRN. Corticoides sistémicos en exacerbaciones.
- 33. Tratamiento según la Clasificación Nivel 2 Persistente Leve PFR Síntomas > 2 veces por semana pero < 1 vez/día. Uso diario de β2 inhalado. Exacerbaciones pueden afectar su actividad. Síntomas nocturnos > 2 veces por mes. Tratamiento Corticosteroide inhalado; VEF1, PEF ≥ 80% Variación del PEF 20 - 30% Budesonide 200 mcg Fluticasona 100 mcg + Broncodilatador de acción corta PRN. Antileucotrieno. Corticoide sistémico en exacerbaciones.
- 34. Tratamiento según la Clasificación Nivel 3 Persistente Mod. PFR Síntomas diarios. Uso diario de β2 inhalado. Exacerbaciones que afectan su actividad física. Exacerbaciones ≥ 2 veces por semana. Síntomas nocturnos > una vez por semana. Tratamiento Corticosteroide inhalado; VEF1, PEF > 60% < 80% Variación del PEF > 30% Budesonide 200 - 400 mcg Fluticasona 100 - 250 mcg + Broncodilatador de acción prolongada. Considerar antileucotrieno
- 35. Tratamiento según la Clasificación Nivel 4 Grave Persistente PFR Síntomas continuos. Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos frecuentes. Tratamiento Altas dósis de esteroide VEF1, PEF ≤ 60% Variación del PEF > 30% inhalado; Budesonide > 400 mcg Fluticasona > 250 mcg + Broncodilatador de acción prolongada. Considerar esteroide oral/antileucotrieno.
- 36. Manejo de Exacerbaciones PEF < 80% del mejor valor personal (2 días) + Sintomatología Respiratoria β 2 inhalado; 200 mcg. c/20 minutos (3 dosis) Buena Respuesta PEF > 80% Respuesta a β2 sostenida por al menos 4 hrs. Continuar con β2 cada 3 a 4 horas por 3 días. Respuesta Incompleta PEF 60 – 80% Esteroide oral Anticolinérgico Continuar con β2 Pobre Respuesta PEF < 60% Esteroide oral Repetir β 2 inhalado Anticolinérgico
- 37. Indicaciones del Bromuro de Ipratropio Crisis Asmática: Asociado con B2 En pacientes con intolerancia a los B2. Pacientes con arritmias cardíacas. Desencadenada por estímulos psicógenos. Bronquitis crónica y Enfisema. Infecciones por virus y Mycoplasma pn. Patologías con Inestabilidad de la Vía Aérea: Fibrosis Quística. Displasia Broncopulmonar. Traqueomalacia.
- 38. Indicaciones de Inmunoterapia Indicaciones: Ausencia de respuesta clínica con los esquemas farmacológicos. Rinoconjuntivitis y asma mediados por IgE. Diagnóstico por especialista. Disponibilidad de extractos antigénicos estandarizados. Fracaso en el control ambiental. Contraindicaciones: Falta de apego al tratamiento. Enfermedades del sistema inmune, neoplasias. Asma corticodependiente. Uso de agentes beta-bloqueadores.