Transtornos de personalidade - neuropsicologia
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O documento discute transtornos de personalidade, definindo-os como padrões comportamentais e de pensamento que se desviam das expectativas culturais e causam problemas nas relações e profissão. Apresenta as classificações do DSM-IV, descrevendo os critérios diagnósticos e características de transtornos como antissocial, borderline, histriônico e narcisista. Também aborda aspectos neurobiológicos associados a esses transtornos.
Transtornos de personalidade - neuropsicologia
- 1. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Amanda Soares Vanessa Castro
- 2. Indivíduo X Personalidade • Personalidade: é o que forma o adulto em sintonia com a norma cultural, social e ética no meio em que vive. Transtorno X Personalidade • O desenvolvimento da personalidade se fixa a um padrão anormal
- 3. Transtornos de Personalidade • Perturbações da personalidade • Os transtornos de personalidade são um grupo de doenças psiquiátricas em que padrões de comportamento e os pensamentos a longo prazo são muito diferentes das expectativas da cultura e causam sérios problemas em relacionamentos e na profissão. • CID-10: estados e tipos de comportamentos característicos que expressam maneiras da pessoa viver e de estabelecer relações consigo mesma e com os outros.
- 4. Transtornos de Personalidade • Compromete pelo menos duas das seguintes áreas: • Cognição • Afetividade • Controle de impulsos • Relacionamento com outros
- 5. Classificação (DSM-IV) • Os transtornos de personalidade são reunidos em três grupos: Agrupamento A: Esquisitos e Excêntricos TP TP TP Paranóide Esquizóide Esquizotípica
- 6. Classificação (DSM-IV) Agrupamento B: Dramáticos e Emotivos TP TP TP TP Antissocial Borderline Histriônica Narcisista
- 7. Classificação (DSM-IV) Agrupamento C: Ansiosos/Medrosos/Temerosos TP TP TP Esquiva Obsessivo- Dependente Compulsiva
- 8. Características: HOMENS ANSIOSOS, MAU-HUMORADOS, DESCONFIANÇA ARGUMENTADORES TP PARANÓIDE
- 9. Características: SOLITÁRIAS NÃO SENTE PRAZER NO INDIFERENTES CONVIVIO SOCIAL TP ESQUIZÓIDE
- 10. Características: ISOLADOS CRENÇAS EXCENTRICOS ABSURDAS TP ESQUIZOTÍPICO
- 11. Características: Agrupamento B INDIVIDUO TRANSGRESSOR NÃO APRESENTAM FACILIDADE EM SINAIS DE COMP. ESTABELECER ANORMAL RELACIONAMENTOS TP ANTISSOCIAL
- 12. Sintomas do TP Antissocial • Sintomas de Humor Não se apega Ausência de Hedonistas emocionalmente ansiedade/culpa a outras pessoas Exemplo: depois de fazer algo errado, inapropriado ou ilegal, a pessoa com TPAS não mostrará qualquer ansiedade, culpa ou remorso. Esses indivíduos não tem o constrangimento tipicamente suprido pela ansiedade, tendem a ser impulsivos e a ter uma atitude temerária.
- 13. Sintomas do TP Antissocial • Sintomas Cognitivos Racionalizam Habilidades Parecem seu verbais e inteligentes comportamento sociais inapropriado Exemplo: um encantador homem de 26 anos que três dias antes de casar-se foi descoberto por sua noiva tendo um caso com uma outra mulher. Quando confrontado com evidências do seu comportamento inapropriado, o jovem primeiro professou seu amor verdadeiro pela noiva e então prosseguiu explicando, da maneira mais sincera, que não tinha qualquer sentimento verdadeiro pela outra mulher. De fato, ele explicou que traiu a noiva para o bem dela, prometeu que jamais isso aconteceria novamente. Eles casaram conforme o planejado, mas o homem prosseguiu envolvendo-se em longas séries de romances, cada um bem explicado e seguidos de declarações e mais promessas de mudar.
- 14. Sintomas do TP Antissocial • Sintomas motores Causam Comportamento prejuízo Atos de impulsivo emocional e agressão financeiro Exemplo: Filme “Shame” A necessidade de repetir a sedução e manter relações sociais com parceiras corresponde à incapacidade de estabelecer vínculos afetivos.
- 15. Critérios Diagnósticos para o TP Antissocial • Ter pelo menos 18 anos de idade • A pessoa sofreu de um transtorno de conduta antes dos 15 anos de idade • Padrão invasivo de desrespeito aos direitos dos outros desde os 15 anos • Falha em adaptar-se • Irresponsabilidade • Impulsividade • Mentir repetidamente • Desrespeito • Ausência de culpa
- 16. Tratamento: • Psicoterapia em grupo • Sintomática – ansiedade, raiva, depressão
- 17. Características: Agrupamento B Agem de modo dramático e emocional, buscando serem o centro de atenção. Atraentes, charmoso Sem regras, e sedutores excêntricos TP Histriônica
- 18. Critérios Diagnósticos para o TP Histriônico • A interação se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor • Exibe mudança rápida e superficialidade na expressão das emoções • Usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio • Discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes • Autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada • Facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias • Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.
- 19. Tratamento: • Psicoterapia: noção de seu comportamento
- 20. Critérios Diagnósticos para o TP Borderline • Esforços para evitar um abandono real ou imaginado • Perturbação da identidade • Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa • Sentimentos crônicos de vazio • Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos
- 21. Principais sintomas no TP Borderline
- 22. Tratamento: • Psicoterapia é o tratamento de escolha • Farmacoterapia: - Antipsicóticos: controle da raiva - impulsividade - depressão
- 23. Características: Agrupamento B Fingem simpatia para conseguir seus objetivos Exigem Menos de 1% atenção e da população admiração geral TP Narcisista
- 24. Critérios Diagnósticos para o TP Narcisista • Sentimento grandioso da própria importância • Preocupação com poder, inteligência, beleza ou amor ideal • Exigência de admiração excessiva • Freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia • Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes
- 25. Tratamento • Transtorno crônico e de difícil tratamento • Psicanálise parece mais efetiva
- 26. Características: Agrupamento C Sentimentos de inadequação Sensíveis à A evitação é rejeição uma defesa social TP Esquiva
- 27. Critérios Diagnósticos para o TP Esquiva • Evita atividades que envolvem contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição • Vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior • Preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais • Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado
- 28. Exemplo: • Certo jovem com transtorno de personalidade esquiva desejava desesperadamente ter amigos próximos com quem pudesse partilhar experiências, mas tinha tanto medo de rejeição (ela provaria que ele era inadequado) que jamais tentou estabelecer amizades. Ao invés disso, focalizou seus esforços em “realizações” na esperança de que os outros o aceitariam devido à sua competência, mas a aceitação embasada em suas conquistas e competência não satisfazia sua necessidade de amizade. Este jovem muito competente viveu uma existência isolada e não preenchida.
- 29. Características: Agrupamento C Comportamento submisso e aderente Necessidade invasiva e Pavor de excessiva de separação ser cuidado TP Dependente
- 30. Critérios Diagnósticos para o TP Dependente • Dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos • Dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder o apoio ou aprovação • Sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio • Preocupação irrealista com temores de ser abandonado à sua própria sorte “Provavelmente estarei errado, então se eu não iniciar nada não posso ser incriminado ou criticado”
- 31. Características: Agrupamento C perfeccionismo controle mental organização e interpessoal TP Obsessivo- Compulsiva
- 32. Critérios Diagnósticos para o TP Obsessivo-Compulsiva • Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas • Devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade • Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental • Rigidez e teimosia
- 33. Neurobiologia dos TP • As evidências advêm de traços ou características de comportamento, tais como impulsividade, comportamento suicida, agressividade, entre outros e não dos TP em si. • O ponto de partida para a investigação biológica costuma ser a observação de que são no mínimo parcialmente de caráter hereditário e que essa predisposição genética causa uma vulnerabilidade que, em conjunto com fatores ambientais, leva à doença.
- 34. TP Borderline • Neurotransmissores (disfunção serotoninérgica ↓) • Neuroendocrinologia (↑ reatividade do eixo hipotálamo- hipófise-adrenal e da noradrenalina ao estresse) • Genética • Neurocircuito da dor (disfunção do sistema opioide endógeno → incapacidade de sentir) • Neuroimagem estrutural (hipometabolismo princ. nas regiões dos córtices pré-frontal medial e orbital) • Estruturas temporolímbicas (diminuição do hipocampo)
- 35. • Neuropsicologia Os principais déficits estão relacionados a funções atencionais, aprendizagem, memórias visual e verbal, processamento visuoespacial e funções executivas, incluindo os processos de flexibilidade cognitiva, planejamento, controle inibitório e tomada de decisão. Cerca de 80% associam déficits cognitivos com alterações das regiões pré-frontal dorsolateral e orbitofrontal.
- 36. Apresentam falhas da cognição social, principalmente em relação a capacidade de reconhecer emoções básicas em face, como raiva, aversão, medo e tristeza. São hipervigilantes aos estímulos sociais, principalmente a sinais que indiquem rejeição, funcionando como gatilho para instabilidade emocional. Hipersensibilidade a emoções negativas, o que vem a contribuir para a visão de mundo e das pessoas como sendo “perigosas” e a visão de si mesmo como “frágil” e “incapaz”.
- 37. TP Antissocial • Sistema autonômico (↑ - hiporresponsividade → perda do remorso e empatia) • Hormônios (desequilíbrio do cortisol e testosterona) • Anormalidades estruturais e neurofuncionais (redução da substância cinzenta e no HD) • Amígdala (estudos contraditórios) • Conexões córtico-subcortical (interrupções entre áreas) • Genética (interação com situações traumáticas na infância).
- 38. • Neuropsicologia Há 3 modelos relacionados aos aspectos neuropsicológicos: 1. Disfunção do lobo frontal: falhas no controle inibitório (impulsividade), rigidez cognitiva, inabilidade para solucionar problemas e prejuízo atencional, além de uma inabilidade para reconhecer pistas em meio a um determinado contexto social. 2. Sistema emocional integrado: dificuldade para associar um comportamento com a consequente punição, insensíveis as mudanças nas contingências de reforço, o que caracteriza a inflexibilidade cognitiva.
- 39. A disfunção da amígdala e do córtex frontal ventrolateral orbital dificulta o aprendizado em situações aversivas e/ou punitivas. 3. Sistema nervoso autonômico: quando punidos são menos responsivos em termos do SNA, o que pode reforçar comportamentos ainda mais inapropriados nos psicopatas. Embora sejam inábeis para sentir emoções genuínas em resposta ao sofrimento alheio, mostram-se capazes de entender o estado mental do outro (aspecto cognitivo da empatia), o que lhes permite utilizar persuasão e manipulação para obter benefícios. Essas falhas têm sido associadas a déficits estruturais em regiões cerebrais essenciais para o julgamento e a conduta moral, os quais servem como reguladores do comportamento.
- 40. TP Esquizotípica • Neurotransmissores (maior liberação de dopamina em resposta à anfetamina e aumento da ativação estriatal) • Neuroendocrinologia (hiporreatividade de dopamina subcortical e resposta ao cortisol diminuída) • Neuroimagem (redução de giro temporal superior E., do genu do corpo caloso, do volume do putame e aumento do metabolismo, aumento do cavum do septo pelúcido e diminuição da amígdala) • Genética (polimorfismo no gene que codifica o COMT)
- 41. • Neuropsicologia Déficits cognitivos similares aos da esquizofrenia em menor proporção: dificuldades relacionadas a capacidade de abstração, atenção, linguagem, memória e funções executivas, que estão associadas a alterações nas regiões frontal e temporolímbica à esquerda. Estudos apontaram prejuízos moderados e generalizados envolvendo o H.E., sugerindo déficits específicos nos estágios iniciais do processamento do aprendizado verbal nessa população, além de dificuldades para decodificar mensagens irônicas. OBS! Não há estudos com os demais TP.
- 42. Avaliação Psicológica da Personalidade • Propicia desenvolvimentos interdisciplinares, absorvendo as contribuições de outras ciências do campo da saúde mental, e trazendo para ela suas colaborações. • Padrões comportamentais • Ação e reação em situações diárias • Concepções do self / relações interpessoais • Vivencias emocionais prevalentes
- 43. A avaliação psicológica divide-se em: • Avaliação da personalidade: • Traços comportamentais • Padrões emocionais • Experiências afetivas • Avaliação Neuropsicológica: • Cognição • Analisa-se a inteligência, memória/atenção • No estudo da cognição são investigadas os aspectos que mais implicam na função intelectuais da personalidade. • Exemplo: casos que os aspectos cognitivos do paciente influenciem de maneira negativa em sua personalidade.
- 44. Entrevista Clínica • Articular Hipóteses • Desenvolvimento Neuromotor • Histórico escolar e ocupacional • Acontecimentos influentes na formação do sujeito/interesses/realizações • Natureza dos laços afetivos • Angustias recorrentes • Estratégias de defesa
- 45. Simon: • As entrevistas devem avaliar quatro setores da conduta humana. 1. AR – Afetivo Relacional 2. Pr – Produtividade 3. SC – Sócio Cultural 4. Or – Orgânico
- 46. Kernberg: • Pioneiro na definição do T.Borderline • Técnica: entrevista de avaliação da personalidade Representações do próprio self e do objeto Compreensão dos outros Afetos e cognições do paciente Self observador Capacidade reflexiva e empatia
- 47. Tipos de Testes de Provas Psicológicas • Provas como instrumentos projetivos de atribuição de significado ao estímulo, em que o sujeito fala de si mesmo com o auxilio do instrumento em uso. • Provas projetivas de atribuição de significado ao estímulo, em que o sujeito fala de si mesmo pelo estilo pessoa.
- 48. Provas de atribuição de significado projetivo ao estímulo • Envolvem: 1. Provas associativas 2. Provas de associação verbal 3. Provas de construção histórica 4. Provas gráficas • Avaliam os padrões existentes no funcionamento da personalidade que refletem na dinâmica da estrutura intrapsíquica do individuo. Predominância de angustia Estrutura Psicótica Vivência de destrutividade Sensação de fragilidade no limites entre as realidades interna e externa
- 49. Testes de Atribuição de Características: • A personalidade pode ser decomposta em fatores mais particulares: • Padrão de expressão da agressividade • Necessidade de reconhecimento • Apoio afetivo • Instrumentos: • Inventários • Escalas • Questionários de personalidade
- 50. TP e TDAH •O TDAH é considerado uma doença do neurodesenvolvimento, caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. • DSM – IV Desatento Hiperativo/impulsivo Combinado.
- 51. • Elevada herdabilidade (80% do fenótipo). • Fatores não ambientais (drogas na gestação, hipóxia, TC). • Modelos neuropsicológicos relacionam o TDAH a anormalidades em F.E. (controle inibitório pobre). • Déficits cognitivos no TDAH x Sistema de recompensa (delay aversion). • Em torno de 80% dos pacientes com TDAH apresentam uma ou mais condições comórbidas.
- 52. Semelhanças entre os sintomas • TP Borderline (impulsividade, dificuldades no controle da raiva, prejuízos interpessoais). • TP Histriônica (expressividade exagerada das emoções, sugestionabilidade). • TP Dependente (necessidade que o outro assuma responsabilidades, dificuldade de iniciar projetos). • TP Narcisista (tendência a devaneios, egocentrismo, baixa tolerância a frustrações). • TP Antissocial (impulsividade, dificuldade de seguir regras, irresponsabilidade). OBS! Maior risco para TP comparado aos controles.
- 53. TDAH e TP Antissocial • Hiperatividade de início precoce • Agressão física persistente • Transtorno da conduta de início precoce • Predomínio no sexo masculino • Risco maior de envolvimento com a justiça
- 54. TDAH e TP Borderline • 60% dos pctes. com TPB apresentaram critérios para TDAH na infância • 16,1% ainda apresentavam TDAH e TPB na vida adulta • Semelhanças: déficits na regulação do afeto e no controle de impulsos, déficits atencionais, abuso de substâncias, relações interpessoais conflitantes e baixa autoestima. • Diferença nos mecanismos de regulação afetiva
- 55. • Pctes. com TDAH têm um déficit atencional maior quando perdem o estímulo externo (excesso de esportes, comp. Sexual, agressivo/impulsivo através de brigas). • Pctes. com TPB (via de regra mulheres com TEPT) tendem a apresentar estados dissociativos ou “comportamento congelado” quando exposto a estresse emocional, e automutilação e comportamento suicida ou explosivo para pôr fim à tensão.
- 56. Algumas semelhanças neurobiológicas: • Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) • Desequilíbrio do cortisol (Em associação com adversidades na infância) • Abuso sexual (muito presente no TPB) • Persistência dos sintomas de TDAH • Disfunção dopaminérgica (+ no TDAH com evidências no TPB) • Desregulação serotonérgica e noradrenérgica (comp. Impulsivos e agressivos) • Estudos de neuroimagem evidenciam similaridades em regiões do córtex pré-frontal
- 57. TP em idosos • Os TP têm importante impacto na qualidade de vida, na morbidade e mortalidade do idoso. Existiriam modificações desses transtornos ao longo da vida? As alterações cognitivas comuns na senilidade modificariam os TP? O temperamento, componente biológico da personalidade e seus transtornos, se modificaria com a idade?
- 58. • O DSM determina o diagnóstico de TP a partir dos 18 anos, mas não existe nenhuma consideração acerca as sintomatologia em idade mais avançada. • F60.8 Outros transtornos específicos da personalidade • F60.9 Transtorno de personalidade não especificado • F07.0 Transtorno orgânico da personalidade – engloba os casos de degeneração lobar frontotemporal, subtipo demência frontotemporal (DLFT), cujo núcleo é a alteração do comportamento e da personalidade. • F07.8 Transtornos de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral – envolvem alterações cognitivas leves e que não correspondem, ainda, a quadros de demência.
- 59. • Em idosos, os TP, estão mais comumente associados a transtornos afetivos, de ansiedade e sexuais. • Um estudo com 623 indivíduos (17 a 87 anos) encontrou evidências de mais características esquizoides e obsessivo-compulsivas em idosos que outras faixas etárias.
- 60. • Expressão sintomática dos TP em idosos que podem agravar, atenuar ou modificar comportamentos associados aos TP: Diferenças nos estressores, eventos vitais e tipos de vida Diminuição de energia, impulsividade e/ou extroversão Aprendizado com a experiência Efeitos de doenças cerebrais ou sistêmicas.
- 61. TP e Depressão • A literatura sugere maior prevalência de TP dos grupos A e C em idosos e particularmente em idosos deprimidos. •O TP comórbido dificulta o tratamento e piora o prognóstico da depressão. Sendo o neuroticismo o sintoma principal.
- 62. Personalidade e Demência • Os TP podem influenciar o surgimento e as manifestações clínicas das demências, como presença e intensidade dos sintomas psicológicos e comportamentais. • As alterações no quadros de demência frontotemporal (DFT) são mais significativas do que no Alzheimer e nas vasculares.
- 63. • A DFT tem como manifestações clínicas mais evidentes as alterações de personalidade, que muitas vezes surgem antes mesmo dos déficits cognitivos e do achados em exames de neuroimagem. • Essas alterações de personalidade ocorrem devido ao processo degenerativo no córtex frontal (orbitofrontal) e nas vias frontossubcorticais. • Os Pctes. apresentam dificuldade de controlar impulsos, de planejar e executar tarefas, de abstração, de resolução de problemas e de focar a atenção e pouca crítica dessas alterações (t. orgânico da personalidade).
- 64. • Para o tratamento dos TP em idosos são citados os antidepressivos, estabilizadores de humor, ansiolíticos, antipsicóticos e terapia. • Características ou traços de personalidade mantêm-se mais ou menos estáveis ao longo do ciclo de vida, influenciando a saúde mental, a satisfação com a vida e/ou favorecendo ou protegendo contra o surgimento de transtornos mentais de múltiplas maneiras, dependendo dos fatores aos quais o indivíduo é exposto.
- 65. Referências Livro • LOUZA NETO, Mario R. et al. Transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2011. Artigo • GIL, Gislaine e SAVÓIA, Mariângela G. A avaliação neuropsicológica no auxílio do diagnóstico diferencial entre transtornos clínicos e de personalidade na clínica psiquiátrica. São Paulo, 2005.