Avaliação cognitivo comportamental

Maria Cristina Canavarro
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II
Aulas Práticas
Avaliação Cognitivo-Comportamental

AvaliaçãoAvaliação
Formulação de
Caso
(hipóteses)
Formulação de
Caso
(hipóteses)
Protocolo
Terapêutico
Protocolo
Terapêutico
Momentos do processo terapêutico

Características Gerais
da
Avaliação

A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento.
É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do
tratamento.
A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o
terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do
doente à intervenção realizada.
A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos
seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.
Características Gerais
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai
constantemente testando e refinando a sua
compreensão do doente, revendo a sua
conceptualização à medida que o doente muda,
testando a eficácias das intervenções realizadas e
monitorizando os progressos na terapia.
(Freeman et al., 1990)
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai
constantemente testando e refinando a sua
compreensão do doente, revendo a sua
conceptualização à medida que o doente muda,
testando a eficácias das intervenções realizadas e
monitorizando os progressos na terapia.
(Freeman et al., 1990)

Características Gerais (cont.)
Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes
parâmetros:
Avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;
Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão
comportamental mais vasto;
Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as
cognições e as emoções (análise funcional);
Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.

Objectivos
Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis
que integram o seu aparecimento;
Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção
psicoterapêutica;
Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais
apropriadas para cada caso;
Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que
estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico.

Objectivos
- Kendall, 1981
Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua
relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de
emoções;
Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de
distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao
coping;
Confirmar os efeitos dos tratamentos;
Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou
implicados nos efeitos de manipulação.

O processo de
Avaliação Clínica

O Processo de Avaliação Clínica
AvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial
O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do
seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para
elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de
tratamento.
É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de
tempo geralmente através de uma entrevista estruturada ou semi-
estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros
procedimentos de aaliação.
O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na
entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista
previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático.
Deve existir um equilíbrio entre estruturação e
flexibilidade!

AvaliaAvaliaççãoão InicialInicial
A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela
pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada.
O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional
A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar
que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente não deve adoptar
nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de
desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderá
intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).
Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o
doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar
com ele colaborativamente, no sentido de encontrar
soluções para os seus problemas.

AvaliaAvaliaççãoão durantedurante o curso da terapiao curso da terapia
O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais
do doente nas situações problemáticas.
Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente,
pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se
relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.
Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma
conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das
intervenções.

AvaliaAvaliaçção noão no finalfinal da terapiada terapia
Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos
estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos
terapêuticos.
Para tal, contribuem:
Relatos subjectivos do doente
Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta
no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos
anteriores.
Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham
acompanhado o curso da terapia.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de
Avaliação
Cognitivo-
Comportamental
Métodos de
Avaliação
Cognitivo-
Comportamental
Métodos Indirectos
Métodos Directos
Entrevista CC
Questionários e
Escalas
Observação
Directa
Auto-
Monitorização
Medidas Psicofisiológicas
Entrevista com outros
significativos

1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínicanica
A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo
terapêutico
É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental
O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e
comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de
discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa contudo, o
doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o
rigor da informação.
É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe
informação, se tomam decisões e estabelecem os
objectivos terapêuticos e prioridades.

1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínica (cont.)nica (cont.)
Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não
psicopatologia.
Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas
estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes.
Exemplos:
ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).
SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First,
Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)
SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders
– First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).
Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados na
entrevista e a informação necessária para a elaboração da história
clínica a avaliação segue os parâmetros da história clínica.

1. Entrevista Clínica (cont.)
Fases:
1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação
relativamente aos parâmetros da história clínica);
2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação);
3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos;
4) Selecção de procedimentos terapêuticos;
5) Intervenção terapêutica;
6) Avaliação dos resultados da intervenção.

2.2. Entrevista com outros significativos
Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar
a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão.
Permite avaliar mais facilmente aspectos como:
Extensão dos problemas;
Situações específicas que determinam a ocorrência dos
problemas;
Grau em que a família mais próxima está envolvida e é
afectada.
É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.

3. Registos de auto3. Registos de auto--monitorizamonitorizaççãoão
É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar:
as cognições e os comportamentos relevantes,
a sua frequência,
a sua duração,
emoções associadas,
e os determinantes situacionais.
Este procedimento pode assumir várias formas:
Diário
Gravações áudio
Questionários estruturados
Folhas de registo adaptadas ao caso

33. Registos de auto-monitorização (cont.)
Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos
automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é
muito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada à
produção, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais
funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem
elaborados.
Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação
relativamente a:
Situação estímulo
Respostas emocionais
Cognições
Intensidade das emoções
Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos
automáticos

33. Registos de auto-monitorização (cont.)
• Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela
cabeça neste momento?”)
• Compreensão da associação pensamentos emoções e comportamentos
• Formas de gerar pensamentos alternativos

• Como construir pensamentos alternativos?
(Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995):
- “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?”
- “Que provas é que me permitem dizer que é falso?”
- “Existe alguma explicação alternativa?”
- “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?”
- “Será que eu era capaz de a ultrapassar?”
- “ O que é que de melhor poderia aontecer?”
- “Qual é a consequência mais realista?”
-“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?”
- “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de
pensar?”
- “O que é que eu posso fazer para tal?”
-” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o
que é que eu lhe diria?”
- “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?”
-

4. Questionários de Auto-Resposta
Instrumentos de fácil administração;
São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida
interpretação das respostas;
A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados
obtidos pelos diferentes sujeitos;
A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento
permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção;
Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na
investigação;
Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais
quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);
São um complemento importante da entrevista.

5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais))
É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental;
(A) In Vivo(A) In Vivo
Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre
na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser
recriados no gabinete;
Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento-
alvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural;
Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.

(B) Role(B) Role--PlayingPlaying
A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a role-
playing;
Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente
em situações de interacção social;
Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve
responder de acordo com a sua forma habitual;
Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade
para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite
compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus
ciclos interpessoais disfuncionais.

(C) Testes de Evitamento Comportamental(C) Testes de Evitamento Comportamental
Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o
medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade;
Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o
terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido
para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível
do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o
valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de
evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do
objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo.
Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachman
et al.): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas
relacionadas com o medo.

(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)
Limitações:
Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de
o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações;
Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de
identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do
sujeito.

6. Medidas Psicofisiol6. Medidas Psicofisiolóógicasgicas
Permitem uma avaliação mais precisa.
Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que
verdadeiramente é.
Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação
ansiógena.
Limitações:
Avaliação de uma situação emocional através de uma parcela
Meios dispendiosos
Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da
frequência cardíaca

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