Trauma de Cuello - Anatomía de Cuello - Anatomia de Cuello
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Un hombre de 34 años ingresó a urgencias con una herida de bala en el cuello. Presentaba lesiones en la tráquea y esófago. Se realizó reparación quirúrgica de ambas lesiones usando un colgajo muscular para cubrirlas. El paciente pudo comer por vía oral a los 10 días y fue dado de alta al 12vo día sin complicaciones. El documento describe en detalle la evaluación y manejo quirúrgico de lesiones combinadas en el cuello, incluyendo vasos, tráquea y esófago
Trauma de Cuello - Anatomía de Cuello - Anatomia de Cuello
- 1. TRAUMA DE CUELLO Dr. Armando Isaac Reyes Carrillo Hospital Central del Estado de Chihuahua R1 de Cirugía General
- 2. CASO CLINICO • Masculino de 34 años de edad que acude al departamento de urgencias por presentar herida por proyectil de arma de fuego en cuello. A su ingreso en la exploración física se encontró herida de la entrada del proyectil en línea media de cuello en zona 1 y salida en zona 2 posterior izquierda. FC 120 lpm, FR 32 rpm, TA 130/80 mmHg, sPO2 82% y sin compromiso neurológico, se realiza intubación endotraqueal y es llevado a quirófano.
- 3. • Por medio de una incisión cervical transversa se observó lesión traqueal en espejo a nivel del tercer y cuarto anillo y lesión esofágica en espejo. Se coloca cánula de traqueosotomia en orificio anterior de lesión traqueal, desbridando bordes de lesiones esofágicas y cerrando de forma primaria. Sin lesión vascular en columna cervical, ni en otras estructuras.
- 4. • Se procede a tomar colgajo vascularizado de esternotiroideo colocando parche muscular entre la lesión traqueal y esofágica, dejando drenaje y realizando gastrostomía. Al decimo día inicia vía oral sin datos de fuga retirándose drenaje, egresándose del hospital al 12vo día. • A los 8 meses no hay datos de estenosis traqueal ni secuelas en esófago.
- 5. Los músculos del cuello se dividen en 3 grupos: 1) Región Lateral del Cuello 2) Región del Hueso Hioides 3) Región Prevertebral
- 6. 1) Región Lateral del Cuello (6) CAPA SUPERFICIAL - Cutáneo del cuello (platysma myoides) - Esternocleidomastoideo CAPA PROFUNDA - Escaleno Anterior - Escaleno Medio - Escaleno Posterior - Recto Lateral de la Cabeza
- 12. REGION DE HUESO HIOIDES INFRAHIOIDEOS 1) Esternocleidohioideo 2) Omohioideo 3) Esternotiroideo 4) Tirohioideo SUPRAHIOIDEOS 1) Digastrico 2) Estilohioideo 3) Milohioideo 4) Genihioideo
- 13. INFRAHIOIDEOS
- 16. SUPRAHIOIDEOS
- 33. GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO
- 35. • En 1969 Monson divide el cuello en 3 zonas A. Carotida común (proximal), arterias vertebrales, arterias subclavias, unión yugulosubclavia, conducto torácico, nervio vago A. Carotida común y bifurcación, arterias vertebrales, vena yugular interna, laringe y traquea cervical, esófago cervical, nervios hipoglosos y vago. A. Carotida interna, venas yugulares internas, faringe, nervio facial, glosofaríngeo, vago e hipogloso.
- 37. Signos Duros - Sangrado arterial - Perdida de pulso - Hematoma expansivo / pulsátil - Soplo y/o Frémito - Signos de isquemia (P´s) Signos Blandos - Historia de sangrado prehospitalario - Pulso palpable - Hematoma moderado - Proximidad a grandes vasos o injuria ósea - Déficit neurológico ipsilateral
- 38. EVALUACIÓN ZONA 1 En pacientes hemodinamicamente estables con heridas penetrantes iniciar con: - Ultarsonido (lesión cardiaca, hemotorax, neumotórax…) - Radiografía de tórax (ver el curso del artefacto, hematoma en mediastino superior, base del cuello y área supraclavicular) - Tomografía Computarizada (centros especializados de trauma) - Angiografia por substracción digital
- 41. EVALUACIÓN ZONA 2 Examinaciones seriadas cada 6-8 horas al menos por 24 a 36 horas - Tomografia / Angriografia helicoidal (sensibilidad del 100% y especificidad del 95.5% para detectar todas las lesiones vasculares y aerodigestivas. - Si tiene signos duros hay que realizar exploración quirúrgica cervical - Mortalidad del 6% en una intervención oportuna y 35% cuando se retrasa la atención - Arteriografia cerebral de 4 vasos vs Us Doppler (pulsátil, continuo y a color)
- 42. Herida por arma de fuego en la unión de las zonas II y III del cuello. La angiografía revela una fractura mandibular y una posible lesión de arteria carótida. B. La exploración quirúrgica del cuello revela que no existía lesión vascular (tras la realización de una endarterectomía). http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-lesiones-vasculares-del-cuello-S0003317010700377
- 43. • Radiografía de Cuello usualmente demuestra enfisema a nivel retrofaringeo o retroesofagico en tejidos blandos • El neumomediastino se observa en los paceintes que tuvieron retraso en su atención en los centro de trauma. • Los pacientes que no tienen o tienen poca molestia al deglutir puede que tengan una lesión minima o se encuentren sanos, por lo que el tratamiento será solo Observación. • Pacientes con síntomas y signos moderados el diagnostico estándar es: Esofagograma y Endoscopía
- 45. • Medios de contraste: Puede causar neumonitis necrotizante y edema de pulmón. Gastrografin (meglumina) si se aspira. Precisión de 57 – 80%. Si es negativo se realiza trago de bario. • El estudio a seguir posterior a un estudio contrastado negativo es: endoscopia flexible. • Un estudio negativo contrastado + endoscopia negativa: precisión cercana al 100% • La laringoscopia diagnostica las lesiones supragloticas, glóticas y subgloticas (ejemplo: fractura vertical del cartílago tiroides con ruptura del ligamento tiroepiglotico es un ejemplo de lesión supraglotica resultando en una retracción de la epiglotis)
- 46. • Traqueoscopia con fibra óptica y broncoscopia es usado para evaluar a pacientes estables con sospecha de heridas en tráquea y bronquio mayor.
- 47. EVALUACIÓN ZONA 3 - Arteriografia en pacientes estables con heridas en Zona III
- 48. • La mayoría de las heridas ocurren en la arteria carótida interna • Los mecanismos que lesionan a nivel de la arteria carótida interna pueden ser debidos a un trauma cervical directo, fractura de base del cráneo que comprometan el canal carotideo o una fractura de la porción petrosa del hueso temporal • La mayoria de los autores refieren que el mecanismo mas común de lesión es la hiperflexion e hiperextensión cervical con la compresión sobre los cuerpos vertebrales C1 – C3
- 49. Trauma con Lesión Cerebrovascular Criterios de la Universidad de Tennessee (screening que incluyen signos y síntomas asociado a heridas por mecanismos de alta energía) 1) Examen neurológico alterado no explicado por imagenología 2) Fracturas de base de cráneo que comprometan foramen lacerum 3) Síndrome de Horner 4) Fracturas de LeFort II y III 5) Fracturas de columna cervical 6) Lesión de tejidos blandos en cuello - Cuando se presentó un criterio la lesión se encontró en 6 a 17% de los pacientes.
- 50. • La Tomografia Computarizada de 16 cortes + arteriografía cerebral tiene una sensibilidad del 97.7 % y especificidada del 100% Clasificación de heridas del trauma en arteria carótida desarrollado por el Cnetro Medico de Denver (1999): - Grado I: Irregularidad luminal o disección con 25% de estenosis - Grado II: Disección o hematoma intraluminal con > 25% de estenosis, trombosis o elevación de la capa intima - Grado III: Pseudoaneurismas - Grado IV: Oclusión - Grado V: Lesión con extravasación libre.
- 51. MANEJO • El inicio del uso de la terapia anticoagulante no esta claro • Se basa en la presencia o ausencia de hallazgos neurológicos y de la magnitud de la lesión. • La heparinizacion con una dosis continua de 10U/kg/hr para modificar el TPT en un tiempo de 40 a 50 segundos es apropiado para pacientes con lesión cerebrovascular grado I y V, cuando la heparina esta contraindicada puede usarse la terapia antiplaquetaria. • La lesión grado V tiene que tratarse con cirugía (stent) • Los pacientes con lesión grado I o II o aneurisma trauamtico (grado III) se anticoagulan 1 o 2 semanas – 2-3 dias antes de la cirugía se administra aspirina y clopidogrel y posteriormente se coloca stent
- 52. Lesión en Arteria Carotida • En pacientes con perdida del pulso carotideo, pero sin daño neurológico, se optara por una TC o arteriografía para verificar trombosis • En pacientes que se sospeche una fistula de la arteria carótida con la vena yugular interna en Zona II o III se realizara TC o arteriografía. Se optara por un stent o cirugía abierta. • En pacientes con alteraciones neurológicas con GCS < 8, esta indicada la reparación de la misma. En un estudio documentado una revascularización tuvo un 27% de pronostico favorable y 25% en cuanto a la ligadura de la misma.
- 53. • El uso de heparina sistémica es usada en ausencia de lesiones significantes (100U/kg). Técnicas estándares para la reparación de la arteria carótida. 1) Desbridamiento mínimo y arteriorrafia con prolene 6-0 para los defectos laterales 2) Angioplastia de vena safena con parche (politetrafluoroetileno o pericardio de bovino para perdida de la pared) 3) Resección segmentaria para anastomosis termino-terminal a través de las heridas y disrupción segmentaria 4) Resección segmentaria e inserción de vena safena o interposición de parche de politetrafluoroetileno En raras ocasiones en lesiones de la parte proximal de la arteria carótida interna puede ser reparada ligando y dividiendo el extremo distal de la arteria carótida y usando el segmento proximal como un parche de transposición
- 55. • La lesión a nivel de arteria vertebral como diseccion, trauma cerrado o disrupción de la intima, pseudoaneurisma usualmente es diagnosticada en la angioTC • Con oclusión de la arteria vertebral por el mismo trauma o la ligadura por cirugía hay riesgo de trombosis anterógrada, por esta razón la heparina debe administrarse. • La ligadura unilateral de la arteria vertebral tiene una mortalidad de 5 a 15% • La ligadura de las venas yugulares internas puede causar un pseudotumor cerebri por eso debemos tratar de reparar una cuando las 2 están lesionadas.
- 56. Lesión Esofágica • En la exposición del esófago anterior debemos tener cuidado al disecar ya que podemos dañar los nervios laríngeos recurrentes • Una vez disecado circunferencialmente debe fijarse con un penrose o con el dedo • Cualquier área de hematoma debe ser gentilmente explorada con tijeras para veri si la mucosa cercana esta perforada, si la mucosa esta intacta el musculo se aproxima con material absorbible 3-0 • Una técnica para valorar si hay perforaciones ocultas es que se comprima el esófago distal y llenarlo con azul de metileno diluido.
- 57. • Si afecta la mucosa se deberá afrontar primero esta con sutura absorbible 3-0 preferiblemente en dirección transversa. La capa mucosa debe repararse con la misma sutura 3-0, se deberá dejar un drenaje (en la región anterior para evitar erosion de la arteria carotirda lateralmente). • Normalmente lo esperado es que haya fuga de un 5 a 25% de la reparaciones • Cuando hay perdida de tejido en la pared no deberá cerrarse de primera intención ni realizar anastomosis termino terminal, deberá colocarse una catéter rojo Robinson.
- 59. Lesión Traqueal • La perforación anterior y lateral no se debrida y se cierran con puntos simples completos 3-0 con sutura absorbible, si hay perdida de tejido se puede colocar una canula de traqueostomia en lo que se valora un parche de músuculo vascularizado o una reconstrucción. • Si la lesión es muy amplia y es proximal, debe separarse el musuclo ECM y rotarse medialmente • Cuando el defecto es largo en la porción membranosa de la traquea cervical, deberá tomarse un colgajo del pericardio para tener un cierre hermético. • Las disecciones deben limitarse a las 3 y 9 en punto del reloj para evitar la desvascularización • Puede usarse un colgajo del esternocleidomastoideo para reforzar la línea de sutura
- 60. Lesiones Combinadas • Traquea – Esofago, Traquea – A. Carotida y Esofago – A. Carotida • Las complicaciones postoperatorias son alrededor del 74%, siendo la mas común la fuga esofágica, segudio de.- infecion de la herida, fistulas traqueoesofagicas, neumonías • En las reparaciones de lesiones combinadas un colgajo vascularizado del ECM deberá colocarse alrededor (envolviendo) la reparación visceral por si ocurre una fuga protege la reapracion arterial cercana. • El ECM tiene 3 fuentes de irrigación: tronco tirocervical, a. tiroidea superior y arteria occipital, puede desinsertarse del esternón y clavicula o apofisi mastoides , rotarse y cubrir la reparación de tráquea o esófago.
- 61. 1.- ¿Cuántos grupos ganglionares se encuentran en el cuello? a) 8 b) 5 c) 8 d) 9 e) 6
- 62. 2.- ¿Considerado como músculo infrahioideo? a) Digástrico b) Estilohioideo c) Milohioideo d) Omohioideo e) Genihioideo
- 63. 3.- ¿A que nivel se bifurca normalmente la a. carótida común para dar la a. carótida interna y externa? a) A nivel de C1 b) A nivel de C7 c) A nivel de C4 d) A nivel de C5
- 64. 4.- Complicación que ocurre al ligar las venas yugulares internas bilateralmente A) Pseudoaneurisma cerebral B) Hematoma Subdural C) Tumor Cerebri D) Hidrocefalia E) Atrofia cerebral
- 65. 5.- Área comprendida en Zona II de cuello a) De clavícula a maxilar inferior b) De hueso hioides a borde del maxilar inferior c) De la clavícula a hueso hioides d) De cartílago cricoides al hueso hioides
- 68. EXTRAS