Mais

Manual del Modelo de
Atención Integral
de Salud - MAIS

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública
4 Ministerio de Salud Pública
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Manual del Modelo de Atención Integral de
Salud - MAIS: Ministerio de Salud Pública, Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia
de la Salud, 2018, 211 pág.
Tercera Edición
Este manual es una guía para la implementación del MAIS en los establecimientos de
salud del Sistema Nacional de Salud (SNS)
Se reservan todos los derechos de MSP, bajo el protocolo 2 de la Convención Univer-
sal de Derechos de Autor
Dirección Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA
DE LA SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE POLÍTICAS Y MODELAMIENTO
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ecuador 2018
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Ministerio de Salud Pública 7
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162

PRESENTACIÓN
En mayo de 2004 se aprueba el Modelo de Atención Integral, basado en la Atención
Primaria de Salud. En diciembre de 2011 se publica en el Registro Oficial el Manual del
Modelo de Atención Integral de Salud, MAIS, como una importante herramienta para su
implementación. En el año 2012, el Manual es impreso y distribuido en el Sistema Nacio-
nal de Salud. Posteriormente se realiza una nueva edición, en el año 2016.
A lo largo del presente Gobierno, la implementación del MAIS ha tenido especial fuerza,
con el fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) sobre el
Sistema Nacional de Salud, de tal manera que esto ha sido reconocido explícitamente
por la Organización Panamericana de la Salud, en el contexto del reconocimiento a los
logros de la Revolución Ciudadana, en abril de 2016.
Con la implementación del modelo, se ha logrado fortalecer al centro de salud como la
puerta de entrada al sistema de salud. En este primer nivel –centros de salud y puestos
de salud– se atienden el 80% de los problemas de salud de la población y se realizan
acciones de promoción y prevención, con actividades intramurales (dentro del establec-
imiento) y extramurales (fuera del establecimiento). Los hospitales básicos y generales
–segundo nivel– y de especialidades –tercer nivel– atienden los casos más complejos.
Así se permite acercar el servicio a la población, ganar eficacia y eficiencia, y lograr
mayor especialización de los establecimientos hospitalarios.
El modelo también ha logrado destacar la importancia de los determinantes de la salud
en la búsqueda de una adecuada óptica para el tratamiento de los desafíos de salud de
la población.
Además, con la aplicación del MAIS se ha logrado impulsar la Red Pública Integral de
Salud, constituida por los establecimientos de salud públicos, y de la Red Complemen-
taria, constituida por los establecimientos de salud privados, todo como parte del
Sistema Nacional de Salud, en un esquema de trabajo organizado y articulado, en
beneficio de la salud de la población.
El Ministerio de Salud Pública ejerce la rectoría, regulación, planificación, coordinación,
control y gestión del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con la Constitución, y tal
como lo recoge el MAIS. Como se ha explicado, ejerce esta rectoría a través de la gober-
nanza, la vigilancia, la promoción y la provisión de servicios.
La enorme inversión de la Revolución Ciudadana en términos de transformar la salud de
la población ecuatoriana solo se entiende en su total dimensión desde la lógica de la
implementación del MAIS y del entendimiento de la salud como un derecho. Desde el
nuevo etiquetado de alimentos hasta la implementación del agendamiento telefónico y
la construcción de más de un centenar de establecimientos de salud, pasando por la
articulación entre las instituciones del Sistema Nacional de Salud, todas las acciones se
entienden desde la aplicación del MAIS.

Esta es la tercera edición del Manual del Modelo de Atención Integral en Salud, para
divulgación en el sistema nacional de salud. Pongo una vez más en relieve la necesidad
de seguir avanzando en la adecuada interacción entre los sectores público y privado del
Sistema, con la visión de garantía de acceso, y en la participación de organizaciones
públicas, privadas y de la comunidad. Todo esto entendiendo que el MAIS es la pauta
que guía las acciones a favor de la salud de la ciudadanía, en búsqueda del Buen Vivir
que plantea nuestra Constitución.
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
Dra. Verónica Espinosa

INDICE
TABLA DE CONTENIDOS
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162 7
PRESENTACIÓN 11
INTRODUCCIÓN 19
CAPÍTULO 1 21
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: ANTECEDENTES,
AVANCES Y RETOS       23
CAPÍTULO 2 27
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO
AL SECTOR SALUD 29
2.1. Constitución de la República del Ecuador 29
2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 - 2017 32
2.3. Ley Orgánica de Salud 33
2.4. La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013) 34
2.5. Objetivos de Desarrollo Sostenible 34
2.6. Visión y Misión del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador 35
CAPÍTULO 3 37
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR, COMUNITARIO E
INTERCULTURAL- MAIS-FCI      39
3.1. Salud 39
3.2. Determinantes de la Salud 40
3.3. Enfoques del MAIS 42
3.3.1. La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R) 42
3.3.2. Epidemiología Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de
Salud  y en la Red Pública Integral de Salud.      44
3.3.3. La Participación Social en el Modelo de Atención
Integral de Salud  y en la Red Pública Integral de Salud       45
3.3.4. Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral
de Salud  y en la Red Pública Integral de Salud       45
3.3.5. Integrar a la Salud Mental en el Modelo de
Atención Integral de Salud  y en la Red Pública
Integral de Salud 47
3.3.6. Integrar la Investigación, la formación y
capacitación del talento humano 48
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de
Atención Integral de Salud  y en la Red Pública
Integral de Salud 48
3.3.8 Enfoque de derechos 48

3.3.9 Enfoque de género   49
3.4. Prioridades y Estrategias Nacionales 50
CAPÍTULO 4 51
4. EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
E INTERCULTURAL– MAIS-FCI 53
4.1. 53
4.2. Propósito del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural 56
4.3. Objetivo del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar,  Comunitario e Intercultural 56
4.4. Objetivos estratégicos para el fortalecimiento
del Modelo de Atención Integral de Salud 56
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud- 57
CAPÍTULO 5 59
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI       61
5.1. COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 61
5.1.1. Grupos de población a quienes se
entregará la atención: 62
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida: 63
5.1.3. Escenarios  de la atención: 64
5.1.4. 65
5.1.5. Estrategias y Herramientas para brindar las
prestaciones integrales de salud: visita domiciliaria,
70
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD 84
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos
de salud         84
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral
de salud   89
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y Complementaria 90
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria
de salud en zonas, distritos y circuitos 91
5.2.5   Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria       93

INDICE
5.3. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL  SISTEMA
NACIONAL DE SALUD 97
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR)      97
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:
Diagnóstico de salud Análisis situacional de Salud. ASIS       98
5.3.2.
y programación operativa 99
5.3.3. Gestión y desarrollo del Talento Humano 100
5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
Nacional y el cuadro de medicamentos básicos 101
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información
y Telecomunicaciones 101
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad 102
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral 103
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD 104
5.5. RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL   105
CAPÍTULO 6 109
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN
DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 111
6.1. Lineamientos generales 111
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer
nivel de atención 112
6.3. Los equipos de atención integral de salud 113
6.4. Modalidades de atención. 113
6.5.   Campo de acción de los equipos de salud 116
6.6.   Otros criterios a ser considerados. 116
6.7.   Productos de los equipo de salud de primer nivel   118
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del
MAIS a nivel distrital en los establecimientos del
Primer Nivel de Atención 118
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar,
comunitario y del entorno 119
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de
actividades y proyectos: 125
6.10. Sistema de registro 126
ANEXOS   129
ANEXO 1   131

ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD 131
ANEXO 2   134
CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA 134
Actividades odontológicas 155
ANEXO 3   162
Tarjetero 162
Tarjetas de Citas 162
ANEXO 4   172
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL 172
ANEXO 5   198
GUIA DE SUPERVISIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD 198
GLOSARIO. 203
BIBLIOGRAFÍA 209
RESPONSABLES 211
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud. 40
Ilustración 2
Determinantes de la Salud 42
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS 53
Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud 54
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de
Atención Integral de Salud 56
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI   61
Ilustración 7
Niveles de Atención   85
Ilustración 8
92
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil 132
Tabla 1
Ciclos de Vida 62

INDICE
Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS 65
Tabla 3
Visita Domiciliaria 70
Tabla 4
Ficha Familiar 77
Tabla 5
Criterios de Despenalización para diagnóstico y
seguimiento de las familias 81
Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema
Nacional de Salud 87
Tabla 7                                                                                                                            88
Tabla 8                                                                                                                            88
Tabla 9                                                                                                                            89
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2013 - 2017 106
Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010 163

INTRODUCCIÓN
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural tiene como
desafío trabajar con las familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario
en el centro de la atención, instalando buenas prácticas, desarrollando intervenciones
orientadas hacia resultados de impacto social. Desde la convicción de que el enfoque
biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural, son la alternativa para responder
de manera más efectiva a las necesidades de las personas, familias y comunidades,
contribuyendo a mejorar su calidad de vida.
Está dirigido al personal de salud de los establecimientos de la Red Pública de Salud
(RPIS) y la Red Complementaria y en esta publicación se ha incorporado las directrices y
herramientas para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en todos
los niveles de atención.
Ha sido estructurado en base a capítulos, orientados a entregar diferentes conceptos
teóricos y prácticos sobre la implementación del modelo.
Capítulo I:
Ofrece una visión general del contexto de salud en nuestro País Ecuador.
Capítulo II:
Revela la importancia de conocer el marco legal que direcciona la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo III:
Desarrolla temas relacionados con la parte conceptual que sustenta el Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo IV:
Se ha destinado a revisar los principios, objetivos, objetivos estratégicos para
fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural-MAIS.
Capítulo V:
Contiene los componentes que señalan el proceso de implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo VI:
Incluye lineamientos metodológicos y herramientas de utilidad práctica para desarrollar
el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural en el Primer
Nivel de Atención.
En esta edición, probablemente se llega a cubrir las inquietudes de todos y cada uno
de quienes integran los equipos integrales de salud en los tres niveles de atención del
Sistema Nacional de Salud. Sería inadecuado pretenderlo, considerando y validando
toda la experiencia que ellos han ganado durante años de desarrollo del modelo de
atención en nuestro país, sin embargo, desarrolla conceptos, estrategias, instrumentos
y directrices para apoyar a garantizar el derecho a la salud en el Ecuador.

ECUADOR:
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD,
ANTECEDENTES, AVANCES Y RETOS
Capítulo1

CAPÍTULO 1
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
ANTECEDENTES, AVANCES Y RETOS
En el país el Sistema Nacional de Salud se ha caracterizado por estar  fragmentado,
centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, otra de sus
características ha sido la preeminencia del enfoque biologista - curativo en la atención;
centrado en la enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública
de corte vertical que limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la
población. En este sentido, las políticas anteriores a este proceso, de corte neoliberal
la institucionalidad pública de salud, debilitando también la capacidad de control y
regulación de la Autoridad Sanitaria.
Esto conllevó a profundizar la inequidad en el acceso a los servicios de salud de los
grupos poblacionales en situación de pobreza y extrema pobreza. Fueron marcadas las
bolsillo en el país representó casi el 50% en las economías de las familias ecuatorianas.
A pesar del reconocimiento acerca de la importancia de que los servicios de salud
se encuentren organizados por niveles de atención, el primero y segundo nivel de
atención en los que se puede resolver más del 90% de los problemas de salud, en el
sector público han estado debilitados por los bajos presupuestos, el abandono de los
establecimientos, la escasez e inestabilidad laboral del personal, e incidieron en una
población en el Sistema Nacional de Salud.
De igual manera, el tercer nivel de atención, que es predominantemente hospitalario de
mayor complejidad sufrió el embate del progresivo desmantelamiento de los servicios
públicos, expresados en la falta de recursos y la baja calidad del gasto por la debilidad en
los procesos de supervisión y control. Además la situación se complicó por  la ausencia
de un sistema integrado de información que permita obtener datos reales, necesarios
la gestión.
En la actualidad el Sistema Nacional de Salud debe enfrentar, a más de los rezagos
fecundidad que en el período 1950-1955 fue de 6,7 pasó a 2,6 en el período 2005-2010.
de 0 a 24 años constituyen algo más del 50% del total de la población, con más del
30% de menores de 15 años. La expectativa de vida, es de 75 años (72,1 para hombres
y 78 para  mujeres) y el porcentaje de personas de la tercera edad es del 6,19 %. (INEC-
CEPAL, 2009).
mortalidad hacia los problemas crónicos degenerativos, la emergencia de las entidades
infecciosas y la presencia de riesgos que favorecen el incremento de las lesiones
accidentales, intencionales, los trastornos mentales y emocionales y los vinculados al
deterioro ambiental.

En el 2009, en el país se reportaron 59.714 defunciones lo que arrojó una tasa de
mortalidad de 4.26 muertes por cada mil habitantes, y entre las primeras causas de
muerte están en orden de frecuencia, la diabetes mellitus, enfermedades cerebro
vasculares, accidentes de transporte, enfermedad hipertensiva, influenza y neumonía,
las enfermedades isquémicas del corazón, violencia, insuficiencia cardíaca, cirrosis,
cáncer de estómago. En el caso de la morbilidad las principales causas son debidas
a procesos asociados con el deterioro y la privación en el consumo de los bienes y
valores básicos para sobrellevar la vida en condiciones adecuadas. Entre las principales
causas de egreso hospitalario están la diarrea y gastroenteritis infecciosas, neumonía,
colelitiasis, aborto no especificado, apendicitis aguda, hernia inguinal, falso trabajo de
parto, traumatismo intracraneal. (MSP, INEC. 2010).
Los problemas nutricionales son en el país un problema de salud pública, tanto la
desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años se han incrementado y tienen
una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de
consumo. En este sentido, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y
niñas indígenas, a la población que habita en zonas rurales donde hay mayores índices
de pobreza. (ENDEMAIN ECV 2006). En el país no existe información actualizada sobre
los problemas nutricionales, sin embargo, es importante considerar que los problemas
de sobrepeso y obesidad se han incrementado de manera alarmante sobre todo en
mujeres en edad fértil y población adulta mayor (ENDEMAIN 2004). Relacionado a esto,
en el país menos del 50% de niños y niñas menores de un año son alimentados con
leche materna hasta los 3 meses de edad. (Freire, Wilma. 2011).
El VIH-SIDA también es uno de los problemas de salud pública que preocupa al país,
el mejoramiento del sistema de registro y la oferta de tratamiento para el VIH-SIDA ha
permitido evidenciar que este es un problema que tiene una tendencia creciente.
Las relaciones y concepciones de género inciden en riesgos diferenciales para mujeres
y varones, al comparar las principales causas de mortalidad y morbilidad según sexo, se
evidencia que en varones las relacionadas a accidentes y violencia tienen un peso muy
importante, mientras que en las mujeres los problemas relacionados a la salud sexual
y reproductiva son más evidentes (ENDEMAIN 2006). Merece especial atención el alto
porcentaje de embarazos en adolescentes por el impacto en las condiciones de vida y
salud de este grupo poblacional.
La salud mental y los riesgos ambientales6
son en la actualidad condiciones y problemas
que deben suscitar la atención prioritaria del sector salud. La violencia y los suicidios
consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en que se
producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social.
Por otro lado, los indicadores a nivel nacional no reflejan las profundas disparidades
a nivel territorial y la situación de desventaja de grupos poblacionales en situación de
pobreza y de los pueblos y nacionalidades indígenas y afro-ecuatoriana que constituyen
el 11% de la población del país.
Frente a esta realidad, desde el año 2007 el gobierno de la Revolución Ciudadana
en función del logro del Sumak Kausay o el Buen Vivir, que constituye la orientación
6
Se entiende por medio ambiente el entorno o suma total de aquello que nos rodea y que afecta y
condiciona las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Se refiere a la
contaminación sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés,
competitividad. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians. Canadá 1978

ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Antecedentes, Avances Y Retos
ética y política que marca el accionar del Estado y sus instituciones, ha definido como
prioritario el sector social y particularmente la salud, lo que se expresa entre otros
aspectos en un incremento importante del presupuesto7
y en concordancia con el
mandato Constitucional, se establece la política de universalidad y gratuidad progresiva
de la atención pública de salud. Al ser la salud uno de los elementos más sensibles
para el mejoramiento de la calidad de vida, la transformación del sector se constituye en
un eje prioritario del desarrollo del país.
El logro de la transformación propuesta implica superar la deuda histórica que tiene el
país con el sector salud y cambios profundos en la institucionalidad y las modalidades
de prestación de servicios, que requieren estrategias de intervención de corto, mediano
y largo plazo para fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
En una primera etapa se intervino en el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del
Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y
disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas. Se
inició además con el fortalecimiento del I Nivel de atención con la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los Equipos Básicos de Salud
(EBAS)
La política de gratuidad y la inversión en establecimientos del Ministerio de Salud
Pública, incidieron en un incremento significativo de las coberturas de atención,8
por
otro lado se ha logrado reposicionar los servicios públicos de salud como una alternativa
para la resolución de sus necesidades.
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar,
Comunitario e Intercultural, (MAIS-FC) incorporando la estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada (APS-R), es uno de los ejes prioritarios del proceso de
transformación del sector salud, su organización e implementación debe responder a
las nuevas demandas y necesidades de salud del país que devienen de los cambios
en el perfil demográfico y epidemiológico, a la necesidad de superar las brechas en
el acceso a servicios integrales de salud; consolidar la articulación de la Red Pública
y Complementaria de Salud , así como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero, segundo y tercer nivel de atención. IV nivel de atención se encuentra la
investigación y Centros de Subespecialidad. En este enfoque se enmarca el presente
documento, como guía conceptual y práctica de oferta de servicios en el contexto del
Sistema Nacional de Salud.
7
En cinco años la inversión del Ministerio de Salud Pública pasó de menos de 600 millones de
dólares en el año 2006 a 1.400 millones de dólares en el 2011.
8
El número de atenciones de morbilidad, preventivas, odontológicas y de emergencia se
incrementaron en un porcentaje de 171%, pasaron de 14.372.251 en el 2006 a 34.631.099. Si bien
el mayor número de atenciones son de morbilidad, también las atenciones preventivas tuvieron
un incremento significativo. La cobertura del parto institucional alcanzo en el año 2010 el 85.7%
frente al 80.8% registrado en el año 2005. La gratuidad de los medicamentos también incremento
sustancialmente el número de recetas entregadas a las y los usuarios de las unidades del MSP. La
inversión en medicamentos desde el 2008 al 2011 es de aproximadamente 200 millones de dólares.
De igual manera, los exámenes de laboratorio que se incrementaron en un 134%, las cirugías en un
47% y los egresos hospitalarios en un 43%, de 384.000 en el 2006 a 503.315 en el año 2010.

MARCO LEGAL Y NORMATIVO
RELACIONADO AL SECTOR SALUD
Capitulo2
MARCO LEGAL Y NORMATIVO
RELACIONADO AL SECTOR SALUD
Capítulo2

CAPÍTULO 2
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL
SECTOR SALUD
El país cuenta con un amplio marco legal y normativo relacionado a la garantía del
derecho a la salud, la estructuración del Sistema Nacional de Salud y la protección de
grupos poblacionales.
De igual manera el Ecuador ha suscrito Acuerdos Internacionales que se orientan a la
garantía y cuidado integral de la salud de la población.
La Constitución de la República, el Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2013-
2017, la Agenda Social de Desarrollo Social y los Objetivos del Milenio, están entre los
principales instrumentos normativos que guían la construcción del Modelo de Atención
Integral Familiar, Comunitario e Intercultural de Salud.
2.1. Constitución de la República del Ecuador
La Constitución aprobada en el 2008 e s constituye el marco normativo que rige la
organización y vida democrática del país, representa un nuevo pacto social para la
garantía y ejercicio de los derechos y responsabilidades en función del logro del Buen
Vivir, el Sumak Kawsay.
Desde la perspectiva de una concepción integral de la salud y de la visión integradora
del marco constitucional, varios de sus capítulos y articulados establecen derechos y
garantías que se relacionan con la generación de condiciones saludables.
Cap. II
Sección 7
Art. 32
“DERECHOS DEL BUEN VIVIR”
La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al
agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la
seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas econó-
micas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso
permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servi-
cios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva.La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
género y generacional”.ii
Cap. III
Art. 35
responsabilidad del ámbito público y privado de garantizar una atención
prioritaria y especializada. El Estado prestará especial protección a
las personas en doble condición de vulnerabilidad. Con respecto a
estos grupos en varios articulados menciona sus derechos en salud.
Incorpora artículos importantes en cuanto a los Derechos Sexuales y
Reproductivos (Capítulo Sexto “Derechos de Libertad”):

Art. 66
Se reconoce y garantizará a las personas: El derecho a tomar decisiones
libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su
vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios
necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras.
Sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los artículos 358, 359, 360 y 361 establece su
creación, los principios, los componentes, características y garantías que debe cumplir para
garantizar el derecho a la salud de toda la población. Establece también las características del
Modelo Integral de Salud y la estructuración de la Red Pública de Salud.
En el Art. 361 establece que los servicios públicos de salud serán universales y gratuitos
Art. 361
Señala que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la
autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política
nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades
del sector y en el Art. 363 las responsabilidades del Estado para
garantizar el ejercicio del derecho a la salud.
La actual Constitución también promueve la participación de la
comunidad en todos ámbitos y se constituye como el Quinto Poder del
Estado (Art. 95, 208)
El Sistema de Información de Salud, está regido por un marco legal que va desde
la Constitución de la República, pasando por el código Orgánico de Planificación y
Finanzas Públicas, la Ley de Estadística, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud,
hasta el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de
Salud Pública.
Además, cuenta con reglamentos, normas, resoluciones, etc., que son las que
estructuran adecuadamente el proceso del Sistema de Información para canalizar
adecuadamente la información a usuarios internos y externos.
Todas las personas, en forma individual o
colectiva tienen derecho a:
Art. 18
1. Buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir información veraz,
verificada, oportuna, contextualizada, plural, sin censura previa
acerca de los hechos, acontecimientos y procesos de interés
general, y con responsabilidad ulterior.
2. Acceder libremente a la información generada en entidades
públicas, o en las privadas que manejen fondos del Estado o
realicen funciones públicas. No existirá reserva de información
excepto en los casos expresamente establecidos en la ley. En
caso de violación a los derechos humanos, ninguna entidad pública
negará la información.

MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD
Código Orgánico de Planificación y Finanzas Públicas
Sección Primera de la Información para la Planificación
Art. 30
Generalidades.- La información para la planificación, tendrá carácter
oficial y público, deberá generarse y administrarse en función de las
necesidades establecidas en los instrumentos de planificación definidos
en este código. […] Adicionalmente, definirá el carácter de oficial
de los datos relevantes para la planificación nacional, y definirá los
lineamientos para la administración, levantamiento y procesamiento de
la información, que serán aplicables para las entidades que conforman
el sistema.
Art. 31
Libre acceso a la información.- La información para la construcción
de las políticas públicas será de libre acceso, tanto para las personas
naturales como para las jurídicas públicas y privadas, salvo en los
casos que señale la Ley […]
Art. 32
Sistema Estadístico y Geográfico Nacional.- El Sistema Estadístico y
Geográfico Nacional será la fuente de información para el análisis eco-
nómico, social, geográfico y ambiental, que sustente la construcción
y evaluación de la planificación de la política pública en los diferen-
tes niveles de gobierno. La información estadística y geográfica que
cumpla con los procedimientos y normativa establecida por la Ley de
la materia, tendrá el carácter de oficial y deberá ser obligatoriamente
entregada por las instituciones integrantes del Sistema Estadístico
Nacional al organismo nacional de Estadística para su utilización,
custodia y archivo […]
Art. 33
Del Sistema Nacional de Información.- El Sistema Nacional de
Información constituye el conjunto organizado de elementos que
permiten la interacción de actores con el objeto de acceder, recoger,
almacenar y transformar datos en información relevante para la
planificación del desarrollo y las finanzas públicas. Sus características,
funciones, fuentes, derechos y responsabilidades asociadas a la
provisión y uso de la información serán regulados por este código, su
reglamento y las demás normas aplicables. La información que genere
el Sistema Nacional de Información deberá coordinarse con la entidad
responsable del registro de datos y la entidad rectora de las finanzas
públicas, en lo que fuere pertinente.
Ley de Estadística
Capítulo I
Del Sistema Estadístico Nacional
Art. 3
Todos los organismos o instituciones del sector público, que realicen
labores de carácter estadístico, se sujetarán al Sistema Estadístico
Nacional.
Art. 20
Todas las personas naturales o jurídicas domiciliadas, residentes, o
que tengan alguna actividad en el país, sin exclusión alguna, están
obligadas a suministrar, cuando sean legalmente requeridas, los
datos o informaciones exclusivamente de carácter estadístico o
censal, referentes a sus personas y a las que de ellas dependan,
a sus propiedades, a las operaciones de sus establecimientos o
empresas, al ejercicio de su profesión u oficio, y, en general a toda
clase de hechos y actividades que puedan ser objeto de investigación
estadística o censal

Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del MSP
Dirección Nacional de Información, Seguimiento y Control de Gestión
gestión institucional para proporcionar información de calidad que
permita la toma de decisiones. Con sus respectivas atribuciones y
responsabilidades”
2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 - 2017
En el Objetivo 1,
En el Objetivo 3
“Consolidar el Estado democrático y la
construcción del poder popular”
establece las políticas y líneas
estratégicas necesarias para
radicalizar el proceso de
transformación del Estado y fortalecer
el poder popular y ciudadano.
El principal agente de acción colectiva
es, sin lugar a dudas, el Estado; pero
no es el único. El Gobierno
ecuatoriano busca recuperar el
Estado para la ciudadanía y, también,
fomentar la acción colectiva de la
propia sociedad. Se parte del respecto
a la autonomía de las organizaciones
sociales y se reconoce el papel del
Estado para promover la participación
social y ciudadana.
“Mejorar la calidad de vida de la
población” es un reto amplio que
demanda la consolidación de los logros
alcanzados en los últimos seis años y
medio, mediante el fortalecimiento de
políticas intersectoriales y la
consolidación del Sistema Nacional de
Inclusión y Equidad Social.
En la Política 1.7: Fortalecer el Sistema Nacional
Descentralizado de Planificación Participativa, con
un enfoque de derechos.
En la Política 1.9: Consolidar la participación
ciudadana en los procesos de elaboración de
políticas públicas y en el relacionamiento Estado –
sociedad.
En la Política 1.13: Fortalecer los mecanismos de
control social, la transparencia de la administración
pública y la prevención y la lucha contra la
corrupción.
En la Política 3.1: Promover el mejoramiento de la
calidad en la prestación de servicios de atención
que componen el Sistema Nacional de Inclusión y
Equidad Social.
En la Política 3.2: Ampliar los servicios de
prevención y promoción de la salud para mejorar
las condiciones y los hábitos de vida de las
personas.
En la Política 3.3: Garantizar la prestación
universal y gratuita de los servicios de atención
integral de salud.
En la Política 3.4: Fortalecer y consolidar la salud
intercultural, incorporando la medicina ancestral y
alternativa al Sistema Nacional de Salud.
El Plan Nacional para el Buen Vivir, en concordancia con los mandatos constitucionales
define objetivos, políticas y metas prioritarias que en salud se puede resaltar los
siguientes:

2.3. Ley Orgánica de Salud
Art. 6
Art. 10
Art. 69
El país cuenta también con varias leyes y ha suscrito acuerdos internacionales que
tienen que ver con la garantía de los derechos de salud como: Ley Orgánica de Salud,
Ley del Sistema Nacional de Salud, Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia,
entre otras.
Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 3. Diseñar e
implementar programas de atención integral y de calidad a las personas
durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones
particulares.”
Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las
políticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que
incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación,
rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva,
con sujeción a los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de
esta Ley.”
La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles,
crónico — degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas
declarados prioritarios para la salud pública, se realizará mediante la
acción coordinada de todos los integrantes del Sistema Nacional de
Salud y de la participación de la población en su conjunto.
Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto
sobre la salud, vigilancia epidemiológica, promoción de hábitos y
estilos de vida saludable, prevención, recuperación, rehabilitación,
reinserción social de las personas afectadas y cuidados paliativos.
Los integrantes del Sistema Nacional de Salud garantizarán la
disponibilidad y acceso a programas y medicamentos para estas
enfermedades, con énfasis en medicamentos genéricos, priorizando a
los grupos vulnerables.”
En la Política 3.5: Garantizar el acceso efectivo a
servicios integrales de salud sexual y reproductiva,
como un componente del derecho a la libertad
sexual de las personas
En la Política 3.6: Promover entre la población y en la
sociedad hábitos de alimentación nutritiva y saludable
que permitan gozar de un nivel de desarrollo físico,
emocional e intelectual acorde con su edad y
condiciones físicas.
En la Política 3.7: Fomentar el tiempo dedicado al ocio
activo y el uso del tiempo libre en actividades físicas,
deportivas y otras que contribuyan a mejorar las
condiciones físicas, intelectuales y sociales de la
población.

2.4. La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013)
1 2 3
2.5. Objetivos de Desarrollo Sostenible
Define para el sector salud tres ejes prioritarios de intervención:
Garantizar el acceso universal
a la salud a toda la población,
con características de
integralidad, suficiencia,
excelencia y calidad, basado
en la Atención Primaria de
Salud y centrada en las
personas en los planos de la
atención individual y las
intervenciones colectivas
Promover la construcción del
poder ciudadano desde el
fortalecimiento de los
procesos participativos en
salud.
Fortalecer el Sistema Nacional
de Salud como un medio
institucional para la
construcción del Buen Vivir.
La Agenda sectorial establece también la importancia de incorporar de manera
transversal en las políticas de salud el enfoque de género, intercultural y generacional,
así como la promoción de la participación ciudadana.
En 2015, los 193 Estados Miembros de las Naciones Unidas llegaron a un consenso
respecto del documento final de una nueva agenda de desarrollo sostenible titulado
“Transformar nuestro mundo: la Agenda de 2030 para el Desarrollo Sostenible”. Esta
agenda contiene 17 objetivos y 169 metas.
El cumplimiento de los objetivos y metas son interdependientes, su consecución se
orienta a reducir la inequidad en el acceso a condiciones de vida dignas para toda la
población mundial y en el ámbito de la salud son los siguientes:
Objetivo 2. Poner fin al
hambre, conseguir la
seguridad alimentaria y una
mejor nutrición, y promover la
agricultura sostenible.
Objetivo 3. Garantizar una
vida saludable y promover el
bienestar para todos para
todas las edades.
Objetivo 6. Garantizar la
disponibilidad y la gestión
sostenible del agua y el
saneamiento para todos.

2.6 Visión y Misión del Ministerio de Salud Pública del Ecuador
El Ministerio de Salud Pública como la máxima Autoridad Sanitaria (AS), para cumplir
la atención integral de las personas, familias y comunidades en un espacio poblacional
determinado. Esta es la parte fundamental en la que se asienta la estructura del Sistema
Nacional de Salud.
el derecho a la salud del pueblo ecuatoriano, por medio de la promoción y
protección de la salud, de la seguridad alimentaria, de la salud ambiental y del
acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios
• Su VISIÓN “Para el año 2020 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, ejerce
la Rectoría del Sistema Nacional de Salud, modelo referencial en Latinoamérica,
que garantiza la salud integral de la población y el acceso universal a una red de
servicios con la participación coordinada de Organizaciones públicas, privadas y de
la comunidad”.
,

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO
E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
Capitulo3
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO
E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
Capítulo3

CAPÍTULO 3
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
3.1. Salud
El concepto de salud dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su
espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén
cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
La salud9
entendida en una doble dimensión: como producto de las condiciones sociales
y biológicas y a la vez como productor de condiciones que permiten el desarrollo integral
a nivel individual y colectivo, se construye en el marco de las condiciones económicas,
sociales, políticas, culturales, ambientales, de las formas de relación con los grupos
sociales, de las formas en que cada sociedad se organiza para la distribución de los
bienes, entre ellos los servicios de salud y de cómo a nivel individual y sobre una base
biológica y espiritual se procesan estas condiciones.
En palabras de Del Bosque S. (1998, pp. 20) “La salud se crea donde la gente vive, ama,
trabaja, y se divierte: es la integración entre ambientes y gentes, en el proceso de la vida
diaria lo que crea un patrón de salud”.
La salud como productor de desarrollo implica un esfuerzo consciente de los individuos
y los grupos sociales, en función del mejoramiento de las condiciones de vida, de la
generación de oportunidades, adquiere un papel de cohesión social y puede constituirse
en una de las fuerzas que juega un papel constructivo en el proceso de desarrollo social.
El cuidado de la salud es un eje estratégico del desarrollo individual y colectivo, un
elemento clave para la consecución del buen vivir. Como señala Betancourt Z. (2011) “la
salud y la enfermedad son formas de caminar por la vida”
La salud y el enfoque de la Atención Primaria de Salud APS-R están en estrecha
relación con la noción de desarrollo humano sustentable, que trasciende el sentido
de generación de riqueza económica pues plantea el desarrollo como el logro de
bienestar y generación de oportunidades en el presente y para las generaciones futuras.
potenciación de las capacidades humanas, la libertad, el ejercicio de derechos, la
participación, el cuidado de los recursos naturales y los ecosistemas, el reconocimiento
y respeto a la diversidad, es decir, el mejoramiento de la calidad de vida. Citando a Max
N. (1986), “el mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad
de vida de las personas”
La Constitución Ecuatoriana, desde una visión integral de la salud (Capítulo segundo,
Art. 32) reconoce la salud como un derecho fundamental que tiene que ser garantizado
por el Estado y cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos que sustentan
el Buen Vivir.
9
Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.
OMS 1946

En este marco, el MAIS-FC se orienta a la construcción, cuidado y recuperación de
la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y
sociales. Y pone en el centro de su accionar la garantía del derecho a la salud de las
personas, las familias, la comunidad y desde este enfoque organiza las modalidades
y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la
participación ciudadana.
3.2. Determinantes de la Salud
Se denomina al conjunto de procesos que tienen el potencial para generar protección o
daño, para la salud individual y colectiva. Factores complejos que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades.
Se refiere a las interacciones entre las características individuales, los factores sociales y
económicos, y los entornos físicos, en estrecha relación con la distribución de la riqueza
en la población y no solo con su producción. (Health Canadá 2000)
Los determinantes de salud que el MAIS-FCI lo asume es el modelo elaborado por
la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS son: APS-R, Atención Primaria en
Salud-Renovada.
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud.
Contexto socioeconómico y político. Se refiere a factores estructurales del sistema
social que afectan de forma significativa a la estructura social. Se incluyen los siguientes
aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, b) políticas macroeconómicas como, por
ejemplo, las políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c) políticas
sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de
la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e)
valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen
para la sociedad. Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
con la salud y las desigualdades en salud de la población, aunque ya hay algunos que
países con tradición socialdemócrata potencian un estado del bienestar más extenso,
con menos desigualdades de renta y políticas de pleno empleo, y logran mejores
resultados en algunos indicadores de salud (sobre todo, se ha estudiado la mortalidad
infantil) y menores desigualdades de salud. (Krieger Et al, 2005)
Posición socioeconómica. En este apartado también se incluyen determinantes
estructurales de las desigualdades en salud, como los distintos ejes de desigualdad de
la estructura social, en concreto la clase social, la posición socioeconómica, el género
y la pertenencia étnica. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena
las personas de clases sociales privilegiadas (Krieger Et al, 2000), o grupos que
relacionalmente, en el sentido de que el mayor poder y el mejor acceso a los recursos
por parte de las personas más privilegiadas están en relación con el menor poder y el
peor acceso de las más desfavorecidas. Estos ejes de desigualdad están relacionados
con el concepto de discriminación o de «las relaciones de clase, género o etnia injustas
basadas en prácticas institucionales e interpersonales donde miembros de un grupo
estas prácticas mediante ideologías de superioridad o diferencias», que se denominan
clasismo, sexismo o racismo. (Lynch Et al, 2000)
Los determinantes intermedios o factores intermediarios. La estructura social
determina desigualdades en los factores intermediarios, los cuales, a su vez, determinan
las desigualdades en salud. Estos factores son: a) las circunstancias materiales, como
la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b)
las circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés
(acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.; c) los factores conductuales y
biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud, y d) el sistema de salud, pues
aunque los servicios sanitarios contribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el
menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de clases sociales menos
favorecidas es una vulneración de los derechos humanos. Además, el pago de los
servicios de salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales.
Determinantes ambientales. La interacción entre elementos naturales y sociales
contribuyen a la generación de condiciones de protección o riesgo para la salud. Según
el informe Landone (1974), se estima que un 20% de la mortalidad en los países puede
ser atribuida a riesgos ambientales.
La protección de la salud depende de la capacidad de la sociedad para mejorar la
interacción entre la actividad humana y el ambiente químico, físico y biológico. Esto
debe hacerse de manera que promocione la salud humana y prevenga la enfermedad,
manteniendo el equilibrio y la integridad de los ecosistemas, y evitando comprometer el
bienestar de las futuras generaciones. (Placeres Et al, 2007)
En el país, los determinantes ambientales tienen una gran relevancia en la exposición
a condiciones de riesgo, por ejemplo las limitaciones en el acceso a agua segura,
servicios básicos, a condiciones para la seguridad alimentaria, que afecta sobre todo a
las poblaciones de zonas rurales y barrios populares de las ciudades.

El Ecuador se encuentra amenazado por la acción de varios fenómenos geológicos:
sismos, erupciones volcánicas e inestabilidad de terrenos, además de inundaciones
y genera deforestación, incendios forestales, derrames de petróleo, contaminación con
en conjunto, pueden ocasionar desastres, y provocar un impacto importante en la salud
directamente o alterando la disponibilidad de alimentos y del agua de calidad sanitaria.
Ilustración 2
Determinantes de la Salud
Determinantes
Conductuales
Determinantes
Ambientales
Determinantes
Sociales
Hábitos
Costumbres
Creencias
Actitudes
Comportamientos
Aire
Agua
Tierra
Fuego
Relaciones familiares
a
Trabajo
Comunidad y amigos
Libertad personal
Valores personales
Determinantes
Biológicos
Genes
Edad
Género
Nutrición
Inmunidad
Vigor
Fuente: Marck Lalonde, 1974.
3.3. Enfoques del MAIS
3.3.1 La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
La APS-R es una estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su
implementación como todo proceso social, ha estado sujeta a las contradicciones e
sociedades.
La APS-R tiene sus raíces en la APS formulada en Alma Ata (1978) que ésta, a su
demostración de los determinantes sociales de la salud y la inequidad en el acceso a los
servicios que en la década de los setentas toma mucho impulso sobre todo en América
Latina, unida a los procesos libertarios y de cambio social, surgiendo así valiosas
experiencias locales que desde la reivindicación del derecho a la salud, pusieron sobre
el tapete la necesidad de trabajar en torno al mejoramiento de la calidad de vida y la
participación como elementos sustanciales para el logro de la salud.

A partir de la Declaración de Alma Ata (1977) la estrategia de APS toma importancia para
los Estados y las políticas nacionales de salud, sin embargo del reconocimiento formal,
su aplicación es limitada en la mayoría de países.
Otro aporte de esta declaración es que identificó requisitos previos para la salud, tales
como un ecosistema estable, justicia social, equidad, y recursos como la educación,
alimentos e ingresos. (Bolívar K., 2011).
Posteriormente, en 1986 se realiza en Ottawa, la Primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud, que define a la promoción como “el proceso de capacitar a las
personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un
grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas
necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él”.
La OMS (1986) plantea la necesidad de implementar acciones orientadas al mejoramiento
de la calidad de vida de la población como una condición ineludible para el logro de la
salud. La estrategia de promoción de la salud establece algunos lineamientos como
reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral en el que las acciones de
prevención y promoción de la salud son los ejes fundamentales, la construcción de
políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la promoción de estilos de
vida y espacios saludables, y la participación activa de la población.
Otro hito importante fue la conferencia de Santa Fe de Bogotá en 1992, en donde se
plantea la necesidad de armonizar el desarrollo económico con el mejoramiento de las
condiciones de bienestar y equidad social como condiciones indispensables para el
logro de salud. En ese sentido “el desafío de la Promoción de la Salud en América Latina
consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos
y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad
y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”.10
En la década del 90, el embate del pensamiento y la práctica neoliberal incidieron en que
la Estrategia de APS se reduzca a intervenciones puntuales, focalizadas, locales y de
bajo costo, coartando su potencial transformador, se institucionalizó las intervenciones
focalizadas y de bajo costo para los pobres y se estimuló el crecimiento y consolidación
de la salud como una mercancía impulsando las acciones de salud centradas en el
enfoque curativo.
La evidencia del fracaso del modelo de desarrollo economicista y de las políticas
neoliberales, que en el campo de la salud significo profundizar la inequidad en el acceso
a condiciones de vida saludables y a los servicios de salud, ha incidido en que se
reposicione la estrategia de la APS como eje de los procesos de transformación de los
sistemas de salud bajo los siguientes objetivos:
• Facilitar la inclusión social y la equidad en salud
• Promover los sistemas de salud basados en APS
• Potenciar la promoción de la salud y promover la atención integral e integrada
• Fomentar el trabajo intersectorial y sobre los determinantes
• Orientar hacia la calidad de la atención y seguridad del paciente
• Fortalecer los recursos humanos en materia de salud
10
Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Bogotá:1992

Tanto la Constitución Política como el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, establecen
que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base de la organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública Integral de Salud.
Este mandato implica reorientar el modelo de atención, hacia un modelo que fortalezca la
promoción y la prevención; implementar estrategias que permitan el acceso equitativo y
continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y demandas
la diversidad étnica y cultural, del momento del ciclo vital, de género y territorial. Implica
también la articulación intersectorial y la participación ciudadana en torno a procesos
exclusivamente servicios en el primer nivel de atención, sino que considera que el primer nivel de
atención es la puerta de entrada a los otros tres niveles más complejos de atención, con
3.3.2 Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de Salud y
en la Red Pública Integral de Salud.11
Es una concepción metodológica y una herramienta para el análisis de la realidad y la
transformación de la misma, con la participación activa de la comunidad, constituyéndose
en un elemento clave para la implementación del Modelo de Atención.
La Epidemiología Comunitaria se caracteriza por:
• Los datos epidemiológicos que se generan no tienen un camino unidireccional
(desde la periferia hacia el centro) si no que transitan en un camino de ida y
fundamentales para el diálogo en y con las comunidades.
• No excluye el uso de la tecnología informática y de las telecomunicaciones, pero se
habilidades humanas que, hasta donde se conoce, no han sido todavía superadas
por ningún software, smartphone o red neural.
• Es una herramienta de uso popular, sirve para: “conocer mejor la realidad en la que
vivimos para poder transformarla”.
• Concibe a la comunidad como un conjunto de personas que comparten un interés
• Da mucha importancia al papel de la comunidad en el campo de la investigación,
que a través de un proceso sistemático y participativo evalúa permanentemente
en qué medida el(los) derecho(s) que ha(n) sido reconocido(s) está(n) siendo
garantizado(s).
Para su implementación se ha desarrollado una serie de herramientas didácticas,
sencillas pero que encierran una gran profundidad de conceptos; tendrán que ser
incorporadas en el trabajo de los equipos de salud y de los actores comunitarios.
11
Documento preparado por el Dr. Juan Moreira, La Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de
Atención Integral de Salud, Quito.2011

3.3.3 La Participación Social en el Modelo de Atención Integral de Salud y en la
Red Pública Integral de Salud
La APS renovada está fuertemente ligada a procesos de organización y participación
social que se construyan desde las necesidades y demandas más sentidas de los seres
humanos. La posibilidad de generar espacios democráticos deliberativos y asociativos
de poder ciudadano pueden convertirse a corto y mediano plazo en la oportunidad de
generar procesos de trasformación en el ámbito de la salud y la calidad de vida.
El MAIS-FCI se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las
personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes
sanitarios, a través de procesos de información, educación permanente y activa
participación, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en
salud.
La generación de condiciones saludables no es posible sin participación activa de las
personas como sujetos de derecho, que tienen la misión de construir sus organizaciones
representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar conjuntamente con los equipos
de salud las intervenciones del modelo de atención. La organización local se constituye
en la contraparte de veeduría del ejercicio del derecho a la salud y el funcionamiento de
la red de servicios.
3.3.4 Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud
y en la Red Pública Integral de Salud
La lucha y demandas de las nacionalidades, pueblos indígenas, montubio y afro
ecuatorianos del país, ha permitido el reconocimiento constitucional del Ecuador como
un país intercultural y plurinacional, lo que establece una nueva lógica de organización
del Estado y sus instituciones para garantizar sus derechos.
La hegemonía del enfoque occidental en el quehacer sanitario y la incapacidad que han
tenido las políticas y programas de salud para comprender, respetar e incorporar los
conocimientos y prácticas de salud ancestrales de la medicina tradicional y medicinas
alternativas, se expresa entre otros aspectos en las profundas limitaciones de acceso
a los servicios de salud, especialmente a los pueblos y nacionalidades indígenas y afro
ecuatorianos.
Para el sector salud el reto fundamental es incorporar de manera transversal el enfoque
intercultural en el modelo de atención y gestión, y que los recursos de la medicina
tradicional y medicinas alternativas sean complementarios.
La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento
ético y político de reconocimiento y respeto a la diversidad que permita una interacción
horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto
a los derechos de las personas.
En este sentido, el MSP a través de la Dirección Nacional de Salud Intercultural y
Derechos, ha implementado importantes avances en cuanto a la incorporación del
enfoque intercultural y la adecuación cultural de los servicios, particularmente de los
servicios de atención a la mujer embarazada y la atención del parto con resultados
muy positivos en cuanto a acceso y disminución de complicaciones y riesgos para la
madre y el/la niña. Por otra parte, a nivel local existe una red de agentes de salud de la

medicina indígena y tradicional que históricamente han tenido un papel protagónico en
la atención y cuidado de la salud de la población.
El fortalecimiento del MAIS-FC implica por lo tanto definir e implementar estrategias
que permitan incorporar el enfoque holístico de la salud de las culturas ancestrales y
operativizar el enfoque intercultural en los diferentes niveles de atención, Para lograrlo,
se requiere, entre otras acciones, la formación y capacitación del recurso humano en el
enfoque intercultural, generar actitudes y condiciones para garantizar una interacción
con las y los usuarios respetando sus conocimientos y prácticas de salud, con la activa
participación de los actores de la medicina ancestral y alternativa, que contribuyan a
recuperar, fortalecer y potenciar sus saberes y prácticas en función de una atención
integral.
Es así que la interculturalidad en salud se vincula como el enfoque que permite la inter-
relación entre culturas sanitarias distintas, aquella que se da entre los proveedores
de salud que tienen en sus orígenes, en su preparación y formación, concepciones y
prácticas distintas, contribuyendo a responder adecuadamente a las necesidades de
las y los usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención
en salud.
La organización de los servicios de salud al interior del Sistema Nacional de Salud,
incorporando el enfoque intercultural permite acercar los servicios a la población porque
reduce las barreras de acceso sociocultural principalmente.
Desde la oferta de servicios de atención en salud la interculturalidad como enfoque
busca hacer efectivo el mandato constitucional donde se establece la conformación
y presencia efectiva de los proveedores de las medicinas occidentales, en conjunto
con las medicinas alternativas y complementarias, que interrelacionados logren el
bienestar del individuo, familia y comunidad respetando y considerando sus situaciones
y condiciones diversas, a fin de que la provisión de servicios cumpla con criterios de
pertinencia, coherencia y correspondencia.
La Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud: Reconoce la Gestión
y Atención de Salud Intercultural: Corresponde a la unidad hacer operativo el mandato
constitucional, diseñando los mecanismos que posibiliten la coordinación entre los
sistemas de salud occidental y de los pueblos diversos, ancestrales, tradicionales y
alternativos, garantizando la atención de las personas usuarias con el debido respeto
a sus derechos humanos según su elección, así mismo fomentando la promoción de la
salud desde su cosmovisión, proyectando las prácticas saludables.
El reconocimiento de la diversidad cultural implica un DIÁLOGO INTERCULTURAL, cuyo
fundamento es el reconocimiento del otro sin barreras, ni jerarquías sociales en el que
por una parte el Estado y los pueblos, nacionalidades indígenas, afro ecuatorianos,
montubios y mestizos, puedan debatir la prestación de un servicio integral adecuado a
su cosmovisión y / o en su defecto se valore, respete su propio sistema, garantizando el
acceso conforme a su elección en un plano de igualdad.12
12
La Dirección Nacional de Interculturalidad, Derechos y Participación en Salud del MSP está
trabajando en una propuesta conceptual y metodológica para la incorporación del enfoque
intercultural y de género en las políticas y en el MAIS

3.3.5 Integrar a la Salud Mental en el Modelo de Atención Integral de Salud y
en la Red Pública Integral de Salud
La Salud Mental es definida como un estado de armonía y equilibrio del ser humano,
que le permite sentirse bien consigo mismo, realizarse en relación a sus creencias,
interactuar de una manera consciente, coherente y respetuosa con su entorno cultural,
social, natural y con “el otro”; desarrollar valores y suscitar condiciones éticas, para
construir un proyecto de vida y desarrollarse como sujeto de derechos.13
En este sentido,
es más que la mera ausencia de trastornos mentales; e incluye bienestar subjetivo,
autonomía, competencia y reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y
emocionalmente.
La salud mental también se refiere a la posibilidad de acrecentar la competencia de
los individuos y comunidades para alcanzar sus propios objetivos (OMS, 2004). En
este sentido, la salud mental es materia de interés para todos, y no sólo para aquellos
afectados por un trastorno mental.
En el Ecuador la Constitución de la República señala la importancia de la asistencia
psicológica para garantizar estabilidad física y mental14
a la población. De igual manera
en la Ley Orgánica de Salud constan artículos relacionados directamente con algunos
tópicos de la salud mental15
y en el Plan Nacional para el Buen Vivir se inscriben de
manera tácita aspectos relacionados a la promoción de la salud mental.16
Bajo estos instrumentos legales el Modelo de Atención Integral de Salud, enfatiza en
la importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud,17
y la
incorporación de la Salud Mental Comunitaria en los planes de salud y la organización
de los servicios,18
superando los Modelos: Curativo y Clínico Biológico19
que marcan
aún el quehacer de los servicios psiquiátricos y de salud mental en el país.
13
Definición tomada del Encuentro Nacional “Salud Mental para el Nuevo Milenio” y en donde se
planteó la Política Pública de Salud Mental para el Buen Vivir. Dirección Nacional de Atención Integral
de Salud Mental. 2009
14
Artículo 38 literal 9, que se refiere a políticas públicas y programas de atención a las personas
adultas mayores.
15
Como en el capítulo IV, Art 31 que se refiere a la Violencia como problema de salud pública.
De igual manera en el capítulo VII lo relacionado con tabaco, bebidas alcohólicas, psicotrópicos,
estupefacientes y otras substancias que generan dependencia, entre otros temas.
16
De manera más evidente se aprecia en los Objetivos Nacionales para el Buen Vivir. Uno de ellos:
Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad.
17
La salud mental y los riesgos ambientales son en la actualidad condiciones y problemas que deben
suscitar la atención prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia hacia la mujer, el maltrato
infantil y los suicidios consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en
que se producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social. MSP.
Modelo de Atención con Enfoque Comunitario, Familiar e Intercultural. Ecuador 2011
18
En este modelo los servicios se estructuran de acuerdo a las necesidades de las personas y a sus
condiciones bio-psico-sociales. Éstos funcionan con equipos multiprofesionales e interdisciplinares
que, a diferencia de otros modelos (Curativo y Bio clínico) permite tres desplazamientos que lo
configuran: a) del sujeto enfermo a la comunidad. b) del hospital a los Centros Comunitarios de Salud
Mental y, c) Del Psiquiatra al Equipo de Salud Mental.
19
El Modelo Curativo parte de la premisa que el paciente es potencialmente peligroso para sí o
para otros, esto explica que se actúe aislándolo de la sociedad. La atención está enfocada en el
internamiento en hospitales psiquiátricos, la misma que no está sometida a mayores controles,
constituyéndose por regla general en indefinida e indebida, por no efectuarse por razones sanitarias
sino sociales. En cambio, para el Modelo Clínico Biológico, la enfermedad mental tiene una base
biológica compleja por lo que su tratamiento debe estar en manos de médicos especialistas que
trabajen en centros de alta complejidad. Tiene su apogeo en el siglo XIX, tiempo en el cual se piensa
que todas las enfermedades tienen una base biológica, prescindiendo de otras etiologías. Como
consecuencia de ello surgen prácticas cuestionables a la luz de la valoración actual de los derechos
humanos como el coma hipoglicémico, terapia malárica, lobotomía prefrontal y el electroshock TEC.

El modelo comunitario de salud mental permite comprehender al individuo en sus
dimensiones biológicas, psicológicas, culturales, sociales y políticas; fortalece la
las personas con trastornos y/o afectaciones mentales en sus comunidades, además
de reducir la estigmatización y discriminación de las personas que estén afectadas por
algún trastorno.
3.3.6 Integrar la investigación, la formación y capacitación del talento humano
El MAIS plantea fortalecer los procesos de investigación, formación y capacitación del
talento humano y que la producción de conocimientos se constituya en una herramienta
para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y vida de la población.
El talento humano constituye el pilar fundamental del cambio en el modelo de atención,
los procesos de formación, capacitación y la investigación se orientan a lograr excelencia
técnica, integralidad y compromiso.
Se implementará estrategias para el desarrollo y la gestión del talento humano a
través de procesos de capacitación continua, la carrera sanitaria y la formación en los
servicios. En el primero y segundo nivel se incorpora especialistas en Medicina Familiar
y Comunitaria y Técnicos de Atención Primaria de Salud el segundo y tercer nivel se
formarán especialistas en las áreas que son pertinentes y el cuarto nivel constituirá el
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de Atención Integral de Salud20
y en
la Red Pública Integral de Salud
Uno de los retos del MAIS-FC, es incorporar el abordaje y servicios de cuidados
paliativos.
Los cuidados paliativos se orientan entre otros aspectos, a ofrecer atención integral
a la persona que está en fase terminal del proceso de enfermedad, atendiendo las
necesidades biológicas, psicosociales y espirituales hasta el momento de morir y, a la
familia y la comunidad facilitando el acompañamiento del paciente y apoyo incluso en
el proceso de duelo.
Durante todo el ciclo vital de las personas se pueden presentar enfermedades que
amenazan la vida, sin posibilidad de curación y por lo tanto requieren cuidados paliativos,
que se deben prestar en los tres niveles de atención de acuerdo a los protocolos
establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional, cumpliendo actividades de promoción,
prevención, tratamiento activo, intervenciones interdisciplinarias en estrecha relación
con la familia y la comunidad.
3.3.8 Enfoque de derechos
El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que las personas son titulares
de derechos fundamentales, universales, inalienables, interdependientes, indivisibles
que generan obligaciones para el Estado en el ámbito de su garantía y de la creación
de condiciones para el ejercicio de los mismos. Este enfoque plantea un cambio en la
forma de aproximación a la ciudadanía, como sujeto de participación, y de concepción
de las políticas públicas, que se constituyen en herramientas que requieren para su
20
Acuerdo Ministerial para Cuidados Paliativos. Marzo 2011

construcción de la dinámica e interrelación entre diferentes actores y que sirven para
potenciar el ejercicio de derechos y la exigibilidad de los mismos.
3.3.9 Enfoque de género
Este enfoque nos permite entender las relaciones de poder existentes entre los
sexos, la construcción sociocultural de las identidades de género, y como las
mismas se estructuran en un sistema social que jerarquiza a las personas según sus
marcas corporales creando condiciones de desigualdad, inequidad, discriminación y
marginación. Permitiéndonos de esta manera dar cuenta de:
• Las creencias, símbolos y comportamientos a través de los cuales se diferencia los
hombres de las mujeres.
• Los mecanismos institucionales y culturales que estructuran la desigualdad entre
los sexos y la exclusión de identidades de género que no se correspondan con lo
socialmente establecido como femenino o masculino.
•
mujeres han establecido situaciones diferenciadas en términos de derechos y
oportunidades y un código que organiza y regula las relaciones entre sexos.
• La existencia de una división sexual del trabajo que privilegia roles productivos
para los hombres y reproductivos para las mujeres.
• Relación desigual de poder entre mujeres y hombres que tiene que ver con una
distribución desigual de conocimientos, propiedad e ingresos.
• La existencia de la hétero – norma como la única forma legitimada de vivencia de
la sexualidad y las relaciones afectivas entre personas.
La inclusión del enfoque de género en la construcción de las políticas públicas, nos
permite tener una mejor comprensión de la realidad, de las vivencias, necesidades,
diversa, ubicando como un problema central a la desigualdad en las relaciones de poder
entre hombres y mujeres, sus causas y efectos en la vida social. Y de esta manera
potenciando nuestra acción transformadora de esta situación, mediante la elaboración
de políticas que nos permitan corregir los desequilibrios existentes, garantizar la
restitución de derechos y trabajar por la igualdad social.
El enfoque de género además nos permite una mejor comprensión de las condiciones
que implican mayor vulnerabilidad, al mostrar que el binario masculino – femenino y las
condiciones históricas jerárquicas entre hombres y mujeres, adolescentes y adultos,
entre otros inciden en las relaciones de atender la sexualidad y la salud según sea la
edad, la étnica, la orientación sexual, la condición de salud, el lugar de residencia, el
de una doble o triple situación de exclusión social y discriminación, que determina una
mayor inequidad y desigualdad en cuanto al acceso a recursos de todo tipo y al ejercicio
de derechos.

3.4 Prioridades y estrategias nacionales
Las prioridades nacionales se orientan a movilizar los recursos en función del logro
de objetivos y metas de corto y mediano plazo. Son estrategias que requieren una
críticos que generan la prioridad sanitaria, por el impacto en la población y en el
desarrollo del país. Se enmarcan en las políticas y metas nacionales establecidas en el
Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, acuerdos internacionales como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODEM).
epidemiológico de la población como la ENIPLA, Nutrición, Acción-Desnutrición Cero,
Prevención y Atención Integral a personas con problemas crónico-degenerativos,
tuberculosis, VIH-SIDA, entre otras, que se vinculan a las metas del Plan Nacional del
Buen Vivir. Anexo 1 (Estrategias Nacionales en Salud)

EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
Capítulo4

CAPÍTULO 4
4 EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI) es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos
que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a
las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad – el entorno,
permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de salud.
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS
Sistema Nacional de Salud
Participación Social
Gestión desconcentrada
por resultados
Aseguramiento de la calidad
FINANCIAMIENTO
Mejoramientodelacalidaddevidadelapoblación
atravésdelasolucióndeproblemas
desaludprioritarios
Atención Integral entregada por proveedores de
medicina occidental, tradicional y alternativa
Individuo
Familia
Comunidad /
territorio
Problemasdesaludpriorizadosenla
población
Planeación
estratégica
Programación de
Prestaciones
Control de
gestión
Administración
de recursos
Supervisión
integral
Evaluación
Primer
nivel de
atención
II-III
nivel de
atención
Comunidad
Red de servicios
Otros
sectores
Elaborado por: Equipo SGS
y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad para llevar
a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las necesidades
o problemas de salud de la comunidad contribuyendo de esta manera a mejorar su
calidad de vida.

Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud
La integralidad en el Sistema Nacional de Salud
contempla:
Integralidad en la atención individual y familiar: como ser biopsicosocial perteneciente a una
familia y a una comunidad, no sólo como el receptor de las acciones diseñadas, ofertadas y
brindadas por los servicios de salud de la Red de Salud, sino también como un actor social y
de manera consciente y sistemática. Por consiguiente, la Atención Integral a la Salud de las
personas y/o grupos poblacionales son todas las acciones realizadas por el Estado y la Sociedad
Civil de manera concertada y negociada tendientes a garantizar que las personas, las familias y
los grupos poblacionales permanezcan sanos y en caso de enfermar, recuperen rápidamente su
salud evitándoles, en lo posible, la ocurrencia de discapacidad o muerte.
Integralidad a nivel territorial : Para el Modelo de Atención MAIS-FCI se responderá a las
necesidades de los grupos poblacionales según ciclos de vida, pertenencia étnica, relaciones de
sus objetivos y metas en función de intervenciones que den respuesta a las necesidades de
la población e integrar las acciones a través de los servicios, para lograr la horizontalización y
convergencia de programas.
La integración de las unidades de salud en los tres niveles de atención debe dar como resultado
una atención continua a las usuarias (os) por medio de una red con organización y tecnología
apropiada, con jerarquizada para prestar atención racionalizada a los pacientes, de acuerdo al grado
de complejidad médica y tecnológica del problema y su tratamiento.
Integralidad en la atención: superar programas verticales e integrar la atención
momentos del ciclo vital.
• Atención Integral a la población: Es dirigir los esfuerzos con acciones sistemáticas
y coordinadas con enfoque intercultural, generacional y de género, que persiga la
reducción, neutralización o eliminación de los factores (presentes o potenciales)
que incrementan el riesgo de enfermar y morir.
Integralidad en las acciones intersectoriales: El Sistema Nacional de Salud tiene por objeto
mejorar la calidad de vida de la población. Los esfuerzos aislados del sector salud no bastan
para mejorar la salud de un modo evidente, por lo cual es necesaria la participación de otros
decisión que el propio sector como el caso del abastecimiento de agua potable o las alternativas
nutricionales.

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Los planes de salud deben ser preparados y discutidos con toda la sociedad civil organizada para
lograr articular los esfuerzos hacia un objetivo común. El personal debe incluir en la programación
de su tiempo de trabajo las actividades de coordinación intersectorial y participar activamente
en las instancias de coordinación intersectorial y la construcción de los planes de desarrollo
territorial en coordinación con los GADS, SENPLADES y otras instancias gubernamentales..
En resumen, se deben promover acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida, mediante
actividades de coordinación intra e intersectorial, para actuar sobre los determinantes de la
salud.
Integralidad en la participación de la comunidad: El Modelo de Atención Integral MAIS-FCI
condiciones de vida de la población; lo cual implica que deben superarse los esquemas de
participación basados en la simple colaboración de la comunidad en las tareas institucionales.
Este enfoque integrador apunta hacia la creación de espacios de gestión y autogestión, donde los
de problemas, el establecimiento de prioridades y la búsqueda de soluciones.
Para ello, se debe establecer de manera sistemática en todos los niveles del sistema la relación
servicio de salud-población, mediante:
de salud.
• El apoyo a la conformación y/o fortalecimiento de grupos u organizaciones comunitarias
vinculadas con el cuidado de la salud.
• Fortalecer los procesos de capacitación tanto a nivel comunitario como institucional, así como
el fortalecimiento de conocimientos y experiencia en temas de participación y comunicación
social, al mismo tiempo que en promoción, prevención y atención de los problemas de salud.
• El establecimiento de mecanismos de referencia y contrareferencia que incluya
como puntos de partida y de llegada a la comunidad. Al respecto se debe trabajar
de la atención desde la comunidad, pasando por las unidades de salud, hasta su
regreso a la localidad de origen.
• La creación y/o fortalecimiento de las redes de vigilancia epidemiológica
comunitaria que constituyan elementos operativos indispensables para potenciar
la atención que se brinde a la población.
Integralidad en la gestión institucional
El Nivel Central apoyará el desarrollo de las capacidades técnicas de las Zonas, Distritos y
circuitos, pasar de una organización vertical a una organización horizontal y a una integración de
acciones por conjunto de necesidades y problemas.
Las Zonas, Distritos y Circuitos deben organizar sus servicios en función de las necesidades
de la población, según los principales problemas de salud y los recursos con que cuenta,
desarrollando acciones integrales de atención orientadas a la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos, para la satisfacción de las usuarias y usuarios en los tres
niveles de atención de la red de servicios de salud.

4.2 Propósito del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural
Orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud hacia la
garantía de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de
Desarrollo para el Buen Vivir al mejorar las condiciones de vida y salud de la población
ecuatoriana a través de la implementación del Modelo Integral de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) bajo los principios de la Estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada, y transformar el enfoque médico biologista, hacia un
enfoque integral en salud centrado en el cuidado y recuperación de la salud individual,
familiar, comunitaria como un derecho humano.
4.3 Objetivo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural
Integrar y consolidar la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
en los tres niveles de atención, reorientando los servicios de salud hacia la promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, fortalecer el proceso de la recuperación,
rehabilitación de la salud y cuidados paliativos para brindar una atención integral, de
calidad y de profundo respeto a las personas en su diversidad y su entorno,21
con
énfasis en la participación organizada de los sujetos sociales.
4.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención Integral
de Salud
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de Atención Integral de Salud
OBJETIVO ESTRATEGICO DEL MAIS
4.4.1 Reorientación del enfoque curativo, centrado en la enfermedad y el individuo, hacia
un enfoque de producción y cuidado de la salud sustentado en la estrategia de APS,
fortaleciendo y articulando las acciones de promoción, prevención de la enfermedad,
en sus dimensiones individual y colectiva; garantizando una respuesta oportuna, eficaz,
efectiva y continuidad en el proceso de recuperación de la salud, rehabilitación, cuidados
paliativos; con enfoque intercultural, generacional y de género.
4.4.2 Acercar los servicios de salud a la comunidad reduciendo las barreras de acceso,
disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la capacidad resolutiva del primero y segundo
nivel, organizando la funcionalidad del sistema de manera tal que se garantice que el
primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria al sistema de salud
y que los hospitales, dependiendo de su capacidad resolutiva se conviertan en la atención
complementaria del primer nivel de atención.
4.4.3 Fortalecer la organización territorial de los establecimientos de salud en Red Pública
integral y ampliación de la oferta estructurando redes zonales y distritales conforme la
nueva estructura desconcentrada de gestión del sector social y la articulación requerida en
los diferentes niveles de atención, fortaleciendo el sistema de referencia y contrareferencia
para garantizar la continuidad en las prestaciones.
21
La Constitución Ecuatoriana desde una visión integral de la salud, establece los principios que
deben orientar la estructuración e implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS):
igualdad, equidad, calidad; universalidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad, suficiencia,
bioética, y no discriminación, con enfoque de género y generacional.

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
4.4.4 La excelencia en la prestación de servicios en los tres niveles de atención con
talento humano capacitado, motivados y comprometido; garantizando el
cumplimiento de estándares de calidad en la atención y gestión; la aplicación
de las normas, protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico por ciclos
de vida y niveles de atención establecidos por la ASN; implementación de
procesos sistemáticos de auditoría, monitoreo, evaluación y rendición de cuentas; así
como la implementación de un sistema de control de la garantía de la calidad de los
servicios que incorpore la percepción de las y los usuarios. En el primer y segundo nivel
se incorpora especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Técnicos de Atención
Primaria de Salud.
4.4.5 Implementación del Sistema Integrado de Telecomunicaciones y el Sistema Único de
Información para fortalecer los procesos de atención, gestión y toma de decisiones así
como la asesoría, apoyo diagnóstico en línea y los procesos de educación continua.
4.4.6 Impulsar la participación plena de la comunidad y de los colectivos organizados,
generando estrategias y mecanismos organizativos y comunicacionales que faciliten
implementación y seguimiento de las acciones de salud, evaluación, veeduría y control
social. El sentido de la participación es facilitar el ejercicio de derechos y responsabilidades
en salud, que los individuos, las familias, la comunidad y los grupos organizados se
constituyan en SUJETOS ACTIVOS de la construcción y cuidado de la salud.
4.4.7 El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la incorporación de experiencias
análisis y acción frente a las principales condiciones de salud de la comunidad, y por otro
lado a democratizar el acceso a la información.
determinantes de la salud, una actuación coordinada y potenciadora para el desarrollo
integral de los territorios, el mejoramiento de la calidad de vida y de las condiciones de
salud de la población. El enfoque intersectorial contribuye a la consecución de indicadores
de impacto social.
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud
• Garantía de los derechos de las y los ciudadanos y la corresponsabilidad en
el cumplimiento de los deberes hacia otros, sus comunidades y la sociedad.
La garantía de derechos implica generar condiciones para el desarrollo de una
vida saludable y el acceso universal a servicios de salud integrales, integrados
y de calidad, a través de mecanismos de organización, provisión, gestión y
las barreras de acceso a la salud.
• Universalidad: Es la garantía de acceso a iguales oportunidades para el cuidado y
atención integral de salud de toda la población que habita en el territorio nacional
independientemente de la nacionalidad, etnia, lugar de residencia, sexo, nivel de
educación, ocupación e ingresos. La articulación y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y red complementaria para garantizar el acceso a servicios de
excelencia a toda la población.

• Integralidad: desde una visión multidimensional y biopsicosocial de la salud
individual y colectiva, actuando sobre los riesgos y condiciones que afectan la salud;
de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos de
las personas, familias, comunidad y su entorno. Interrelaciona y complementa
actividades sectoriales, ciudadanas, y los diversos sistemas médicos (medicina
formal / medicinas ancestrales / medicinas alternativas).
• Equidad: Eliminación de diferencias injustas en el estado de salud, acceso a la
atención de la salud y ambientes saludables, trato equitativo en el sistema de salud
y en otros servicios sociales. La equidad es un requisito para el desarrollo de las
capacidades, las libertades y el ejercicio de los derechos de las personas.
• Continuidad: Es el seguimiento al estado de salud de las personas; las familias,
el control de los riesgos y factores determinantes para la salud y su entorno;
rehabilitación.
• Participativo: Generando mecanismos que contribuyan a la participación activa
de las personas y los colectivos en la toma de decisiones sobre las prioridades
de intervención, la asignación y el uso de los recursos, y en la generación de una
cultura de corresponsabilidad y auto cuidado.
• Desconcentrado: Transferencia de competencias de una entidad administrativa
del nivel nacional a otra jerárquicamente dependiente (nivel zonal, distrital,
local), siendo la primera la que mantiene la rectoría y asegura su calidad y buen
cumplimiento.
• Optimización y uso racional de los recursos,
orientados a la satisfacción de las necesidades de las personas, principalmente de
garanticen el uso adecuado y un mayor rendimiento de los recursos.
•
institución en el anterior modelo, se cambia a la relación equipo de salud-persona
sujeto de derechos o ciudadano.
• Que la gestión y atención busque no solo resultados institucionales sino
fundamentalmente resultados de impacto social, para mejorar la calidad de vida
de la población.

COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
Capítulo5

Pr
CAPITULO 5
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
Los componentes del MAIS-FCI hacen viable la operación y desarrollo del mismo y son
los siguientes:
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI
La coherencia entre estos componentes y una actuación coordinada y sinérgica de los
actores que forman el SNS, en torno a las necesidades de salud de las personas, sus
familias y la comunidad permite el logro de los objetivos del Modelo de Atención en
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
5.1 COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
La provisión se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud,
garantizando la continuidad en la atención y respondiendo a las necesidades de salud
de la población, a nivel individual, familiar y comunitario.
La estructuración de la oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el perfil
epidemiológico del país, las necesidades de acuerdo al ciclo de vida, la priorización
de condiciones y problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y
equidad, así como las necesidades específicas que devienen del análisis de género e
intercultural.
La Autoridad Sanitaria Nacional define el conjunto de prestaciones integrales de salud
(considerando las dimensiones biológicas, sicológicas, sociales y espirituales de la
persona, integrando las acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación,
cuidados paliativos), así como las prioridades nacionales de intervención, que deben ser
implementadas por las unidades y equipos de salud de la red pública y complementaria,
bajo los lineamientos, normas y protocolos construidos participativamente bajo el
liderazgo de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).

Por la diversidad y heterogeneidad del país a nivel socio territorial, el marco normativo
general de prioridades nacionales y prestaciones debe adecuarse a las necesidades de
los ámbitos zonal, distrital y de circuitos. Por otro lado, es importante considerar que la
realidad y necesidades de salud también están en constante cambio, por lo que están
sujetas a una revisión periódica que permita responder de manera adecuada y oportuna
a las necesidades de la población.
Los elementos que constituyen este componente son:
5.1.1 Grupos de población a quienes se entregará la atención
5.1.2 Conjunto de prestaciones por ciclos de vida.
5.1.3 Escenarios de atención
5.1.4 Modalidades de Atención
5.1.5 Estrategias y herramientas para brindar las prestaciones
integrales de salud: visita familiar, ficha familiar
5.1.1.   Grupos de población a quienes se entregará la atención:
• Individuos y familias considerando las necesidades de acuerdo al ciclo vital
• Grupos prioritarios establecidos en la Constitución de la República,
• Ciclos de vida:
Las atenciones en salud, se entrega a las personas y las familias considerando
garantizando una atención integral durante todo el ciclo vital:
Tabla 1
Ciclos de Vida
Ciclo de Vida Grupos de edad
Niñez
0 a 9 años
Recién nacido de
0 a 28 días
1 mes a 11
meses
1 año a 4 años 5 años a 9 años
Adolescencia
10 a 19 años
Primera etapa de la adolescencia
de 10 a 14 años
  aicnecseloda al ed apate adnugeS
de 15 a 19 años
Adultos/as 20 a 64 años
Adulto joven: 20 a 39 años         Adulto 40 a 64
Adulto/a mayor Más de 65 años

Pr
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
• Grupos de atención prioritaria:
La Constitución Ecuatoriana en el artículo 35 establece que las personas y grupos
de atención prioritaria: adultos mayores, mujeres embarazadas; niños, niñas y
adolescentes; personas con discapacidad; personas privadas de la libertad, personas
personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato
infantil, desastres naturales o antropogénicos, quienes recibirán atención prioritaria y
especializada de los servicios públicos y privados.
Personas y familias en las que alguno de sus miembros tiene problemas de salud en fase
terminal y requieren cuidados paliativos, el equipo de salud tiene la responsabilidad
de brindar atención permanente, continua, de acuerdo a los protocolos de cuidados
paliativos tanto a la persona como a la familia.
El MSP brinda atención a estos grupos a través de estrategias integrales e integradas
de atención con la Red Pública y Complemetaria que en el MAIS-FCI se incorporan de
manera transversal.
•
ambientales, laborales
Estos grupos pueden variar de acuerdo al contexto histórico, social y en espacios
socio-territoriales concretos, por lo que los equipos de salud tienen la responsabilidad
los equipos de salud en las visitas domiciliarias, trabajadores con riesgos laborales,
comunidades que están sujetas a riesgos ambientales.
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida:
Se llama conjunto de prestaciones a una relación ordenada en l a que se incluyen y
de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-tratamiento, que el sistema
de salud se compromete a proveer a una colectividad para permitirle acceder a ellos
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un
derecho declamado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho
objetivable a unas determinadas acciones de promoción de la salud, prevención de
problemas y enfermedades, atención durante episodios de enfermedad y rehabilitación
en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este cometido se logra mediante la garantía
mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
El conjunto de prestaciones debe:
• Ser actualizadas periódicamente lo que involucra realizar un monitoreo de los
necesidades de salud que por derecho deben ser cubiertas.

Para lograr integralidad en la atención y prestación de salud es fundamental, el MAIS-
FCI reconoce las prestaciones de Promoción, Prevención, Recuperación, Rehabilitación
indicadas para la
Ministerio de Salud Pública. Anexo 2 (Conjunto de prestaciones por ciclos de vida).
5.1.3. Escenarios de la Atención:
Atención Individual.- Reconociendo el carácter multidimensional de la persona, cuyo
desarrollo y necesidades de salud no se relacionan solamente con las condiciones
biológicas sino que se enmarcan en un complejo sistema de relaciones biológicas,
emocionales, espirituales, sociales, culturales, ambientales que son procesadas a nivel
individual generando elementos protectores o de riesgo para su salud y su vida, la
atención integral individual se orienta a promover una cultura y una práctica de cuidado
de su ciclo vital, su estilo de vida, garantizando continuidad para la recuperación de la
salud en caso de enfermedad, rehabilitación de la funcionalidad y cuidados paliativos
cuando ya la condición sea terminal. La atención individual debe basarse en el respeto
y el reconocimiento tanto del equipo de salud y de la persona de los derechos y
responsabilidades en salud, que debe ser un espacio interactivo y de aprendizaje mutuo.
Atención Familiar.- La familia constituye un espacio privilegiado para el cuidado de la
salud, o puede constituirse, por cualquier tipo de disfuncionalidad, en un espacio productor
oportunamente problemas y factores de riesgo de cada uno de sus miembros y de la
familia en su conjunto, así como factores protectores y brindar una atención integral,
promoviendo el autocuidado, brindando apoyo y seguimiento, educando y potenciando
prácticas y relaciones saludables. El equipo de salud tiene la responsabilidad de
problemas que rebasan las posibilidades de intervención desde los servicios de salud.
Atención a la Comunidad.- La comunidad es el escenario inmediato donde se
desarrolla la vida de las personas y las familias, donde interactúan y se procesan las
condiciones sociales, económicas, ambientales generando potencialidades o riesgos
para la salud. Es el espacio privilegiado para la acción de los sujetos sociales en función
de la generación de condiciones sociales ambientes saludables.
Atención al Ambiente o Entorno Natural.- La provisión de servicios debe incorporar
también estrategias y acciones orientadas al cuidado ambiental, como uno de los
factores más importantes de la salud. El deterioro ambiental, la contaminación, el
impacto del cambio climático están ocasionando graves riesgos y problemas de salud
en la población que deben ser enfrentados con acciones de prevención, promoción de
estilos de vida saludables, educación e información sobre los riesgos ambientales. El
cuidado de la salud y el entorno implica intervenciones intersectoriales y con la activa
participación de la comunidad.

Pr
Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS
MODELO DE ATENCIÓN
INTERSECTORIALIDAD
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD
Intra muralesPromoción
Prevención
Curación
Extra murales
Actividades con resultados de
Impacto Social
Rehabilitación, cuidados,
paliativos, integración social
INDIVIDUO
FAMILIA
COMUNIDAD
Articulación de los servicios públicos
a las necesidades del territorio
5.1.4. Modalidades de atención:
El MAIS-FCI organiza la atención integral bajo las siguientes modalidades:
• Atención extramural o comunitaria.
•Atención intramural o en un establecimiento de salud.
• Atención en establecimientos móviles de salud
• Atención Prehospitalaria
MODALIDADES DE ATENCIÓN DE LOS EQUIPOS INTEGRALES DE SALUD EN LOS
NIVELES DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El equipo integral de salud en las unidades operativas de los tres niveles de atención deberán
planificar anualmente las actividades SEGÚN LAS MODALIDADES DE ATENCIÓN , además de
estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y medicamentos que requieran para
cumplir las actividades programadas por los equipos de atención integral quienes brindarán su
atención bajo las siguientes modalidades caracterizadas por OFRECER según su capacidad
resolutiva lo siguiente:
ATENCIÓN INTRAMURAL PROPORCIONADA POR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
Atención intramural o en la unidad de salud: La atención intramural es la que se brinda en la unidad
de salud implementando el conjunto de prestaciones por ciclos de vida, que articula acciones de
recuperación de la salud, prevención de riesgos y enfermedad, promoción de la salud, cuidados
paliativos y rehabilitación. Se implementa bajo las normas, protocolos y guías clínicas de atención
establecidas por la ASN que son de cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la Red
Pública Integral de Salud y Red Complementaria.

La atención integral a nivel intramural debe garantizar calidad, calidez, oportunidad y continuidad
en las acciones y sustentarse en una relación de respeto y reconocimiento de los derechos de
las personas.
Las actividades intramurales contemplan también los procesos de formación y capacitación en
servicio para el equipo integral de salud y la investigación de acuerdo a las prioridades nacionales
y la realidad local.
• Desarrollarán las actividades según su nivel de resolución: de atención de especialidad,
morbilidad, preventivas y de promoción de la salud, aplicando el conjunto de prestaciones
integrales por ciclo de vida y las Normas de Atención del MSP, las cuales deberán ser
planificadas anualmente para estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y
medicamentos que requieren las unidades de los tres niveles de atención.
• Se realizará actividades informativas y educativas a usuarios/as
• Actividades de entrenamiento práctico para los TAPS en el caso de las unidades de primer
nivel de atención.
ATENCIÓN EXTRAMURAL O COMUNITARIA PROPORCIONADA PRINCIPALMENTE POR
LOS ESTABLECIMIENTOS OPERATIVOS DE PRIMER NIVEL:
Atención extramural o comunitaria: El objetivo es el Cuidado de la Salud a través de medidas
que se orienten a la identificación y control de riesgos a nivel individual, familiar, comunitario
y del entorno, implementación de estrategias y acciones de prevención, promoción de la
salud, educación sanitaria, fortalecimiento de la participación ciudadana y de la coordinación
intersectorial para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral a
nivel local.. Lo ejecutan fundamentalmente los Equipos de Atención Integral de primer nivel de
atención quienes realizan:
a) Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de
cobertura para trabajar sobre los problemas prioritarios de la población.
b) Identificación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias y comunidad e
implementación de planes de atención.
c) Actividades sistemáticas de promoción de la salud a nivel individual, familiar y comunitario.
d) Atención a población priorizadas y comunidades alejadas.
e) Realizar identificación de eventos centinela para la realización de medidas epidemiológicas
oportunas.
A. TRABAJO EN ENTIDADES EDUCATIVAS
Atención en instituciones educativas, centros de cuidado infantil, de acuerdo a la normativa del
MSP
Implementación de estrategias y actividades de promoción de la salud planificadas en función del
perfil epidemiológico y las prioridades identificadas a nivel local así como la implementación de las
estrategias nacionales (Nutrición Acción, Problemas de Salud priorizados de acuerdo al modelo
de evitabilidad, promoción de estilos de vida saludables y prevención de problemas crónico-
degenerativos, Estrategia Nacional de Planificación Familiar (ENIPLA), diagnóstico temprano
de deficiencias sensoriales, salud mental, atención a personas con discapacidad, Estrategia de
atención integral a menores de 5 años entre otras etc.).
• Implementación de estrategias y acciones de promoción de la salud enfocadas en la
promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo, la generación de
espacios saludables, difusión de derechos y responsabilidades en salud, participación en
los procesos de desarrollo integral del territorio.

Pr
Campañas de promoción de la salud, pueden ser: 22
• Campañas informativas y educativas adaptándolas a la realidad local y dinamizando
los recursos de la comunidad (fechas simbólicas para la comunidad, medios formales y
alternativos de comunicación local, etc.)
• Jornadas de promoción de estilos de vida saludables de acuerdo a las necesidades
trato.
• Colonias vacacionales de promoción del buen trato en niños, niñas y adolescentes, adultos
se gestiona el apoyo para materiales y logística con instituciones públicas, privadas; así
como organizaciones formales e informales.
• Encuentros de culturas juveniles y urbanas. En los cuales se deben considerar las dinámicas
internas de cada grupo, organización o movimiento social.
• Colegios garantes de Derechos. Proyecto en el cual se integran todos los actores de la
comunidad educativa y otras instituciones del sector público, como Ministerio de Inclusión
social, Salud. Enfocado en la exigencia y restitución de derechos de los y las adolescentes.
• Clubes de apoyo de pares y autocuidado en personas con enfermedades crónicas. En los
cuales se deben incluir consideraciones de tipo cultural, funcional, psicológicas para la
conformación y acceso a estos clubes.
• Ferias de la salud y el Buen Vivir: En coordinación con los actores institucionales y comunitarios
en las que se implementan actividades de atención, prevención y fundamentalmente de
promoción de la salud.
• Festivales de integración generacional. De igual manera intervienen instituciones y sectores
presentes en la comunidad.
• Coordinación y participación en actividades de desarrollo comunitario y generación de
ambientes saludables.
B. TRABAJO EN COMUNIDAD, CENTROS CARCELARIOS, FÁBRICAS, EMPRESAS
Atención en instituciones y centros laborales de acuerdo a la normativa del MSP
Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de
la población.
•
planes operativos y suscripción de compromisos de gestión.
• Formación y fortalecimiento de las organizaciones locales de salud (comités locales de
salud, comités de usuarios/as, grupos de autoayuda, entre otros)
•
• Participación en actividades intersectoriales de desarrollo comunitario
•
oportunas con la participación de la comunidad implementando las herramientas de la
eventos centinela, recolección y análisis de historias de vida, mapas de riesgo, planes de
intervención, seguimiento y monitoreo).
22
Existe todo un Conjunto Priorizado de Intervenciones de Promoción de la Salud, en el Proceso
de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud Pública. Las experiencias mencionadas en el
documento provienen de iniciativas de las áreas de salud.

Brigadas de atención en las comunidades alejadas, de difícil acceso y que no cuentan con
servicios de salud cercanos, así como a grupos de población cautiva (instituciones educativas
Pública para establecimientos del primer nivel, mediante:
• Brigadas de salud integrales: El Equipo de Atención Integral de Salud se movilizará
de acuerdo a una programación, a poblaciones de difícil acceso, llevando insumos,
medicamentos, vacunas, equipamiento móvil entre otros. Realizará actividades de atención
y seguimiento de familias en riesgo. La dirección de distrito realizará en coordinación con el
equipo de la unidad operativa la gestión para el apoyo logístico; además el equipo de salud
coordinará con la comunidad la intervención.
•
territorio se realizará brigadas de atención con especialistas en coordinación con la dirección
distrital.
C. TRABAJO EN DOMICILIO
Atención Domiciliaria. Cuidados médicos y /o de enfermería a personas que por enfermedad,
discapacidad, emergencia o estado terminal de alguna enfermedad requieran de atención y no
puedan movilizarse a la unidad.
Además el equipo integral de salud estará obligado a realizar seguimiento y evaluación de estas
personas.
implementación de planes de atención:
Visitas domiciliarias para diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo a través de la aplicación
visitas domiciliarias programadas, no es necesario que todo el personal de los equipos salga a
realizar esta actividad.
•
y discapacidades como físico motora, intelectual, auditiva, visual; y sociales en los grupos
prioritarios,23
elaboración, implementación, registro y evaluación de las intervenciones.
•
fase terminal y a la familia.
• Evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su
y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.
•
registro y evaluación de planes de intervención con intervención intersectorial.
ATENCIÓN EN ESTABLECIMIENTOS MÓVILES DE SALUD
Atención en Establecimientos Móviles.- Los Establecimientos Móviles de Salud (EMS) forman
parte de una estrategia de prestación puntual y ambulatoria de servicios de salud.
23
son: adultas y adultos mayores; jóvenes; niños, niñas y adolescentes; mujeres embarazadas; personas
enfermedades crónicas; privadas de la libertad; personas usuarias y consumidoras.

Pr
Su fundamento es “mantener una presencia” en el terreno; sin embargo, la estrategia de las EMS
es una estrategia de excepción que sólo se utiliza como último recurso para prestar servicios de
salud a poblaciones que no tienen acceso a un sistema sanitario. (Du Mortier, 2006 pp. 6)
La presencia intermitente en el terreno de los EMS genera limitaciones “intrínsecas” que se
deben tomar en consideración, previamente a la decisión del tipo de servicios que prestarán.
La acciones de salud como promoción, prevención (vacunación), atención médica ambulatoria,
puntual, haciendo énfasis en las limitaciones estructurales de la unidad móvil, el equipamiento,
los recursos humanos, los recursos materiales, los tiempos a emplearse en el traslado y en la
dedicación a las acciones previstas, el tiempo de regreso, etc.
Estas acciones normalmente responden a la atención y remediación de problemas de salud de
alta prevalencia referidos por los indicadores de morbilidad y mortalidad en la zona de acción.
Los EMS se relacionan con la red de servicios de salud a través de la referencia de pacientes,
como el mecanismo más idóneo de mantener la continuidad de los servicios.
Los EMS no son exclusivos de los servicios de atención primaria, pueden surgir de niveles
de atención más especializados como las clínicas quirúrgicas. Son soluciones que facilitan la
resolución de problemas quirúrgicos, en el nivel local, de casos que de otra manera no podrían
asistir a la unidad hospitalaria. Estas acciones, sin embargo, requieren de EMS de mayor inversión,
con equipamiento de resolución clínico quirúrgica pre establecido para el caso, con un equipo
intervención, para garantizar los resultados y minimizar los riesgos quirúrgicos, trabajando con
altos niveles de seguridad.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención
médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital. La atención
prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de urgencias y
no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con
preparación mínima. (MSP, 1993)
La atención prehospitalaria es una actividad más dentro de los cuidados de salud (Tintianalli,
2004) y constituye la extensión de la asistencia médica de emergencia hacia la comunidad. Es
procedimientos, intervenciones y terapéutica prehospitalaria, encaminadas a prestar atención
en salud a aquellas personas que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o
mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendiente a preservar la vida y a
disminuir las complicaciones y riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de la ocurrencia del evento
y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial.24
La APH requiere posibilidades de comunicación entre los usuarios y la red de atención de
urgencias, estas interacciones debe ocurrir a través de números de marcado rápido para la
comunidad, Es necesario contar adicionalmente con adecuados sistemas de comunicaciones,
transporte y coordinación tal como ocurre en los llamados centros reguladores de urgencias
CRU.25
24
Asociación Colombiana de Tecnólogos en Atención Pre hospitalaria, Emergencias y Desastres,
disponible en: http://www.acotaph.org)
25
Los Centros Reguladores de Urgencias una propuesta para la atención de urgencias, Carlos E.
Rodríguez

El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar
durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren
de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”.
Se incluye dos tipos: APH primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la
institución receptora y APH secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente.
cuanto a su ámbito de servicio: traslado simple, asistenciales básicas o asistenciales
debe tripular los vehículos y que varía desde auxiliares con formación en el tema hasta
personal médico debidamente capacitado. (Servicio Seccional de Salud de Antioquia, 1991)
5.1.5. Estrategias y herramientas para brindar las prestaciones integrales de salud:
Tabla 3
Visita Domiciliaria
DEFINICIÓN:
Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario, familia y/o comunidad;
valoración del usuario, decide un plan de intervención a seguir en el domicilio y la periodicidad de
los mismos, sobre aspectos de salud y detección de problemas que rodean a la familia: biológico,
psicológico, social y ambiental, dando opción al descubrimiento de factores de riesgo y a la
corrección de los mismos.
FINALIDAD:
Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo sanitario y lo social, en
el equipo de salud deberá asumir el reto de una atención integral, individual y familiar. Para poder
afrontar con éxito este nuevo abordaje, es necesario aprender nuevos conceptos y sobre todo
capacitarse para utilizar otros instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda atender
los aspectos biomédicos y psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales
Consideramos que los profesionales de los Equipos Integrales de Salud, implicados en un
programa de atención domiciliara y atención familiar, deben prepararse para realizar las siguientes
actividades:
• Diagnosticar los riesgos para la salud.
•
• Realizar un enfoque psicosocial.
• Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones sobre la familia,
evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar.
• Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad.
•
familiar y de las visitas domiciliarias programadas.
• Realizar una evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas
en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento
desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.

Pr
• Evaluar con un examen integral de cada persona independiente de su estado de salud con
diferentes categorías: aparentemente sano, con factores de riesgo, con patologías crónicas, y
•
positivamente o eliminar cualquier condición que pueda favorecer la enfermedad. A su vez
completa la aplicación de procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales
estar o no presente la prescripción de medicamentos.
• Seguimiento, como un proceso continuo, donde se producen ajustes sistemáticos de
la atención y las intervenciones, en dependencia de las variaciones en el estado de salud/
enfermedad individual y la respuesta a las medidas previamente aplicadas.
Especial mención merece la detección, estudio y abordaje de las familias de riesgo, ya que
requerirán estrategias globales de coordinación a nivel interprofesional e interinstitucional y
trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada intervención sociosanitaria, así
como, para desarrollar políticas de trasformación social, que prevenga y detenga estos riesgos.
Es importante señalar que las familias de riesgo socio-sanitario son aquellas, en la que por
el tipo de problema de salud, y de forma especial por la presencia problemas en la función
y organización de la familia o por la existencia de problemas socioeconómicos, requiere una
intervención sanitaria, socio-sanitario o social de emergencia. El descubrimiento de una familia de
riesgo socio-sanitario, obligará a una reunión urgente del equipo de salud para evaluar el caso y
decidir la intervención pertinente.
Es por esto que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atención primaria, adquiere
un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y técnicas de la atención familiar y esto
permite mejorar la calidad de la asistencia miembros de la familia.
La visita domiciliaria es la actividad básica del modelo de atención integral - MAIS. Por medio de
ella se realiza un intercambio de información entre la familia y el equipo de salud del primer nivel.
En esta actividad se tiene la oportunidad de conocer la situación familiar, el ambiente familiar, el
ambiente físico y sus recursos. Para tal efecto se utiliza como instrumento la Ficha Familiar, el cual
debe ser llenado conforme la información obtenida de la familia.
Estas acciones contribuyen a mejorar el estado de salud individual, familiar consecuentemente el
daños a la salud de cada persona,
mediante procedimientos básicos de observación, exploración física e instrumental, interpretación
de autoevaluación y cuidado de su estado de salud o enfermedad.
El equipo de salud, realizará la distribución del sector de acuerdo a su criterio y el personal
disponible.
Las principales actividades que se puede tomar en cuenta para programar son:
• Grupo Materno Infantil (adolescentes)
• Enfermedades de impacto como las enfermedades transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA
entre otras), las enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles (HTA, Asma bronquial,
Diabetes Mellitus, artritis reumatoide, Cardiopatía isquémica entre otras) y las enfermedades de
• Adultos en riesgo
• Adulto Mayor
• Personas con discapacidad.

•
• Saneamiento Ambiental Promoción de la Salud
• Educación Continua y Educación para la Salud
• Desarrollo Comunitario
•
Aparentemente sano:
individual y no se constatan mediante el interrogatorio o la exploración alteraciones que
Con Riesgo:
que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o largo plazo. En este caso se
alcohólicas, el uso inadecuado de medicamentos o sustancias psicoactivas, los riesgos sociales
de adquirir enfermedades de transmisión sexual por conducta inadecuada, el intento suicida, el
riesgo preconcepcional, así como también los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros.
Con Patologías: Todo individuo portador de una condición patológica, así como trastornos
orgánicos o sicológicos que afecten su capacidad para desempeñarse normalmente en su vida.
En este grupo se incluye cualquier entidad nosológica de evolución crónica, infecciosa o no. Entre
las enfermedades de mayor importancia sobresalen las enfermedades no transmisibles de larga
evolución como la HTA, DM, Cardiopatía isquémica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.
capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psíquicas.
como consecuencia de una enfermedad o factor externo de naturaleza diversa.
La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada vez mayor y de alta vulnerabilidad en
la población general y se vislumbra como uno de los principales problemas del futuro al cual
se le ha estado dando cada vez mayor atención. Se recomienda tener en cuenta los criterios
anormalidades que pueden ser corporales, temporales o permanentes, entre las que se incluye la
existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido
de órgano o estructura corporal.
realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles
o irreversibles y progresivos o regresivos. La discapacidad concierne aquellas habilidades, en
forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados por lo general como
elementos esenciales de la vida cotidiana.
promoción de salud, de prevención primaria, secundaria o terciaria.

Pr
2. Dinámico: Rasgo esencial que está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio
de enfoque de atención a los sujetos clasificados de acuerdo con la variabilidad en su estado
de salud y la necesidad de ajustes en las medidas terapéuticas y de atención general.
3. Continuo: Por la necesidad de su aplicación de forma ininterrumpida desde que se evalúa y
registra al individuo.
4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atención en cada individuo según sus
características personales y el problema de salud, riesgo o daño que presente.
La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de un mismo
sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución en el tiempo.
5. Integral: Es también un principio básico que implica el abordaje del individuo atendiendo a
sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con la familia, otros
individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar.
6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por
el Equipo de Atención Integral de Salud, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin
descuidar su relación con el entorno.
7. Atención en equipo: Se refiere a la atención que brinda el Equipo de Atención Integral de
Salud: Médico y Enfermera de Familia, TAPS, en estrecha relación con los especialistas del
nivel secundario y terciario.
Seguimiento:
La evaluación de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un
interrogatorio y un examen físico minuciosos, incluso la indicación de exámenes complementarios
(si así se considera), en busca de características de riesgo o daño. Al mismo tiempo este encuentro
debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida
saludable.
Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas según el tipo y la magnitud
del riesgo presente, y la confluencia o no de múltiples factores que puedan constituir una amenaza
para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de seguimiento prestablecidos que
desconozcan esta condición.
En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo
de la mejor evidencia científica disponible. Para ello, se debe contemplar la estratificación del
grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. Por
ejemplo, no serán iguales la frecuencia de evaluación, ni las medidas de intervención las que
deberán proyectarse ante un sujeto de 40 años, obeso, sedentario y fumador de más de 20
cigarrillos diarios, que ante una persona de 28 años, fumador ocasional y que realiza ejercicios
físicos regularmente, aunque los 2 estén clasificados en el mismo grupo.
Los sujetos clasificados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en las
estrategias y la frecuencia de evaluación y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia variedad de
posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de magnitud y severidad,
número de problemas confluentes en un mismo paciente, el tiempo de evolución del problema,
etcétera.
En los pacientes del grupo IV, será necesario considerar también múltiples factores en el momento
de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no será el mismo en
una persona que padece una limitación motora por un trauma desde pequeño y que no ha visto
afectado su desempeño profesional ni social, que en un sujeto con una discapacidad reciente e
invalidante y que, independientemente de su edad, se percibe una afectación irreversible en su
desempeño ante la familia y la sociedad.

En general se sugiere, que por lo complejo de este estado de discapacidad, secuela o invalidez
en los individuos, la frecuencia de las consultas de evaluación y la propia intervención, se realice
en estrecha coordinación con el especialista en rehabilitación.
Criterios para la priorización de la visita domiciliaria:
Los criterios de selección para la priorización de la visita domiciliaria, deben establecerse con
base a los criterios de adscripción de la familia al MAIS FCI.
Criterio socioeconómico:
los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema (quintiles 1 y 2 ).
Criterio epidemiológico:
aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y epidémicos de las enfermedades
infectocontagiosas, factores de discapacidad e invalidez, enfermedades ocupacionales,
necesidades de atención del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no
requieren hospitalización.
Se considera a los distintos grupos poblacionales. Los menores de 5 años
son los más vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles
a enfermar los menores de 1 mes. Los adultos mayores en situación de dependencia, sola o
abandonada.
Criterio administrativo: está relacionado con los recursos disponibles (técnicos, humanos,
demanda real del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar.
Criterios de selección de las familias:
En este sentido, el criterio epidemiológico es el que prevalece por encima de los restantes para la
selección de la familia para la visita domiciliaria.
Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del daño en cuanto
a la morbilidad, mortalidad y discapacidad o invalidez; el riesgo de exposición del individuo; la
vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades
de salud.
Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos.
está relacionado con la estabilidad del domicilio de las familias, es decir,
aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en un mismo sector. Acá se consideran
y la distancia que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura etárea y
la razón de masculinidad entre otros.
Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que cuentan las visitas
domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de
los servicios de apoyo a la visita.
Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren
de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y
apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre éstos criterios se encuentran:
1. Familias con adultos mayores de 80 años.
2. Personas que viven solas o sin familias.
3. Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
4. Familias con enfermos graves o con discapacidad.
5. Personas con alta hospitalaria reciente.
S
S

Pr
6. Personas con medicación vital.
7. Personas con riesgo biológico que no acuden a consulta subsecuentemente.
Igualmente, la OMS, establece algunos objetivos claves con base a éstos criterios que el Modelo
de Atención Integral debe cumplir, entre ellos está:
1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.
2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.
3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.
4. Evitar ingresos innecesarios.
5.
actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de úlceras, etc.
6. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.
Así mismo, para garantizar el desarrollo de la visita domiciliaria, se requiere de:
1. La participación de todos los miembros del equipo de salud.
2. La valoración integral del individuo y su familia.
3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.
4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan.
Las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de
la patología que presente, de las características de la familia que le cuida y de los recursos con
que ésta cuenta.
Etapas para la vista domiciliaria:
1. Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día y la hora en
que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de
los profesionales como da la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe
consultarse la historia clínica familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo
(maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.
2. Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así cómo decir de
qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la
percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y
las relaciones que se establezcan en el futuro.
3. Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la
primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, y dan la oportunidad,
negativas de los miembros de la familia, si se producen, o responder determinadas preguntas
o dudas, si llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día
determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
fundamentales: Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo,
los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.
la familia y el cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.

5. Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos, dirigidos a
las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos, que son aquellos que
repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas.
7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la misma:
sintomatología, cambios observados, cuidados, medicación prescrita y administrada, fecha de
Pasos para realizar la visita domiciliaria:
1. Salir a realizar la Visita Domiciliaria, previo llenado de hoja de desplazamiento
2. Llevar la programación de Visitas Domiciliarias junto con las Fichas.
3. El rendimiento promedio de visita será de 30 a 40 minutos.
4. El mínimo de visitas será de 5 diarias en el nivel urbano y 3 en el nivel rural.
5. Una visita domiciliaria será considerada efectiva cuando el equipo integral de salud realiza
un mínimo de tres actividades por familia. (Actividades para evitar, controlar o eliminar riesgo
biológico, sanitario y socioeconómico).
6. Queda a criterio del equipo de salud, realizar el número de visitas, de acuerdo a la prioridad,
7. El equipo de salud realizará un informe semanal y mensual de visitas realizadas.
8. El reporte de las actividades realizadas debe hacerse preferiblemente en el hogar, realizando
anotaciones en la Ficha de Control individual al paciente que lo amerite, de las acciones
realizadas, los compromisos efectuados y las referencias correspondientes.
9. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.
10. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.
11. El equipo de salud mantendrá continuamente el croquis actualizado, con los riesgos,
12. El equipo de salud mantendrá una coordinación con grupo, comités organizados, instituciones,
etc, de la comunidad.
Requisitos para una buena visita domiciliaria:
La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos aspectos como
la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia, el establecimiento
de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el grupo familiar, y el
fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesaria la
• Apoyo logístico del nivel distrital y zonal
• El trabajo interdisciplinario.
• La coordinación entre niveles asistenciales.
• La movilización de recursos disponibles.
• La relación de ayuda y la educación para la salud.

Pr
El equipo de salud que realiza atención primaria de salud tiene un compromiso consigo mismo,
porque el promueve y mantiene acciones de baja complejidad, en promoción de la salud y
La labor en la comunidad para el equipo de salud, constituye un compromiso que le obliga a
costumbres y conductas deben ser ejemplo para la comunidad en general
Es importante mencionar que el personal para poder brindar este servicio en su comunidad debe
poseer ciertas características personales que le ayudarán en un desenvolvimiento óptimo; estas
cualidades van a depender de la experiencia y la madurez, ellas son:
• La extroversión, porque debe relacionarse con los integrantes del equipo de salud, el individuo,
la familia, la comunidad y otros actores sociales. Caso contrario no se le hará fácil abordarlos
y lograr con éxito los objetivos planteados.
• La comunicación, es importante esa cualidad porque se debe dominar a la perfección los
diferentes tipos de comunicación.
• Capacidad gerencial para administrar los recursos, ya sean los humanos, técnicos, materiales
Indicador para realizar visita domiciliaria.
La ejecución de la Visita Domiciliaria se basa en un enfoque de riesgo por prioridad. Cada
car riesgo.
• Visita Primera: En la primera visita, debe encuestar y diagnosticar a todo el grupo familiar,
base al riesgo. Se elabora el plan de seguimiento y se establecen las visitas de seguimiento
por prioridad.
• Visita de Seguimiento: En las visitas subsecuentes, se actualizan datos, se brinda atención
integral. Mínimo se debe realizar tres actividades por visita.
Tabla 4
Ficha Familiar
DEFINICIÓN:
respectivo dentro del área de estadística. Este instrumento no remplaza a la historia clínica
individual, es un complemento.
Es un instrumento esencial del MAIS-FCI que nos permite vigilar el estado de salud de la población
sus necesidades y desarrollar las mejores políticas de salud para garantizar la prestación de
servicios sanitarios.
Tiene dos objetivos fundamentales:
• Medir de las condiciones de vida
• Medir los determinantes sociales de salud

La Ficha Familiar será implementada por el personal de todos los establecimientos de salud de
primer nivel de atención así como por los integrantes de equipos móviles de salud, en directa
coordinación con los líderes o autoridades de la comunidad y principalmente las propias familias.
nivel local y establecer prioridades en la atención; fortalece la estrategia del primer nivel de
atención como puerta de entrada al sistema, permite el desarrollo de actividades de promoción y
prevención e incrementa el acceso a los servicios de salud.
La Ficha familiar nos servirá además para:
•
• Realizar educación para la salud con la familia.
•
•
•
• Orientar a la familia para la protección y autocuidado de su salud Mejorar la calidad y
oportunidad de la atención.
•
• Elaborar el plan estratégico de salud de y con la comunidad.
• Elaborar el mapa de riesgo.
• Diagnóstico de familias con riesgo que permitirá el análisis y una proyección de un plan
de intervención, el mapeo tratando de lograr la homogenización de los sectores, y la
direccionalidad de los mayores esfuerzos a la población con mayor riesgo.
mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor
•
• Categorización del tipo de riesgo: Biológico - Psicológico, Sanitario, Socio-económico e
• Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los diferentes instrumentos
según los niveles correspondientes persona, familia, comunidad.
• En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida.
• Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada por la región.
• El nivel nacional ha establecido 18 criterios de carácter nacional.
¿QUÉ PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA FICHA FAMILIAR?
• Coordinamos e informamos al líder o autoridad comunitaria sobre lo que se va a realizar y
• Recibimos la capacitación.
• Recibimos el material necesario.
• Realizamos junto a el líder o autoridad comunitaria un cronograma de visitas a cumplir.
•
• Registramos a cada familia en la Ficha Familiar, asignándoles su número de código
correspondiente.
• Asegurarnos de que todas las familias cuenten con su Ficha Familiar.

Pr
• Aseguramos que la Ficha Familiar funcione, registrando todos los eventos que ocurran en la
familia, durante todas las visitas domiciliarias.
• Analizamos y aplicamos la información recabada de la siguiente manera:
CARPETA
FAMILIAR
PROCESAMIENTO
LOGRA EL
ACERCAMIENTO A LA
FAMILIA
SALUD FAMILIAR
COMUNITARIA
GRADO RIESGO CALIDAD DE VIDA
DEFINE PERFIL DE
SALUD
DE LA FAMILIA
IDENTIFICA
DETERMINANTES DE LA
SALUD
¿CÓMO APLICAREMOS LA FICHA FAMILIAR?
El responsable de cada unidad de salud o brigada de salud programará un cronograma de visitas
familiar. Para ello es recomendable:
• Que toda la población se halle oportunamente informada acerca de la Ficha Familiar, que es,
para que sirve y como se ejecuta.
•
•
calendarios agrícolas o laborales, horarios y valores culturales de cada comunidad.
• Al ser parte de la comunidad debemos primero saber que este instrumento debe manejarse
todo el año para ver con claridad cómo vamos a actuar sobre las determinantes de la salud y
• Para ingresar a una vivienda y registrar a la familia, debemos presentarnos con nuestra
todas las personas que se encuentran en la vivienda y registrando todos los datos requeridos
• Con ayuda de las familias, debemos dibujar un croquis de su vivienda, donde debe remarcarse
• Se asignará a cada familia una Ficha Familiar. No debemos olvidar que se entiende por
familia al grupo de personas que tienen vínculos sanguíneos, legales, culturales y/o afectivos
que comparten espacios colectivos como el techo común y practicas colectivas como la
alimentación de una olla común.
• Para el llenado de los datos personales de cada miembro de la familia, debemos proceder de
la siguiente manera:

• Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia.
• La fuente de información estará a cargo del jefe de familia o del responsable.
• Si no se encuentra el jefe de familia, se obtendrá los datos de una persona mayor de 15
años.
• El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el orden establecido en el
instructivo.
• En caso que uno de los miembros de la familia no se encuentre físicamente en la vivienda,
(por ejemplo si hubiese realizado un viaje de corto tiempo) también será registrado, debiendo
•
de salud del establecimiento de primer Nivel de Atención.
•
personal de salud de los establecimientos, previa capacitación.
• Al concluir el registro de datos de cada familia, se debe evaluar el tipo de riesgo de cada familia,
y determinar el ámbito de responsabilidad para realizar las acciones comunitarias y familiares
e individuales.
•
para su posterior análisis, debemos archivarlas de la siguiente forma:
•
una de las comunidades a cargo del personal de salud.
•
•
• Finalmente, es necesario que realicemos un seguimiento periódico de las familias y actualizar
La Ficha Familiar, y su instructivo está publicado con Acuerdo Ministerial en el marco de la Nueva
Historia Clínica.26
TARJETERO PARA CITAS
programación sistemática (aprovechando cualquier contacto entre el usuario y la unidad) y la
recuperación de los usuarios que no cumplieron con su cita.
Su estructura y tamaño será de acuerdo a la realidad local de cada unidad y de la población de
responsabilidad. La forma será igual al de la imagen que está en anexo.
No se utilizan sistemáticamente para todas las citas, ya que se quiere priorizar el seguimiento y
recuperación de los grupos en mayor riesgo. Entonces el tarjetero es una “agenda del equipo”.
La programación de las visitas domiciliarias se realiza en base a la organización y revisión del
tarjetero para seleccionar aquellas personas que no han asistido a su cita en la unidad y en base
eventos puntuales.
Si la programación puede realizarse desde la unidad de salud en base a la información disponible
en el tarjetero de citas, de las carpetas familiares y de los pedidos individuales de los usuarios, la
visita domiciliaria no puede ser sistemática a todos los domicilios de una cuadra o un caserío, sino
que será orientada según el riesgo ANEXO 3
26
Tomado de Salud Familiar Dr Jose Luis Contreras, Metropolitana, Chile Director CESFAM EEF

Pr
Tabla 5
Criterios de Dispensarización para diagnóstico y seguimiento de las familias
PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA EL SEGUI-
MIENTO INIDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN CRITERIOS DE DISPENSARIZACIÓN UTILIZA-
DOS EN LA FICHA FAMILIAR
GRUPO DE
CLASIFICACIÓN
INDIVIDUAL SEGÚN
CRITERIO DE DIS-
PENSARIZACION
DEFINICIÓN DEL
GRUPO
ACTIVIDADES
INTRAMURALES
SEGUIMIENTO CON
LA FICHA FAMILIAR
Actividades
Extramurales
GRUPO I:
Aparentemente
Sano
Personas que no ma-
-
dición patológica o de
riesgo individual y no
se constatan, median-
te el interrogatorio o la
exploración, alteracio-
ese criterio.
El número de consul-
tas de control sano
que se realizara en
el año estará bajo los
estándares del MSP
por ciclos de vida:
Actividades:
• Promoción y Pre-
vención
• Registro: Historia
Clínica individual
• Coordinar visitas
domiciliarias y lle-
-
miliar en caso de ser
necesario.
Incluye un interro-
gatorio y un examen
físico minuciosos,
incluso la indicación
de exámenes com-
plementarios (si así se
considera), en busca
de características
de riesgo o daño. Al
mismo tiempo este
encuentro debe apro-
vecharse para orientar
o reforzar hábitos y
conductas que favo-
rezcan un estilo de
vida saludable.
Coordinar visitas do-
miciliarias en caso de
ser necesario
1 visita de seguimien-
to al año a las familias
sus sodot nagnet euq
integrantes en este
grupo I aparentemen-
te sano :
Actividades que de-
berán ser detalladas
de:
• Promoción
• Prevención
Utilizar las activida-
des a ejecutarse por
el equipo integral de
salud detallada en el
anexo 1 del Manual
del MAIS 2012.
Se coordinara con la
unidad operativa res-
ponsable la entrega
de turnos para facilitar
el acceso al servicio
de salud en casos es-
peciales.
GRUPO II:
Con factores de
riesgo
Personas en las que
-
ren padecer de alguna
condición anormal
que representa un
riesgo potencial para
su salud a mediano
tas de seguimiento y
subsecuentes que se
realizara será bajo los
estándares del MSP
por ciclos de vida:
2 visita de seguimien-
to al año se recomien-
da a las familias que
tengan integrantes en
este grupo II con fac-
tores de riesgo:

o a largo plazo tanto
biológicos, psicológi-
cos y sociales como:
Hábitos tóxicos como
el tabaquismo, el se-
dentarismo, el con-
sumo anormal de
bebidas alcohólicas,
el uso inadecuado de
medicamentos o sus-
tancias psicoactivas,
riesgos sociales de
adquirir enfermeda-
des de transmisión
sexual, el intento sui-
cida, el riesgo precon-
cepcional, así como
también los riesgos en
el medio escolar o la-
boral, entre otros.
Actividades:
• Promoción y Pre-
vención
clínica individual
nado de la ficha
familiar en caso de
ser necesario
La evaluación se rea-
lizara según el tipo
y la magnitud del
riesgo presente y la
confluencia o no de
múltiples factores
que puedan constituir
una amenaza para su
salud.
En modo alguno de-
ben aplicarse esque-
mas de seguimiento
preestablecidos que
desconozcan esta
condición, en este
sentido se recomien-
da seguir una estra-
tegia basada en el
enfoque de riesgo y
partiendo de la mejor
evidencia científica
disponible.
Para ello, se debe
contemplar la estrati-
ficación del grupo, en
personas con riesgo
alto o bajo de acuer-
do con la evaluación
integral realizada
para planificar un se-
guimiento tanto en
consultorio como de
visita domiciliaria si
ameritara.
Actividades que de-
en la ficha familiar son
de:
• Promoción
• Prevención
• Curación
• Rehabilitación
anexo 1 del Manual
del MAIS 2012
ponsable la entrega
peciales.
GRUPO III:
Con patologías
crónicas
Esta categoría inclu-
ye a todo individuo
portador de una con-
dición patológica, así
como trastornos or-
gánicos o sicológicos
que afecten su capa-
cidad para desempe-
ñarse normalmente en
su vida.
subsecuentes que se
estándares del MSP
por ciclos de vida:
Actividades:
• Promoción, Pre-
vención,
3 vistas de seguimien-
to al año se recomien-
da a las familias que
tengan integrantes en
este grupo III con pa-
tologías crónicas.
Actividades que de-
de:

Pr
En este grupo se in-
cluye cualquier enti-
dad
nosológica
de evolución
crónica,
infecciosa o no
infecciosa .
Podemos citar:
HTA, la cardiopatía
isquémica, la diabe-
tes mellitus, el asma
bronquial, la epilepsia,
las nefropatías cróni-
cas y muchas otras.
• Curación y Rehabi-
litación.
Clínica individual
nado de la ficha
familiar en caso
de ser necesario,
a partir de crite-
rios de magnitud y
severidad, núme-
ro de problemas
confluentes en un
mismo paciente, el
tiempo de evolu-
ción del problema,
etcétera.
• Promoción
• Prevención
• Curación
• Rehabilitación
anexo 1 del Manual
del MAIS 2012
ponsable la entrega
peciales.
GRUPO IV:
Con secuelas o
discapacidad
Se trata de personas
que padecen alguna
condición que implica
una alteración tempo-
ral o definitiva de sus
capacidades motoras,
funcionales, sensoria-
les o síquicas.
Es un proceso diná-
mico influido por múl-
tiples variables que
se pueden presentar
en un sujeto como
consecuencia de una
enfermedad o factor
externo de naturaleza
diversa.
En este grupo obvia-
mente se incluyen su-
jetos que padecen en-
fermedades crónicas
o agudas en las que
se presentan condi-
ciones que provocan
un grado de limitación
mayor en el pacien-
te (complicaciones y
secuelas que deter-
minan un estado de
incapacidad variable).
Se incluyen las per-
sonas con discapaci-
dades: físico motoras,
intelectuales, auditi-
vas, visuales, viscera-
les, psíquicas, mixtas.
subsecuentes que se
estándares del MSP
por ciclos de vida:
Actividades:
• Promoción, Pre-
vención,
• Curación y Rehabi-
litación.
clínica individual
• Coordinar las aten-
ciones en consul-
torio y las visitas
domiciliarias con el
llenado de la ficha
familiar en caso
de ser necesario
considerar también
múltiples factores
en el momento de
establecer la fre-
cuencia de evalua-
ciones.
Obviamente, el se-
guimiento no será
el mismo en una
persona que pade-
ce una limitación
motora por un trau-
ma desde pequeño
y que no ha visto
4 visitas de segui-
miento al año se reco-
mienda a las familias
que tengan integran-
tes en este grupo IV
con secuela o disca-
pacidad.
Actividades que de-
de:
• Promoción
• Prevención
• Curación
• Rehabilitación
salud detallada en
el anexo 1 del Ma-
nual del MAIS 2012
Se coordinara con
la unidad operativa
responsable la en-
trega de turnos para
facilitar el acceso al
servicio de salud en
casos especiales.

afectado su desem-
peño profesional ni
social, que en un
sujeto con una dis-
capacidad reciente
e invalidante y que,
independientemen-
te de su edad, se
percibe una afec-
tación irreversible
en su desempeño
ante la familia y la
sociedad. En ge-
neral se sugiere,
que por lo comple-
jo de este estado
de discapacidad,
secuela o invalidez
en los individuos,
la frecuencia de las
consultas de eva-
luación y la propia
intervención, se
realice en estrecha
coordinación con
el especialista en
rehabilitación.
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por
niveles de atención en I, II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en
redes y microrredes a nivel territorial. El componente de organización comprende:
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos de
salud27
El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública
Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos
de salud por niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el
sector salud del país.
27
Tomado Del Acuerdo Ministerial 1203 Tipologia De Establecimientos

Pr
La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la
oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para
dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.
El nivel de atención es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco
normativo, legal y jurídico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver
con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se
organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares de calidad
en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación para
garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia-
contrarreferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad
hasta la resolución de la necesidad o problema.
El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud
se aplicará la Estrategia de Atención Primaria de Salud acorde a las necesidades de
la población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio de
Salud Pública, promoverá la investigación científica, y su integración con la actividad
asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional
de Salud, y orientará al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el
flujo del usuario se regirá estrictamente según la normativa del Sistema de Referencia y
Contrareferencia emitida por el Ministerio de Salud Pública.
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales. Anexo 4: estructura de los niveles
distritales
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales.
Ilustración 7
Niveles de Atención

Elaborado por: Equipo SNGSP
El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo de
pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrarreferencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de Salud
Pública de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es
ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. (Acuerdo No. 1203)
El I Nivel de atención, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda
la población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes de
la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y
comunidad, enfatizando en la promoción y prevención. Estas actividades serán intra y
extramurales.
El II Nivel de Atención comprende todas las acciones y servicios de atención
ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón
de referencia inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de
atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía
ambulatoria, el hospital del día. (Centro clínico quirúrgico ambulatorio).
Da continuidad a la atención INICIADA en el primer nivel, de los casos no resueltos y que
requieren atención especializada a través de tecnología sanitaria de complejidad mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a través del primer nivel de atención exceptuándose
los caso de urgencias médicas que una vez resueltas serán canalizadas a nivel uno.
Se desarrollan actividades de prevención, curación y rehabilitación en ambos niveles.
El III nivel de Atención
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios
de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de referencia nacional;
resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene recursos de tecnología de
punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realiza trasplantes, cuidados intensivos,
cuenta con subespecialidades reconocidas por la ley; se incluyen los siguientes
El IV nivel de Atención
El IV nivel de atención es el que concentra la experimentación clínica, preregistro o
de procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en una
población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por estudios
de menor complejidad.
Estos establecimientos solo serán autorizados en los subsistemas públicos de la Red
Pública Interinstitucional de Salud (RPIS).
El nivel de Atención Prehospitalaria
Es el nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud, que
oferta atención desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en cualquier
lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad resolutiva sea la adecuada.

Pr
Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema Nacional de Salud
NIVELES DE ATENCIÓN, NIVELES DE COMPLEJIDAD, CATEGORÍA Y NOMBRES DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NIVELES DE
ATENCIÓN
CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD
CATEGORÍA
DE ESTABLE.
DE SALUD
NOMBRE
Primer nivel de
atención
1° nivel I-1 Puesto de salud
2° nivel I-2 Consultorio general
3° nivel I-3 Centro de salud – A
4° nivel I-4 Centro de salud – B
5° nivel I-5 Centro de salud – C
Segundo nivel de
atención
AMBULATORIO
1° nivel II-1
Consultorio de
especialidad (es) clínico
– quirúrgico médico u
odontológico
2° nivel
II-2 Centro de especialidad
II-3
Centro clínico- quirúrgico
ambulatorio (Hospital del
Día)
HOSPITALARIO
3°nivel II-4 Hospital Básico
4° nivel II-5 Hospital General
Tercer nivel de
atención
AMBULATORIO
1° nivel III-1 Centros especializados
HOSPITALARIO
2° nivel III-2 Hospital especializado
3° nivel III-3 H. de Especialidades
Cuarto nivel de
atención
1° nivel IV-1 Centro de experimentación
por registro clínico
2° nivel IV-2 Centro de alta
Subespecialidad

Nivel de Atención
Prehospitalario
1° nivel APH-1 Unidad de atención
Prehospitalaria de
transporte y soporte vital
básico
Prehospitalaria de
avanzado
Prehospitalaria de
especializado
Los establecimientos descritos podrán contar con el apoyo de unidades móviles de
medicina general, de especialidades y odontología, que prestarán servicios programados
e itinerantes; su misión es extender la cobertura de atención a comunidades distantes y
en lugares donde no existan servicios de salud.
Servicios de apoyo: Apoyo diagnóstico transversal a los niveles de atención.
Tabla 7
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
Centro de Diagnostico
Integral
CDI  general CDI-1
CDI  mediana complejidad CDI-2
CDI  de alta complejidad CDI-3
Tabla 8
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
CENTRO DE
RAHABILITACION
INTEGRAL
CRI general CRI-1
CRI mediana complejidad CRI-2
CRI de alta complejidad CRI-3

Pr
Tabla 9
ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTICA
CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
Laboratorio Clínico
Laboratorio de diagnóstico
clínico general o de baja
complejidad
L-1
Laboratorio de diagnóstico
clínico especializado: de
mediana complejidad L-2A y
alta complejidad L-2B
L-2A; L-2B
CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
Imagen
I-1 Establecimiento de
imágenes básico
I-1
I-2 Establecimiento
de imágenes con
intervencionismo diagnostico
especializado
I-2
I-3 Establecimiento de
imágenes de alta complejidad I-3
CATEGORÍA DE
ESTABLECI. DE SALUD
Laboratorio Fisiológico
dinámico
Cardiovascular F-1
Musculo esquelético F-2
F-3
Metabólico F-4
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral de salud
Los Equipos de atención Integral de Salud constituyen el eje fundamental de la
implementación del MAIS, constituyen el conjunto de recursos profesionales de atención
y gestión que permiten cumplir con los objetivos y metas.
aportaciones, con una metodología compartida, de cara a un objetivo común. Cada
miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones, así como los
intereses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la responsabilidad
de los resultados.

• Se deberá tener en cuenta:
• La normativa de la Autoridad Sanitaria
-  estándares de licenciamiento
-  tipología de la unidad
• La realidad territorial de acuerdo a:
-  el número de habitantes
-  ubicación rural o urbana
-  concentración y dispersión de la población
-
aérea- tiempo de acceso a la unidad), cultural, funcional
En el primer nivel de atención, la composición de los equipos de atención integral de salud
debe ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende.
Por tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composición
válida para todos los lugares y contextos sociales. Es necesario que asuman objetivos
comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un
desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del
trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de
los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica
vertical. (cita Normatización de Talento Humano).
La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región. En países
como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del
EAIS en la prestación de los servicios de salud.
• A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000 habitantes.
• A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes.
Cada equipo tiene la responsabilidad de garantizar la atención integral de las familias
planes de intervención, garantizar la continuidad de la atención a través de la referencia-
contrareferencia.
El equipo de atención integral de salud ampliado está constituido por los profesionales
establecidos de acuerdo a la tipología de unidades y la cartera de servicios.
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y
Complementaria
Las redes integradas de salud implican la articulación complementaria de instituciones
y personas con el objetivo de garantizar  el acceso universal de la población a servicios
de salud, optimizando la organización y gestión en todos los niveles del sistema,
funcionalmente con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.

Pr
Las Redes Integradas de Servicios de Salud deben cumplir los siguientes atributos
esenciales (1):
• La cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las
necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención,
diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el
autocuidado.
• Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado
• Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo
de servicios.
La organización de redes de salud comprende la articulación de las unidades y servicios
de salud de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva
tipología de unidades de salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se
orienta a acercar los servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las
personas a servicios oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar
la planificación y gestión de los servicios en función del logro de indicadores de impacto
social.
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria es necesario considerar los siguientes aspectos:
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria de salud en
zonas, distritos y circuitos
La estructuración de las redes y micro redes territoriales de salud, responde a la nueva
organización territorial desconcentrada y descentralizada que se está implementando
en el país, para la planificación territorial y la gestión de los servicios públicos, que
establece 9 zonas de planificación, 140 distritos y 1134 circuitos.
La organización territorial de la red de servicios de salud permite responder de manera
adecuada a la realidad y necesidades de la población y activar los espacios de
coordinación intersectorial y participación comunitaria en función del mejoramiento de
la calidad de vida de la población.

ZONA2
NUEVAORGANIZACIÓNTERRITORIAL
CLASIFICACIÓNDELASZONAS
ZONA1
ZONA3
ZONA6
ZONA7
ZONA5
ZONA4
ZONA9
ZONA8
12
3
7
4
10
19
20
21
24
25
22
23
16
1415
18
17
26
12
13
8
11
9
5
6
ZONA1
PROVINCIA
CARCHI
ESMERALDAS
IMBABURA
SUCUMBIOS
1
2
3
4
ZONA3
PROVINCIA
COTOPAXI
CHIMBORAZO
PASTAZA
TUNGURAHUA
8
9
10
11
ZONA6
PROVINCIA
AZUAY
CAÑAR
MORONASANTIAGO
19
20
21
ZONA7
ELORO
LOJA
ZAMORACHINCHIPE
PROVINCIA
22
23
24
ZONA8
METROPOLITANO
DEGUAYAQUIL
PROVINCIA
25
ZONA9
DISTRITO
METROPOLITANO
DEQUITO
PROVINCIA
26
ZONA5
BOLIVAR
LOSRÍOS
GALAPAGOS
SANTAELENA
GUAYAS
PROVINCIA
14
15
16
17
18
ZONA4
PROVINCIA
MANABÍ
SANTODOMINGO
DELOSTSACHILAS
12
13
ZONA2
PROVINCIA
NAPO
PICHINCHA
ORELLANA
5
6
7
Elaborado por: Equipo SEPPS

Pr
Las Coordinaciones Zonales y las Direcciones Distritales de Salud, se encargan
de articular e implementar gerencialmente la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria en su territorio de influencia, para brindar atención de salud integral,
de calidad, eficiencia y equidad que permita contribuir al buen vivir de la población.
• La organización territorial de la Red Pública Integral de Salud en el Distrito
implica:
• Implementación progresiva de los estándares establecidos por la ASN en la normativa
de planificación territorial de las unidades de salud (Anexo)
• Definir las áreas geográficas y población asignada para lo cual se debe sectorizar y
adscribir a la población a la unidad de salud más cercana
• La adscripción: constituye una estrategia para acercar los servicios de salud a la
población y ordenar a nivel territorial la provisión de los servicios, fortaleciendo el
primer nivel de atención como la puerta de entrada a la red de servicios de salud.
La adscripción permite también garantizar el acceso oportuno y continuidad de la
atención y de ser necesario referir a los usuarios a un nivel de mayor complejidad de
una forma ordenada, con el fin de resolver su problema de salud.
PEDERNALES
DISTRITO DE PEDERNALES-JAMA
JAMA
COJIMIES
COJIMIES
PEDERNALES
ATAHUALPA
JAMA
10 DE AGOSTO
CENTRO DE SALUD CANTÓN
SUBCENTRO DE SALUD
PUESTO DE SALUD
N
5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud
Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de
Salud Individual y Familiar, Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo),

Fuerzas Armadas-ISSFA y Policía Nacional-ISSPOL, como lo dispone el artículo 36028

de la Constitución, a esta red debe articularse las Unidades de Atención de la Dirección
de Rehabilitación Social.
Está  liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinación con las autoridades de las
conformarán la red complementaria.
La red implica una lógica de interconexión que con sus potencialidades y debilidades se
articulan en torno a objetivos comunes y acuerdos.
La estructuración y funcionamiento de la RPIS se orienta a superar la fragmentación y
segmentación actual del sistema de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar
el acceso a servicios de salud de calidad a partir del establecimiento de normas y
procedimientos para su funcionamiento.
La estrategia de articulación de la red se basa en el desarrollo y fortalecimiento de sistemas
integrales e integrados de servicios de salud basados en la APS-R que implementan
el MAIS fortaleciendo la participación social, la intersectorialidad, la coordinación de
la referencia-contrareferencia y garantizando la continuidad y calidad de la atención
(Manual Operativo AUS. Anexo Redes.SODEM, 2006)
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud como núcleo
estratégico del SNS y como apoyo la red complementaria, se considera los siguientes
aspectos:
•ConformaciónyfuncionamientopermanentedelaComisión Técnica Interinstitucional
La gestión de la Red Pública Integral de Salud estará liderada por el MSP como
Autoridad Sanitaria Nacional y la Comisión Interinstitucional en el nivel nacional. Se
conformarán  comisiones interinstitucionales desconcentradas a  nivel  zonal y distrital.
•
adscrita, a través de la sectorización y adscripción de la población a la unidad de
salud de la red pública integral más cercana.
• Adecuación de la oferta y demanda: para ello la oferta de servicios a nivel territorial
debe responder a las necesidades de la población para lo cual es necesario contar
con información actualizada sobre las condiciones de salud y sobre las características
de la oferta de las instituciones de la red pública y complementaria.
Las zonas, provincias y distritos conformarán las redes y micro redes territoriales,
para su articulación se requiere establecer las características de la oferta de las
  omoc soiretirc odnaredisnoc ,oirotirret us ne sadavirp y sacilbúp senoicutitsni
capacidad resolutiva, accesibilidad, isócrona, cartera de servicios, tipología de las
unidades de acuerdo a la normativa del MSP y las características de la demanda
necesidades de salud y atención.
El MSP ha desarrollado un sistema geo referenciado de la oferta de servicios a nivel
28
ART 360 de la constitución:

Pr
nacional – Geo - Salud
• Homologación de la Tipología de los establecimientos de salud del SNS: la
Comisión Interinstitucional de la RPIS con la Dirección Nacional de Normatización
del MSP consensuaron los estándares y tipología de las unidades para cada nivel
de atención de acuerdo al nivel de complejidad y capacidad resolutiva. (Acuerdo
Ministerial No.1203)
• Implementar el proceso de licenciamiento de las unidades de la RPIS y Red
Complementaria de acuerdo a la normativa de la ASN.
• Conjunto de prestaciones: el conjunto de prestaciones es una relación ordenada
en que se incluyen y describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente
definidos, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-
tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer a una colectividad,
garantizando su acceso independientemente de su capacidad financiera y situación
laboral.
El MSP en coordinación con la Comisión Interinstitucional de la RPIS, considerando
criterios como el perfil epidemiológico, pertinencia y evitabilidad, ha definido un
conjunto de condiciones de salud y servicios integrales e integrados (promoción de la
salud, prevención, curación, rehabilitación) que responden a la demanda de la población
y que se orientan a garantizar los derechos de atención y cuidado de la salud.29
Las
prestaciones corresponden a condiciones de salud y están codificadas con el CIE10,
y el CIAP. Incorporan prestaciones individuales, acciones de salud pública y acciones
intersectoriales.30
La prestación de servicios de salud debe enmarcarse en los lineamientos del Modelo
de Atención Integral de Salud, centrada en la persona, la familia y la comunidad e
incorporar el enfoque de derechos, de género, intercultural e intergeneracional.
• Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada obligatoria
al sistema, para lo cual se ha implementado el proceso de adscripción. El primer
nivel debe contar con una base de datos con el registro de usuarios a nivel individual
y familiar.
El primer nivel de atención debe tener un carácter multidisciplinario, abarca a toda
29
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un derecho decla-
mado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho objetivable a unas deter-
minadas acciones de promoción de la salud, prevención de problemas y enfermedades, atención
durante episodios de enfermedad y rehabilitación en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este
cometido se logra mediante la garantía por parte del CPS de suficiencia operativa y financiera dada
por su adecuación a los recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las
prestaciones, mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
30
Las acciones o prestaciones de administración individual son aquellas que se indican y se realizan
frente a una condición o problema de salud que presenta un individuo y puede proporcionarse en
diferente nivel de atención. Las acciones de salud pública son aquellas que se desarrollan en forma
colectiva, tales como la inmunización o acciones de saneamiento ambiental. Tienen como objetivo
prevenir o modificar estados de salud determinados por condicionantes colectivos. Las acciones
intersectoriales son aquellas en las cuales se requiere la concurrencia de sectores distintos al de
atención de la salud para la acción conjunta.

la población y se articula en el territorio a los otros sectores con el fin de intervenir
sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral del territorio y el
mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Fortalecimiento de la Red de referencia-contrareferencia que permita la continuidad
en las prestaciones, para su implementación y funcionamiento el MSP ha desarrollado
el Sistema de Referencia – Contrareferencia.
• Organización e implementación del Sistema de Atención Pre hospitalario: es un
nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud que oferta
atención desde que se comunica un evento que amenaza a la salud, en cualquier
lugar donde esto ocurra, hasta que los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud de la red pública integral, cuya capacidad
resolutiva sea la adecuada.
• Definición e implementación de protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico:
la ASN ha definido los protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico que son de
cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la RPIS y complementaria. Se
clasifican por ciclos de vida y niveles de atención y han sido validados por la Comisión
de la RPIS y sociedades científicas del país. El control de su cumplimiento lo realizara
la Autoridad Sanitaria.
• Implementación del Tarifario para el sistema nacional de salud31
El Tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de la
prestación de servicios de salud, tanto institucionales, como profesionales,
proporcionados por las instituciones de salud pública y privada en el marco de la Red
Pública Integral y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.
El tarifario integra las unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de
conversión monetario que permite establecer el monto de pago por cada uno de los
procedimientos utilizados para la atención de la salud.
Constituye el instrumento para compra y venta de servicios a nivel de instituciones
públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo para la compra
de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Para el pago entre las instituciones del sector publico se realizará a través de cruce de
cuentas para lo cual se requiere la implementación del planillaje/facturación.
La implementación del tarifario se sustenta en la siguiente normativa:
• Convenio Marco Interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del
Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social, Instituto
de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de la Seguridad Social de
la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud.
• MSP. Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. Registro Oficial no.
289.
• Instructivo RPIS-001. Para la Viabilidad de la Atención en Salud de las instituciones
31
Los direccionamientos son dados por el MSP y serán aplicados en todo el Sistema de Salud del
PAIS

Pr
de la RPIS y en la red privada (complementaria) de prestadores de servicios de salud.
• Contar con Talento Humano
la red; La calidad de la atención será apoyada por una formación continua del talento
humano de las instituciones participantes sobre la normativa y herramientas para el
funcionamiento de la red.
• Implementar un sistema de información integrado que vincula a todos los miembros
de la red;
• Un sistema de seguimiento y evaluación del funcionamiento de la red que involucre
y procesos de rendición de cuentas.
• Implementar estrategias comunicacionales que permitan a los usuarios y usuarias
contar con información sobre el funcionamiento de la red, los servicios que presta, los
mecanismos de acceso.
• Contar con el licenciamiento de las unidades de salud por parte del MSP
La organización, articulación de la Red y el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero y segundo nivel, permitirá racionalizar los recursos, resolver de manera
oportuna el mayor número de necesidades y problemas de salud de la población y
descongestionar las unidades del III  nivel de atención.
5.3.   COMPONENTE DE GESTIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte
a la provisión y organización de los servicios de salud, para el logro de resultados
sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.
En concordancia con los cambios estructurales planteados por el MSP, la gestión
  ,adargetni nóitseg anu aicah atsilartnec euqofne le rarepus a atneiro es oledom led
desconcentrada, de base territorial y participativa.
La desconcentración se sustenta en la nueva división político-administrativa del país,
dada por SENPLADES, y se orienta a reorganizar y fortalecer la capacidad de gestión
de las nuevas unidades administrativas, el traspaso de competencias y recursos de
acuerdo a los requerimientos del MAIS-FC.
La nueva visión de la gestión implica generar condiciones para una articulación
  levin a dulas al ed odadiuc le y largetni ollorrased led orgol led nóicnuf ne lairotcesretni
territorial, el reconocimiento de la diversidad y la implementación de herramientas
gerenciales.
La gestión debe sustentarse en el Sistema Único de Información que permita la toma de
decisiones de manera oportuna y basada en evidencias.
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR)
La Presidencia de la República establece a través del Acuerdo Presidencial 1002 de
la Norma técnica de Implementación y operación de la Metodología de Gobierno
por Resultados (GPR) que es de cumplimiento obligatorio  para las instituciones de la
Administración Pública Central e instituciones de la Gestión Ejecutiva.

Esta metodología se orienta a una lograr una gestión pública de calidad, orientada
a resultados, centrada en los ciudadanos, y se fundamenta en los principios de la
Administración Pública establecidos en la Constitución de la República, así como
dar transparencia y continuidad a la gestión de las instituciones públicas mediante
la definición, seguimiento y actualización de planes estratégicos, planes operativos,
riesgos, proyectos y procesos.
Los lineamientos de gestión para la implementación del MAIS se orientan a garantizar la
generación de respuestas frente a las necesidades y problemas de salud de la población
y sus determinantes, la sostenibilidad y sustentabilidad del MAIS y el logro de resultados
de impacto social.
La gestión implica la coordinación y concertación con los actores institucionales y
comunitarios a nivel territorial para la construcción participativa de los planes de
intervención, el establecimiento de compromisos de gestión y un proceso sistemático
de monitoreo y evaluación.
La gestión sanitaria es desconcentrada y por resultados. Desconcentrada por la
transferencia de competencias del nivel central a los niveles zonales y distritales y por
resultados orientados a la obtención de resultados de impacto social.
5.3.1
5.3.2 Planificación estratégica y programación
5.3.3
5.3.4
5.3.5 Sistema único integrado de información y telecomunicaciones
5.3.6 Sistema de control de la garantía de la calidad
5.3.7 Monitoreo y Evaluación - Supervisión
5.3.8 Organización y responsabilidades de los equipos de gestión
Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
acuerdo a los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional y el cuadro de medicamentos básico
Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de
salud: Análisis Integral de Salud – ASIS, diagnóstico dinámico,
mapa parlante y sala situacional
Gestión y desarrollo del Talento Humano de acuerdo a la norma-
tiva nacional.
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:
Diagnóstico de salud, Análisis situacional de Salud-ASIS
El ASIS es una herramienta metodológica para el diagnóstico y análisis de la situación
de salud de la población de un determinado espacio territorial en un momento dado.
Anexo 5: ASIS, mapa parlante, sala situacional.
La OPS define al ASIS como los “Procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como

Pr
sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los
impacto en salud.” (OPS, 1999)32
La elaboración del ASIS tiene diferentes momentos: el diagnóstico a través de la
recolección de información cuantitativa y cualitativa sobre las condiciones sociales, de
el análisis de actores y de manera participativa se realiza la priorización y análisis de
intervenciones de salud. La participación de los actores locales es fundamental para la
elaboración del ASIS.
Diagnóstico dinámico: el diagnóstico dinámico se orienta a la actualización periódica
implementarán acciones o intervenciones oportunas.
seguimiento, la información recogida por los TAPS y los registros de atención de los
establecimientos de Salud.
Mapa parlante: Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos,
factores de riesgo y protección: sanitario ambiental, socioeconómico y biológico. El
implementar acciones y monitorear las condiciones de salud de una población.
Sala situacional: Es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se
el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de
acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos
después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es difundida y
informes, etc.
La sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada a los
servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia
de salud pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva
realidad o una nueva situación
territoriales con las políticas y estrategias nacionales.
Deben ser procesos que involucren a los actores institucionales y comunitarios en la
32
Citado en Curso de Gestión Local. Unidad Modular 9. Caja Costarricense de Seguro Social Centro
de Desarrollo Estratégico e Información en Salud,y Seguridad Social (CENDEISSS),Proyecto Forta-
lecimiento y Modernización del Sector Salud.Universidad de Costa Rica.Vicerrectoría de Acción
Social Facultad de Medicina. Escuela de Salud Pública

de información integrado), con enfoque intersectorial, sustentada en consensos y
compromisos para el logro de metas y resultados.
el cumplimiento de los objetivos y metas.
objetivo de estandarizar las metodologías, articular la gestión gubernamental en función
del logro de resultados de impacto social y contar con un sistema de seguimiento y
monitoreo sistemático de resultados, que permita articular las intervenciones en función
de Marco lógico de Proyectos Plurianuales y Anual.33

La programación operativa permite la organización sistemática y ordenada de
actividades y recursos en función del cumplimiento de objetivos y metas del plan, en
Estas herramientas serán elaboradas en los distintos niveles según normativa del MSP
34
5.3.3. Gestión y Desarrollo del Talento Humano
La gestión estratégica del talento humano es un aspecto fundamental para el Modelo
Integral de Salud, se enmarca en la normativa nacional (LOSEP). El equipo de salud es la
columna vertebral del sistema su desarrollo implica procesos transversales y continuos
de capacitación y actualización para fortalecer sus competencias para la gestión y
atención integral.
La gestión del talento humano se orienta a fortalecer las capacidades técnicas y de
gerencia; la revalorización del recurso humano de salud; retención e implementación
de un sistema de estímulos en función de resultados; la implementación de procesos
sistemáticos de evaluación de acuerdo a competencias y resultados; y, la formación y
capacitación continua.
el Plan de Formación y Capacitación del Talento Humano en coordinación con las
Universidades implementa la Carrera Sanitaria, la educación continua y los procesos de
y segundo nivel de atención.  En coordinación con las universidades y el SENESCYT, el
MSP implementará el post grado de  Medicina Familiar y Comunitaria   y  la formación
de Técnicos en Atención Primaria de Salud.  Se mantienen y se incrementarán también
los postgrados en especialidades médicas y técnicas en salud para el II, III y IV nivel.
Por otro lado, cada establecimiento de la red de salud y, en el marco de las políticas
nacionales de talento humano, deberá contar con un plan local de desarrollo de
que faciliten la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el Modelo de
33
Utilizar matrices de SENPLADES
34
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS. Anexo Resolución No. C.D.308. Guía de Reorien-
tación de los Servicios de Salud de la Seguridad Social en Red Plural. 1910

Pr
A nivel distrital se implementará las Unidades Asistenciales Docentes, Centros de
Formación para el talento humano y se desarrollarán competencias para el uso de las
aprendizaje para viabilizar los procesos de educación continua.
estándares la dotación de talento humano para atención directa del paciente y su
  odnarugesa levin recret y odnuges ,oremirp ed savitarepo sedadinu sal ne nóicubirtsid
la disponibilidad oportuna y la elaboración del plan de   contratación en el caso de falta
de talento humano.
5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a
medicamentos básicos
La gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos se rige bajo la normativa
nacionales el plan y estándares para la dotación de  nueva infraestructura, mantenimiento
correctivo y preventivo de la existente, equipamiento y su mantenimiento correctivo y
que asegure la disponibilidad oportuna de insumos y medicamentos.
La gestión es desconcentrada y conforme a los lineamientos legales pertinentes.
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información y Telecomunicaciones
Una de las herramientas básicas para la gestión e implementación del MAIS-FCI  es
el registro, análisis y toma de decisiones fundamentadas en evidencias sobre las
actividades de atención a usuarios, producción de los establecimientos de salud,
información epidemiológica y la gestión de la red pública e integrada de salud.  Uno de
los ejes prioritarios del proceso de transformación del sector salud es la implementación
del Sistema Único Integral e Integrado de Salud que va a permitir la articulación de la red
pública y complementaria y de la información.
y modalidades de manejo de la información que facilitan el registro de las prestaciones
realizadas a la persona usuaria, las familias y comunidades según sus riesgos, las
atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos. Es fundamental contar con un
sistema de registro que permita tener los datos necesarios y de manera  oportuna para
que ingresen al Sistema Único Integral de Información en Salud y dar seguimiento de las
atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos de la Red Pública y Complementaria de salud deben
implementar el Sistema Único de Registro que permitan disponer de  información: veraz,
oportuna, actualizada y objetiva  que  a partir de su análisis facilite la toma de decisiones,
la resolución de problemas y los procesos de monitoreo y evaluación.
El sistema tiene varios módulos o componentes:
• Sistema de Atención Individual a Usuarios (citas, triage, historia clínica única

laboratorio e Imagenología, estadística) para la atención ambulatoria y hospitalaria;
• Sistema de gestión administrativa (información de los diferentes sistemas de gestión
•
El Sistema Común de Información del Sistema Nacional de Salud constituye el principal
medio para registrar y enviar la información de la producción tanto intramural y
extramural del sector público y privado, para lo cual se utilizarán los formularios 504 y
505 que son el parte diario y los concentrados mensuales que estarán en forma digital.
El Sistema de Información en Salud, formará parte del Sistema Nacional de Información,
que estará regentado por la SENPLADES, cuyo propósito es construir indicadores
Incluye el manejo de la historia clínica única, capaz de conjuntar las variables necesarias
El Ministerio de Salud Pública se suscribirá a la Organización HL7 y adquirirá los
estándares HL7 e ISO TC 215 complementarios.
Determinará además los estándares HL7 ISO TC 215 complementarios que utilizará
responsable de la socialización, la difusión y la aplicación obligatoria del Acuerdo
Ministerial No. 0001190  en todas las entidades del Sistema Nacional  de Salud.
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad
Tanto la Red Pública e  Integral de Salud, como la Complementaria deberán garantizar
control de garantía de la calidad incluye:35 36

1.   Gerencia estratégica, de proceso y de calidad de los establecimientos de salud, que
de las prestaciones integrales de salud con criterios de calidez y costo-efectividad.
2.
implementación de concursos de oposición y merecimientos y el registro de
3.   Levantamiento de procesos para la gestión de los servicios de salud y de apoyo
administrativo
4.   La formulación y revisión periódica de guías de práctica clínica y terapéutica
35
MSP. Estatuto Orgánico de Gestión por Procesos del Ministerio de Salud Pública, 2011
36
Políticas: 3.1 Promover prácticas de vida saludable en la población. 3.2 Fortalecer la prevención, el
control y la vigilancia de la enfermedad, y el desarrollo de capacidades para describir, prevenir y con-
trolar la morbilidad. 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin cos-
to para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. 3.4 Brindar atención integral a las mujeres
y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar, comunitario e
intercultural. 3.5 Reconocer, respetar y promover las prácticas de medicina ancestral y alternativa y el
uso de sus conocimientos, medicamentos e instrumentos”. Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013.

Pr
5.   Implementación de Auditoria Integral en Salud.
6.
pública e integrada.
7.   Control de calidad de insumos y productos farmacéuticos.
8.   Un sistema de capacitación continua en gestión y gerencia de los servicios de
salud y de gestión clínica.
9.   Sistema de fármaco vigilancia
10.   Implementación de mecanismos para la veeduría y control social de la gestión y
atención de los establecimientos de salud.
La red pública integral de salud conformará los equipos multidisciplinarios que
desarrollen ciclos  de mejoramiento continuo de la calidad ubicados en todos los niveles
de atención.
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral
Es un proceso continuo de acompañamiento, asesoría técnica y capacitación en
servicio a los equipos de salud, sobre los procesos y resultados en la implementación
del Modelo Integral de Salud. Se orienta a medir avances, limitaciones, propuestas de
solución, en función de indicadores de gestión. Por otra parte, se orienta a medir la
calidad de la atención, la  aplicación de normas y protocolos que contribuyen al mejorar
el desempeño del personal en la prestación de servicios y al mejoramiento de la calidad
de la atención.
En cada nivel de atención se estructurará equipos de  supervisión, quienes responden a
un plan de trabajo, productos y resultados.
evaluación contempla los siguientes aspectos:
• Análisis de planes estratégicos, operativos y de prestaciones de los procesos de
organización y gestión.
• La ejecución presupuestaria.
• Avances en el cumplimiento de actividades, metas y resultados institucionales y de
impacto social orientados por el Plan del Buen Vivir
• Mecanismos de evaluación participativa.
Los procesos de monitoreo contarán con insumos del Sistema de Información
Único e Integrado que proveerá información estratégica, de metas operacionales
y presupuestales para la toma de decisiones en los niveles correspondientes. Los
procesos de evaluación deben ser periódicos, sistemáticos y orientados al análisis de
función de los objetivos y resultados.
La evaluación participativa implica que la institución genere mecanismos adecuados

deben implementar procesos anuales de rendición de cuentas. Anexo 6 guía de
supervisión para equipos de salud
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El componente de Financiamiento permite asegurar la obtención de los recursos
necesarios para  el cumplimiento de:
• Planes Estratégicos nacionales, zonales, distritales, provinciales y en circuitos.
• Proyectos en salud de las organizaciones que forman el SNS.
• Conjunto de prestaciones
• Plan Nacional de Inversión en Infraestructura y Equipamiento del sector público.
Los elementos  para el desarrollo de este componente serán.
• Recursos de la comunidad
•
los diferentes presupuestos de las  instituciones involucradas en el SNS.
Inversión en equipamiento e infraestructura  provienen de las instituciones del sector
Salud que forman la red pública: Ministerio de Salud, IESS, Fuerzas Armadas, Policía.
El sector privado lo realiza con fondos propios.
•
Normalmente la asignación de recursos a las unidades ejecutoras está basada en
gastos históricos y capacidad de gasto, en función de estos dos insumos se asignan
los recursos cada año.
  se ovitejbo oyuc acitárcomeD nóicamrofsnarT ed osecorp nu ed ortned átse síap lE
llegar a un “profundo rediseño institucional del Estado en la búsqueda de su rol regulador
la modernización del servicio civil, la profesionalización de la función pública y la
reorganización territorial del Estado”.37
Como se indicó en el componente de Gestión, el Ministerio de Salud Pública es
considerado una Institución de Tipología 2 es decir altamente desconcentrada con baja
descentralización, propendiendo entonces generar competencias desconcentradas a
nivel regional, distrital y local, surgiendo de igual manera dinámicas propias de cada
37
http://www.senplades.gov.ec/index.php?option=com_content&view=article&id=17:reforma-de-
mocratica-y-gestion-publica&catid=24:reforma-democratica-del-estado&Itemid=39

Pr
sector que permitan la prestación de servicios públicos desde el nivel local a través de
distritos administrativos.38
El artículo 366 de la Constitución indica: “Los recursos públicos serán distribuidos con
base en criterios de población y en las necesidades de salud por tanto la asignación de
recursos  se realizara según los siguientes criterios:
Criterios de Población:
• Territorial:
• Densidad poblacional
• Grado de dispersión de la población
•
• Pirámide poblacional: niños, niñas, adolescentes, adulto mayor etc.
• Nivel socioeconómico:
• Población pobre enfatizando parroquias, cantones bajo la línea de pobreza.
• Características Culturales:
• Facilitar la adecuación cultural de los servicios y prestaciones de medicina
Criterios de necesidades de salud
• Considera las causas de mayor morbimortalidad en la
población ecuatoriana.
• Determinantes que afectan el desarrollo del  individuo, familia comunidad por
ejemplo, saneamiento ambiental, nutrición, educación, vivienda, migración
entre otros.”

Se están estableciendo los mecanismos/formas de pago dentro y fuera de la Red Pública
y Complementaria, se ha avanzado con la elaboración de un Tarifario consensuado en
el Sector Público que constituye una herramienta para el ajuste de cuentas.
5.5. Resultados de Impacto Social
El Modelo de Salud se debe a nuevos retos, éstos son alcanzar y demostrar que con
la gestión y atención brindada  se pueden alcanzar resultados de Impacto Social en sus
zonas de responsabilidad.
los resultados institucionales tienen que ver con el enfoque integral de
la atención y la productividad de los servicios como número de atenciones, número de
Ministerio de Salud Pública, así como asegurar la calidad de atención en los servicios
de salud.
38
Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias y modelos de Gestión, Sub-
secretaría de reforma Democrática del estado e Innovación de la gestión Pública, SENPLADES,
2009.

Los resultados de impacto social a nivel distrital y zonal
• La mejora de las condiciones de salud de la población adscrita, los mismos que
• Reducción de muertes y discapacidades prevenibles;
• Disminución de la muerte materna e infantil,
• Disminución de enfermedades prevalentes,
• Potenciación de condiciones, estilos de vida y espacios saludables, entre otros
Estos resultados deberán estar alineados a los objetivos 1, 2, 3, 7, 9 y 12 del Plan Nacional
de Desarrollo 2013-201739
y deberán estar claramente asumidos e interiorizados por los
equipos de salud, ya que esto dará la lógica a su trabajo.
Para producir impacto social se requiere la participación plena de la población y la
coordinación con los otros sectores e instituciones como: Educación, Trabajo, Vivienda,
Ambiente, Policía, Gobiernos Locales, entre otros.
A continuación se detallan las metas establecidas en el Plan Nacional del Buen Vivir y su
relación con los problemas de salud los cuales deben ser enfrentados por los equipos
de salud y los actores sociales.
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2013 - 201740
1.1 Alcanzar el 100,0% de entidades operativas desconcentradas creadas a nivel distrital.
1.2 Alcanzar el 100,0% de distritos con al menos una intervención intersectorial.
1.5 Aumentar el índice de capacidad institucional regulatoria a 7 puntos.
1.7 Aumentar el índice de percepción de la calidad de los servicios públicos a 8 puntos.
1.8 Alcanzar el 100,0% de los Consejos Ciudadanos Sectoriales (CCS) conformados.
3.1 Reducir la razón de mortalidad materna en 29,0%.
3.2 Reducir la tasa de mortalidad infantil en 41,0%.
3.3 Erradicar la desnutrición crónica en niños/as menores de 2 años.
3.4 Revertir la tendencia de la incidencia de obesidad y sobrepeso en niños/as de 5 a 11 años
y alcanzar el 26,0%.
3.5 Reducir la mortalidad por dengue grave al 2,0%.
3.6 Aumentar al 64,0% la prevalencia de lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de
vida.
3.7 Eliminar las infecciones por VIH en recién nacidos.
6.2 Reducir la mortalidad por accidentes de tránsito a 13 muertes por cada 100 000 habitantes.
39
Objetivos: 1. Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad; 2. Me-
jorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía; 3. Mejorar la calidad de vida de la pobla-
ción; 7. Construir y fortalecer espacios públicos, interculturales y de encuentro común; 9. Garantizar
la vigencia de los derechos y la justicia; 12. Construir un estado democrático para el buen vivir. Plan
Nacional del Buen Vivir 2013-2017.
40
MSP. Adaptación de la tabla 9 Metas de Desarrollo Sostenible y enfermedades priorizadas.
Boletín Epidemiológico Vol. 6 N53 Ecuador 20013

Pr
Elaborado por: Equipo SGS 2013
A nivel zonal, distrital y circuitos podrán establecerse metas y problemas de salud
adicionales de acuerdo a la realidad local.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA
IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
Capitulo6
FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA
IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
Capítulo6

CAPÍTULO 6
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL–
MAIS-FCI EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
El Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural
debe implementarse en los tres niveles de atención. En este documento se presenta las
fases y herramientas del MAIS-FCI para la implementación en el primer nivel de atención
que constituye la puerta de entrada al sistema.
y organizado que permite articular cuatro elementos: la DEMANDA en salud de la
poblacional, epidemiológica que poseen los equipos de salud , las NORMAS de atención
y los PROGRAMAS SOCIALES impulsados por las instituciones gubernamentales,
GADS y organizaciones no gubernamentales y de la comunidad.
el punto de encuentro entre la población y el sistema de salud. Éste se ubica en los
Distritos de Salud y es el centro de la red integral y la puerta de entrada al sistema
de salud. En consecuencia, la implementación del MAIS requiere de un conjunto de
la calidad de los servicios, promuevan la participación efectiva de la población sobre las
decisiones y acciones que afecten su salud.
Es así que en los Distritos de Salud los planes locales a ejecutarse por los equipos de
salud deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención), que
se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la Gestión y Atención
del Modelo de Salud, por tanto los planes deben ser concebidos como un proceso
continuo que se retroalimenta a sí mismo y se reajusta permanentemente para abordar
los problemas que se vayan presentando.
6.1. Lineamientos generales
• Incorporación de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada.
• Fortalecimiento de las acciones de promoción de la salud y prevención de
enfermedades con enfoque intersectorial.
• Garantizar la continuidad de la atención.
• Implementar el sistema de referencia y contrarreferencias de manera efectiva y
una red pública articulada.
•
social, económica y cultural del territorio.
• Priorizar las intervenciones en problemas de salud y muertes evitables, en los
grupos poblacionales en situación de riesgo y/o vulnerabilidad, considerando
• Incorporar el enfoque comunitario, de género, generacional e intercultural.
• Facilitar la participación de la comunidad y grupos organizados en la

• Incorporar la Salud Mental Comunitaria en el desarrollo de los planes locales, así
como en la organización de los servicios de salud.
• Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de salud, a través del fortalecimiento
y desarrollo de nuevas destrezas y habilidades.
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer nivel de atención
El Primer Nivel de Atención tiene como objetivo ser reconocido por la población como
puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, y contar con servicios de salud
articulados en la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria para garantizar
la continuidad de la atención con los más altos estándares de calidad y excelencia
técnica, actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población.
Tiene tres funciones fundamentales:
• Ser la puerta de entrada al sistema de salud. Es decir, ser el primer contacto que
tiene la población con los servicios, y para ello se procederá con la adscripción de
la población a las unidades de salud más cercana al lugar de vivienda.
La Unidad de Gestión Distrital procederá a asignar una población al establecimiento de
salud considerando los siguientes criterios:
a) Tipología de la unidad
b) Población de acuerdo al censo 2011 y proyecciones del INEC, de acuerdo al
territorio.
c)
d) Se aplicará el principio de equidad
La unidad de gestión ajustará periódicamente la población asignada con la población
En caso de urgencia o emergencia todas las unidades de salud públicas y privadas
independientes del nivel de atención están en la obligación de atender al usuario que
demande la atención.
y la comunidad, es muy importante dinamizar la participación mediante la articulación
con los diferentes actores comunitarios e instituciones de diferentes sectores.
• Responsabilidad del cuidado de la salud individual, familiar y de la comunidad:
Prestar servicios de excelencia en promoción, prevención de riesgos y problemas
de salud, atención curativa, rehabilitación y cuidados paliativos de acuerdo a la
normativa nacional. Incorporar el enfoque de género, intercultural y generacional
en las prestaciones y acciones de salud.
• Síntesis de la información: Es manejar y registrar la información necesaria los
individuos, familia y comunidad respecto a sus necesidades y problemas de
salud para su tratamiento o atención; así como transferir esta información al nivel
correspondiente, utilizando los formularios establecidos por la ASN. La información
del usuario debe permanecer en las unidades de primer nivel en la Historia Clínica
Única o Fichas Familiares.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN
6.3. Los equipos de atención integral de salud
• Conformación de equipos:
de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que
es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral
de salud posible.
sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevación de la
salud de la comunidad sobre la que actúan.
El equipo está conformado por profesionales y personal administrativo de acuerdo a la
normativa de Tipología y Licenciamiento establecidas por la ASN.
El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas
o complementarias: parteras, pajuyos, shamanes, acupunturistas, homeópatas, entre
otros, de acuerdo a la realidad local.
Todo el personal presente en el primer nivel de atención será responsable de implementar
las acciones establecidas en el MAIS.
• Sectorización geo-poblacional y asignación de EAIS:
La Dirección de Distrito conjuntamente con la unidad de conducción del distrito, serán
quienes conformen y designen los Equipos de Atención Integral de Salud.
Los criterios para la conformación de los EAIS son: un número de población y familias y
Las unidades de salud pueden tener varios EAIS de acuerdo al N° de población que
cubren.
información de las cartas censales a nivel de circuitos, analizando criterios como acceso
Estos equipos estarán constituidos por: médico/a general o especialista en medicina
familiar y comunitaria; enfermero/a y técnico de atención primaria de salud de acuerdo
a los siguientes estándares:
• A nivel urbano: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 4000 habitantes.
• A nivel rural: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes
Los EIAS son parte del equipo de los establecimientos de salud y coordinan con otros
actores comunitarios de salud, agentes de las medicinas ancestrales y alternativas.
6.4. Modalidades de atención.
Los equipos de atención integral de primer nivel brindarán su atención bajo dos
modalidades:

• Atención extramural o comunitaria.
• Atención intramural o en el establecimiento.
Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona
prioritarios de la población:
•
• Formación y/o fortalecimiento de organizaciones locales de salud.
• Diagnóstico situacional participativo.
• Intervenciones sobre los problemas y necesidades de salud.
riesgos biológicos, sicológicos, sociales, ambientales e implementación de planes
de atención:
• Estas acciones se desarrollarán a través de visitas domiciliarias
programadas mensualmente dentro del cronograma de actividades de la
unidad operativa y de los EAIS.
• Con el objetivo de garantizar el acceso y la continuidad de la atención se
asigna un EAIS a un grupo de familias de acuerdo al estándar establecido
por la autoridad sanitaria quienes tienen la responsabilidad de implementar
planes de intervención en conjunto con el resto del equipo de la unidad
de salud más cercana. (Anexo guía de visitas familiares y aplicación de la
Actividades sistemáticas de promoción
• Actividades de promoción de espacios y estilos de vida saludables.
• Coordinación y participación intersectorial para intervenir sobre los
determinantes de la salud y contribuir a la formulación e implementación
de los planes de desarrollo territorial.
Atención a población priorizadas y comunidades alejadas:
• Brigadas de salud: El Equipo de Atención Integral de Salud se movilizará a
poblaciones de difícil acceso llevando, insumos, medicamentos, vacunas,
equipamiento móvil entre otros, para desarrollar actividades de atención en
morbilidad y prevención, diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo,
actividades de promoción de la salud y comunitarias. La dirección de
distrito realizará la gestión para el apoyo logístico además de que el equipo
de salud coordinará y gestionará el apoyo de la comunidad para cumplir
esta acción.
• Ferias de la salud: Fundamentalmente se realizarán en zonas priorizadas
por las unidades operativas, en escuelas, colegios, mercados. Se entregará
información y atenciones médicas.

• Atención Domiciliaria. Actividades preventivo promocionales y de cuidados
médicos y /o de enfermería a personas que por enfermedad, discapacidad o
emergencia requieran de atención.
•
conjunto de prestaciones.
oportunas.
• Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVE-Alerta.
• Implementación del Sistema de Vigilancia Comunitaria con participación
de la comunidad.
extramurales en función a las necesidades de la población.
responsabilidades y tiempos de cada miembro del equipo.
LA UNIDAD OPERATIVA NO SE CIERRA NUNCA
Para la atención extramural o comunitaria y la atención intramural que tienen que
desarrollar los EAIS en el primer nivel de atención se ha establecido una asignación de
tiempo para cada uno de los profesionales y una guía de intervención a nivel individual,
familiar y comunitario (anexo)
Asignación de tiempos para los equipos de salud.
La distribución del tiempo busca fundamentalmente asegurar y ordenar el cumplimiento
de las actividades extramurales dentro de la aplicación del modelo por cada uno de los
miembros de equipo, se ha considerado para ello los siguientes criterios:
• Tipo de unidad por su ubicación.
Profesional
Unidades Urbanas Unidades Rurales
Intramural Extramural Intramural Extramural
Médico 70% 30% 50% 50%
Psicólogo 50% 50% 30% 70%
Enfermera 50% 50% 40% 60%
Odontólogo 80% 20% 30% 70%
Obstetriz 80% 20% 30% 70%
TAPS 10% 90% 30% 70%

Observaciones:
actividades extramurales por lo que el personal de la unidad deberá turnarse en función
Por ningún motivo se disminuirá el tiempo asignado a la actividad extramural establecida,
por el contrario se podrá incrementar en los siguientes casos:
• En situaciones de emergencias sanitarias.
• Campañas de vacunación
•
de productividad realizado por la dirección del distrito.
participación de la comunidad para las actividades extramurales.
6.5. Campo de acción de los Equipos de salud.
NIVEL EPIDEMIOLÓGICO
•
fundamental, para mantener la salud mediante acciones dirigidas a grupos
desagregados por género, etnia y por ciclo de vida.
NIVEL DE ENFERMEDAD
•
inmediata a realizar: la cual puede ser atenderlo o referirlo a otro nivel.
NIVEL FAMILIAR Y COMUNITARIO
•
diferenciales por factores étnicos, culturales, de género y socioeconómicos
que inciden en los patrones de enfermedad, discapacidad o muerte en
las familias y comunidades, al tiempo que contribuye a la generación de
estrategias para el mantenimiento y mejoramiento de la salud respetando
su propia cultura, principios, costumbres, creencias y valores.
NIVEL SOCIAL
• Contribuye al desarrollo social de la localidad promoviendo familias sanas
que participen activamente en la construcción y conservación de espacios
saludables impulsando la solidaridad entre los miembros de la sociedad.
6.6. Otros criterios a ser considerados.
A nivel distrital y circuitos los planes de salud deben articular intervenciones estratégicas
y operativas que se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la
gestión y la atención Integral e integrada de salud, deben ser concebidos como un
proceso continuo que se adecúa y reajusta permanentemente de acuerdo a la realidad
local.

Aspectos a ser considerados
• Las Direcciones de los Distritos organizarán y establecerán estrategias de trabajo,
que asegure la permanencia en sus zonas de cobertura para garantizar el
cumplimiento de metas y objetivos en los tiempos estipulados.
• El Equipo Integral de Salud laborará en coherencia y correspondencia a la dinámica
de la población adscrita, para el efecto la Dirección de Distrito organizará los
horarios, adecuación cultural entre otros.
• Los equipos de salud recibirán por lo menos tres supervisiones al año (capacitación
en servicio). Estas deben ser integrales, es decir, se supervisará la implementación
del Modelo así como la aplicación de las normas de atención. Una primera para
cumplimiento de los compromisos y realizar ajustes de ser necesarios y la tercera
para evaluar resultados institucionales y de impacto social.
• Se formará a Técnicos de Atención Primaria en Salud-TAPS que apoyarán y
serán parte del equipo integral de salud con personas de la comunidad, los
mismos que desarrollarán actividades de promoción de la salud, prevención de
riesgo potencial. Desarrollaran también actividades para el fortalecimiento de la
participación comunitaria.
• Formación de profesionales de la salud “in situ” especialistas de Medicina
nivel de atención y mejorar las condiciones de salud de la población.
•
facilidades logísticas, materiales e insumos que necesiten los equipos integrales de
salud para el desarrollo de sus actividades tanto intramurales como extramurales
•
óptimo del desempeño que integre actividades de promoción, prevención, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos, cuya evaluación cuantitativa y cualitativa
deberá corresponder a un contexto en particular. La evaluación del desempeño
de los equipos de salud será en función del cumplimiento de resultados de efecto
institucional y resultados de impacto social.
• Las actividades y metas propuestas deben corresponder con las inscritas en los
proyectos locales de salud, que como proceso de corto, mediano y largo plazo
deberán contribuir a generar Resultados de Impacto Social.
• La Gestión y facilitación de recursos para las unidades de salud deberán tener en
cuenta la tipología, así como el acceso a estas unidades. (Priorizar las que se tienen
• Se implementarán incentivos para los equipos de salud asignados a una localidad
de acuerdo a la normativa del MSP, que garanticen la permanencia del personal en
unidades más lejanas y de difícil acceso.
• De igual manera, se entregarán mecanismos de incentivos de acuerdo a la
normativa, como producto de una efectiva gestión distrital, que garantice la
permanencia del personal y la sostenibilidad del modelo

• El equipo de atención integral de salud deberá tener habilidades en el plano cultural
que le permita complementarse con los recursos humanos de la medicina ancestral
y alternativa.
6.7. Productos de los equipo de salud de primer nivel
Los principales productos que se enumeran a continuación deben ser obtenidos por los
equipos de salud del primer nivel para alcanzar resultados de impacto institucional e
impacto social, por tanto son parámetros para la evaluación de desempeño.
• Organización comunitaria/comité de salud local funcionado y en el que se evidencie
prioritarios de la zona de cobertura.
• Comités de usuarios/as, comités o grupos de adultos mayores, diabéticos, juveniles,
personas con discapacidad organizados, funcionando con planes de intervención.
Estos grupos se conformarán de acuerdo a la realidad y prioridades locales.
• Diagnóstico situacional inicial y diagnósticos dinámicos para la priorización de
problemas de salud comunitario, familiar e individual.
• Salas situacionales implementadas y actualizadas de manera periódica con
participación de la comunidad.
• Planes de salud local formulados de acuerdo a la normativa y herramientas de
evaluación de los mismos que permitan evidenciar los resultados institucionales y
de impacto social.
• Conjunto de prestaciones integrales dirigidas al individuo, familia y comunidad
implementadas en la unidad operativa de acuerdo a las normas de atención del
MSP. Incluye actividades intra y extramurales.
• Compromisos de gestión.
• Acciones en salud Monitoreadas y Evaluadas.
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del MAIS a nivel distrital en los
establecimientos del Primer Nivel de Atención
Un momento clave de la implementación del MAIS en el primer nivel de atención es el
diagnóstico y el análisis de la situación social y de salud del territorio y su población.
Este proceso debe realizarse con la participación de los actores locales para lograr
mayor integralidad, objetividad y compromisos para la resolución de los problemas y
necesidades.
En este componente se presenta las herramientas metodológicas para:
• Conformación y/o fortalecimiento de la organización comunitaria de salud -Comité
local de salud
• Diagnóstico Situacional
• Diagnóstico Dinámico

• Mapa Parlante
• Sala Situacional
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar, comunitario y del entorno
La provisión de servicios del MAIS se caracteriza porque la organización se basa en el
escenario de atención, lo que le permite implementar acciones de promoción de la salud;
paliativos, de acuerdo a normas y protocolos establecidos por la ASN. Vigilancia e
intervención con enfoque intersectorial frente a los determinantes de la salud, promueve
acciones de Salud Pública de acuerdo a normas emitidas por la ASN.
1. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según
paquete de prestaciones en el escenario individual. La entrega de los servicios a
la persona en el contexto de su familia se efectuará considerando las necesidades
y paquete de prestaciones según el ciclo de vida.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO INDIVIDUAL
La entrega de los servicios al individuo en el contexto de su familia se efectuará considerando
las necesidades y paquete de prestaciones según las etapas de ciclo de vida. Para lo cual es
importante los siguiente pasos
CAPTACIÓN
Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud
(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad (a partir de las visitas domiciliarias o a
instituciones). Para la captación es necesario:
•
de la Salud
• Participación de todo el personal de salud, pacientes, agentes
comunitarios y otros actores sociales.
ADMISIÓN
INTEGRAL
Es un momento clave de la atención porque, adicionalmente a los procesos
priorización de necesidades (parcial o completa) de salud individual y familiar,
lo cual permite ofertar un Plan de acción. Se realiza:
• Apertura de historia clínica y reconocimiento de riesgo personal
(individual).
•
• Derivación a otros servicios según necesidad, se realizará la
transferencia, referencia o contrarreferencia según el caso
• Sensibilización e información sobre derechos y prestaciones.
• Triage. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otros ciclos de vida se
ATENCIÓN
INTEGRAL clínicas, normas y protocolos respectivos del MSP

• Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se
asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del
necesidades.
• Se concerta el cumplimiento del Plan de acciones elaborado de
Establecimiento de salud.
• Se continúan con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de
ser necesarias.
2. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención
según paquete de prestaciones en el escenario familiar. Debemos considerar
que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la
comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio natural, cultural
y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad básica
de intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse
emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”,
es en esta unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de la
población del país.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO FAMILIAR
Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia existen momentos en
los que las acciones de promoción de la salud son preponderantes así como también las acciones
de prevención.
PROCESO 1.-
Captación de la
Familia
Proceso por el cual las familias son captadas por el EAIS en los servicios
agrupaciones familiares que pertenecen.
Sub-Procesos más importantes:
•
• Sectorización
•
•
• Dispensarización y planes de intervención
PROCESO 2.-
Llenado de la
El llenado debe realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar implicando
un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud. Se
Sub-Procesos más importantes en la familia - comunidad:
• Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a reuniones
familiar.
•
familiar.
•

PROCESO 3.-
Diagnóstico
Básico de
Necesidades de
Salud
Proceso por el cual se delimita con precisión las prestaciones a recibir por las
familias captadas, según sus necesidades de salud. Es realizado a partir de la
de los sub-grupos de familias, de sus miembros individuales por ciclos de
vida, así como los datos de su vivienda y entorno.
•
•
•
• Individuales
• Del grupo familiar
• De la vivienda y el entorno
• Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo
con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad, de
acuerdo a criterios de dispensarización.
PROCESO 4.-
Formulación
del Plan de
Atención
Familiar
Proceso por el cual se formula el portafolio de intervención familiar que
están listadas en el paquete de prestaciones del Modelo de Atención de Salud
Familiar comunitario e intercultural.
Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente en
función a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.
• Revisión de necesidades de salud familiar priorizadas
• Listado de prestaciones para cubrir las necesidades de salud
• Programación de la oferta en función a las necesidades, considerando
el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que
promuevan comportamientos saludables para el desarrollo integral de
la familia posteriormente.
PROCESO 5.-
Formulación
del Plan de
Atención
Familiar
Proceso por el cual la familia recibe las prestaciones de acuerdo al plan de
atención familiar formulado.
Las prestaciones y acciones para la vivienda se realizarán respetando
los acuerdos en cuanto a las visitas, incorporando el saneamiento básico,
espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para
lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.
• Permanente interacción de la programación de la oferta con las familias,
acordando fechas de visitas y acciones.
• Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades de salud
abordadas y reajuste de la programación de prestaciones, si amerita.
• Registro permanente de comunitarios de salud capacitados, de las
actividades y prestaciones por el equipo de salud o los agentes

PROCESO 6.-
Seguimiento y
monitoreo de
Familias
Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios
prestablecidos para una familia saludable.
• Evaluación de avances en la oferta para verificar si se ajusta a la
programación del portafolio de intervención.
• Visita a las familias que no están siguiendo con las prestaciones
programadas.
• Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación
del portafolio.
• Evaluación de criterios para ser una familia saludable.
3. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según
paquete de prestaciones en el escenario comunitario y entornos saludables.-
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del MAIS-
FCI es necesario lineamientos técnicos para la generación de comunidades y
entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos
y herramientas de participación comunitaria
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO COMUNITARIO
Entornos
saludables:
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del
Modelo de Atención Integral de salud Familiar, comunitario e Intercultural; es
necesario construir lineamientos técnicos para la generación de comunidades
y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación
comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
Municipios Saludables:
Ejecución a cargo de las Direcciones Zonales y Distritales
Comunidades Saludables:
Ejecución a cargo de las Unidades Operativas y los Equipos Integrales de
salud
Desarrollo Comunitario:
Concertación Local para la Salud (construcción de espacios de diálogo sobre
los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la Salud y participación social
Trabajo con Agentes Comunitarios
Escuelas Promotoras de Salud
Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud
Salud Ambiental
Vigilancia y Control de Riesgos
Municipios
saludables:
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de
coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables
que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad,
la concertación y la generación de políticas públicas saludables desde el
nivel decidor en el nivel regional, en concordancia con las políticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Dirección Zonal y distrital de salud es
quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos
de Salud involucrados.
Convocatoria y Sensibilización
•
• Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación, análisis de
resultados)
•
• Capacitación municipal (análisis de resultados)
•
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio institución
se obtiene del mapeo de actores)
•
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información en forma periódica, consolidar estrategias, analizar
experiencias demostrativas más relevantes).
Comunidades
Saludables
Es el desarrollo local de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la
comunidad.
Desarrollo Comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos en corresponsabilidad
de acciones para los cuidados de la salud. A través de esta estrategia se
desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales:
Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de Salud con
participación de las autoridades e instituciones locales de la comunidad,
autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad
civil.
• Elaboración de Análisis Comunitario de Salud (utiliza el ASIS)
• Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del Riesgo comunal
• Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
•
Concertación Local para la Salud:
La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada
de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.
Las actividades principales son:
• Concertación Local e Interinstitucional para la Salud
• Plan de Trabajo

Trabajo con Recursos de la Comunidad
Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la comunidad.
Requiere que el personal de salud promocione su organización, los capacite
e incorpore a las acciones de salud.
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento y
evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la comunidad
puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y capacidades
de las comunidades.
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los diagnósticos y
•
(inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control
vectorial, detección de casos de malaria, veedurías, etc).
• Manejo de centros de estimulación temprana basada en la comunidad,
acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc.
El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los recursos de
se desarrollarán en las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Revisar
el documento de Epidemiología y Diplasede del MSP Ecuador
Las actividades a realizar son:
• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de recursos
de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos
Escuelas
Promotoras de
la Salud:
Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos. Involucra a
alumnos, padres de familia, docentes (comunidad educativa) y personal de
salud del centro educativo así como a los servicios de salud y la comunidad,
ecuatorianos.
Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa
que ha alcanzado estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya
comunidad educativa realiza prácticas saludables en su vida cotidiana; por
lo que es necesario incorporar el enfoque de promoción de la salud en el
Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa. Revisar el
documento de Escuelas Saludables del MSP Ecuador.
Salud
Ambiental:
Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno
para proteger la salud de la población. Las actividades a realizar son:
• Vigilancia periódica de la calidad del agua
• Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
• Vigilancia periódica de excretas
• Vigilancia periódica de residuos sólidos
• Vigilancia y control vectorial
• Vigilancia periódica de la calidad del aire
• Vigilancia periódica de la calidad de los recursos naturales

Vigilancia de
Riesgos y
Daños
potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a realizar
son: Revisar documentos de Salud ambiental del MSP Ecuador.
• Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas
• Vigilancia Comunitaria en Salud
• Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
• Vigilancia y seguimiento a personas con discapacidad
• Vigilancia de micronutrientes
• Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la
población y autoridades locales.
• Atención de brotes
Bienestar y
Salud a través
de la Intercultu-
ralidad
El objetivo fundamental es revalorar la cultura andina respecto a las creencias,
procedimientos y uso de recursos naturales en el cuidado de la salud
orientando todo su accionar hacia el SUMAK KAWSAY.
Para ello se debe:
• Implementar un nuevo modelo de atención en salud que considera las
características sociales y culturales de la población que se pretende
atender, con características muy profundas y especiales, la mayoría
de la población explica sus procesos de salud/enfermedad a varios
niveles; esta forma de ver el mundo ha sido heredada desde tiempos
antiguos.
• Si bien la medicina tradicional no solo tiene que ver con el uso de
interrelación con la medicina occidental para el control y tratamiento
de enfermedades prevalentes en la zona, planteamos algunas acciones
tendientes a implementar estas actividades.
• Promover el uso del conocimiento de las principales plantas medicinales
cálidas o frescas.
• Es necesario tener contacto abierto con terapeutas tradicionales o
promotores de salud que conozcan y manejen estas plantas.
• Intercambiar conocimientos y experiencias entre promotores, parteras y
terapeutas para la conservación y el manejo de las plantas medicinales.
• Promover la instalación de huertos de plantas medicinales a nivel familiar o
comunitario que se expidan también en los botiquines comunales.
• Capacitar al personal de salud en el conocimiento y manejo de las
plantas medicinales.
• Impulsar a nivel de establecimientos de salud y asociaciones de
promotores de salud, implementar centros de acopio, elaboración de
formulas y distribución de productos de medicina tradicional.
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de actividades y proyectos:
El equipo de cada unidad de salud conjuntamente con los actores sociales de comité de
salud deben vigilar el cumplimiento mensual de la programación de la unidad, así como
•
incumplimientos.
• Analizar los avances y obstáculos a las soluciones propuestas para los problemas
comunitarios; y,

• Evaluar periódicamente el impacto de los servicios en la situación de salud de
cada familia y de la comunidad, a través de indicadores usuales o de estudios e
investigaciones locales, en cuyo caso es recomendable la participación y apoyo de
la Jefatura de DISTRITO respetiva.
Las metas anuales de cobertura que se establecieron en cada unidad de salud, como
un elemento referencial de la cantidad y contenidos de las actividades a realizar, deben
orientación de sus esfuerzos y recursos.
Monitoreo del seguimiento a las familias
La ejecución de las actividades programadas a los miembros de cada familia debe ser
• Determinar incumplimientos a citas.
•
producidos luego de las encuestas familiares.
• Problemas que adicionalmente se pueden presentar en el seno de cada familia o
comunidad.
6.10. Sistema de registro
Es el conjunto de instrumentos que facilitan el registro de la información sobre la
persona, las familias y comunidades según sus riesgos, las atenciones y servicios
entregados tanto en las fases de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Es fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los datos necesarios
y de manera oportuna para que ingresen al sistema común de información en salud y
dar seguimiento de las atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos deben implementar el sistema de registro de acuerdo a la
normativa del MSP que permita disponer de información: veraz, oportuna, actualizada,
objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones.
El SISTEMA DE REGISTRO del MAIS-FCI queda lejos de poder verse aisladamente
como un programa; debe contemplarse integrado en un proyecto de mejora de la
atención sanitaria que postule las ventajas que han de recibir los tres agentes implicados:
• La población (individual, familiar, comunitario): porque contribuye a aumentar la
calidad, la accesibilidad y la equidad de los servicios.
•
•
las necesidades sanitarias resueltas respecto a las existentes) de las acciones
sanitarias emprendidas
Objetivos del sistema de registro
•
monitoreo y control al cumplimiento de metas e indicadores, resolución de los
riesgos, la satisfacción de los usuarios, calidad de los servicios, la aplicación de
las herramientas de gestión, asignación de recursos y fortalecer la política pública
de salud.

•
y ejecutar el proceso de producción de servicios hasta la resolución o control de
dichos problemas.
• Crear las condiciones necesarias para negociar la responsabilidad conjunta con
instituciones intra y extrasectoriales y con los diferentes participantes involucrados
en el espacio - población, para que organicen las acciones destinadas a satisfacer
las necesidades de salud de su población
El sistema de registro de información en el Modelo de atención incorpora:
• Ficha familiar
• Parte diario y concentrado mensual de consultas ambulatorias y registro de
actividades extramurales
• En cada visita domiciliaria se registrarán todas las actividades utilizando los
formularios respectivos por ciclos de vida.

ANEXOS
ANEXOS
ANEXO 1
ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD
• Tamizaje Neonatal
Una de las estrategias nacionales es el tamizaje neonatal cuyo objetivo es prevenir
la discapacidad intelectual mediante la detección temprana y oportuna de cuatro
enfermedades metabólicas hereditarias (Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia
Suprarrenal Congénita, Galactosemia y Fenilcetonuria).
• Priorización de condiciones y problemas de salud desde un enfoque de
evitabilidad:
garantía del derecho a la salud, ha establecido prioridades de intervención frente a los
principales problemas de salud considerando el criterio de evitabilidad.
de la muerte, la enfermedad y sus consecuencias. El modelo de priorización de
enfermedades a través del Índice Compuesto de Priorización de Enfermedades, INPRIS
que combina criterios e indicadores (magnitud de la mortalidad, muerte prematura
y evitabilidad de la consecuencia y el evento), estima que la intervención integral y
prioritaria en 18 enfermedades de alta prioridad puede contribuir a disminuir el 42% del
total de muertes en el país.41
42
Estos problemas coinciden en gran medida con el mosaico epidemiológico del país y
una intervención integral y oportuna con acciones de promoción, prevención, curación,
rehabilitación, así como, intervenciones intersectoriales, puede permitir un importante
impacto en la disminución de muertes y complicaciones evitables.
• La Estrategia Nutrición Acción - Desnutrición Cero 43
Que la población ecuatoriana se encuentre en buen estado nutricional es una de las
metas nacionales que ha convocado a diferentes instituciones del sector social. Desde
la perspectiva del derecho a la vida y cuidado de la salud es inadmisible que las y los
niños y mujeres embarazadas estén sujetos al riesgo de desnutrición y sus secuelas,
cuando es un problema eminentemente prevenible con medidas de fácil implementación
pero que implican cambios culturales y prácticas tanto en los servicios y equipos de
salud como en la población.
41
Modelo propuesto por Alberto Narváez y Juan Moreira - Priorización de Enfermedades en el
Ecuador. Boletín Epidemiológico. Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública, Ministerio
de Salud Pública. Quito,Ecuador
42
Las 18 enfermedades priorizadas son: accidentes de transporte, violencia, neumonía, ciertas
afecciones originadas en el periodo perinatal, diabetes millitus, tuberculosis respiratoria, enfermedades
difteria, tos ferina, sarampión, anemias, diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso,
enfermedades del corazón,
43
Ver normativa del MSP publicado en la pagina web

hay un mayor índice de desnutrición infantil y concentración de población en extrema
pobreza. La estrategia tiene dos grandes objetivos:
a) Disminuir la desnutrición de los menores de cinco años y eliminar la desnutrición de
los niños recién nacidos hasta el año de edad, y
b) Desarrollar destrezas y capacidades del personal técnico del MSP para mejorar
la calidad de atención, incrementar las coberturas de atención en los siguientes
ámbitos: control prenatal para asegurar por lo menos cinco controles a las
embarazadas, seis controles a los niños en su primer año de vida y la atención
institucional al parto.
Los grupos de intervención son las mujeres embarazadas, niños/as menores de 1 año
y niños/as menores de 5 años. Se ha generado mecanismos de incentivo y apoyo para
las mujeres en situación de pobreza (Quintil 1 y 2) que permitan superar las barreras
El Modelo de Atención en Salud integra las prestaciones en nutrición en los tres niveles
de atención del Sistema Nacional de Salud.
• Atención Integral en salud a personas con problemas crónicos degenerativos
Las enfermedades crónicas no transmisibles, ECNT, han cobrado relevancia en la
Agenda Internacional de salud; su tratamiento requiere mayor atención por parte de
jefes de Estado y de gobierno, debido a que el aumento de la incidencia y prevalencia
comunidades, especialmente en la población pobre, sino que constituye un obstáculo
cada vez mayor para el desarrollo humano.
Las ECNT son enfermedades que pueden tener una determinación congénita, hereditaria
y muchas veces son autoinmunes, idiopáticas; la mayoría de enfermedades crónicas se
alimentación, el sedentarismo, estrés, hábitos como fumar, tomar alcohol entre otros.
autoinmunidad que pueden agravar la condición.
La realización de actividades, cumplimiento de objetivos y metas se encuentran en el
Plan Nacional para la prevención y control de las ECNT del MSP – Normalización, que
son parte de este Modelo de Atención en Salud.
• Estrategia Nacional Intersectorial de Familiar - ENIPLA
adolescentes ENIPLA, considera que el Buen Vivir en el ámbito de la vida sexual y
una opción y no una obligación, que cada embarazo sea deseado, que todos los partos
sean seguros y que las mujeres no pierdan la vida al dar a luz.
Para las y los adolescentes y jóvenes ecuatorianos, de manera particular, la sexualidad
es un componente central en sus vidas, un determinante para la construcción de sus
identidades, por lo que la manera cómo es vivenciada y socializada por ellos y ellas es
trascendental para el resto de sus vidas.

ANEXOS
Actualmente se tiene información parcial sobre las causas del incremento de la
fecundidad en adolescentes y es necesario ampliar las investigaciones y los análisis para
una comprensión sociocultural de los comportamientos sexuales y reproductivos, los
del abuso y violencia sexual en edades tempranas, las dinámicas del desarrollo socio
emocional en el mundo informatizado, la construcción de la identidad a partir de la
sexualidad, la salud mental, la comprensión y el ejercicio de los derechos, todo esto
partiendo del reconocimiento de que jóvenes y adolescentes están practicando su
sexualidad.
También es necesario recalcar que cuando se trata de la población indígena, lo primero
que se debe reconocer es que para estos grupos la adolescencia no existe como
parte del ciclo de vida, por el contrario de la niñez se pasa a la juventud y con ello se
adquiere un rol social diferenciado de los niños y niñas. Esta especie de “invisibilidad”
de la adolescencia está asociada al matrimonio en edades muy tempranas según las
recomendaciones de la CEDAW.
que permitan responder a las demandas y necesidades de la población joven indígena,
grupos, lo que implica que las y los jóvenes no acceden a los servicios de salud sexual
y reproductiva, salvo en momentos de emergencia por morbilidad y en el caso de las
mujeres, cuando hay un embarazo de por medio.
Para promover la toma de decisiones de manera libre e informada sobre aspectos de la
salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es necesario hablar de sexualidad,
de medidas de prevención y de autocuidado, asi como hablar de prácticas de
riesgo y de acceso a los anticonceptivos, de embarazos no esperados o planeados,
de relaciones de pareja, de los derechos que tiene todo adolescente de no recibir
coerciones para tener relaciones sexuales, del derecho a manifestar su opinión y del
derecho a estar bien informado y a recibir atención profesional en áreas que afecten
su sexualidad y su reproducción; y también de sus propios derechos para ejercer su
sexualidad de manera placentera y segura.
La identidad sustentada a través de la maternidad se encuentra potenciada culturalmente
constituye una desventaja para lograr corresponsabilidad en los casos de embarazo en
adolescentes. Ni en la adolescencia ni en la edad adulta la paternidad para los hombres
se constituye en el imaginario social con el peso de la maternidad para las mujeres.
El Modelo de Atención pone a la usuaria y usuario en el centro de la prestación y de
la relación intersectorial, promoviendo un trabajo coordinado entre el los Ministerios
de Salud Pública, Educación, Inclusión Económica y Social, con apoyo de Gobiernos
Autónomos Descentralizados, y la Sociedad Civil organizada.
• Estrategia de Corto Plazo
Es un proceso de articulación de varios Ministerios para la ejecución de actividades
en el ámbito salud, educación y social, está siendo direccionado por la Dirección de

• Estrategias de Salud Colectiva y Vigilancia Epidemiológica
Son todas las estrategias desarrolladas en la Dirección de Salud Colectiva y Dirección
de Epidemiología por ciclos de vida y bajo el enfoque del modelo de Atención integral
de Salud.
• Estrategia de Desarrollo Integral Infantil
Es un proceso de cambios continuo por el que atraviesan los niños y niñas desde su
concepción a través de la interacción permanente e indisoluble de las tres dimensiones
humanas: biológica, psíquica y social.
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil
ANEXO 2
CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA
CICLO DE VIDA
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS
DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Recién Nacidos 0 a
28 días.
Referirse a:
Normas de Atención a
la niñez.
Norma y Protocolo
neonatal
Atención Integral
Enfermedades de la
Infancia (AIEPI)
Normas PAI
PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Información Educación a padres o cuidadores
•
y fortalecer el vínculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores
de la importancia de la vacunación, lactancia materna exclusiva,
estimulación Psicomotriz.
• Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
en la unidad operativa
• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en
el comportamiento del recién nacido, y cuando corresponda,

ANEXOS
Riesgo Biológico:
a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g.
b) Peso al nacer 2500 a 3000g.
c) Parto pre término, edad gestacional < a 37 semanas.
d) Gemelar o más.
e) Desnutrición.
f)  Antecedentes de enfermedad aguda grave en la madre o en el RN
g) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre.
h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el RN
Riesgo Socio- económico:
a)  Muerte evitable.
b)  Pobreza.
c)  Madre adolescente.
d)  Madre soltera.
e)  Embarazo no deseado.
f)   Baja escolaridad de padres o cuidadores.
g)  Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h)  Consumo de alcohol y otras drogas.
i)   Hábito de fumar o fumador pasivo.
j)   Riesgo de accidentes.
k)  Desempleo.
l)   Hacinamiento.
m) Otros que el equipo de salud considere.
Riesgo Ambiental
a)  Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b)  Animales dentro de la vivienda.
c)  Agua insegura
d)  Contaminación
e)  Mal manejo de desechos
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Atención de R.N. según normas AIEPI menores de dos meses
Atención Integral del Niño Sano (evaluar Nutrición, desarrollo
neuromuscular y psicomotriz, lactancia materna, crecimiento y
desarrollo de acuerdo a normas del MSP)
• Inmunización según la edad: Vacunación BCG y Hepatitis B Salud
psicoactivas, tabaquismo en padres.
• Detección temprana de problemas sensoriales (visión, audición)
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Tamizaje neonatal
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en recién nacidos (normal
complicado y prematuros):
• Diagnóstico y tratamiento de Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles.
•
Retardo de crecimiento

• Diagnóstico, tratamiento y manejo de Malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental:
tabaquismo en padre/madre.
•
•
Diagnóstico y tratamiento de Discapacidades
manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención.
•
•
Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
Discapacidades
VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias aptadas con
riesgos
•
• RN nacidos en domicilio (captación dentro de las primeras 48h y
monitoreo telefónico)
• RN hijo de familias que estuvieron en seguimiento como familia
de riesgo.
•
• Problemas en la lactancia
• Violencia intrafamiliar
• Consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo.
• Otros determinados por el equipo de salud
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES
Niños/as lactante de
29 días a 11 meses:
Referirse a:
Normas de atención a
la niñez.
Atención Integral
Enfermedades de la
Infancia (AIEPI)
Normas PAI
Guía para la atención
Oftalmológica infantil
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
Información educación a padres o cuidadores
•
fortalecer el vínculo afectivo
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación,
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, a partir de
los seis meses lactancia mixta, alimentación complementaria y
ablactación según esquema.
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la Higiene,
salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
niños
• Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
discapacidades y ayudas técnicas.
mensuales en la unidad operativa
Diagnóstico y

ANEXOS
benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
la salud satisfactoria del niño/a
Riesgo biológico:
a)  Desnutrición
b)  Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c)  Antecedentes de enfermedad crónica en la madre o en el lactante
d)  Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el lactante
f)   Niños con esquemas incompletos de vacunas
g)  Niños que no acuden a control de salud
Riesgo Socio - económico:
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
c)  Madre adolescente
d)  Madre soltera
e)  Embarazo no deseado
f)   Baja escolaridad de padres o cuidadores
h)  Consumo de alcohol y otras drogas
i)   Hábito de fumar o fumador pasivo
j)   Riesgo de accidentes
k)  Desempleo
l)   Hacinamiento
m) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo ambiental
a)  Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b)  Animales dentro de la vivienda
c)  Agua insegura
d)  Contaminación
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional),
y neuromuscular y psicomotriz del lactante en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación: OPV, pentavalente
campaña)
• Administración de micronutrientes, sulfato ferroso y vitamina A
hasta 36 meses de edad
•
•
o problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje,
motricidad, social). Además de violencia, consumo de sustancias
psicoactivas, tabaquismo en padre/madre
grupos de edad

Atención de la patología más frecuente en niños (normal o
complicado):
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
•
discapacidad
infecciosas y transmisibles
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
luxaciones y fracturas de extremidades
• Otras
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
• Discapacidades
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
•
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras
•
Fortalecer el vínculo afectivo
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación, lactancia materna hasta los dos años, alimentación
complementaria

ANEXOS
Niños/as de 1 a 4
años:
Referirse a:
Normas de atención a
la niñez.
Atención Integral
Enfermedades de la
Infancia (AIEPI)
Normas PAI
Oftalmológica Infantil
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,
niños
• Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
discapacidades, ayudas técnicas.
• Promover la alimentación saludable
mensuales en la unidad operativa
la salud satisfactoria del niño/a
Riesgo Biológico:
a)  Desnutrición
c)  Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
d)  Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
e)  Alimentación no saludable
Riesgo socio - económico:
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
d)  Embarazo no deseado
e)  Baja escolaridad de padres o cuidadores
f)   Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
g)  Consumo de alcohol y otras drogas
h)  Hábito de fumar o fumador pasivo
i)   Riesgo de accidentes
j)   Desempleo
k)  Hacinamiento
l) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
Riesgo ambiental
c)  Agua insegura
d)  Contaminación
y neuromuscular y psicomotriz del niño en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DPT, OPV, SRP, varicela,
• Administración de micronutrientes, vitamina A hasta 36 meses de
edad
•

• Evaluar el bienestar del lactante e identificar anomalías congénitas
o problemas médicos adquiridos.
• Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad,
social), aptitud intelectual. Además de violencia, consumo de
sustancias psicoactivas, tabaquismo en padre/madre.
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
grupos de edad
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado):
infancia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
infecciosas y transmisibles)
diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Otras
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades
Diagnóstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras

ANEXOS
Niños/as de 5 a 9
años (ESCOLARES):
Referirse a:
Normas de atención
a la niñez.
•
fortalecer el vínculo afectivo
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación y una buena alimentación
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,
niños
• Promover la estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales;
prevención de discapacidades, ayudas técnicas, participación
derechos de los niños y sexualidad saludable
Atención Integral
Enfermedades de la
Infancia (AIEPI)
Normas PAI
Oftalmológica Infantil
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
• Promover la alimentación saludable
salud satisfactoria del niño/a
• Promover las escuelas saludables
• Promover la salud bucal
• Promoción de los derechos de los niños
• Fomentar espacios saludables
Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
e) Alimentación no saludable
a)   Muerte evitable
b)   Pobreza
d)   Madre soltera
f)    Baja escolaridad de padres o cuidadores
h)   Consumo de alcohol y otras drogas
i)    Hábito de fumar o fumador pasivo
j)    Riesgo de accidentes
k)   Desempleo
l)    Hacinamiento
m) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
n)   Otros que el equipo de salud considere

Riesgo Ambiental
c)  Agua insegura
d)  Contaminación
y neuromuscular, psicomotriz y emocional del niño en relación con
su edad. Salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y
tamizaje de patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DT y SRP segunda dosis
y varicela hasta terminar las cohortes de edad (solo en campaña)
•
•
problemas médicos adquiridos
• Salud mental. Detección precoz de problemas en las habilidades
escolares; trastornos afectivos, emocionales. Prevención de
maltrato: físico, psicológico y sexual
Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar y la escuela.
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado)
incluyendo la entrega de ayudas técnicas:
infancia
•
discapacidad
Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Problemas de habilidades escolares, trastornos afectivos,
emocionales; maltrato infantil
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras

ANEXOS
nivel de atención
• Discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
•
• Seguimiento de niños con problemas de salud según la edad,
cuidados paliativos, entre otras
Adolescentes 10 a 19
años:
Referirse a:
Normas y
procedimientos de
atención para la
atención integral
de Salud de
Adolescentes.
Protocolo de
atención integral a
adolescentes.
Normas PAI
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
Información educación a padres, adolescentes o cuidadores
•
adolescente, fortalecer el vínculo afectivo
• Información educación sobre: Nutrición, higiene, sedentarismo,
salud bucal, riesgos de accidentes en el escuela, comunidad,
violencia, derechos, salud sexual y reproductiva, alcoholismo,
drogas, tabaquismo, culturas urbanas y juveniles
• Promover crecimiento y desarrollo
• Promoción de salud sexual y reproductiva, salud mental, salud
bucal
• Procesos identitarios en adolescentes y jóvenes, asi como de
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones
salud satisfactoria del niño/a
Riesgo Biológico:
c)  Antecedentes de enfermedad crónica en el/la adolescente
d)  Alimentación no saludable
e)  Inicio de precoz de relaciones sexuales
f)   Tos más de 14 días, TB
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
c)  Discapacidad

d) Embarazo en adolescente
f) Deserción escolar
g) Madre soltera
h) Baja escolaridad de padres o cuidadores
i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
j) Consumo de alcohol y otras drogas
k) Hábito de fumar o fumador pasivo
l) Riesgo de accidentes
m) Desempleo
n) Hacinamiento
o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
p) Trastornos de depresión, de la conducta alimentaria (anorexia y
bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia
q) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad
• Vacunación: Hepatitis B y varicela hasta terminar las cohortes de
edad
• Atención: Crecimiento y desarrollo, atención en salud sexual y
reproductiva, salud mental, salud bucal
• Atención preventiva de adolescentes en riesgo
• Malnutrición: obesidad
• Sicosociales: depresión, consumo de sustancias, trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de
suicidio, violencia
• Infecciones de transmisión sexual, embarazo adolescente
• Tuberculosis (tos por más de 15 días)
• Inactividad física
• Discapacidad
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del adolescente e identificar anomalías
congénitas o problemas médicos adquiridos
• Salud mental. Detección de problemas de violencia, aprendizaje,
afectivos, emocionales; trastornos de la alimentación; consumo de
alcohol y otras drogas; prácticas sexuales de riesgo, embarazos
no planificados
Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA Desnutrición.-
suplemento de micronutrientes, según metas en grupos de edad
Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades, uso de ayudas técnicas

ANEXOS
Atención de la patología más frecuente en adolescentes (normal o
complicado), incluyendo la entrega de ayudas técnicas y cuidados
paleativos:
adolescencia
•
discapacidad
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en adolescentes
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Trastornos afectivos, emocionales, de la alimentación; violencia;
problemas de aprendizaje
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
riesgos
•
• Seguimiento de problemas de salud o discapacidad
• Adolescentes con esquemas incompletos de vacuna
• Cuidados paliativos a niños en etapa terminal de la vida
• Información educación
• Nutrición
• Salud bucal
• Buen trato
• Derechos
• Salud sexual y reproductiva
• Salud mental culturas urbanas y juveniles

Adulto de 20 a 64
años:
Referirse a:
Normas del Programa
de Salud Preventiva
del Adulto 20 a 64
años
Normas PAI
Normas y
Procedimientos de
Atención en Salud
Bucal.
• Participación social y exigencia de derechos
• Discapacidad y ayudas técnicas
Riesgo Biológico:
b)  Antecedentes patológicos familiares de enfermedad crónicas
c)  Alimentación no saludable
d)  Relaciones sexuales no seguras
e)  Tos más de 14 días, TB
f)   Riesgos cardiovascular
g)  Riesgos metabólicos
h)  Detección oportuna de cáncer: cérvico-uterino, mama
i)   Detección oportuna de cáncer de próstata
j)   Salud bucal
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
c)  Discapacidad
d)  Embarazo en adolescente
f)   Deserción escolar
g)  Madre soltera
h)  Baja escolaridad
i)   Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
j)   Consumo de alcohol y otras drogas
k)  Hábito de fumar o fumador pasivo
l)   Riesgo de accidentes
m) Desempleo
n)  Hacinamiento
o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
p) Trastornos psicosociales: depresión, consumo de sustancias
psicoactivas, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia
y bulimia nerviosa), intento de suicidio, violencia. Trastornos
emocionales, afectivos. Deterioro mental y cognitivo
q)  Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Atención salud preventiva en adulto: Riesgos cardiovascular,
Riesgos metabólicos, detección oportuna de cáncer: cérvico-
uterino, mama, malnutrición: obesidad, sicosociales: depresión,
consumo de sustancias psicoactivas, trastornos de la conducta
alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio,
violencia, Infecciones de transmisión sexual, tuberculosis (tos por
más de 15 días)

ANEXOS
• Salud Bucal, Prevención de la caries
•
•
• Vacunación: DT embarazadas y MEF en áreas de alto riesgo.
• Atención preventiva del adulto en riesgo:
• Malnutrición: obesidad
• Salud mental: trastornos afectivos, emocionales, cognitivos;
consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia,
trastornos cognitivos
• Inactividad física
• Discapacidad
•
•
problemas médicos adquiridos
• Detección oportuna de problemas sensoriales (visión, audición)
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención de las patologías más frecuente: Diabetes, hipertensión,
enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad renal, cerebro-
vascular, neoplasias, tuberculosis, infecciones de transmisión
sexual, metaxémicas, depresión, ansiedad, problemas cognitivos,
discapacidades y cuidados paliativos en la etapa terminal de la vida
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad,
discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
•
• Seguimiento de problemas de salud mental, discapacidad grave y
cuidados paliativos.
Adulto mayor > 65
años:
Referirse a:
Normas y protocolos
de atención integral
del Adulto Mayor
mayores de 65 años
Información educación a miembros de la familia ( cuidadores)
• Nutrición
• Salud bucal
• Buen trato
• Salud Mental
• Salud sexual
• Envejecimiento activo
• Discapacidad
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones

Normas PAI
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
Riesgo Biológico:
b)  Enfermedades crónicas. degenerativa
c)  Alimentación no saludable
d)  Accidentes propios de la edad
e)  Tos más de 14 días, TB
f)   Demencia senil
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
c)  Discapacidad
d)  Desempleo
e)  Violencia intrafamiliar
f)   Soledad y/o abandono
g)  Consumo de alcohol o drogas
i)   Riesgo de accidentes.
j)   Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
l)   Trastornos de depresión, intento de suicidio, violencia
m) Deterioro mental y cognitivo
Riesgo Ambiental
f)   Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
g)  Animales dentro de la vivienda
h)  Agua insegura
i)   Contaminación
j)   Mal manejo de desechos
• Valoración Geriátrica Integral
•
y cognitivo
• Valoración precoz y diagnóstico de la fragilidad
• Dependencia funcional
• Salud bucal
• Violencia, consumo de alcohol y tabaquismo
•
en campañas anuales
• Prevención, detección y manejo de violencia, maltrato y
discapacidad
• Atención de la patología más frecuente
• Síndromes geriátricos
• Prevención y diagnóstico de problemas visuales, auditivos
(detección de catarata, retinopatía diabética), motrices, y otras
discapacidades
• Depresión, ansiedad
• Cuidados paliativos en etapa terminal de la vida

ANEXOS
Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel
de atención
Actividades de psico rehabilitación basadas en la comunidad
Discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
•
• Seguimiento de problemas de salud, discapacidad grave, salud
mental y cuidados paliativos
• Atención en casos de postración o discapacidad, y cuidados
paliativos
Embarazadas
Referirse a:
Normas y protocolos
materno
Normas PAI
Normas y
procedimientos de
atención en Salud
Bucal.
Información educación a embarazada y su pareja
• Lactancia materna
• Cuidado del recién nacido
• Salud bucal
• Buen trato
• Salud mental
• Fortalecimiento de vínculo afectivo con el recién nacido
• Preparación al parto
• Promover el parto institucional
• Promover preparación para el parto
Riesgo Biológico:
a)  Riesgos en el primer trimestre de embarazo
b)  Riesgos en el segundo trimestre de embarazo
c)  Riesgos en el tercer trimestre de embarazo
Riesgo Socio - económico:
a)  Muerte evitable
b)  Pobreza
c)  Discapacidad
d)  Desempleo
e)  Violencia intrafamiliar
f)   Soledad y/o abandono
g)  Consumo de alcohol y otras drogas
i)   Riesgo de accidentes
j)   Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico y
sexual.

l) Trastornos de depresión, intento de suicidio y violencia
m) Deterioro mental y cognitivo
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Control prenatal: evaluación estado nutricional, salud bucal y
tamizaje de patologías prevalente.
• Consejería genética
• Vacunación: DT embarazadas
• Prevención, detección y manejo de violencia y maltrato,
drogodependencia.
• Trastornos afectivos y emocionales
• Prevención de embarazadas que no acuden a control (visitas
domiciliarias)
• Atención de postparto (visitas domiciliarias)
• Seguimiento de problemas de salud (visitas domiciliarias)
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario
Atención de la patología más frecuente en embarazadas
• En el parto
• En el postparto
• Enfermedades perinatales
• Ansiedad, depresión leve
• Atención de parto
nivel de atención
riesgos
•
• Embarazadas que no acuden a control
• Seguimiento de problemas de salud
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario otros determinados por el equipo de salud

ANEXOS
Atención a la comunidad
COMUNIDAD CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES
Referirse a:
Sistemas de
Vigilancia
Epidemiológica
Guía de elaboración
de proyectos: Manual
de capacitación
del subproceso de
epidemiología.
Conformación Redes Sociales Locales de Salud
Plan de salud
Elaboración y ejecución de proyectos
Promoción
Incorporación progresiva y sistemática de la población al ejercicio
físico: se iniciará con clubes de adultos mayores, de hipertensos,
diabéticos, embarazadas y puérperas, posteriormente en lugares de
trabajo, escuelas, etc
Realizar actividades educativas que contribuyan a disminuir los factores
hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica,
accidente vascular encefálico, cáncer, sedentarismo, malos hábitos
alimentarios, hábito de fumar, violencia, maltrato infantil, consumo
excesivo de alcohol
Promover acciones para controlar los riesgos de accidente en el
domicilio, escuelas, lugares de trabajo, lugares públicos y del tránsito.
Educar a la población en la importancia y la responsabilidad sobre:
la vacunación, diagnóstico precoz del cáncer: cérvico-uterino, mamas;
higiene bucal y la atención estomatológica periódica; control de los
niños y la vigilancia de su desarrollo, de su proceso de aprendizaje,
del lenguaje; control de las madres embarazadas y riesgos, cuidado
del recién nacido; atención preventiva del adulto, lactancia materna,
cómo evitar enfermedades transmisibles, respiratorias, digestivas, entre
otras enfatizando en infecciones respiratorias agudas, enfermedades
diarreicas agudas, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual
familiar, embarazo en adolescentes, higiene personal y cuidado
ambiental, alcoholismo y otras drogas y sus efectos
Discapacidad y cuidados paliativos
Vigilancia de calidad de agua, vigilancia de eliminación de desechos
sólidos, vigilancia de excretas, vigilancia de plaguicidas, vigilancia
y control de vectores, vigilancia comunitaria de violencia, maltrato,
drogas y alcohol
Entornos saludables
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco
del Modelo de Atención Integral de Salud es necesario construir
lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos
saludables a través de guías metodológicas que contienen mecanismos
de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
Distritos saludables:
Ejecución a cargo de los distritos de salud
Comunidades saludables:
Ejecución a cargo de las unidades operativas y los equipos integrales
de salud

Desarrollo comunitario:
Concertación local para la salud (construcción de espacios de diálogo
sobre los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la salud y participación social
Trabajo con agentes comunitarios
Escuelas promotoras de salud
Sistema de vigilancia comunitaria en salud
Salud ambiental
Vigilancia y control de riesgos
Distritos Saludables
Distritos saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de
coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para
promover entornos saludables a través de la generación de políticas
públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el
sobre los determinantes de la salud.
Convocatoria y sensibilización
•
• Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación,
análisis de resultados)
•
• Capacitación a gobiernos locales (análisis de resultados)
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio
institución, se obtiene del mapeo de actores)
•
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas
públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información
Comunidades
Saludables
Es el desarrollo local, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de
la comunidad.
• Desarrollo comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos en
corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A
través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las
actividades principales:
• Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de
Salud, con participación de las autoridades e instituciones
locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de
salud y representaciones de la sociedad civil.
• Elaboración de análisis comunitario de salud (utiliza el ASIS)
• Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del riesgo
comunal
• Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
•
• Concertación local para la salud:
La concertación local para la salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoríales, con la participación activa
y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar políticas
locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio
de la ciudadanía y sus derechos.

ANEXOS
Las actividades principales son:
• Concertación local e Interinstitucional para la salud
• Plan de Trabajo
• Trabajo con recursos de la comunidad
• Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la
comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su
organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento
y evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la
comunidad puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y
capacidades de las comunidades
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los
diagnósticos y en la planificación de las acciones de salud a
desarrollarse
• Colaboración en acciones específicas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de
tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria,
veedurías, etc)
• El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo
de los recursos de la comunidad, sin embargo, para fines
metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en
las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Revisar
el documento de Epidemiología y la Dirección Nacional de
Gestión de Riesgos del MSP Ecuador
• Las actividades a realizar son:
• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento
de recursos de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos
Actividades odontológicas

Trabajo comunitario:
Sensibiliza a actores sociales: sociedad civil y Gobierno local:
Socializa “El Modelo de Atención Integral de Salud”
Análisis de la situación de salud
Participación social y comunitaria en la localidad: para la elaboración de la programación local
y participativa con la participación activa de todos los actores sociales de la comunidad
Evaluación del medio físico y ambientes humanos
Detección y seguimiento de personas en ambientes de riesgo
Atención básica de adultos mayores enfermos y deficientes
Detección, captación, referencia y seguimiento grupos de riesgo (niños y jóvenes en situación
de callejización, adolescentes embarazadas, personas con conductas de riesgo, adultos
mayores en riesgo, etc
Detección de niños/niñas, jóvenes y adultos con deficiencias o discapacidades
Detección seguimiento y/o referencia de casos de maltrato y violencia intrafamiliar
Promoción y organización de la salud para grupos específicos, como el caso de las personas
con discapacidades, comisiones de alimentación e higiene
Detección de medios de comunicación colectiva locales
Promover la creación de áreas y ambientes saludables para adolescentes y adultos mayores
Promover la creación de áreas comunitarias para rehabilitación básica y orientación de la
familia y la persona con discapacidad
Investigación sobre la morbilidad y mortalidad, morbideficiencia y las situaciones sociales de
riesgo de la población
Promoción y educación para la salud y para las actividades de rehabilitación con tecnología
simplificada
Vigilancia de la morbideficiencia a través de la detección temprana de deficiencias
Vigilancia de muertes infantiles y maternas
Promoción de la participación social y comunitaria: (movilización de la comunidad en torno a
temas de salud)

ANEXOS
FUNCIONES, ACTIVIDADES PARA EL ODONTÓLOGO DEL
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD44
El Plan de Salud Bucal, dentro del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, Intercultural Fa-
miliar y Comunitaria, tiene un enfoque en la Promoción y Prevención, estableciendo un adecuado
equilibrio con los componentes curativo y restaurativo, y una relación de complemento con la aten-
-
jorar la calidad de salud y vida, eliminando las disparidades sanitarias y facilitando la colaboración
entre las personas, profesionales de salud, comunidades y de todos los niveles de la sociedad.
La salud bucal está dirigida a la familia y a la comunidad con atención directa a los miembros
más vulnerables, además está basada en el principio de atención de calidad y de ser accesible
a todos. Las intervenciones tienen énfasis en la educación de la salud bucal, la prevención y el
control de la morbilidad de las principales patologías en especial de la caries dental.
Para que este Plan alcance sus objetivos, es fundamental promover que la comunidad se com-
prometa con este, entendiendo su importancia como parte integrante y activa del proceso social,
económico y cultural enfocando a la salud bucal dentro del concepto de mejorar la salud general.
La salud bucal está relacionada directamente a los problemas sociales de las comunidades.
La participación e integración de las comunidades es fundamental. Los principios básicos de
la atención primaria son tomados en cuenta en los programas de salud bucal colectivos, para
que se obtengan soluciones durables con la participación de la comunidad y la cooperación
e integración multisectorial. Tomar estas medidas evitará que los esfuerzos se transformen en
La cobertura del Plan será creciente y apoya la intersectorialidad y a la red de servicios de salud
bucal. La gestión del Plan es descentralizada y de responsabilidad compartida, la gerencia debe
ser participativa como garantía de adecuación del Modelo de Atención a las necesidades del
entorno. Los servicios de salud bucal se deben prestar en los establecimientos de salud y en la
comunidad apoyados por el equipo básico de salud EBAS.
Para el control de la calidad de los servicios odontológicos y la práctica profesional se realizará
de manera periódica una medición de desempeño para tener un diagnóstico operativo de las
áreas y fortalecer la infraestructura, capacidades humanas y equipamiento necesario para su
buen desempeño, de esta manera se podrá conseguir un mejoramiento continuo de la calidad
en salud bucal.
El odontólogo operativo es el que brinda al individuo sano o enfermo para la promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud bucal y atención de emergencias. El
odontólogo debe cumplir con las medidas de bioseguridad y principios de epidemiología.
44
Elaborado por Equipo de Normatización de Salud Bucal 2009 – 2010 - 2011

ACTIVIDADES
EXTRAMURAL EN LA CONSULTA
Promoción de la salud bucal:
• Diagnóstico de hábitos y comportamientos
saludables en salud bucal dentro de la
familia
• Comunicación, educación y consejería a las
madres, o representantes de la familia en:
• Importancia de la lactancia materna
• Seguridad alimentaria: nutrición,
micronutrientes y dieta no cariogénica
• Hábitos saludables en salud bucal:
limpieza de dientes y encias, técnica de
cepillado, control de placa bacteriana,
utilización del hilo dental.
• Otros de acuerdo a la necesidad
Sus funciones son:
• Elaborar la programación local en su unidad
operativa de acuerdo a lo que establece
el modelo de atención vigente para los
diferentes ciclos de vida y dar a conocer
al Director de la unidad operativa y al
odontólogo del área
• Ejecutar el Programa Nacional de Salud
Bucal, según las normas del primer nivel
atención
• Ser el responsable del registro del sistema
de información, la recolección y análisis de
los datos de las actividades odontológicas
cumplidas y presentar el informe al nivel
superior
• Responsabilizarse de la conservación y
mantenimiento del equipo, instrumental
y biomateriales entregados y solicitar
oportunamente su reposición
• Coordinar con los directores de las escuelas,
personal docente, padres de familia y líderes
comunitarios, para la ejecución del programa
de salud bucal en escolares
• Concurrir obligatoriamente a las reuniones
técnico administrativas convocadas por los
niveles jerárquicos superiores
• Supervisar al personal auxiliar odontológico
asignado a la unidad operativa
• Coordinar las actividades con los demás
miembros del equipo de salud
• Cumplir con las demás actividades
relacionadas a su cargo que por ley y
reglamento le fueren asignadas por sus
superiores

ANEXOS
Prevención de las principales patologías:
• Detección de placa bacteriana y enseñanza
de técnica de cepillado
• Aplicación de sellantes (si cuenta con las
facilidades necesarias de equipamiento y
bioseguridad)
• Aplicación de flúor gel acidulado al 2% apli-
cación de flúor laca
Aplicación de la técnica ART ( técnica de res-
tauración atraumática) si cuenta con las facili-
dades necesarias de equipamiento y biosegu-
ridad
Referencia:
El odontólogo del Equipo Básico de Salud,
debe referir al servicio odontológico, a toda
persona que necesite tratamiento.
1 frasco 80
1 hora por niño 3 calzas 15 min por pieza
PARA TRABAJO EXTRAMURAL
INSTRUMENTAL:
• Espejos bucales
• Exploradores
• Pinza para algodón
• Cucharetas: pequeñas, medianas y
grandes
• Hatchet
• Caver
• Diamante
NOTA: Cada odontólogo deberá contar con 8
equipos
BIOMATERIALES:
• Ionómero de vidrio
• Flúor gel acidulado al 2%
• Flúor laca
INSUMOS:
• Guantes
• Mascarillas
• Gorro
• Rollos de algodón
• Algodón en rama
• Vaselina
• Papel articular
• Cubetas desechables
• Papel toalla
• Fundas para basura
• Mandil
NOTA: La cantidad de biomateriales e insumos requeridos por cada odontólogo dependerá del
número de pacientes a ser atendidos.
En relación a los aspectos técnicos de la Norma, referirse a las normas y protocolos de salud
bucal para del primer nivel de atención.
PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LAS PRINCIPALES
PATOLOGÍAS BUCO DENTALES
CEPILLADO DENTAL
Definición
Es la forma mecánica de eliminación de placa bacteriana y restos alimenticios.
La duración aproximada de un cepillado no debe ser menor de cinco minutos, que es lo que
aproximadamente llevaría hacer ese recorrido por todas las superficies de los dientes y de la
lengua.

Procedimiento:
• Cepille los dientes anteriores colocando las cerdas sobre la encía en un ángulo de 45 grados.
•
rotatorio de adelante hacia atrás. Mueva el cepillo al próximo grupo de 2 ó 3 dientes y repita
la operación
•
encía. Para el cepillado de los molares, cepille suavemente con un movimiento circular al
• Incline el cepillo verticalmente detrás de los dientes frontales. Haga varios movimientos de
arriba hacia abajo usando la parte delantera del cepillo
•
hacia atrás
• Cepille la lengua de adelante hacia atrás para eliminar las bacterias que producen el mal
aliento
Indicaciones
Es importante que no se humedezca el cepillo para no crear espuma,
lo que nos impediría ver con claridad. Como norma general, la cantidad
de pasta dental a utilizar debe ser la del tamaño de la uña del dedo
meñique del niño/a o del tamaño de una lenteja
Recomendaciones
Los cepillos deben guardarse secos y limpios, recambiarse
aproximadamente cada tres meses y no se deben compartir. La placa
horas tras su eliminación, por lo que los dientes deben cepillarse al
menos una o dos veces al día. Lo ideal es que se realice el cepillado
después de cada comida, aunque se recomienda que el cepillado más
minucioso se realice por la noche antes de acostarse
UTILIZACIÓN DEL HILO DENTAL
La utilización correcta del hilo dental previene la formación de caries interproximales (entre los
dientes) y las enfermedades periodontales, principales problemas de salud bucal de la población,
los dientes y encías permanecerán sanos, porque el hilo dental permite acceder a zonas donde el
cepillo de dientes no alcanza
Procedimiento:
• Enrolle 20 centímetros de hilo dental alrededor del dedo medio de cada mano
• Mantenga estirado 2 a 3 centímetros de hilo entre los dedos. Use los dedos índices para
• Guíe suavemente el hilo dental entre los dientes usando un movimiento de “zig-zag”.
Introduzca cuidadosamente el hilo entre los dientes y alrededor del diente
•
de la encía
• Después de pasarlo por todos los dientes, enjuagar vigorosamente la boca para eliminar la
placa y los residuos de los espacios interdentales
Indicaciones
La limpieza con el hilo dental en los niños/as debe ser realizada por la
madre o responsable del niño que esté debidamente adiestrado para
que pueda insertar el hilo dental sin lesionar la papila interdentaria.
El hilo dental que se utilice para la limpieza dental debe ser sin cera
deslizante
Con el empleo del hilo dental y de un enjuague bucal (colutorios) se

ANEXOS
TOPICACIÓN CON FLÚOR
de caries. El tratamiento es fácil de implementar y no tiene efectos secundarios conocidos, ni
agresivos
Procedimiento:
•
•
•
• Aislar los dientes con rollos de algodón y secar con la jeringa de aire para obtener un campo
• Insertar la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide al paciente que cierre la boca
• Finalmente solicitar al paciente que incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal.
Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una
hora
Recomendaciones
2.3% a partir de los 6 años de edad, ya que el mismo actúa como
un recubrimiento para evitar posibles lesiones cariosas. Su uso es
principalmente importante para la prevención de las caries en niños
durante la visita periódica. La frecuencia recomendada es de dos
aplicaciones anuales, considerándose que cada aplicación supone un
aporte de unos 5ml.
APLICACIÓN DE SELLANTES (TÉCNICA ART) NO INVASIVA
y efectiva
Procedimiento:
• Diagnóstico clínico de la pieza a sellar
• Control oclusal
• Aislamiento relativo (rollos de algodón)
• Remoción de la placa y restos alimentarios en las partes más profundas de las fosas y
•
algodón
•
mismo líquido del ionómero de vidrio

• Lavar la superficie con torundas de algodón embebidas en agua y secar con torundas de
algodón
• Aplicar el ionómero de vidrio en cantidades pequeñas en fosas y fisuras
• Colocar una pequeña capa aislante (vaselina) y aplicar la técnica de digito-presión en las
fosas y fisuras de la pieza a sellar
• Remover el exceso de material una vez que este se ha semi-endurecido
• Realizar el control de la oclusión
• Aplicar una capa extra de aislante (vaselina)
Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una
hora
Contraindicaciones Hipersensibilidad al cemento de ionómero de vidrio
EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL
Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio
BEBÉS (0 meses a 2 años)
Abarca el inicio aproximado de la erupción dental hasta la erupción completa de la dentición
temporal
Cuidados en casa.
Recomendar a la madre o responsable del niño:
• Explicar que con la erupción de los primeros dientes, la alimentación nocturna (tanto leche
materna o de biberón) debe disminuir
• Recomendar que a partir de esta etapa el niño siempre debe dormir con la boca limpia, que
debe realizarle la higiene después del último alimento, esto con el propósito de evitar el
desarrollo de la caries por alimentación nocturna o de “biberón”
• La madre o responsable del niño deberá realizar la higiene en la mañana y antes de dormir (2
veces al día) sólo con gasa o una tela suave embebida en agua hervida tibia
Se podrá utilizar cepillo de dientes cuando los molares ya estén presentes
Cuidados en consultorio.
En la primera cita el profesional odontólogo indica todos los cuidados arriba mencionados
• Realizar la demostración práctica a la madre o responsable del niño luego evalúa en citas
posteriores la efectividad de sus cuidados del bebé
• En cada consulta se realizará la higiene bucal del bebé con gasa o el propio cepillo del
paciente si ya tiene los molares presentes
• Con criterio de riesgo se realizarán topicaciones de flúor
Recomendaciones
Las consultas odontológicas serán trimestrales, o mensuales en caso
de alto riesgo de caries
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
NIÑOS PRE-ESCOLARES (3 a 5 años de edad)
Cuidados en casa:
El cepillado dental es responsabilidad ABSOLUTA DE LOS PADRES. A partir de los 3 años se
recomienda a los padres o responsables del niño/a el uso de pasta dental

ANEXOS
con flúor (de no más de 500 ppm) en una cantidad aproximada a un grano de lenteja (0.15g) en
los dos cepillados, tanto en la mañana como en la noche
Cuidados en consultorio:
El odontólogo podrá cepillar los dientes con cepillo en motor de baja velocidad, sin utilizar pastas
que contengan flúor, solo con agua limpia
Control y
mantenimiento
Semestral: control de dieta
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ESCOLARES (6 a 14 años)
Cuidados en casa:
A partir de los 6 años se dejará que el niño/a se cepille sus dientes solo/a, siempre abarcando
todos sus dientes con la respectiva supervisión de los padres, no es necesaria una técnica
sofisticada. Se recomienda el control de los padres. Uso de hilo dental
A partir de los 10 años ya puede utilizar la pasta dental de adulto (que contiene 1000 ppm)
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
• Con criterio de riesgo se realizará topicaciones de flúor
• Con criterio de riesgo se podrá realizar topicaciones de flúor o aplicación de flúor gel con
cubetas
• Uso de hilo dental
Control y
mantenimiento
Semestral: dieta
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ADOLESCENTES Y ADULTOS
Cuidados en casa:
• Uso de pasta dental
• Práctica de técnica de cepillado correcta que abarque todas las caras de los dientes
• Uso de hilo dental
• Uso de enjuague de flúor al 0.05% diario (en caso de utilizar aparatos ortodónticos y/o
indicaciones del especiali
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
Control y
mantenimiento
Control semestral en adolescentes y por lo menos una vez al año en
adultos

ANEXO 3
Tarjetero
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
Tarjetas de Citas
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
DIRECCIÓN
FECHA
RIESGO
COD. DETALLA
ACTIVIDAD PROGRAMADA
CUMPLE
SI / PA / NO
FECHA
RIESGO
COD. DETALLA
ACTIVIDAD PROGRAMADA
CUMPLE
SI / PA / NO
TELÉFOCNO
RIESGOS: BM = Bio Médico SE = Socio Económico SA = Sanitario Ambiental (Marcar “X”)
NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA Nº FICHA FAMILIAR
BM SE SA

ANEXOS
Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010
Código
Distrital
Código
Provincial
Provincia
Código
Cantonal
por Distrito
Descripción Del Distrito*
Población VII
Censo 2010
INEC
0000 90
Zona No
Delimitada
9004 El Piedrero 6324
0000 90
Zona No
Delimitada
9003 Manga del Cura 20758
0000 90
Zona No
Delimitada
9001 Las Golondrias 5302
01D01 01 Azuay 0101
Nulti, Paccha, Ricaurte,
Llacao, Sidcay, Octavio
Palacios, Checa,
Chiquintad, Sinincay,
San Joaquín, Sayausi,
Machangara, Hmno
Miguel, El Vecino,
Totoracocha,
Cañaribamba, San Blas,
El Sagrario, Gil Ramírez
Dávalos, Bellavista
239693
01D02 01 Azuay 0101
Baños, Cumbe, Chaucha,
Molleturo, Turi, Valle,
Victoria del Portete,
Tarqui, Gingeo, Santa
Ana, San Sebastián,
El Batán, Yanuncay,
Sucre, Huayna
Capac, Monay
265892
01D03 01 Azuay
0102-0106
0107-0108
Girón, Pucara, San Fer-
nando, Santa Isabel
45045
01D04 01 Azuay 0111-0103 Chordeleg, Gualaceo 55286
01D05 01 Azuay 0104-0110 Nabón,Oña 19475
01D06 01 Azuay
0112-0114
0105-0113
El Pan, Guachapala,
Paute, Sevilla de Oro
37828
01D07 01 Azuay 0115 Camilo Ponce Enríquez 21998
01D08 01 Azuay 0109 Sigsig 26910

02D01 02 Bolívar 0201 Guaranda 91877
02D02 02 Bolívar 0202 Chillanes 17406
02D03 02 Bolívar 0203-0205 Chimbo, San Miguel 43023
02D04 02 Bolívar
0206-0204
0207
Caluma, Echendía, Las
Naves
31335
03D01 03 Cañar
0301-0302
0306
Azogues, Biblián, Deleg 96981
03D02 03 Cañar 0303 Cañar, El Tambo, Suscal 73814
03D03 03 Cañar 0304 La Troncal 54389
04D01 04 Cañar 0406-0401
San Pedro De Huaca,
Tulcán
94122
04D02 04 Cañar 04050402 Montufar, Bolívar 44858
04D03 04 Cañar 0403-0404 Espejo,Mira 25544
05D01 05 Cotopaxi 0501 Latacunga 170489
05D02 05 Cotopaxi 0502 La Maná 42216
05D03 05 Cotopaxi 0503 Pangua 21965
05D04 05 Cotopaxi 0504-0506 Pujilí,Saquisilí 94375
05D05 05 Cotopaxi 0507 Sigchos 21944
05D06 05 Cotopaxi 0505 Salcedo 58216
06D01 06
Chimbo-
razo
0604-0601 Chambo,Riobamba 237626

ANEXOS
06D02 06
Chimbo-
razo
0602-0605 Alausi,Chunchi 56775
06D03 06
Chimbo-
razo
0610-0608 Cumanda, Pallatanga 24466
06D04 06
Chimbo-
razo
0603-0606 Colta,Guamote 90124
06D05 06
Chimbo-
razo
0607-0609 Guano-Penipe 49590
07D01 07 El Oro
0705-0706
0709
Chilla,El Guabo,Pasaje 125299
07D02 07 El Oro 0701 Machala 245972
07D03 07 El Oro
0703-0711
0713
Atahualpa. Portovelo,
Zaruma
42130
07D04 07 El Oro
0704-0708
0710
Balsas, Marcabelí, Piñas 38299
07D05 07 El Oro
0702-0707
0714
Arenillas, Huaquillas, Las
Lajas
79923
07D06 07 El Oro 0712 Santa Rosa 69036
08D01 08
Esmeral-
das
0801 Esmeraldas 189504
08D02 08
Esmeral-
das
0802 Eloy Alfaro 39739
08D03 08
Esmeral-
das
0803-0806 Muisne, Atacames 70000
08D04 08
Esmeral-
das
0804 Quinindé 122570
08D05 08
Esmeral-
das
0805 San Lorenzo 42486
08D06 08
Esmeral-
das
0807 Ríoverde 26869
08D07 08
Esmeral-
das
0808 La Concordia 42924
09D01 09 Guayas 0901 Ximena 1 305431

09D01 09 Guayas 0901
Puná, Estuario del Río
Guayas
11659
09D02 09 Guayas 0901 Ximena 2 239508
09D03 09 Guayas 0901
García Moreno, Letamen-
di, Ayacucho, Olmedo,
Bolívar, Sucre, Urdaneta,
9 De Octubre, Rocafuer-
te, Pedro Carbo, Roca
229740
09D04 09 Guayas 0901 Febres Cordero 350602
09D05 09 Guayas 0901 Tarqui-1, Tenguel 258263
09D06 09 Guayas 0901 Tarqui-2 293135
09D07 09 Guayas 0901 Pascuales-1 254431
09D08 09 Guayas 0901 Pascuales-2 310090
09D09 09 Guayas 0901 Tarqui-3 42555
09D010 09 Guayas 0901
Progreso, El Morro,
Posorja, Guayaquil Área
De Expansión
55501
09D011 09 Guayas 0902-0922
Alfredo Baquerizo
Moreno,Simón Bolívar
50662
09D012 09 Guayas 0903-0911 Balao,Naranjal 89535
09D013 09 Guayas
0904-0905
0913
Balzar, Colimes, Palestina 93425
09D014 09 Guayas
0928-0924
0914
Isidro Ayora, Lomas De
Sargentillo, Pedro Carbo
72719

ANEXOS
09D015 09 Guayas 0908 Empalme 74451
09D016 09 Guayas 0909-0927
El Triunfo, Gnral. Antonio
Elizalde
55420
09D017 09 Guayas 0910 Milagro 166634
09D018 09 Guayas 0923-0912
Crnel. Marcelino
Maridueña, Naranjito
49219
09D019 09 Guayas
0906-0925
0918
Daule, Nobol, Santa
Lucía
178849
09D020 09 Guayas 0919 Salitre 57402
09D021 09 Guayas 0920 San Jacinto De Yaguachi 60958
09D022 09 Guayas 0921 Playas 41935
09D023 09 Guayas 0916 Samborondón 67590
09D024 09 Guayas 0907 Durán 235769
10D01 10 Imbabura
1001-1005
1006
Ibarra, Pimampiro, San
Miguel De Urcuquí
209816
10D02 10 Imbabura 1002 Antonio Ante, Otavalo 148392
10D03 11 Imbabura 1003 Cotacachi 40036
11D01 11 Loja 1101 Loja 214855
11D02 11 Loja
1103-1105
1116
Catamayo, Chaguarpam-
ba, Olmedo
42669
11D03 11 Loja 1109 Paltas 23801
11D04 11 Loja
1104-1114
1110
Célica, Pindal, Puyango 38626
11D05 11 Loja 1106 Espíndola 14799

11D06 11 Loja
1102-1107
1115
Calvas, Gonzanamá,
Quilanga
45238
11D07 11 Loja 1108-1112 Macara, Sozoranga 26483
11D08 11 Loja 1111 Saraguro 30183
11D09 11 Loja 1113 Zapotillo 12312
12D01 12 Los Ríos
1202-1201
1203
Baba, Babahoyo,
Montalvo
217621
12D02 12 Los Ríos 1204-1206 Pueblo Viejo, Urdaneta 65740
12D03 12 Los Ríos 1212-1205 Mocache, Quevedo 211967
12D04 12 Los Ríos 1213-1207 Quinsaloma, Ventanas 83027
12D05 12 Los Ríos 1209-1208 Palenque,Vinces 94056
12D06 12 Los Ríos 1210-1211 Buena Fe, Valencia 105704
13D01 13 Manabí 1301 Portoviejo 280029
13D02 13 Manabí
1321-1308
1309
Jaramijó, Manta,
Montecristi
315257
13D03 13 Manabí 1306-1319 Jipijapa,Puerto López 91534
13D04 13 Manabí
1316-1313
1318
24 De Mayo,Santa
Ana,Olmedo
86075
13D05 13 Manabí 1304 El Carmen 89021
13D06 13 Manabí 1307-1302 Junín, Bolívar 59677
13D07 13 Manabí 1303-1305 Chone,Flavio Alfaro 151495
13D08 13 Manabí 1311 Pichincha 30244
13D09 13 Manabí 1310 Pajan 37073
13D010 13 Manabí 1320-1317 Jama, Pedernales 78381
13D011 13 Manabí 1322-1314 San Vicente,Sucre 79184
13D012 13 Manabí 1312-1315 Rocafuerte, Tosagua 71810

ANEXOS
14D01 14
Morona
Santiago
1401 Morona 41155
14D02 14
Morona
Santiago
1407-1411
1404
Huamboya,Pablo Sexto,
Palora
17225
14D03 14
Morona
Santiago
1410-1406 Logroño, Sucua 24041
14D04 Z04
Morona
Santiago
1402-1408
Gualaquiza, San Juan
Bosco
21070
14D05 14
Morona
Santiago
1409 Taisha 18437
14D06 14
Morona
Santiago
1403-1405
1412
Limon Indanza, Santiago,
Tiwintza
26012
15D01 15 Napo
1503-1509
1501
Archidona, Carlos Julio
Arosemena Tola,Tena
89513
15D02 15 Napo 1504-1507 El Chaco, Quijos 14184
16D01 16 Pastaza
1601-1602
1603
Pastaza, Mera, Santa
Clara
77442
16D02 16 Pastaza 1604 Arajuno 6491
17D01 17 Pichincha 1701
Nanegal, Pacto, Gualea,
Nanegalito
12485
Calderon, Llano Chico,
Guayllabamba
179128
Puellaro, Chavezpamba,
Atahualpa, S.J Minas,
Perucho, El Condado,
Ponceano, San Antonio,
Nono, Cotocollao,
Pomasqui, Calacali,
Comite del Pueblo,
Carcelen
361269
Puengasi, Centro
Historico, San Juan, La
Libertad, Itchimbia
223576

Concepción, Mariscal
Sucre, Belisario Queve-
do, San Isidro del Inca,
Rumipamba, Kennedy,
Nayón, Iñaquito, Cocha-
pamba, Jipijapa, Zámbiza
387310
Chilibulo, San Bartolo,
Chimbacalle, La Argelia,
Solanda, Lloa, La Mena,
La Magdalena,
La Ferroviaria
429775
Chillogallo, Guamaní,
Quitumbe, Turubamba,
La Ecuatoriana
321478
Conocoto,Píntag,
Amaguaña, Alangasí,
Guangopolo, La Merced
166812
Tumbaco, Cumbayá,
Pifo, Yaruquí,
El Quinche, Puembo,
Checa, Tababela
157358
17D10 17 Pichincha 1702-1704
Cayambe, Pedro
Moncayo
118967
17D11 17 Pichincha 1703-1705 Mejía, Rumiñahui 167187
17D12 17 Pichincha
1708-1709
1707
Pedro Vicente Maldo-
nado, Puerto Quito, San
Miguel de los Bancos
50942
18D01 18
Tungu-
rahua
1801
Augusto N. Martínez,
Constatino Fernández,
Cunchibamba, Izamba,
Pasa, Quisapincha, San
Bartolomé de Pinllo, San
Fernando, Unamuncho,
Ambatillo, Atahualpa, La
Península, La Merced,
Atocha, Ficoa, La Matriz,
San Francisco
146096
18D02 18
Tungu-
rahua
1801
Huachi Grande, Juan
Benigno Vela, Montalvo,
Picaigua, Pilahuín, Santa
Rosa, Totoras, Celiano
Monge, Huachi Chico,
Huachi Loreto, Pishilata
183760
18D03 18
Tungu-
rahua
1802 Baños de Agua Santa 20018
18D04 18
Tungu-
rahua
1805-1807
Patate, San Pedro
de Pelileo
70070

ANEXOS
18D05 18
Tungu-
rahua
1808 Santiago De Pillaro 38357
18D06 18
Tungu-
rahua
1803-1804
1806-1809
Cevallos, Mocha,
Quero,Tisaleo
46282
19D01 19
Zamora
Chinchipe
1904-1901 Yacuambi, Zamora 31345
19D02 19
Zamora
Chinchipe
1907-1903
Centinela del Cóndor,
Nangaritza, Paquisha
15529
19D03 19
Zamora
Chinchipe
1902-1908 Chinchipe, Palanda 17208
19D04 19
Zamora
Chinchipe
1906-1905 El Pangui,Yantzaza 27294
20D01 20 Galapagos 2002
San Cristobal, Santa
Cruz, Isabela
25124
21D01 21
Sucum-
bios
2106-2102
2105
Cascales, Gonzalo
Pizarro, Sucumbios
23093
21D02 21
Sucum-
bios
2101 Lago Agrio 91744
21D03 21
Sucum-
bios
2107-2103 Cuyabeno, Putumayo 17307
21D04 21
Sucum-
bios
2104 Shushufindi 44328
22D01 22 Orellana 2203 La Joya de Los Sachas 37591
22D02 22 Orellana 2204-2201 Loreto, Orellana 93958
22D03 22 Orellana 2202 Aguarico 4847
23D01 23
Santo
Domingo
De Los
Tsachilas
2301
Alluriquin,Luz De
America,Esfuerzo,Toachi,
Periferia, Rio Verde,
Santo Domingo, Zaracay,
Rio Toachi, Chiguilpe
195073
23D02 23
Santo
Domingo
De Los
Tsachilas
2301
San Jacinto Del Bua,Valle
Hermoso,Puerto
Limon,Periferia 2, Abra-
ham Calazacon, Bomboli
172940
24D01 24
Santa
Elena
2401 Santa Elena 144076
24D02 24
Santa
Elena
2402-2403 La Libertad, Salinas 164617
14483499

*Los Cantones de Quito, Guayaquil, Ambato, Santo Domingo de los Tsachilas y
Cuenca se subdividen en distritos (nivel parroquial) por su alta densidad poblacional
Fuente: INEC
ANEXO 4
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL
Diagnóstico Situacional
c. Diagnostico Situacional
El desafío del Modelo de Atención es resolver los problemas de salud o las
necesidades de la población, potenciando la capacidad de la misma de influir
positivamente en su vida y entorno.
El diagnóstico situacional debe realizarse con la participación de los actores locales
y se orienta a identificar las necesidades de salud, los problemas y prioridades de
intervención, y las potencialidades para el cuidado de la salud, que permitan la
construcción participativa del plan estratégico y planes operativos de intervención
estableciendo cronogramas y responsabilidades tanto de los equipos de salud,
como de la comunidad y las instituciones locales.
El diagnóstico de salud es de aproximación a la realidad local, implica contar con
información y análisis de los determinantes de la salud a nivel biológico,
económico, social, cultural, ambiental, que inciden sobre la calidad de vida y sobre
los procesos individuales y colectivos de la salud, la enfermedad, la invalidez o la
muerte. El propósito básico del Diagnóstico Situacional es analizar las causas y
consecuencias de los procesos salud-enfermedad en la comunidad, así como
identificar las condiciones y necesidades particulares de la población
Guía Metodológica
Pasos para el diagnostico de la situación inicial de salud45
Papel del equipo de salud.
de salud en el nivel local, requiere de una excelente conducción por parte del equipo de salud.
El equipo de salud debe manejar con pericia la información relativa a los problemas de salud; y
sobre las necesidades de salud de los espacios-población, que, además se complementará con
la información de los actores sociales; es decir, estos participarán aportando otras informaciones
subjetivas y cualitativas, de gran valor
• Ejemplos de preguntas para orientar la discusión ampliada
• ¿Qué y cuáles necesidades de salud se encuentran presentes en las familias y en el resto
del sector?
• ¿ Qué factores podrían favorecer que ciertas enfermedades persistan como causa de
morbilidad o de mortalidad en un grupo social?
• ¿Se concentran estas patologías en las familias de riesgo?
• ¿Cuáles necesidades de salud se repiten por grupo?
• ¿Cuáles manifestaciones se repiten por grupo?
• ¿Cuáles son los factores protectores que tiene la comunidad?
• Otras preguntas que el equipo de salud considere oportunas y pertinentes
45 Formato de ASIS (Anexo 3)

ANEXOS
El diagnóstico de la situación inicial de salud (DSIS) es el conjunto de aproximaciones a
la explicación de la situación de salud – enfermedad de un espacio-población, según sus
necesidades por condiciones de vida y los problemas de salud que se generan de las realidades
servicios. Es un proceso compartido entre actores sociales mediante el cual se describe y explica,
en un momento dado, la situación de salud de un espacio - población
Finalidad:
Proporciona información que facilita la toma de decisiones para mejorar la situación de salud.
y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o
de otros sectores
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.46
Permite y facilita la presentación, distribución y difusión de la información en salud, para coordinar
y colaborar intra e intersectorialmente con los actores sociales involucrados
la asignación de recursos a nivel institucional, según necesidades reales
Desarrolla la capacidad de negociación con otros sectores y la comunidad
para el monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión
Objetivo General:
Generar información sobre las condiciones del proceso salud enfermedad de la población y sus
promover respuestas integrales, integradas pertinentes, efectivas y de calidad, por parte de los
actores sectoriales, institucionales y ciudadanos
•
• Actualizar el mapa parlante del espacio población de intervención
• Elaborar de manera participativa un plan de intervención que permita fortalecer los factores
protectores de la salud, pero además mitigar y resolver los riesgos para la salud de la población
• Elaborar y monitorear el cumplimiento de indicadores, que permitan valorar las respuestas
generadas a los problemas de salud
• Entregar a la Jefatura del Área de Salud información que le permita elaborar el DSIS del área
Ámbitos para realizar el DSIS:
de la salud. El abordaje se hace desde una división programática de servicios de salud (área de
salud), o división político administrativa (parroquial, cantonal, provincial, regional o nivel nacional);
cualitativas, para recopilar, procesar y analizar la información.47
46
OPS, 199
47
CASTILLO, Alcira, Sáenz, Rocío, Céspedes, Virginia, López, M.E. Análisis de Situación de Salud
para el sector salud de los EBAIS. Editorial.
EDNASSS. San José, Costa Rica. 2000.
,

Los actores responsables del DSIS:
El diagnóstico de situación de salud es un proceso práctico donde los actores sociales se
involucran para hacer efectiva y real la participación social, con decisión, autonomía y respeto.
Estas condiciones generan compromiso hacia la acción y favorecen la construcción social de la
salud individual y colectiva.48
Actores Sociales:
Se entiende por actor social a los sujetos individuales o colectivos que desde sus intereses,
con los recursos de poder que los torna estratégicos en la construcción de un proceso, en este
caso el de la construcción colectiva del DSIS. Es importante tener en la unidad de salud un mapeo
La conformación de los actores sociales puede ser individual o colectiva. Actor individual es
un sujeto que tiene intereses en el área de salud y que ocupa una posición que lo coloca en
agrupación de sujetos sociales, una organización, institución, etc. que se estructura y representa
con actores sociales
Ej. Individuales: miembros de organizaciones de base comunitaria, líderes comunales,
representantes institucionales, líderes religiosos, miembros de la comunidad con intereses en el
campo de la salud, personas con discapacidad o sus representante
Ej. Colectivos: Representantes de Instituciones como los ministerios, u otras Instituciones que
pueden ser públicos o privados, ONG, etc.
Actores Institucionales:
Sectoriales de Salud: Son los representantes o funcionarios del sector salud, se debe tomar en
Extra sectoriales: Representan a organizaciones sociales, con representación local pero que no
realizan acciones de salud
Momentos para la ejecución del DSIS:
El DSIS contribuye a organizar el proceso de búsqueda de información, a orientar el análisis, la
síntesis y a la creación, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice,
integre y cree una propuesta de transformación de la situación de salud de su comunidad
a. Asignación de la Población
d. Determinación de prioridades en base a los determinantes de salud y factores de riesgo-
protectores
a. Asignación de la Población.
La unidad
poblacional
de gestión de los servicios de salud; esto es, la ubicación político-
población, los recursos en infraestructura de salud, educación y otros
de importancia
El Ministerio de Salud Pública divide el sector salud en zonas, distritos
48
Ver mapeo de actores

ANEXOS
Selección del
espacio población
(EEP) y análisis
de la situación de
salud
más pequeñas sean tienden a ser más homogéneas que aquellas de
mayor tamaño espacial y poblacional. Esto es que a cada uno de
los espacios - población le podría corresponder diferentes variables
o diferentes formas de abordaje de una misma variable, así como
distintos procedimientos de recolección de información.
La priorización
de los espacios-
población (EEP).
promedio de desventaja que son altos en los espacios población. Ej.
la tasa de mortalidad infantil en el nivel nacional para el año 2007 fue
de 18.1 x 1.000 n.v.; en Chimborazo esa misma tasa se calculó en
22.8.49
servir también para priorizar a nivel local.
Otro procedimiento es la utilización de la perspectiva de equidad,
la que también aporta criterios para establecer prioridades en los
espacios población, con respecto a las causas de enfermedad,
lesión, condición o muerte evitable e injusta, cuando se dispone de
la tecnología apropiada y los recursos necesarios. Ej. en Ecuador
la mortalidad materna, independientemente del lugar donde se
produzca, se considera injusta y evitable.50
El porcentaje nacional de
discapacidad es del 12%, si en la comunidad se encuentra un mayor
porcentaje, es un criterio de prioridad
Características
de la población.
•
clima, régimen de lluvias, presencia de sequías, temperatura media
• Grupos prioritarios: etnia, género, generación, discapacidad,
violencia
•
vida, sexo, ocupación, número de nacimientos y muertes, tasa de
biológico, sanitario, socioeconómico.51
• Saneamiento y contaminantes: Fuentes de abastecimiento de agua,
calidad del agua de consumo, acceso de la población, frecuencia
del servicio de abasto de agua, eliminación de residuos sólidos
urbanos e industriales, etc
• Fuentes de contaminación ambiental: localización, peligros
potenciales, fuentes de agua contaminada, etc
Estructura
económica y social
• Este determinante de la salud es muy difícil de medir en realidad,
pero es necesario al menos evaluar los siguientes aspectos:
• Situación laboral de la población: Posibilidad y nivel de empleo,
instituciones para el disfrute del tiempo libre
49
Anuario de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones. INEC 2007
50
CASTILLO, Alcira y otros. Sistema de Información en Salud. Módulo No.7. Serie Administración de
Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud. San José, Costa Rica. 1988.
51
C.C.S.S. -MINISTERIO DE SALUD, Normas de Atención Integral de Salud, Primer Nivel de
Atención, Costa Rica 1995.

• Trabajadores, jubilados, amas de casa, personas que reciben
subsidios o bonos, personas con discapacidad desocupados o
desempleados
• Distribución por sectores laborales: agrícola, industrial
• Vivienda: Características constructivas de las viviendas
• Recursos de servicios públicos, transporte público, red vial
• Educación: Alfabetización de la población, escolaridad promedio,
integración de personas con discapacidad a educación regular,
acceso a la enseñanza superior, etc
• Prestaciones en salud: de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, unidades de salud pública y privada, como funciona
la red de servicios de salud
• Acceso a servicios de la medicina ancestral y alternativas, como se
coordina dentro de la red de servicios
• Recursos humanos que prestan atenciones de salud, tanto de tipo
occidental como ancestral y alternativo
• Presupuesto, mecanismos, responsables y resultados
Conducción y
participación
política
• Política Cantonal de Salud: organización, funcionamiento y
adaptación a los lineamientos nacionales
• Ministerio de Salud Pública, IESS y otros: coordinación y convenios
• Política social: problemas y líneas de acción
• Política ambiental: problemas y líneas de acción
• Política de grupos prioritarios: problemas y líneas de acción
• Política de promoción: líneas de acción
• Desconcentración territorial de los servicios: grado de avance
• Organismos multilaterales de cooperación: montos, destinos y
avance de proyectos
• Agencias de cooperación externa: montos, destinos, avance de
proyectos y alineamiento con las políticas sanitarias locales
Análisis de la
Morbi- Mortalidad
a) Morbilidad:
•
•
Morbilidad general, materna e infantil: enfermedades y relación con
los servicios
• Morbilidad materna: programas y resultados
Morbilidad infantil programas y resultados
•
• Morbilidad crónico-degenerativa: enfermedades y tendencias
• Morbilidad dental: enfermedades y tendencias
• Morbilidad por malnutrición: enfermedades, tendencias, servicios
• Morbilidad por accidentes y violencia: enfermedades, tendencias,
servicios
• Morbilidad de adolescentes: programas y resultados
•
•
Morbilidad del adulto: programas y resultados
Morbilidad del adulto mayor: programas y resultados
• Morbilidad de la etnia indígena: programas y resultados Morbilidad
y complicaciones de personas con discapacidad

ANEXOS
b) Mortalidad:
• Mortalidad general: causas, cambios, tendencias.
• Mortalidad materna: causas, evolución y problemas de los servicios
y del registro
• Mortalidad infantil: causas, evolución, comportamiento temporal y
territorial
• Mortalidad del adulto mayor: causas, cambios, indicadores,
tendencias
• Mortalidad por complicaciones de discapacidad
• Años de Vida Saludable -AVISA- perdidos: edad promedio de muerte
temprana, promedio de AVISA y problemas que ocasionan los AVISA.
Análisis Ambiental
• Agua potable: organización, financiamiento, acceso, contaminación,
red pública
• Eliminación de desechos líquidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
• Eliminación de desechos sólidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
• Eliminación de desechos sólidos: rellenos sanitarios, vertederos,
reciclado e incineración, desechos peligrosos, red pública
• Niveles de ruido por fábricas, tráfico, música, altoparlantes.
Análisis de
Promoción
• Municipio Saludable: aplicación y resultado de las experiencias
• Escuelas promotoras de la salud: avance y resultado de las
experiencias
• Eco clubes: avance y resultado de las experiencias
• Auto cuidado y estilos de vida saludables: avances de la difusión y
práctica
• Educación para la salud: instrumentación y avances Comunicación
social: concertación entre autoridades y medios
Análisis de
Prevención
• Programas prioritarios: numero, características, organización,
cobertura y problemas
• Programas prioritarios: impacto en la reducción de morbilidad y
mortalidad
• Programas prioritarios: satisfacción de usuarios y participación
social
• Factores de riesgo de grupos vulnerables: programas y resultados.
Análisis de los
Servicios de Salud
• Grado de avance en la extensión de cobertura.
• Red de establecimientos: oferta y necesidades
• Red de establecimientos: estructura, proceso y resultados
• Sistema de información: confiabilidad, oportunidad, pertinencia e
integración
• Tecnología de información: equipamiento, competencia de los
responsables
• Servicios de salud ancestral y alternativa.

Análisis de la
Participación
Social
• Gremios y sindicatos: nivel de intervención e impacto
• Asociaciones ciudadanas y grupos de auto cuidado: avances en
veeduría y apoyo social
• Comunidad: apropiación, gestión participativa
• Comités local de salud
• Organizaciones Indígenas
• Organizaciones de personas con discapacidad
Análisis de
la regulación
sanitaria
• Coordinación sectorial, sala situacional
• Implantación de normas: avances, problemas y causas
•
• Vigilancia sanitaria: inspección, medidas correctivas, sanciones
•
actualización, pertinencia, validación
Las necesidades de salud no se resuelven sólo con la intervención de los servicios de salud, se
requiere de acciones intersectoriales; por lo tanto los servicios de salud deben responder a una
demanda que presenta: aumento de los costos en salud, el envejecimiento de la población, el
la presencia de nuevas tecnologías en salud y el modelo de atención que prioriza la promoción y
prevención por sobre la curación
problemas de
salud
Por problemas de salud entenderemos la brecha existente entre lo que
un determinado actor social espera encontrar y lo que en realidad existe
Tradicionalmente los problemas de salud, entendidos como
enfermedades, lesiones, condiciones o causas de muerte se
enmarcaron en la dimensión biológica o curativa. Esa forma de
entender la salud de alguna manera dejaba las soluciones sólo en las
manos del sector salud; en la actualidad se tienen otras claridades y
abordajes, en especial porque se sabe que los problemas de salud
trascienden la dimensión biológica y la de los servicios de salud, pues
necesariamente involucran a otros actores sociales
Características de
los problemas de
salud52
• Dimensión subjetiva
que la aportan los actores sociales concernidos y no puede ser obviada.
Ej. el embarazo en jóvenes adolescente en las comunidades rurales
tiene una percepción diferente del embarazo en muchachas de colegio
de secundaria en el centro de la cuidad; por tanto, la priorización de
este problema de salud, podría ser diferente
• Periodo
períodos del proceso salud-enfermedad (temprana, tardía). Ej. el
cáncer de cérvix en mujeres en la provincia de El Oro (tardío - curativo).
Mujeres con baja cobertura de (DOC) Papanicolaou en la provincia de
El Oro (temprano - preventivo)
52
O.P.S./O.M.S., Promoción de la salud y equidad en la transformación productiva. División de
Promoción y Protección de la Salud.. Washington D.C. 1993.

ANEXOS
• Potencialidad
indicadores de condiciones de vida que se relacionan con los procesos
patológicos. Ej. el saneamiento básico y su relación con el aumento del
dengue, malaria o la parasitosis53
•
decir, causas de muerte, enfermedades y accidentes, en los diferentes
grupos sociales. Ej. si la mortalidad infantil fuera un problema
morbilidad asociados y los relativos al control prenatal
Necesidades de
salud
Se operacionalizan con indicadores que expresan situaciones
particulares en cada una de las dimensiones de las condiciones de
vida: biológica, sanitaria, socio económica, ambiente y conducta en
el ámbito de la salud
Este momento se construye con cuatro pasos:
• Descripción de las necesidades de salud, según la categoría de
condiciones de vida (dimensiones) en el espacio población
•
necesidades de salud
• Ubicación de las familias en el espacio-población o unidad
familias de riesgo es importante
• La elaboración del mapa parlante es un paso importante en el DSIS
54
Cada institución del sector salud mantiene un esquema de organización, gestión, provisión y
ad:
I Nivel: El I nivel (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud, subcentros de salud,
centros de salud los cuales ofrecen atención ambulatoria, fomento y promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y recuperación de la salud. Todos promueven acciones básicas de
saneamiento ambiental y participación comunitaria
II Nivel: El II nivel (complejidad intermedia), conformados por hospitales básicos y hospitales
generales, que además de la atención de I nivel, ofrecen hospitalización de corta estancia. El
hospital básico ofrece atención ambulatoria y hospitalaria de medicina general, gineco-obstetricia,
pediatría y cirugía. El hospital general ofrece, además de lo mencionado, especialidades de
Los consultorios de especialidad clìnico-quirúrgidos y los centros de especialidades. Los
hospitales del día son parte de este nivel
III Nivel: El III nivel (complejidad alta) compuesto por los hospitales especializados y de
especialidad, y los centros especializados que ofrecen hospitalización en una especialidad o
subespecialidad, y atienden a toda la población del país a través de referencia, además realizan
docencia e investigación. Están ubicadas en ciudades consideradas como polos de desarrollo y
de mayor concentración poblacional
53
República del Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Programa de Extensión de Cobertura en
Salud. MSP, OPS/OMS, MODERSA, Mayo de 2004
54
Para ampliar el tema revisar documento del MSP-Ecuador: O.P.S./O.M.S., Resúmenes
Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS), Boletín Epidemiológico,
Vol 20. 20 No. 3, septiembre 1999.

Oferta de servicios
La oferta de servicios del MSP debe estar en estrecha coordinación
con otras instituciones públicas (IESS, Policía, Militares, Junta de
privadas
El MSP tiene el mayor número de unidades de salud en los niveles I,
de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, centros especializados,
consultorios, farmacias e instituciones de medicina prepagada) y los
ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de
servicio social, etc
Calidad de los
servicios
Es importante conocer la calidad de los servicios que tanto el servicio
público como el privado brindan a la comunidad, y un punto
importante es el licenciamiento completo de las red de servicios
y unidades operativas; y conocer si han completado un licenciamiento
completo, licenciamiento condicional o si existen unidades de salud que
no han cumplido el proceso de licenciamiento o no están licenciadas.55
d. Determinantes de la salud y determinación de prioridades
Calidad de los
servicios
morbilidad, la mortalidad u otras condiciones de salud en el área,
la oferta para resolver los problemas de la demanda, basados en
información objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada. La
búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en el ASIS
es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de información,
como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones como los
gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad, grupos
focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de las
organizaciones indígenas
morbilidad, la mortalidad u otras condiciones de salud en el área para
los determinantes
de la salud y
priorización de los
problemas de salud
resolver los problemas de la demanda, basados en información
objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada
La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en
el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud
de las organizaciones indígenas
La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras
condiciones puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad
55
Consultar Licenciamiento del MSP.
,

ANEXOS
los determinantes
de la salud y
priorización de
los problemas de
salud
La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en
el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de
las organizaciones indígenas
Selección de
las causas de
morbilidad,
mortalidad y otras
condiciones
La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras
condiciones puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad
Además, las causas se seleccionarán haciendo uso del peso que
tengan al distribuirse por grupos etarios, por sexo, etnia y por ocupación
(cuando tenga implicaciones biológicas o sociales importantes), según
las condiciones de vida, o sea, por los grupos sociales de pertenencia
en sus propios espacios-población
Matriz de
Priorización
Resulta imposible abordar al mismo tiempo y con igual dedicación
todos los problemas o requerimientos de una comunidad. Los criterios
que deben ser utilizados para la priorización son:
Magnitud.- A cuantos afecta o involucra el problema
Frecuencia.- Cuantas veces se repite o presenta el problema
Gravedad.- Cuanto o en qué nivel compromete la salud individual,
familiar o comunitaria
Factibilidad de cambio.- Condiciones políticas, socio-culturales y
Su técnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle
un valor que puede ser 0, 1 o 2 para cada uno de los problemas
analizados. La puntuación mayor, es decir, dos puntos, se le otorga
a: alta gravedad, alto número de casos (frecuencia) alta repercusión
en la población, factibilidad de cambio de acuerdo a los recursos
disponibles, tendencia ascendente. Los otros valores, es decir, 1 y 0,
se le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte o no lo cumplan,
respectivamente.56
Estos valores dado por cada participante que realiza el DSIS es
sumado por el moderador y posteriormente se obtiene la puntuación
promedio para cada criterio en cada problema, la cual se coloca en la
matriz confeccionada. Cuando concluye esta operación, con todos los
criterios y todos los problemas, se suman los valores obtenidos para
cada problema. A continuación los problemas se ubican, comenzando
por el de mayor puntuación y terminando por el de menor, quedando
organizados así por orden de prioridad
56
Pria, M. del C. Bernal, I. Guía para la elaboración del Análisis de la situación de salud en la atención
primaria. Revista cubana de medicina integral. 2006

Ejemplo de matriz de priorización:
Problema de salud o
de servicio de salud
Magnitud Frecuencia Gravedad Factibilidad
de cambio
Valor
Total
1. Mala calidad
de agua en la
comunidad de
Tupi gachí
2 2 2 1 7
2. Alta prevalencia
de Infecciones
respiratorias agudas
en niños
1 2 1 1 5
se integran hacia hipótesis diagnosticas mediante el análisis de la información pertinente,
ser aclaradas mediante la recopilación de información estadística adicional
El diagnóstico situacional orienta la formulación del plan de intervenciones diseñado para resolver
los problemas planteados, aplicando la guía metodológica incluida en el conjunto de instrumentos
57
1. ACTUALIZACIÓN DEL CENSO POBLACIONAL.-
a. Actualización del censo: una vez realizado los censos para ajuste poblacional llevada a cabo
por el distrito, se entregará a cada unidad para su actualización semestral.
b. El equipo integral de salud deberá contar con información actualizada sobre:
57
Ministerio de Salud, San José, Costa Rica.

ANEXOS
•
familiar).
• Familias sanas, con riesgo, enfermedad, discapacidad
• Embarazadas
• Menores de un año
• Adultos mayores
• Personas con discapacidad
• Fallecimientos personas con problemas de salud mental
• Personas expuestas a violencia intrafamiliar y maltrato infantil
• Personas y familias que requieren cuidados paliativos
• Otros de acuerdo a la realidad local. Por ej. Mordeduras de serpientes, episotias.58
Esta información deberá ser actualizada por el TAPS y constará en el cuaderno del TAPS El
equipo de salud una vez que recibe esta información:
• Programará las acciones pertinentes: visita domiciliarias, brigadas médicas, ferias de
• Atenderá en la unidad operativa y tomará los diagnósticos atendidos por morbilidad a partir
de los partes diarios, SIVE Alerta y EPI 2, registros de referencia y contra referencia, historias
de vida, diarios de campo (cuaderno epidemiológico) del TAPS y/o promotor de salud.
Mapeo de actores
delegaciones de gobierno, instituciones educativas, municipalidades, agencias de cooperación
técnica; los niveles de poder y la posición en términos de apoyo indiferencia u oposición respecto
de un “OBJETIVO CONCRETO” que se construye alrededor de una nueva forma de hacer salud,
el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural
Se basa en:
1. Levantamiento de información de actores individuales y colectivos con su representatividad
2.
3.
4. Análisis de actores: relaciones predominantes, jerarquización del poder
5. Relaciones sociales de los actores
Objetivo general:
espacio territorial asignado, sus proyectos y relaciones, acordando con quié nes de ellos sería
favorable concertar y coordinar las acciones locales
•
procesos de salud en un espacio población de cobertura
58
Enfermedad que afecta simultáneamente gran número de animales de la misma especie o de
especies diferentes. Por ejemplo: rabia, gripe aviar, porcina.

• Conocer las relaciones y acciones que desempeñan los actores en el ámbito territorial
prevaleciendo la sinergia y cooperación.
• Realizar un análisis que permita la toma de decisiones concertadas, con respecto a mejorar
la calidad de vida de la población.
• Fortalecer la rectoría en salud a través de la conformación de la red de actores locales.
Metodología:
Para elaborar el mapa de actores y relaciones se debe:
Socializar y sensibilizar la participación activa y empoderamiento de acciones encaminadas a
mejorar la calidad de vida de la población.
involucrados en los procesos salud enfermedad del territorio para conformar una red de servicios
olvide incluirse y/o incluir a su organización en el mapa..
desarrollo y mejoramiento de la salud
Resultado esperado y forma de presentación:
El resultado esperado es haber conocido los roles, posición y potencial de competitividad para
generar acciones conjuntas en un futuro cercano
Para ver la utilidad en la solución de los problemas de salud, es necesario preguntarnos:
• ¿Cuáles son las instituciones que tienen mayor liderazgo en el territorio para fomentar el
proceso que iniciamos? y ¿quiénes pueden ser?
• ¿Con cuáles de ellos estaríamos dispuestos a hacer alianzas?
• ¿Cuál es la posición de nuestra organización dentro de este Mapa de Actores?
• ¿Existen espacios de concertación en el territorio que puedan ser aprovechados para la
puesta en marcha de iniciativas locales?
Pasos para realizar el mapa de actores:
Paso 1
Objetivo concreto:
¿Para qué quiero tener
un mapeo de actores?
¿Cuál es la finalidad de
tener un mapeo de
actores?
¿Cuál será la función de
este mapeo de actores?
No como instrumento
sino como sujetos
sociales organizados
Y determinar:
• Qué instituciones, grupos organizados o personas individuales, forman parte
del Sistema Nacional de Salud, es por ello que el mapeo se hace necesario
é
tipo de relaciones se establecerán con ellos y cuál será el nivel de participación
de cada uno.

ANEXOS
• Mediante una lluvia de ideas hacer un listado de los diferentes actores que
actores:
1. Instituciones públicas, conformadas por las entidades de gobiernos locales
y/o centrales..
2. Instituciones privadas, conformadas por empresas privadas que puedan
contribuir y/o participar en el proyecto.
3.
Gubernamentales (ONGs).
4. Organizaciones sociales.
5. Profesionales de la salud en su práctica privada, incluyendo servicios de
estimulación temprana, consultorios médicos, de obstetrices, terapias
varias, rehabilitación, cuidados paliativos, proveedores de medicinas
alternativas.
Paso 2
El objetivo es reconocer las principales funciones de los actores sociales e
interinstitucionales en relación con la propuesta de organizar la Red Pública y
Complementaria de Salud.
Paso 3
Análisis de los actores
Realizar el análisis de los actores siguiendo las dos siguientes categorías planteadas:
• Relaciones predominantes
• Niveles o jerarquización de poder
Con ello se busca realizar un análisis cualitativo de los diferentes actores de cara a
los procesos participativos.
Relaciones predominantes:
considera los siguientes aspectos:
mayor incidencia de las relaciones antagónicas.
Jerarquización del poder:
emprendan con la intervención. Se considera los siguientes niveles de poder:
Elaboración de la matriz de mapa de actores
Elaborar un cuadro de doble entrada en donde cada columna (eje vertical) esté
determinada por los tres grados de poder que puede poseer cada actor (alto, medio,
respecto a la propuesta de conformar la Red Pública y Complementaria (a favor,
indiferentes y opuestos)
.

Paso 4
Mediante la discusión entre los participantes, se procederá a la ubicación de cada
de tal manera, ir tejiendo el mapa de actores
Grupo de
actores
sociales
Actor o
Repre-
sentante
Rol/
Función
en el
proyecto
Posible
acción o
intereses
Relación
Predomi-
nante
Jerarqui-
zación de
su poder
-
cación
de los
diferentes
actores
sociales
en un
espacio
preciso
Conjunto
de perso-
nas con
intereses
homogé-
neos que
participan
en un
proyecto
o pro-
puesta
NOMBRE
Funcio-
nes que
desem-
peña
cada
actor y el
objeti-
vo que
persigue
con sus
accionar
Cuáles
serían
sus
intereses
y sus
acciones
frente
a esos
intereses
como las
relacio-
nes de
-
za) frente
a los
opuestos
1. A favor
2. Indife-
rente
3. En
contra
Capaci-
dad del
actor de
limitar o
facilitar
las accio-
nes
1.Alto
2.Medio
3. Bajo
Paso 5
Reconocimiento de las relaciones de coordinación:
trabajo conjunto, relación débil con poca o casi ninguna coordinación y relación de
• Relaciones de fuerte colaboración y coordinación
• Relaciones débiles o puntuales
•
Paso 6
Reconocimiento de las redes sociales existentes:
para la gestión de riesgos en su comunidad, grupos que presentan relaciones que
ello se puede plantear estrategias para trabajar con las redes consolidadas y para
fortalecer las relaciones entre los grupos que presentan relaciones débiles.59
59
Elaborado por Antonio Pozo Solís Lima, Febrero 2007 http://www.preval.org/boletin/index.
php?boletin=85

ANEXOS
Gráfico 1
NIVELES DE PODER
A favor Indiferente En contra
Bajo
Medio
Alto
15
NIVELES DE PODER
INTERÉS EN EL OBJETIVO
A favor Indiferente En contra
Bajo
Medio
Alto
Hospital
Cruz Roja
Clínicas
Centros, Dispensarios,
Consultorios médicos,
psicológicos y odontológicos,
servicios de rehabilitación
Centro de Salud
ONG,S
Actores sociales
SOLCA, FFAA,
PN, JB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
19
16
18 17
11
13
14
Buenas relaciones de colaboración
*Poca relación (*en caso de vacunas)
Ninguna relación (sin conflicto)

Listado de Instituciones
1 Hospital General
2 IESS
3 Cruz Roja
4 Centro de Salud
5 SOLCA, FFAA,PN, JB
Clínicas
6 Los Andes
7 Sta. Cecilia
8 FAE
9 Continental
10 Latacunga
11 San Agustín
12 CEMEDIC
13 Centros Médicos
14 Dispensários médicos
irtétsbosoirótlusnoC.51
cos y/médicos
16 Consultorios odontoló-
gicos
17 Consultorios psicoló-
gicos
18 Servicios de rehabili-
tación
19 ONG;s.
20 Actores sociales
f. Mapa parlante
Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos que permiten conocer en forma
protección: ambiental, estilos de vida, sanitario y biológico.
Para la elaboración de los mapas parlantes se debe utilizar los mapas disponibles en el distrito, o
a su vez se los elabora conjuntamente con la población en talleres, asambleas.
existentes y actualizados. A continuación se listan varias instituciones que disponen de cartografía
que pueden servir de base para que el equipo de salud construya el mapa parlante:
• Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, que dispone de mapas y planos censales
urbanos y rurales.
•
• Municipios, Consejos Provinciales y Juntas Parroquiales disponen de planos y mapas, fun-
• Empresas de agua potable y luz eléctrica.
• Sistema Nacional de Erradicación de la Malaria, sobre todo en zonas rurales de la costa
• Se puede imprimir bajando el mapa de internet.
El mapa parlante será actualizado periódicamente con los datos obtenidos de los diagnósticos
dinámicos. Los pasos a seguir para la elaboración del mapa son los siguientes:
COMO ELABORAR EL MAPA PARLANTE:
Paso 1. Elaboración del croquis:
-
acuíferas, áreas de cultivo, áreas de pastoreo, áreas forestales, las viviendas, unidades de salud,
Su dimensión es de: 1.20 m. de largo por 90 cm ancho.
.
.

ANEXOS
Paso 2. Proceso para la sectorización urbana y rural
Numeración de manzanas
+ + + + +
++++
1 2
9 8
10
11
12
13
14
17
19
6
7
5
4
Rio Verde
La numeración de las manzanas se utilizará la existente
y asignada por los gobiernos locales, de no existir se rea-
lizará en dependencia de la ubicación de la unidad ope-
rativa:
Si la unidad se encuentra ubicada en el centro de la zona
de cobertura la numeración es en sentido centrífugo
(de adentro hacia afuera) y siguiendo la dirección de la
manecillas del reloj, se utilizará números arábicos
1,2,3,4.
Si la unidad se encuentra en la periferia la numeración es
centrípeta es decir de fuera hacia adentro siguiendo las
manecillas de reloj.
Numeración de sectores:
+ + + + +
++++
Rio Verde
I
II
IIIIV
La zona de cobertura se subdivide en cuatro sectores,
apoyándose en los accidentes naturales (calles, avenidas,
quebradas, ríos, etc.) que pudieran existir; cada uno de
secuencial siguiendo las manecillas del reloj
á
sanozedlevinaseupavitatlucafsenóisividbusatsE
rurales de población dispersa, suele resultar muy difícil
esta subdivisión.
Cuando sea posible sobre todo en zonas urbanas, hay
que tratar de que cada sector tenga un número similar
de manzanas.
Numeración de viviendas
+ + + + +
++++
1 2
9 8
10
11
12
13
14
17
19
6
7
5
4
Rio Verde
Las viviendas se numerarán secuencialmente en cada
una de las manzanas, partiendo con la vivienda No. 1
del extremo superior izquierdo de la primera manzana,
continuando la numeración ascendente siguiendo la
dirección de las manecillas del reloj, sin romper la
secuencia en la manzana No. 2 y subsiguientes.
Los lotes baldíos y las casas en construcción no
recibirán numeración.
1
17
19
6
5
4
A cada familia se le asignará un orden numérico (números
y letras mayúsculas); el número será el mismo asignado
a la vivienda, acompañado de la letra A. Cuando exista
dos o más familias habitando en la vivienda, se mantendrá
el mismo número y se añadirá la letra que corresponda,
en orden alfabético

Sectorización en áreas dispersas:
Generalmente no existen manzanas y es difícil o imposible conformar sectores, en estos casos
para la identificación y numeración de las viviendas pueden servir los referentes locales como
accidentes geográficos, vías de comunicación etc.; o cualquier otra que se adecue más a la
realidad local. Lo importante es que exista la máxima claridad en el diseño del mapa del territorio
que debe cubrir el equipo de salud
En los centros rurales a menudo deben realizarse varios croquis. El primero de ellos es global,
poco detallado e identifica todas las poblaciones y comunidades de la zona de influencia. Los
demás deben elaborarse para cada población y comunidad con el debido detalle
Paso 3. Identificación de sectores y familias de riesgo
Se realiza una convocatoria a los actores de la Red a los cuales se les socializa el proceso de
construcción y/o actualización de los mapas parlantes enfatizando al mismo tiempo la importancia
de la participación organizada en la construcción de dichos instrumentos, la utilidad en los
diagnósticos, auto evaluación progresiva y la utilidad para permitir una planificación que mejore la
salud de la población
Al grupo de actores se le presenta el mapa debidamente sectorizado y numerado de las manzanas
y viviendas; se solicita entonces que identifique en los sectores cuales son los de mayor riesgo
utilizando la siguiente matriz A cada uno de los criterios se le dará una valoración de manera semi-
cuantitativa utilizando la escala de Liker: 1 (bajo), 2 (medio), 3 (alto) con votación individual de los
integrantes del grupo, luego se sumarán horizontalmente y el resultado se lo ubicará en la columna
total. El sector de mayor puntuación será entonces la base de trabajo del equipo y la comunidad
Ejemplo:
EJEMPLO DE SELECCIÓN DE SECTORES PRIORITARIOS
SECTO-
RES
DIFÍCIL
ACCESO
GEO-
GRÁFICO
A SERVI-
CIOS DE
SALUD
POBRE-
ZA
AGUA
INSEGU-
RA
ELIMINA-
CIÓN
INADE-
CUADA
DE BA-
SURA
TOTAL OR-
DEN
DE
PRIO-
RIDAD
SECTOR
I
3+3+3=9 =3 =5 =4 21 3
SECTOR
II
=12 =8 =9 =9 38 2
SECTOR
III
=18 =12 =12 =14 56 1
SECTOR
IV
=3 =12 =6 =3 14 4
Elaborado por: Equipo SEPPS 2011
Luego se solicita a los participantes que identifique familias que ellos las consideren de riesgo
dentro de su comunidad, estas serán ubicadas en el mapa para su posterior diagnóstico a través
de la ficha familiar (SELECCIÓN POR LA COMUNIDAD,) y seguimiento

ANEXOS
Simbología.
Inst. Deportivos Casas Consistoriales Centros Culturales Centros Sanitarios
Parques y Jardines
Edificios Públicos
Mercados / Lonjas Centros Educativos Cementerios Protección Civil
Es necesario adoptar un sistema de símbolos estandarizados para dar a conocer en el mapa
parlante los límites político administrativos de la comunidad para lo cual se tomará como referencia
la simbología de la cartografía de los gobiernos locales
Para la presentación de mapas existe una simbología internacional que permite una comunicación
más adecuada de lo que queremos representar. Para que la representación nos facilite aún más la
identificación de las características del terreno, se utilizan colores o tintas que más se asemejen a
los que en realidad tienen los objetos o rasgos considerados
Entre estos colores usados convencionalmente, tenemos:
• Verde: Para las vegetaciones tales como bosques, huertos, campos cultivados, viñas
• Negro: Para las curvas de nivel, ciudades, edificios, líneas férreas, límites de estados,
distritos, etc., nombres en general, etc
• Azul: Para todo lo que se refiere al agua: ríos, lagos, mares, océanos, lagunas, etc
• Rojo: Para ciertas vías de comunicación, asentamientos humanos, servicios, institutos
educacionales, instalaciones industriales etc
El Mapa de riesgos del entorno: describen probabilidades de ocurrencias de eventos o fenómenos
naturales: Ej. Inundaciones, terremotos, erupciones, deslaves. Para el efecto se dispondrá de
instrumentos relacionados al tema.60
Los diagramas históricos: describen la evolución histórica de la comunidad en términos de los
cambios del entorno tales como: agricultura, forestación, medio ambiente, flora, fauna, cambios
climáticos
Entre las simbologías más frecuentes utilizadas en la elaboración de los mapas parlantes
encontramos:
Elementos de agua
Estanque Río ó Lago
Charca
Bolsa de Agua
Arroyo
Canal, Acequia
Tierra Pantanosa
Pequeña Ciénega
Terreno Firme en
Ciénega
Fuente, Pozo
Manantial
Surco Pantanoso
Curso Temporal
de Agua
Elementos construidos
Panamericana
Panamericana en construcción
Carretera general
Carretera general en construcción
Carretera secundaria
Carretera secundaria en construcción
Camino grande, pista forestal
Camino pequeño
Senda grande
Senda pequeña
Senda poco visible
Carril visible en zona de tala
60
Displasede. Buenas prácticas en reducción del riesgo de desastres en el Ecuador. Care Ecuador 2010

Establecimientos de Salud Públicas y Privadas por Niveles de Atención
Simbología de Las Unidades de la Red de Salud Pública
HB ISSFA HOSPITAL BÁSICO
HG ISSFA HOSPITAL GENERAL
HG ISSPOL HOSPITAL GENERAL
HB ONG HOSPITAL BÁSICO
HG SOLCA HOSPITAL GENERAL
HG JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL GENERAL
HE JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL ESPECIALIZADO
HB MUNICIPIO HOSPITAL BÁSICO
HG UNIVERSITARIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO CENTRO DE SALUD
H
ES IESS HOSPITAL DE ESPECIALIDAES
HG IESS HOSPITAL GENERAL
HB IESS HOSPITAL BÁSICO
IESS CENTRO DE SALUD
IESS PUESTO DE SALUD
H
ES MSP HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
HE MSP HOSPITAL ESPECIALIZADO
HG MSP HOSPITAL GENERAL
HB MSP HOSPITAL BÁSICO
MSP CENTRO DE SALUD
MSP PUESTO DE SALUD

ANEXOS
Simbología de los factores de riesgo.- El mapa parlante debe contener los factores de riesgo:
del grado de riesgo:
Techo:
de hogar.
Puerta: representa el número de integrantes de la familia a la cual se realiza la visita
domiciliaria, además registra datos de hacinamiento, y enfermedades de impacto.
Ventana:
representado utilizando colores, en el caso del riesgo biomédico el color que se utilizara
niños menores de 5 años, tercera edad, personas con capacidades especiales).
PRESTADORES COMUNITARIOS DE SALUD
• Riesgo biomédico
• Riesgo sanitario ambiental
• Riesgo socioeconómico
• Grupos vulnerables
Ejm: en la visita domiciliaria se encontró:
Persona sin vacuna corresponde al código BM
Persona con discapacidad corresponde al código BM
Persona con problema mental corresponde al código BM
Mala eliminación de excretas corresponde al código SA
Desempleo del jefe de familia corresponde al código SE
.
,

Simbología Factores de riesgo
Apellidos de la familia
Nombre del jefe de hogar
Ventana de riesgos y
Número de vivienda
Nº de personas:
Datos de
hacinamiento,
y enfermedades
6 BM SA
SE
Elaborado por. Equipo SEPSS 2011
Sala Situacional
Es un espacio, virtual y matricial de convergencia en donde se conjugan diferentes saberes para
las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación
de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es
informes, etc
a las tradicionales situaciones de analizar los daños y en el mejor de los casos,
evaluar los riesgos sino a todo tipo de situación empezando por las relacionadas con el
evaluación del impacto en la población, pasando, por supuesto, por los asuntos relacionados con
y muchas otras variables.
Vista y entendida así la sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada
a los servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia de salud
pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva realidad o una nueva
situación.
Finalidad:
necesidades, la movilización de recursos y para el monitoreo y evaluación de las intervenciones
en salud.
Objetivo General:
,
de

ANEXOS
Desarrollar una cultura de análisis y uso de la información producida en los servicios de salud
institucionales y comunitarios, para que mediante la aplicación del instrumento de sala situacional,
más costo/efectivas, mejor sustentadas; para reorientar los servicios de salud hacia la atención de
de vida de la población, con calidad y equidad.
1.
especialmente los más postergados
2. Contar con planes operativos locales basado en las políticas, prioridades y compromisos de
gestión en salud, para la reducción de las brechas detectadas
3.
los problemas salud pública y proponer la respuesta institucional y social organizada frente
a las mismas.
4. Incorporar progresivamente esquemas y procedimientos metodológicos prácticos e
innovadores que faciliten combinar información de fuentes y sectores diversos como un
apoyo al proceso de crear escenarios favorables para la reducción de las inequidades y
los mecanismos para su monitoreo y evaluación, en los diferentes niveles de gestión, con
especial énfasis en el nivel local.
Pasos para construir una sala situacional:
SALA
SITUACIONAL
DE SALUD
Información sobre
población
Información sobre
condiciones de
vida
Información sobre
factores
protectores y riesgo
Información
sobre los daños
a la saludRespuesta social
organizada
Funciones de la
sala situacional
ductos de la
sala situacional
1
2
3
4
7
6
5

1. Elementos
básicos
Los elementos mínimos necesarios en toda sala situacional son:
2. Información
sobre
población:
Georeferenciada
El conocimiento, lo más cercano a la realidad, de la población sujeto de
atención por parte de los servicios. Es básico pues genera el conocimiento
sobre las características fundamentales de los derechos de la población y,
en consecuencia, es la base de toda la programación. Se debe conocer el
volumen de la población, su distribución (urbano, urbano-marginal y rural),
su composición (según sexo, etnia), su estructura (según edades, ciclo
vital), su dinámica migratoria, natalidad, fecundidad, componentes de las
Elaborar un mapa para visualizar las relaciones de los asentamientos
humanos urbanos, urbano-marginales y rurales, su relación espacio-
temporal con la red de servicios y los horarios de prestación de los mismos,
problemas de salud como mortalidad materna e infantil, rabia, Tb, el dengue,
malaria, diarrea, etc., y su relación con alguno de los determinantes de
la situación de salud, por ejemplo, con la situación económica -PIB-, social,
cultural, política, étnica u otras
Tener la población según ciclos vitales (niños/as, adolescentes, adultos,
adultos mayores y mujeres) para poder ser equitativos en la aplicación de
intervenciones
3. Información so-
bre condiciones
de vida
El conocimiento de las condiciones en que viven las personas, es decir,
las características sociales y culturales, tales como la escolaridad,
empleo/desempleo, ingreso, las principales actividades económicas
(ocupaciones), tipo de viviendas y hacinamiento, fuentes de energía, dieta,
ejercicio/sedentarismo, etnicidad, relaciones de género, uso de servicios de
salud, inversión social (público y privado), cobertura y calidad de servicios
ambientales básicos (agua potable, alcantarillado, recolección de basura,
control de vectores y roedores), tenencia de animales en casa, recreación,
etc.

ANEXOS
En este apartado es necesario hacer mucho esfuerzo por producir estos
negociaciones para obtenerlos con menor esfuerzo pero con el grado de
detalle requerido, por ejemplo, si se requiere la escolaridad, por áreas o
unidades operativas por sexo y etnia, es imperioso obtenerlo así.
4. Información
sobre factores
protectores y de
riesgo
El conocimiento de los factores protectores como de riesgo,61
que agreden a
para anticipar los daños a la salud que se enfrentarían a corto, mediano y
largo plazo. Factores de riesgo como los biológicos, sanitarios, ambientes,
nutricionales, sociales, culturales, conductuales y laborales. El detalle sobre
los factores de riesgo por unidades operativas, área de salud, según sexo,
etnia y edad por ciclos de vida.
en los extremos de la vida, lactantes, niños y adultos mayores; mientras que
conjunto de prestaciones que ofrecen las unidades de salud.
5. Información
sobre los daños
El conocimiento de los daños a la salud esperados como consecuencia de
la información sobre los puntos anteriores, medidos en términos de carga
de enfermedad, discapacidad y muerte prematura evitable. Este apartado
tiene una gama amplia de fuentes de información muy bien reconocida,
sobre todo para la morbilidad y mortalidad. Aquí es recomendable tener las
10 primeras causas (el resto y total) de morbilidad y mortalidad, según edad
por ciclos de vida, sexo y etnia, tanto en consulta externa como de egresos
tratando de mantener un equilibrio con la precisión de los indicadores que
se quieran estimar en función de numeradores y denominadores que se
hacen pequeños. En el caso de la morbi-mortalidad infantil y materna,
generalmente, basta con tener las cinco primeras causas. Es necesario
Respuesta social organizada
Frente a toda la información previa y sobre todo basada en ella, se debe
evaluar y monitorear la respuesta que la institución, el sector salud y otros
sectores de la sociedad civil, en su conjunto, están ofreciendo frente a los
daños priorizados, los riesgos y condiciones de vida prevalentes.
La información de la respuesta de los servicios de salud debe tener en cuenta
los recursos de las instituciones gubernamentales, no-gubernamentales,
el sector privado, las iglesias, las comunidades (medicina ancestral y
alternativa), las agencias internacionales, etc.
El presupuesto, gasto ejecutado en salud, tanto público como privado,
es de vital importancia para el monitoreo y evaluación de la asignación
presupuestaria para atender las prioridades.
Es conveniente disponer de datos sobre la estructura, procesos,
productividad, rendimientos, costos y recursos humanos de los servicios
de salud. Es de mucha utilidad tener el dato sobre, por ejemplo, camas
disponibles para cada una de las prioridades, y su porcentaje de utilización
gasto asignado y ejecutado en cada una de las áreas de salud, para cada
una de las prioridades.
61
Factor:” es toda característica cuya presencia o ausencia facilita o limita la aparición de un evento”
(en esta caso salud enfermedad o muerte) y Riesgo: “ es la medida estadística -probabilidad- de la
ocurrencia de dicho evento”.
.

Funciones de la sala situacional
Las funciones de las salas situacionales son:
1. Funciones preventivas: anticipar el comportamiento de una acción en
situación de normalidad, de problemas y/o de catástrofe
2. Funciones reactivas: dar respuesta pertinente, rápida, oportuna,
para la ejecución de las acciones.
3. Funciones proactivas: diseño de énfasis y estrategias delimitadas
que permiten abordar, corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las
posibles reacciones ante una acción, así como las resistencias que
potenciales catástrofes.
4.
alternativos para el desarrollo de las acciones en un marco de
calamidad en el entorno.
Productos de la sala situacional
• Fortalecer la capacidad anticipada de un problema.
•
(Necesidades)
• Intervenciones de alto rendimiento social (costo/efectivas), basadas
en evidencias
• Programación integral e integrada interinstitucional e intersectorial
• Balance entre actividades preventivas y curativas
• Análisis, monitoreo y evaluación de las políticas, prioridades y
compromisos de gestión.
• Incrementar la capacidad de negociación.
• Trabajar con enfoque sistémico.
• Racionalizar la inversión pública y privada.
• Estimular la participación interinstitucional e intersectorial de los
diferentes actores sociales.
Elaborado por: Equipo SEPSS 2011
ANEXO 5
GUIA DE SUPERVISIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD
Guía de supervisión
Para zonas, provincias distritos
a unidades de II y III Nivel
Nombre de Región, Provincia, Distrito:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Fases Actividades SI NO Técnica
Cuenta con un Plan
de Salud en distri-
to, provincia, región.
el Plan Nacional del Buen Vivir, Plan de
Salud de MSP, Plan de Salud Regiona -
les, Provinciales y distritales.

ANEXOS
Cuenta con pro-
yectos para inter-
vención de los pro-
blemas de salud.
.
-
tán en concordancia con los Planes de
Sala situacional
actualizada..
-
tuacional, coberturas concentraciones
que este actualizado.
Toman decisiones en función de infor-
mación ( visualizados a través de cua-
Organización de
la red pública
integral de salud
Integración de la
red pública y com-
plementaria.
de integración de las redes y si se
dispone de un plan de intervención.
diagnóstico
Análisis de la
Programación
de las Unidades
Operativas
Análisis de las me-
tas de cada unidad
operativa en fun-
ción del PLIS, y el
requerimiento de
insumos.
Análisis de la pro-
gramación de me-
dicamentos por
unidad operativa
Consolidación de la
información.
enviado el PLIS y analice la calidad de
la información
-
ciones y requerimientos de insumos y
materiales y si están vinculadas a pre-
supuesto
Control de la
gestión
Acuerdos de ges-
tión entre los dife-
rentes niveles
-
tión para cada una de las unidades ope-
rativas, distritos o regiones
Administración
de recursos
Distribución de
los equipos de
atención integral
de acuerdo a las
necesidades de la
población.
-
des de salud del primer nivel disponen
todas de Equipos Básicos, analice la
distribución del resto de profesionales.
-
go cuenten con equipos de atención
Integral o por lo menos con Equipos
Básicos
Implementación del
modelo por todo el
personal.
nivel este realizando actividades del
Modelo. (diagnóstico situacional, diag-
nóstico y seguimiento de familias, etc)
para lo cual debe visitar por lo menos
dos unidades del distrito.
integral están apoyados por especia-
listas, odontólogos, nutricionistas, etc.
Solicite programaciones de actividades.

Administración
de insumos y
medicamentos.
programación de insumos y fármacos.
Constante en las unidades operativas la
existencia de medicamentos e insumos
por la unidad.
Adecuación de
infraestructura y
equipamiento.
diagnóstico sobre necesidades en
infraestructura y equipamiento y si se
dispone de un plan de intervención.
Analice el nivel de avance.
Supervisión
Supervisión
a unidades
operativas.
supervisión, analice los informes de
supervisión y visite dos unidades
supervisadas y constate los avances.
Monitoreo
Monitoreo de
El Plan de Salud
Proyectos en salud
Programación
Integral de las
prestaciones (PLIS)
Plan de Salud y de los Proyectos y el
avance en las metas del PLIS por unidad
operativa.
información.
Evaluación Evaluación distrito en el Plan de Salud, Proyectos,
PLIS.
Control de
calidad
Equipos de
Auditoría Médica
y de mejoramiento
de la calidad
equipos de mejoramiento de la calidad
y se disponen de auditoria médica.
Comentarios y/o
resultados de la
supervisión
Indicar las fortalezas del equipo:
Compromisos
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Firma Director Distrito, Provincia o Región.
Firma del Supervisor.
.

ANEXOS
Guía de supervisión
para el I nivel
Distrito:
Unidad de Salud:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Actividades SI NO Técnica
Dispone de un comité local de salud. y cumplimiento de compromisos.
El comité está trabajando en la imple-
mentación de las intervenciones para
controlar los problemas de su comunidad.
actividades
El equipo dispone de un diagnóstico si-
tuacional actualizado y consensuado con
la comunidad.
de información y si se construyó con la
comunidad.
Mapa parlante actualizado.
Revise que el mapa cumpla con lo nor-
mado, responde a los límites asigna-
dos, tiene zonas priorizadas
-
las familias en el mapa.
Sala situacional actualizada.
-
tuacional, coberturas concentraciones
que este actualizado.
Toman decisiones en función de infor-
mación,( visualizados a través de cua-
Implementación de intervenciones en
distrito.
relación a los proyectos de distrito y
determine el avance de las actividades
Fichas familiares aplicadas.
azar y analícelas.
extramurales y cumplimientos.
Seguimiento de Familias en riesgo.
-
chas familiares escogidas al azar, anali-
ce si se cumplió el plan de intervención
y cuáles son los resultados.
están cumpliendo en los casos priori-
zados.
-
tualizada y analice sus indicadores prin-
cipalmente sobre los resultados en las
familias de seguimiento.
.
.
.
.
.

El equipo dispone de PLIS.
conozcan el manejo de la herramienta
y su uso.
Indicadores de producción de servicios.
(PLIS).
-
tividades intramurales y si ¿ ha tomado
correctivos? Y analice el avance de los
indicadores con el equipo.
Disponibilidad de insumos, vacunas, fár-
macos.
-
-
cadas para la unidad.
Monitoreo de actividades. -
lizado con el comité.
Sistema de Información.
Indicar las fortalezas del equipo:
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Firma Director de la Unidad:
Firma del Supervisor.
.

GLOSARIO
Accesibilidad: Características de la organización para garantizar el principio de equidad
estructurales, culturales, para la participación en el sistema de salud y/o para la
utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las
personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades
Actividad: Conjunto de tareas involucradas en un proceso, necesarias para asegurar el
alcance de los objetivos y metas previstas en los planes
Sujeto social: Es un sujeto colectivo estructurado a partir de una conciencia de
identidad propia, portador de valores, poseedor de un cierto número de recursos que le
permiten actuar en el seno de una sociedad con vistas a defender los intereses de los
miembros que lo componen y/o de los individuos que representa, para dar respuesta a
Apgar Familiar: Constituye un instrumento para detectar el grado de funcionalidad (o
disfunción) de la familia
Atención integral e integrada: características de la atención de salud en una doble
dimensión, por un lado el reconocimiento del carácter multidimensional de la salud
individual y colectiva, es decir el reconocimiento de que la salud es el producto de las
condiciones económicas, sociales, culturales, ambientales y biológicos y la provisión
de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, recuperación de la
salud, rehabilitación, cuidados paliativos
Atención Primaria de Salud (APS): Se considera a la atención en salud basada en
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. La APS es reconocida
de los servicios y en los resultados en salud, como el compromiso de dar respuesta a
las necesidades de salud de la población, la orientación a la calidad, a responsabilidad
y la rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, la sostenibilidad, la
participación y la intersectorialidad. Un sistema de salud basado en la APS, además de
estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura
universal con equidad, debe prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del tiempo, hacer hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar la atención
del paciente en el primer contacto. Incluye la organización de los servicios en los tres
niveles de complejidad.
Ciclo de vida: Secuencia de etapas interconectadas que atraviesa el individuo y la
familia a lo largo del tiempo
Complicado: Se llamará a un problema de salud como complicado en su evolución
cuando se han sumado a este, uno o más problemas, teniendo siempre el mismo origen
Comunidad:
.

Consejos Cantonales o Parroquiales de Salud. Es una instancia organizacional
conformada por representantes de instituciones y/o organizaciones de la sociedad
civil
nacionales establecidas por la autoridad sanitaria y necesidades locales.  Se encargan
del control social en salud por medio de las veedurías ciudadanas; además de la
recepción de quejas y denuncias,  se encarga de la complementación y canalización
de recursos nacionales e internacionales
Comités locales de salud:  Son organizaciones de usuarias/os de servicios y que tienen
la función de emitir informes de satisfacción de la calidad  de  los  mismos, promover la
coparticipación ciudadana y de la familia en el  cuidado  de  la  salud  y coordinar con
las Unidades de Salud para el mejoramiento de la calidad de la atención.
Comité Local de Desarrollo, constituida por representantes de los sectores e
instituciones de sus circunscripciones territoriales (barrios, comunidades, escuelas
colegios, instituciones gubernamentales y no gubernamentales de desarrollo entre
otros). La organización tendrá una directiva y deberá contar con un reglamento para su
funcionamiento.
Controlado: Cualquier problema de salud que por sus características no podamos
solucionarlo pero si mantenerlo dentro de los límites establecidos como adecuados, por
ejemplo un paciente con HTA si bien no podremos curar su enfermedad, si podremos
  noc nóicarapmoc y savitamron sal ed acitcárp al ed sévart a ”odalortnoc“ olrenetnam
estándares existentes como referentes.
Determinantes de la salud: Son los factores ambientales, económicos, culturales,
salud de los individuos o poblaciones.
Zona y Distrito:
Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología
apropiada a las necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor
costo
Enfoque familiar, comunitario e intercultural: práctica de intervenciones sanitarias
comunitaria de su entorno familiar, social, cultural y laboral.
Equidad: Se considera a la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades de
mantener la salud
Equipo Integral de Salud:   dulas  al ed sonamuh sosrucer ed oiranilpicsidretni opurG
que realizan actividades de atención al usuario.  Realiza acciones de promoción de la
salud, prevención y tratamiento de enfermedades de impacto (enfermedades crónicas
degenerativas y de vigilancia epidemiológica), así como de rehabilitación y cuidados
paliativos, con el apoyo y utilización de todos los recursos de la comunidad lo cual
permita la conducción de las acciones para preservar la salud
.
.
.
.

GLOSARIO
Espacios de encuentro Comunitario para la Salud: (casa comunal, escuela, posta
,dulasneselanoicautissalasedsenoiccarazilaerarap)oiratinumocníuqitob,dulased
  .selarumartxe sedadivitca sarto ertne adamargorp acidém nóicneta ,dulas al ed sairef
Pag 142.
Estilos de vida saludable: son factores medioambientales y de comportamiento
humano que tienen el mayor peso en la probabilidad de que las personas enfermen o
se mantengan saludables.
Evitabilidad: Mortalidad que pudo evitarse con mediante sistemas adecuados de
prevención, tratamiento y control en el primer nivel de atención.
Familiograma:
dinámica, la composición, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen
y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado.
Gestión:
la epidemiología, gerencia, monitoreo, supervisión y evaluación que son enlazados en
su aplicación en cada una de las unidades operativas, les da sentido, direccionalidad y
coherencia.
Gestores de salud: Es el personal que conforman los Equipos integrales de salud,
  sol natceted euq serotca sol noS  .soiratinumoc serotseG y  )PSM led der al ne ( SPAT
encargan de mejorar la calidad de vida de la comunidad.
Gestores comunitarios: Son personas de las comunidades que tengan experiencia en
atención de partos y en tecnologías ambientales limpias y de energías alternativas no
contaminantes y de bajo impacto, con legitimidad social de su trabajo y su quehacer se
desarrollará en el ámbito de la salud y son: (autoridades locales o sus representantes,
líderes comunitarios, promotores de salud, voluntarios de salud, agentes comunitarios
de salud tradicional, Yachak, agentes y terapeutas de las medicinas ancestrales, entre
otros).
Impacto:
Insumo / Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se transforman
durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas
Interculturalidad en salud: Enfoque necesario de las intervenciones sanitarias,
ancestral
Intervención: Acción o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explícito
ámbito social, por lo general, son  políticas, normas, planes, programas o proyectos, de
una o múltiples estrategias implementadas secuencial o simultáneamente
Participación Comunitaria: Involucrar a la comunidad en una estrategia de cambio
social; además de involucrarla en la estrategia de cambio de comportamiento individual
Participación social : La participación social es el derecho y la capacidad de la
,

población para participar de forma efectiva,  activa y responsable en las decisiones
sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es
una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad,
democracia,  equidad y  control social. En el ámbito de la salud, se considera tres
ejes de participación: Intersectorial, Interinstitucional y la participación comunitaria.
Es una de las funciones principales de todo proceso. En su sentido más
para lograrlo. Decidir anticipadamente lo que se desea hacer.  El objetivo de la
Prevención: la prevención se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevención
primaria combate la enfermedad antes de que ésta se presente; la prevención secundaria
una vez la enfermedad ya apareció; y la prevención terciaria, cuando la enfermedad ya
siguió su curso.
Primer Nivel de Atención: Es la organización de los recursos que permiten resolver las
necesidades básicas y/o más frecuentes en la atención de la salud de una población
dada, en consideración de que estas necesidades se resuelven con tecnologías simples
que deben estar accesibles de forma inmediata a la población.
Priorización:
situación de salud.
Problema:
y la situación ideal.
Producto o Resultado: Es la manifestación o concreción de un esfuerzo o actividad
realizada en un proyecto.
Promoción de la salud: La combinación de educación en salud e intervenciones
organizativas, políticas y económicas diseñadas para facilitar cambios en la conducta y
adaptaciones medioambientales que mejorarán o protegerán la salud.
Proyecto: Es un conjunto de actividades relacionadas y coordinadas, ejecutado por
Red: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios de salud, ubicadas en
por lo tanto capacidad de resolución, apoyadas por normas, reglamentos, sistema de
información y recursos que ofrecen una respuesta a las necesidades de la población
Red Social Comunitaria para la Salud,  es la organización que asume la responsabilidad
de conducir las acciones de salud de su localidad / comunidad y/o sector; como por
ejemplo:
• Los miembros del consejo cantonal, parroquial o distrital de salud (alcalde
municipal, jefe de área, director de unidad operativa, personeros municipales o
parroquiales, gestores comunitarios de salud, sector educativo, líderes comunitarios
y comunidad),
• autoridades de las Juntas Parroquiales,
.

GLOSARIO
• líderes locales (que forman parte del concejos cantonales de salud),
• grupos organizados existentes (Comités de la comunidad, Juntas de agua potable,
grupos religiosos y ONG´s, entre otros).
Resultado de impacto institucional: Efectos producidos sobre una institución que
produce cambios en la gestión de los recursos y/o redireccionamiento de actividades
Resultado de impacto social:
algunos casos, perdurable o sustentable en el tiempo, en alguna de las condiciones
o características de la población objetivo y que se plantearon como esenciales en la
Riesgo:
  dadilibarenluv ronem o royam al atneserper riced se ,setnanimreted sus o dulas al a oñad
que tienen ciertos grupos para sufrir determinados daños
Segundo Nivel de Atención: Es la organización de los servicios en que se agregan
y agrupan más recursos con un mayor nivel de complejidad, que atiende los eventos
menos frecuentes pero más complejos y que requieren habilidades y tecnologías de
tipo medio.
Tercer Nivel de Atención: Organización de los servicios en que se agrupan más
recursos con un nivel de complejidad mayor para atender eventos altamente complejos
de menor ocurrencia y para cuya atención se precisa habilidades especializadas y
tecnología avanzada.
Sistema de Registro y Seguimiento: Es el conjunto de instrumentos que facilitan
el registro de la información sobre la persona, las familias y comunidades según
sus riesgos, las atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción,
prevención, recuperación,  rehabilitación y cuidados paliativos.
Tipo de Familia : Forma de organización del conjunto de personas que conviven bajo
consanguíneos o no, con un modo de existencia económico y social comunes, con
sentimientos afectivos que los unen y aglutinan.  Naturalmente pasa por el nacimiento,
luego crecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia. (IINFA) Instituto
Interamericano del Niño y la Familia.
Universalidad: La universalidad es la inclusión de todos los miembros de la sociedad
llámese individuo, familia y comunidad en los servicios de salud tanto en promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud con el objeto de lograr una prestación
integral.
.
.

BIBLIOGRAFIA
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Alfaro 2008.
2. Bolivar, Kalindy. “Construyamos Salud”. Sistematización de la Experiencia
“Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones
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2011, en edición.
3. Del Bosque Sofía. Megatendencias de Cambio y Desarrollo en las Proximidades
del Siglo XXI: El macro contexto. en  Manos a la Salud. México. CIESS-OPS.1998
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5. INEC-CEPAL .Ecuador Proyecciones de Población 1950-2025. Ecuador
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MAGAP-SENPLADES. Agenda Social 2009-2011.
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Salud. Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural.
Documento original. 2008
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de la tabla 9 Metas de los Objetivos del Milenio y enfermedades priorizadas.
11. Ministerio de Salud Pública – PASSE, Construyamos el Hábitat Familiar Saludable:
Guía de implementación de Tecnologías Apropiadas,  Ecuador, Septiembre de 2008.
12. Ministerio de Salud Pública. INEC. OPS. UNFPA. UNIFEM. UNICEF.
Indicadores Básicos de Salud. Ecuador 2006.
Salud. Modelo de Atención Integral en salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
2008.
Salud. Modelo de Atención Integral en salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
2008.
15. Ministerio de Salud Pública, Curso de Epidemiologia en Acción. Módulo 3, Diseño
de Programas de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades, Quito 1999.
16. MSP, INEC Indicadores Básicos de Salud, 2010).
17. Ministerio de Salud de Chile, Género, equidad y reforma de la salud en Chile; Parte
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la salud en Chile.

18. Ministerio de Salud de Nicaragua, Modelo de Atención Integral en Salud. Managua
2004
19. Ministerio de Salud del Perú, del Modelo de Atención Integral de Salud, Lima 2004
20. Ministerio de Salud del Perú, Guía Nacional de Operativización del Modelo de
Atención Integral de Salud, Lima 2004
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22. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud.
Renovación de la Atención primaria de salud. OPM/OMS/ Washington DC: 2009.
23. Organización Panamericana de la Salud  Relatoría del Encuentro sobre Gestión de
Calidad, publicada en la serie Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de
Salud N° 10, OPS-OMS, octubre 1998, p46.
24. OMS, “Carta de Otawa” 1986.
25. SENPLADES. Manual para la Formulación de Políticas Públicas Sectoriales. Quito
2010.
26. SENPLADES. Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017.Quito 2013.
27. SENPLADES, Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias
y modelos de Gestión, Subsecretaría de reforma Democrática del estado e
Innovación de la gestión Pública, 2009.
28. Tognoni G. Manual de Epidemiología Comunitaria. Esmeraldas: CECOMET; 1998.
29. Wilma B. Freire, LA SITUACION NUTRICIONAL EN EL PAIS, ROL DEL SECTOR
SALUD.
30. Manual de programación local para Unidades Operativas del Área
de Salud Serie: Desarrollo y fortalecimiento de Servicios locales de Salud número
2  1995.
31. Manual de Organización de las áreas de salud MSP  junio 2000.

RESPONSABLES
a 211
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Subsecretaría Nacional de Gobernanza en Salud Pública
RESPONSABLES
APORTESTÉCNICOS
VALIDACIÓN
Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Viceministerio de Atención Integral en Salud
Subsecretarías y Direcciones Nacionales del MSP
Equipos de Salud
Provincias:
EDICIÓN 2018
Este documento ha sido elaborado de manera participativa con los aportes de personeros de las
diferentes instancias del Ministerio de Salud Pública y recoge las propuestas de los equipos
técnicos que en diferentes momentos han sido responsables de la Coordinación del Modelo de
Atención Integral de Salud en el MSP.
Azuay, Esmeraldas, Napo, Bolívar, Cañar, Carchi, Cotopaxi, Chimbora-
zo, El Oro, Guayas, Imbabura, Loja, Los Ríos, Manabí, Morona Santiago,
Orellana, Pataza, Pichincha, Sucumbíos, Tungurahua, Zamora

La contratación de los servicios de diseño gráfico, diagramación editorial e impresión y armado del Manual del
Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS se dio gracias al financiamiento del préstamo BID 2431/OC-EC.
del Programa de Apoyo en la Extensión de la Protección Social y Atención Integral en Salud.

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