Hipertensión

HIPERTENSION Dr. Tomas Gargurevich Alarcón Nutrición

Despolarización – repolarización Bomba Territorios no utilizados (“secuestro”) Resistencia Resistencia Eliminación de Na Por los riñones REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Actuación Corazón (efecto bomba) Nivel vascular Nivel renal Presión Volumen expulsión Frecuencia cardíaca Resistencia vascular Apertura de territ vasc poco usados Retención de Na Interacción de factores que actúan sobre el volumen de expulsión en cada contracción y sobre la frecuencia cardíaca Presión Volumen expulsión Frecuencia cardíaca Resistencia vascular Cierre de territ vasc poco usados Eliminación de Na Ejercicio Estrés Respiración Actividad muscular Aumento de la temperatura Secreción de adrenalina (vasoconstricción) Sistema simpático Actividad del vago (parasimpático) Volumen Frecuencia

FAN : Natriuretico Vasodilatador Inhib liberac de rev; ald.!! En HTA N° Acc, en contracc i diastolc.! -1 0 2 0 IX X NS ET2 > Pot 77” + E ! Tx2; prostacicl. HE; Rad Lib. - EDRF (No!) EDHF PGI2 + Recept.: ETA : M.L.: V.C; Prolif. ETB : Endot.: N° ; PGI2 P V C D Sist. Inotr. P A V.S.E. R. P. R V C (vol) C (H+°) VC N V D ¡¡ !! ● ● ● Tono Miog ● Tono Vasc.: α ; β ; Dde.; esp.; etc ● Hormonas : *RAAS, T3 T4, etc. ● Sust. Vasoact. ● Elect. / Iones ● Otros Q = AP π r4 μ L 8 R = μL !! r4 α PG A II + - E A. y … α β β Cr+ Cr - NA *

HIPERTENSIÓN ARTERIAL … Hip. Art si ↑ Pr intra art.!!! … pero se acepta : HTA si ↑ Ps ó PD y ↑ P. Art media > 110 !!! > 50% : < sobrevida … Establecer si HTA es : labil ; fija ; maligna … HTA esencial ó 1ia ó idiopática …… y multifactorial !! ● SINTOMAS : No proporc.!! ● SIGNOS : … Cefalea asintom.!! ↑ PS/PD Acufenos Pulso; facies Mol visuales Ref cierre aórtico Mareos Alt del F.O. Hemorr nasales ↑ Ventr izq Palpitaciones Choq de punta Sint iniciales!!? ● EFECTOS : Otros …… Ruptus de vasos Inf Cor Deficit ↑ W. Car I C y Coron I C ! A Hemorr multiples I Ren Dial Traspl., etc. ↑ Q O2 ↑ Vascul Paral Demenc Ceguera etc FARMACO : Fisiol. Nivel – Acc. FARMACO : Fisiol. Nivel y Acc. y ↓ RP!! TIAZIDAS : ↓ Reabs Na+ distal Diur de ASA : ↓ Reabs Na+ A. Henle Diur ahorr K+ ↓ interc Na+ K+ H+ distal (> combin c/ T2) Deriv de Indolina : Tist de larga Acc β Bloq. Adr. : Rec β : Card. ↓ GC frec QO2; Vasac B2; Activ. Vasom. ↓ G.C.: ↓ Ren.;↓ lis N Ad Neur α , bloq. Adr.: Reg α : Vasc liso; Inv Lib **; Vasodil i est. Α 2 rec en C.Vasom. Cer i -x lo tanto- Flujo Simpático Agon. Central : ↓ GC y ↓ RP !!! Vasod. Directo : Abren C H K+ ; Vasop art. - IECA; BCCA++ Hidralacina/ Inh. ECA : En RAAS ↓ A II : ↓ VC ; ↓ Alb Antag A II : Rec A en M. Liso Vasc.; ↑ excr acúrico Bloq. Can. Ca++ : Canales L, T ↓ Ca++ en M. Liso = ↓ Contracc.

C l a s i f i c a c i ó n d e P r e s i ó n A r t e r i a l e n A d u l t o s Cuando las presiones sistólica y diastólica de los pacientes caen en categorías diferentes, la categoría más alta debe ser la aplicada Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 – 84 Normal alta 130 – 139 85 – 89 Grado 1 Hipertensión leve 140 – 159 90 – 99 Grado 2 Hipertensión moderada 160 – 179 100 – 109 Grado 3 Hipertensión severa > 180 > 110 Hipertensión Sistólica aislada > 140 < 90

El peso de la evidencia científica relacionada con la elevación de la PA sistólica sugiere : 1. La PA sistólica aumenta de acuerdo con el grado de edad. 2. La prevalencia de la hipertensión arterial sistólica aumenta con la edad : - Mayores de 60 años : 50% presenta PA sistólica elevada - Mayores de 70 : 75% presenta PA sistólica elevada 3. Niveles de PA sistólica > 120 mmHg fueron responsables del 49% de las muertes producidas por enfermedad arterial coronaria 4. La PA sistólica elevada está directamente relacionada con el riesgo de STROKE FATAL ……………… .. Hipertensión Arterial (Est. Fund. Jimenez Diaz) 950 Casos : 368 por S. Funcionales 38.2 328 por azar 34.62 254 por S. Orgánicos 269 Riñon/Cer/Vasos/Ojos/ Eclamp./Card….

Síntomas Iniciales % Cefaleas 75 Vértigo 50 Nerviosismo 90 Insomnio 85 Labilidad afectiva 70 Adinamia físico-intelectual 70 Contacto con el medio ambiente 35 Falta de atención 100 Falta de concentración 100 Capacidad de comprensión 40 Pérdida de memoria anterógrada 100 Pérdida de memoria lejana 100 Pérdida de memoria global 100

PRESIÓN ARTERIAL : Valores Normales Pro Edades : *100 + Edad HTA Blanca 20 – 30% HTA, diag. en Consult., tienen P.A. normal c/ monitoreo a casa HTA Anecdóticas (Emotivas??) HTA Pasajeras : Menop./Gestac. Causas de P.A. % Esencial 95% (18 – 65 Años) R. Parenq. 3.4% R. Vascul. 0.5 – 1% Hiperf. Adren 0.1 – 0.3 (FCR Ald.-Cosh.) Otros * 0.1 – 0.3% !!

Herencia - Ambiente Pre - Hipertensión Hipertensión Temprana Hipertensión Establecida Sin complicaciones Con complicaciones Edad 0-30 20-40 30-50 Curso Acelerado Maligno Cardiaca * Hipertrofia InsuficienciaCardiaca Infarto Vasos Grandes Aneurisma Disección Cerebrales Hisquemia Trombosis Hemorragia Renales Nefroesclerosis Insufic. Renal Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada Historia Natural de la Hipertensión Primaria *HTA Asintom. Hipertr prop a alterac carotidea

Autorregulación PRESIÓN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICAS Hipertensión = Co incrementado y/o PR incrementado ↑ Precarga ↑ Contractibilidad Constricción Hipertrofia Funcional Estructural ↑ Volumen Constricción de fluido Venenosa Retención Superficie Renal de filtración de Sodio disminuida Alteración Genética Ingesta de sodio excesiva Sobreactividad Exceso Nerviosa de renina- simpática angiotensina Alteración de la membrana celular Hiper- insulinemia Estrés Alteración Genética Obesidad Factores derivados del endotelio La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardíaco o de la resistencia periférica que a su vez se ven afectadas por múltiples factores Hipertensión como Consecuencia del Gasto Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica

Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II Vasoconstricción Renina Enzima Conversora de la Angiotensina (ECA) Corteza Adrenal Presión arterial aumentada Secreción de Aldosterona Retención de Na/H2O Losartan …… !! * * Esquema del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA)

Estimula la re-absorción de lí-quidos ↑ La secreción de aldosterona de la zona glomerulosa ↑ La liberación de catecolaminas medulares Vasoconstricción ↓ Indice filtrado glomerular ↑ A veces aumenta índice filtrado glomerular Acciones bifásicas sobre transporte tubular. Rol en retroalimentac. glomerulotubular antidiurético Redistribución del flujo sanguíneo Constricción directa del músculo liso vascular – potencia la vasoconstricción neurogénica ↑ La secreción de vasopresina ocitocina y ACTH Efectos duales de la prolactina ↑ La sed ↑ La necesidad sal ↑ Flujo simpático con un aumento neu- rogénico de la presión Efecto inotrópico positivo directo Bradicardia refleja indirecta Detalles del aparato yuxtaglomerular Angiotensina II

A N G I O T E N S I N A CSR RIÑÓN SNC y P M. LISO T. Px CEREBRO Sed Ap Cl Na ACTH Arteriol. HIPOT. S. ALDOST. Lib. Catecol. F.F. CONTR. ART. POTENCIA VC NEUROG. SIMPLIFICAC. DE ACTIV. SIMP. SED ADH R. Na+ R. Perif. G.C. < GFR a veces x vc, AE y mesang T. COL. R. H 2 O DIAST ING. H 2 O INOTR. + BRADIC. REFL. * RET. Na+ - H 2 O e ; REAB. DE LIQ. S y D SIST y REFL. VASOM.! PR. ART.

ALD PLA PIA [K+] !!!! Na+ 4 !! 1 2 3 Na+ K+ … - 45 MV. REGULACIÓN A II (SECR. + TROF.) > [K+] 0.1 m Eg./l módul α Rp. ALD: A II Ritmo CIRCAD≠ ACTH pero ACTH, ACC. PERM. ALD. BASAL < Na+, 10 – 20 meq/l ASF* (LPH, MSH ~) FAN (BLOQ. A II y K !!) X < FLUJO CEL. de Ca++ DOPAMINA : BLOQ. A II, ACTH ACLARAMIENTO HEPATICO ALDOSTERONA

ACCIONES REABS. D. C. DE Na+ SECR. D-C DE K+ SECR. DE H+ ALDOST. DEFIC. = DESHIDR. ↓ NAPL ↑ KPL Y ACIDOSIS MET. + T°= ↓ VOL y <PA Y SHOCK! ALDOST. EXC. = ↑ L.E. CEL ↓ K PL. ↑ P.A.=DEB. MUSC. TR. CARD. PARALISIS !

Hipertensión Arterial en el Obeso >Morbi-Mortal vs ……………. … EEUU (87-93) : Sobrepeso 5% ↑ : 1.2 Kg; 1.9 Kg (IMC) … Agrava otras patologías ………….. : CV !! … >Hipert Art por obes troncal vs Glut – Fem !! … Asociac > Con hipert art (… el 60% !!) … Dx/OMS : Sent./ 3 ocas./Pest 5’ Reposo!! Tño manguito en obesos …………… … Causas : Hemod. Cardiov. FISIOPATOLGIA Sesibil a Insulina por : < Uso perif de glucosa y/o < Flujo sang en estos tejidos

OBESIDAD RESISTENCIA INSULÍNICA HIPERINSULINISMO Modifica la Reactividad Vascular Hiperactividad Sist. Nervioso Simpático Altera Flujo de Cationes Retención de Sodio Aumentada >Activ. RAAS ↑ Pr Diast.!! Hiper Pl y Fibrosis de M. Liso y ventric.: HTA!! >Vol’ Card < Rpta Cvasc al ejercicio ……. > Nor Epin Estimulo del S.NS. por insulina!! > Sesib. y activ simp Todo α y β simp > Activ. RAAS Acc directa en tubul renales Acc indir.: Aldost.! Alter secr P. Atriunatr > Volemia K + Otras : Trast. Glucidico y Lipidico ↑ LDL > Trigl ↓ HDL !! > En mucosas Esq.

> Agua E. Cel > Vol > G.C. > Pr Sist. > Volemia > P.H. vs pared vasc. x lo tanto Ref. V.M.: Vasoconstr.!! > Tono de M. Liso vasc ( x > Difus. ) : > RP < Luz tubular ( x ingreso Na+ H2O ) : > RP Facilit de Trans Nerv Simpat > Tono Vasc.: < Luz Vasc.: > RP Mejora el metab del Ca++ Hipertrof. y fibrosis : < Luz, etc. Aumento de catecolaminas ↑ Na+ PL.: Hipotal.: Secr ADH : A. Ex Na+ A. E. C. : Volemia > Pr. Lat. : R. V. M. : Vasoc. > R.V. …… > G.C. …… etc. ↑ Tono V. ↓ Luz V. > Tono Simp Mejor Metab. Ca++ Na+ , H2O V. Constr. …… Fact. Hered. ……

Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg) Albaricoque 3 medianos 281 1 Albaricoque seco 8 mitades 490 13 Espárragos 6 piezas 278 2 Aguacate ½ mediano 604 4 Plátano 1 mediano 569 1 Judías blancas (guisadas) ½ taza 416 7 Judías verdes 1 taza 189 5 Brócoli 1 pieza 267 10 Melón ¼ mediano 251 12 Zanahorias 2 pequeñas 341 47 Dátiles 10 medianos 648 1 Toronja ½ mediana 135 1 Setas 4 grandes 414 15 Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio

Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg) Naranjas 1 mediana 311 2 Zumo de naranja 1 taza 496 3 Peras 1 mediana 202 1 Cacahuates (pelados) 8 grandes 940 11 Patatas 1 mediana 504 4 Ciruelas (secas) 8 grandes 940 11 Pasas ¼ medianas 271 10 Espinacas ½ taza 291 45 Calabazas ½ cocidas 749 2 Semillas de girasol 100 g 920 30 Boniatos 1 pequeña 367 15 Tomates 1 pequeño 244 3 Sandía 1 rodaja (17 cm) 600 6 Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio

DIETA Y NUTRICIÓN : Servir frutas y vegetales al menos 5 días a la semana Servir productos de grano al menos 6 días a la semana Comer pescado al menos 2 días a la semana Comer 25 a 30 gramos de fibra al día Limitar el colesterol a menos de 300 mg al día para la población general y a menos de 200 mg al día para aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas y grasas trans a menos de 10% del total de calorías para la población general. Elegir grasas o aceites de menos de 2 gr de grasa saturadas por cucharada Limitar la ingesta de sal a menos de 6 gr (2300 mg de Na) x día (> de 1 cucharita) Si Ud. debe, limitar la ingesta de alcohol a no + de 1 bebida x día en mujeres y 2 bebi- das x día en hombres. Haga el balance del número de calorías que Ud. come con el número de calorías que Ud. usa al día, para hacer el calculo multiplique su peso en Kg por : 33 calorías (si es físicamente activo y de peso normal) 26 “ (si es sedentario y de peso normal) 33 “ (si es físicamente activo y obeso) 29 “ (si es sedentario y obeso) TABACO: Eliminar todo producto con tabaco y la exposición indirecta al humo de tabaco. DIABETES : Una glucosa normal en ayunas debe ser menor a 100 mg/dL

Modificaciones al Estilo de Vida para el Control de la Hipertensión y del Riesgo Cardiovascular Total P érdida de peso, si hay sobrepeso.* R educir la ingesta de Na a menos de 100 mmol/día (2.4 g de Na ó 6 g de cloruro aproximadamente).* L imitar la ingesta de alcohol a menos de 28.4 ml/día de etanol (681.6 ml de cerveza o 284 ml de vino, 56.8 ml de whisky de 50’): aproximadamente la mitad de estas cantidades para muje res y personas delgadas. S uspender el tabaquismo y reducir el colesterol y las grasas saturadas de la dieta para conseguir una salud cardiovascular in- tegral; la reducción el ingesta de grasa, también ayuda a reducir la ingesta de calorías que es importante para el control del peso y la diabetes tipo II. M antener una ingesta adecuada de potasio, Calcio y magnesio T écnicas de relajación – retroalimentación D ietas vegetarianas, aceite de pescado S e ha ha demostrado que estas intervenciones son eficaces. L os datos de otras intervenciones no son concluyentes.

Hipertensión : Características de la Dieta : En cuanto a kilocalóricos : El exceso de peso agrega carga adicional al corazón, por esta causa el hipertenso obeso debe disminuir la ingestión de alimentos calorigénicos hasta llegar a su peso ideal mediante una dieta de reducción. Las proteínas no se restringen a no ser q haya algún trastorno de origen renal, pero debe tenerse cuidado con un exceso de las mismas, ya que por lo general los alimentos con muchas proteínas contienen sodio en su composición. En cuanto a las grasas se disminuyen especialmente las de origen animal. Los carbohidratos van de acuerdo con el peso del paciente. No se deben utilizar grandes cantidades pues pueden aumentar los triglicéridos! Favoreci- endo a la activación del tejido adiposo, la síntesis de grasas y la liberación de ácidos grasos. La restricción de sodio puede dominar la hipertensión en algunos pacientes. El grado de restricción de sodio dependerá de la gravedad, evaluación y tipo de droga que se esté utilizando. Existen 4 niveles de restricción de sodio : Acentuada : 250 mgrs ó 11 meq Equivale 0.6 gr de sal Estricta : 500 mgrs ó 22 meq Equivale 1.25 gr de sal Moderada : 1000-2000 mgrs ó 43-87 meq Equivale 2.5 gr de sal Leve : 2000-3000 mgrs ó 87-130 meq Equivale 5-7 gr de sal

Plan Alimentario : Dieta : Importantes estudios han demostrado que la pérdida del 15% del peso inicial o conseguir un IMC < 28 kg/m2 reduce notablemente la mortalidad cardiovascular. La primera meta con la indicación alimentaria es conseguir, por lo menos, la reducción de un 5% del peso. El ideal sería cumplir con un descenso de 500 gr por semana , eliminar el alcohol y el cigarrillo, limitando el consumo de Na a < 95 mmol/día, asegurando por lo menos 100 mmol/día de K. La fórmula calórica estará representada por una reducción del VCT 20 a 30% de sus necesidades, cumplida con el 50% de hidratos de carbono, < del 30% de grasas y el resto será cubierto de proteínas. Por lo menos, con la pérdida del 5% de peso , puede esperarse una reducción de 6 a 7 mm Hg de tensión diastólica . Suprimir el tabaco, estimular la práctica del ejercicio, sumado a la restricción calórica, constituyen un favorable aditivo para el tratamiento de la hipertensión en los obesos, pues además de reducir la presión arterial se transforma en la piedra angular del tratamiento del sobrepeso, la dislipidemia y resistencia insulínica.

Terapia con diuréticos Reabsorción renal de Na (y Mg) Hipomagnesemia Saluresis y Diuresis Hiponatremia Volumen del plasma Flujo sanguíneo renal ↑ Gasto cardíaco P R A ↓ G F R Hipotensión postural Aldosterona Pre-renal Azotemia Reabsorción proximal ↑ Reabsorción de Ca++ distal Caliuresis Hipocalemia (?) Hiper- colesterolemia Depuración de Ácido Úrico Depuración de Calcio ↑ Tolerancia a la glucosa Hiperuricemia Hipercalcemia Efectos Colaterales de los Diuréticos Mecanismo a través de los cuales la terapia crónica con diuréticos puede conducir a diversas complicaciones

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