Documentacion médica
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El documento resume las principales características y funciones de la historia clínica. La historia clínica es el documento médico más importante que contiene la información del paciente y permite realizar diagnósticos y seguimientos. La ley exige su confección, conservación y confidencialidad. Debe cumplir ciertos requisitos de forma y puede ser informatizada siempre que se proteja la privacidad del paciente.
Documentacion médica
- 1. DOCUMENTACION MEDICA Dra. Emma Virginia Créimer Esp. Jerarq. en Medicina Legal- Esp. En Clínica Quirúrgica Perito Médico Depto. de Política Criminal PROCURACION GENERAL S.C.J.
- 2. HISTORIA CLINICA “ El camino del progreso de la Medicina está empedrado de historias clínicas” Laín Entralgo
- 3. HISTORIA CLINICA La historia clínica (HC) comprende el conjunto de elementos ordenadamente dispuestos sobre los cuales se puede formular un diagnóstico y efectuar un seguimiento del paciente; es el documento médico de mayor relevancia en la práctica del profesional.
- 4. HISTORIA CLINICA base para la evaluación de la eficacia de los tratamientos propuestos para las patologías diagnosticadas. control de calidad de atención en la esfera médico legal, es el prototipo de la documentación del ejercicio profesional, constituyendo la exposición detallada y ordenada de todos los datos del paciente.
- 5. HISTORIA CLINICA Es la HC el único nexo entre el profesional asistente (más el devenir de los hechos médicos y eventos circundantes que conformaron la atención médica) y el Perito Oficial , quien deberá ser los ojos y oídos del Juez, en la traducción de los mismos, para que el Magistrado pueda expedirse sobre la existencia o no de responsabilidad profesional
- 6. HISTORIA CLINICA “ Lo que no está escrito no existe”
- 7. El Presidente de la Nación Argentina sanciona y promulga con fuerza de ley: TÍTULO I PARTE GENERAL ARTÍCULO 1: El ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración de las mismas en la Capital Federal y territorio nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y las reglamentaciones que en su consecuencia se dicten. El control del ejercicio de dichas profesiones y actividades y el gobierno de las matrículas respectivas se realizará por la Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se establezcan en la correspondiente reglamentación.
- 8. HISTORIA CLINICA Ley 17132 art 40 inc l OBLIGATORIEDAD “ ... Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias...”
- 9. HISTORIA CLINICA Ley 17132 art 40 inc m CONSERVACION Y CONFIDENCIALIDAD: “ ... Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional...”
- 10. HISTORIA CLINICA El art. 54 del Código de Comercio prohibe: Alterar los asientos o registros, de tal modo que se altere el orden cronológico de las actuaciones o fenómenos requeridos
- 11. HISTORIA CLINICA El art. 54 del Código de Comercio prohibe: Dejar blancos o huecos que presumiblemente tengan como finalidad insertar o interpolar textos extemporáneos.
- 12. HISTORIA CLINICA El art. 54 del Código de Comercio prohibe: Hacer interlineados, raspaduras o enmiendas, debiéndose salvar las equivocaciones y omisiones por medio de un nuevo asiento realizado en la fecha y hora en la que se advierta el error o la omisión.
- 13. HISTORIA CLINICA El art. 54 del Código de Comercio prohibe: Mutilar alguna parte del documento, arrancándole hojas o alterar la foliación original.
- 14. HISTORIA CLINICA “ ...La Jurisprudencia ha encontrado que la omisión en juicio, por parte del ente asistencial demandado, de acompañar la HC reiteradamente reclamada, hace presunción en su contra...”.
- 15. HISTORIA CLINICA SEMIOLOGIA INTERPRETACION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HIPOTESIS DIAGNÓSTICA INTERCONSULTAS TRATAMIENTO
- 16. HISTORIA CLINICA DERIVACION DEL PACIENTE MOTIVO ESTADO DEL PACIENTE
- 17. HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIO HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION DE EMERGENCIA
- 18. HISTORIA CLINICA INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE
- 20. HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA: No existe legislación que prohiba la informatización de los registros médicos. En Derecho “lo que no está prohibido está permitido”.
- 21. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA CONDICIONES QUE DEBE REUNIR: protección del secreto médico, la protección e inviolabilidad de la información y el registro personalizado de los datos ingresados
- 22. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA “ Se tomarán las medidas técnicas y de organización adecuadas para proteger datos personales procesados de acuerdo con esta recomendación contra su destrucción accidental o ilegal y su pérdida accidental, así como contra el acceso, alteración, comunicación o cualquier otra forma de procesamiento no autorizados. “
- 23. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA INVIOLABILIDAD SECUENCIALIDAD LEGIBILIDAD DURACIÓN GARANTÍA TRANSPORTE SEGURIDAD CONFIDENCIALIDAD RECUPERABILIDAD AUDITORIAS
- 24. HISTORIA CLINICA PROTOCOLOS ANESTESICOS PROTOCOLOS QUIRURGICOS HOJAS DE ENFERMERIA CONSENTIMIENTO INFORMADO NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO MEDICO
- 25. CONSENTIMIENTO INFORMADO “ ... el cirujano deberá prevenir al cliente de los daños a que se expone, pidiéndole por escrito que acepte todas las consecuencias...” Brindeau y Prudhon (1935)
- 26. CONSENTIMIENTO INFORMADO C ambio rotundo en la concepción de los derechos individuales a partir de 1948 con el Código de Nuremberg, ratificados por posteriores declaraciones de la Asamblea Médica Mundial (Helsinki –1964-, Tokio –1965-,Venecia –1983-, Hong Kong-1989-
- 27. CONSENTIMIENTO INFORMADO El paciente se encuentra incluido dentro del derecho del consumidor, en su carácter de consumidor de bienes y servicios, en este caso profesionales
- 28. CONSENTIMIENTO INFORMADO Esta obligación posee bases constitucionales que asientan en el art. 42 de la Constitución Nacional “...los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho... a una información adecuada y veraz...”
- 29. CONSENTIMIENTO INFORMADO D esde la práctica pericial habitual y desde la visión jurídica podríamos concluir que la ausencia del CI resulta inexcusable pero su presencia no disminuye la responsabilidad del cirujano en los casos de imprudencia, impericia y negligencia.
- 30. CONSENTIMIENTO INFORMADO Qué ocurre cuando existe un riesgo para la Salud Pública o la urgencia no admite retrasos ?
- 31. CONSENTIMIENTO INFORMADO Qué ocurre con las operaciones mutilantes (Ley 17132 art 19 inc 3) y los transplantes de órganos (Ley 24193) ?
- 32. CONSENTIMIENTO INFORMADO Lorenzetti “la omisión del consentimiento... se trata de una violación de la libertad del paciente, y es suficiente para producir responsabilidad...”
- 33. CONSENTIMIENTO INFORMADO CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO : COMO INFORMAR QUÉ INFORMAR CUANDO INFORMAR QUIEN DEBE INFORMAR A QUIEN INFORMAR COMO ESTRUCTURAR LA INFORMACION DONDE INFORMAR
- 34. CONSENTIMIENTO INFORMADO SITUACIONES EXCEPCIONALES: URGENCIA INCAPACIDAD OPERACIONES MUTILANTES TRANSPLANTES ESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXO
- 35. CONSENTIMIENTO INFORMADO El CI es una manifestación de voluntad del paciente prestada con discernimiento, intención y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del médico.
- 36. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO En nuestro país el incremento de demandas judiciales contra profesionales médicos y/o establecimientos de salud constituye un fenómeno relativamente reciente.
- 37. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO E l médico ha optado por la práctica de una medicina defensiva, sobre prescribiendo estudios complementarios en la equivocada hipótesis que ello lo excusaría frente a la presencia de impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de los reglamentos o deberes a su cargo.
- 38. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO DEBEMOS RESPETAR el derecho del paciente a ser informado para luego prestar su consentimiento o su rechazo
- 39. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO para el Derecho : los tres elementos constitutivos de la voluntad son el discernimiento, la intención y la libertad, por ello tanto el Consentimiento a la asistencia médica sugerida como la negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con la plena presencia de estos factores
- 40. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO De esta forma el médico y el cirujano deben identificar a quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne (menores, dementes en el sentido jurídico e inhabilitados); quienes se encuentren privados de decidir en libertad (coacción física o moral) ; quienes carezcan de voluntad para realizar un acto concreto (ausencia de intención) por verse afectados por error, ignorancia o el dolo.
- 41. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO En este sentido el artículo 19 inc. 3° de la Ley 17132 sienta la regla al establecer la obligación del médico de “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse”.
- 42. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO EExisten casos de excepción en los cuales el médico no debe necesariamente solicitar consentimiento previo para proceder con el tratamiento, estos son : 1 Grave Peligro para la Salud Pública Urgencia Incompetencia Privilegio Terapéutico 5 Imperativo Legal
- 43. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO El paciente al no ser médico tanto desde el punto de vista legal como desde el sentido común, está incapacitado a otorgarse a sí mismo un “alta voluntaria”.
- 44. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO “ primun non nocere”
- 45. RECHAZO INFORMADO: TESTIGOS DE JEHOVA LIBERTAD RELIGIOSA OBJECIÓN DE CONCIENCIA LIBERTAD DE DETERMINACIÓN Y DIGNIDAD DE LA PERSONA FRENTE AL TRATAMIENTO