Historia de la salud publica
- 1. 1 FBioyF - UNR Area Tecnología en Salud Pública. Asignatura Salud Pública. Año: 2002 Autor: Docente Dra. Claudia Abecasis Material curricular: “Breve Historia de la Salud Pública”. Los saberes o conocimientos relativos a los procesos de salud-enfermedad tienen origen en la vivencia del sufrimiento provocado por las dolencias en los seres humanos. La enfermedad era considerada inicialmente como una perturbación en el ejercicio habitual de la vida cotidiana de los hombres, sólo después en la conciencia y en la ciencia de los médicos. Se puede decir que la medicina existe porque hay hombres que se sienten dolientes. En la antigüedad se creía que enfermarse era acercarse a Cristo (los hospitales eran manejados por religiosos para consolar, no para curar) y hay registros de las intenciones desarrolladas por los diferentes pueblos con el sentido de controlarlas, pero generalmente estas intervenciones eran en la dimensión individual. Será más tarde (en el siglo XVII Edad Moderna) en la historia del hombre donde aparecerán prácticas y saberes referidos al proceso de salud-enfermedad en su dimensión colectiva. Cuando son producidas las nociones de población, Estado y colectivo. Cuando se da inicio al desarrollo de la era industrial y comercial y los viajes comienzan a diseminar las enfermedades, el hombre se enfrenta al problema para pensarlo en forma colectiva, lo que determina la especialización del saber diferenciándolo de la medicina individual. En los siglos XVI, XVII y XVIII se va constituyendo la Salud Pública como un tópico específico de conocimiento. A la Salud Pública le interesaba cómo hacer para que las epidemias no maten a la gente, había fenómenos que se manifestaban en las poblaciones, NO en los individuos. Hasta inicios del siglo XIX no hay un saber científico propio sobre la salud y la enfermedad en su dimensión colectiva, sino más bien una ideología: conjunto de nociones sobre un fenómeno. Había prácticas discursivas marcadas por la cuantificación de los eventos vitales: nacimientos, muertes y el desarrollo de estudios incipientes sobre las causa de las enfermedades. Se sabe que la salud internacional surgió frente al temor del cólera y esta es una parte de la verdad. El desarrollo industrial y comercial de inicios del siglo XIX fue responsable de la difusión del cólera desde su reservorio en Bengala, el deseo de proteger al comercio internacional de posibles excesos cuarentenarios fue una importante motivación complementaria para el establecimiento de mecanismos de información y de acuerdos sobre normas y procedimientos. Se puede agregar que en las Américas la salud internacional tuvo su origen en el temor a 2 enfermedades epidémicas: cólera y fiebre amarilla. Este proceso, que culminó en una salud internacional americana, tuvo su origen en el Río de la Plata.
- 2. 2 En los inicios del siglo XIX comenzaron a verse las primeras consecuencias sanitarias de la industrialización y la expansión del comercio internacional. En 1817-23 se produce la primera pandemia de cólera, desde Bengala atraviesa y afecta el Golfo Pérsico, Asia Menor, Arabia, Océano Indico, Ceylan, Java, Borneo, Filipinas, China y Japón. En 1926 se inicia la segunda pandemia que llega velozmente al sur de Rusia, pasa al Báltico y alcanza Inglaterra en 1831. En 2 años origina unas 30.000 defunciones. Desde la medicina no se sabía qué hacer, cómo actuar?, era una enfermedad contagiosa o respondía a causas favorecidas por cierta predisposición personal?. Si era contagiosa la lógica médica y administrativa requería cuarentenas y cordones sanitarios, pero se sabía que la prosperidad de Gran Bretaña dependía de su flota mercante y de la libertad de comercio internacional. Se vio que los ricos miembros de la sociedad londinense de ascendencia protestante y anglo irlandesa no se enfermaban, mientras que los católicos que eran pobres y supersticiosos sí, entonces se fortaleció la idea de la predisposición individual. Se originó un debate y se formó una comisión de 18 médicos para que estudiaran la situación y en noviembre de 1831 el gobierno vio el cólera como NO CONTAGIOSO. Se dijo que era una fiebre inglesa (que no estaba relacionada con el cólera de la India) y que atacaría a quienes tuvieran una predisposición a ella por su vida inmoral, su pobreza, su olvido de los valores familiares, sus opiniones sobre asuntos políticos y el exceso en la bebida. Esta segunda pandemia no se detuvo en Europa, de Inglaterra pasó a Canadá, EEUU, Cuba, Méjico, Colombia, Ecuador, Perú y Chile. La difusión fue de tal magnitud que se creó un “Consejo Sanitario Marítimo y Cuarentenario” en Alejandría y en Tánger, y en 1839 se creó el “Consejo Superior de Sanidad”. Comenzaban así las respuestas administrativas nacionales e internacionales. En 1848-49 el cólera volvió a visitar Inglaterra produciendo 60.000 defunciones y es en 1850 cuando John Snow (uno de los padres de la epidemiología) hace su estudio sobre la transmisión de cólera en Londres. El trabajo de Snow contiene esbozados en líneas grales. todos los diseños de investigación que la epidemiología utilizará de ahí en adelante para el estudio de la distribución y de los determinantes de la enfermedad. Snow inicia sus investigaciones describiendo el progreso de la enfermedad en Asia y su difusión en Europa preocupándose de caracterizar a las personas afectadas con relación a la edad, sexo, ocupación, condiciones de vida, etc. Vio que la velocidad de migración del cólera no era superior al tiempo de migración del hombre (el hombre debía transmitirla). Buscando elementos para fortalecer su opinión que la transmisión era por vía hídrica, relaciona las tasas de mortalidad por cólera con el tipo de abastecimiento de agua existentes en cada uno de los distritos de Londres, realizando una investigación de agregados o ecológica, demostrando la fuerte asociación entre haber bebido agua de la compañía Lambeth y haber enfermado y/o muerto de cólera. Como primer intento de crear un organismo internacional de salud pública para combatir las epidemias de cólera, fiebre amarilla y otras enfermedades tropicales en América ,se convocó a una Conferencia Sanitaria Internacional en París en 1851: allí se discutieron las teorías existentes sobre la naturaleza de la infección, las opiniones estaban divididas entre quienes defendían la idea del contagio y quienes sostenían la existencia de los miasmas (algo que penetraba al organismo y
- 3. 3 lo desintegraba probablemente proveniente de los cementerios o zonas de putrefacción). No se llega a ninguna conclusión. Es a mediados del siglo XIX, donde se empieza a demostrar que la calidad de vida en la ciudad era mala o peor que en las zonas rurales y aparece la Medicina Social asociada a los movimientos de izquierda revolucionarios. Se busca demostrar que las organizaciones sociales tienen que ver con las enfermedades. Aparece el capitalismo y para mantenerlo hay que controlar la explotación de los trabajadores porque de ellos depende la mano de obra disponible, entonces nace la legislación sobre el trabajo: descanso, ambiente, agua potable, niños, embarazadas... Esto da origen a la Salud Pública: se trataba de compensar a través de políticas públicas, que el estado tenía que asumir y supervisar, para mantener y mejorar las condiciones del trabajo y la salud de los trabajadores. Entre 1880 y 1890 la sanidad pública recibía el aporte de los hallazgos bacteriológicos: se identifican los agentes causales de la tuberculosis, cólera (Koch), fiebre tifoidea (Eberth), neumonía (Frenkel) y fiebre amarilla (Reed). En 20 años el concepto del origen miasmático de las enfermedades transmisibles fue reemplazado por conocimientos con base experimental sobre agentes causales y mecanismos de transmisión Es en 1892 cuando después de muchos esfuerzos surge la Primera Convención Sanitaria Internacional cuya acción estaba limitada al cólera. En 1901-02, en Méjico, en la II Conferencia de los Estados Americanos se presenta un informe en el cual se sugiere se convoque a una convención general de representantes de las oficinas de salubridad de las repúblicas Americanas para formular acuerdos y disposiciones sanitarias. En 1902 se crea en Washington la Oficina Sanitaria Internacional que con el tiempo se convertiría en la actual Organización Panamericana de la Salud. Dicha oficina debía obtener de cada país información sobre el estado sanitario de los puertos y territorio nacional, proporcionar su experiencia y ayuda para el mejoramiento de la salud de los pueblos, facilitar el comercio entre las naciones y propender al mejoramiento sanitario de los puertos En 1910 se realiza en Bs. As. la IV Conferencia, allí se expresa la intención de fortalecer el panhispanoamericanismo como condición previa para adherir al panamericanismo, idea que compartían varios de los salubristas argentinos. La 1º Guerra Mundial interrumpió la realización de nuevas Conferencias hasta 1920. En 1920 se convoca a una nueva conferencia Sanitaria (Montevideo), fue una conferencia re-fundacional. Se decidió la publicación de un boletín Panamericano de Sanidad Creación de las Escuelas de salud Publica En las últimas décadas del siglo XIX como consecuencia de la creciente demanda de personal en Salud Pública surgieron cursos sobre higiene, control de enfermedades infecciosas, transmisibles o tropicales y saneamiento ambiental, en el seno de universidades, ministerios de salud, institutos y laboratorios. Había dos modelos conceptuales que orientaban estas actividades docentes: 1. El alemán basado en los institutos de investigación que hicieron posible los grandes descubrimientos bacteriológicos, físicas, químicas e inmunológicas que cambiaron el panorama sanitario de los países en pleno desarrollo industrial. Se promovía la generación de conocimientos.
- 4. 4 2. El modelo inglés que tenía por objetivo la capacitación de los médicos oficiales de sanidad que en las distintas comunidades eran los responsables de los programas de Salud Pública, basados fundamentalmente en inmunizaciones y saneamiento ambiental. Se priorizaba la aplicación de los conocimientos a la solución de problemas puntuales mediante una adecuada gestión. Era imprescindible crear una clase profesional que pudiera llevar a la práctica estos programas de salud colectivos, más allá de la atención individual de la enfermedad y, en la mayoría de los casos, totalmente al margen de esta atención. En EEUU, en Canadá y en Europa se crean las primeras escuelas de Salud Pública. En 1922 y 24 se crean en Méjico y Brasil (San Pablo), en 1944 en Chile que fue durante muchos años el centro de capacitación en Salud Pública de América Latina de mayor proyección y que influyó considerablemente en le pensamiento sanitario de América del Sur. Nacimiento de la OMS En 1945 en San Francisco, en la Conferencia de la Naciones Unidas sobre Organizaciones Internacionales se aprueba por unanimidad que se estableciera una nueva organización autónoma de salud internacional. Asi en 1946 en la Conferencia Sanitaria Internacional que se reunió en NY, se aprobó la Constitución de la Organización mundial de la Salud (OMS). Al año siguiente fue necesario prestar ayuda a Egipto para combatir una nueva epidemia de cólera. El 7 de abril de 1948 entró en vigencia la Constitución de la OMS con 61 Estados firmantes, ese día se conmemora anualmente como Día Mundial de la Salud. Fundamentos conceptuales de la OMS La OMS nace como respuesta al deseo milenario de la humanidad de liberarse de las enfermedades y disfrutar de una larga vida plena de salud. La primera declaración que aparece en la Constitución de la OMS dice: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, en ese mismo documento aparecen una serie de principios menos citados pero de suma importancia como fundamentos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos del mundo. Estas proclamaciones son eco de las aspiraciones de los Estados Miembros en la época de posguerra de los años 40. A medida que la OMS fue adquiriendo experiencia se fue manifestando cada vez más claramente la necesidad de llevar esa visión a la práctica mediante la creación de un marco conceptual, estrategias y principios operacionales. El marco conceptual se hizo realidad en 1977 cuando a partir del reconocimiento del derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad para garantizar los cuidados de la misma se decidió que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS en el futuro debería consistir en “alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en le año 2000 un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva”. En 1978 en Alma Ata se hizo hincapié en que la atención primaria sería la estrategia central para el logro de la meta de “salud para todos en el año 2000 “como parte del desarrollo general conforme al espíritu de justicia social”. Los últimos 20 años
- 5. 5 En los ´80 el nuevo “orden mundial” inspirado en el neoliberalismo provoca una fragilización de los esfuerzos para enfrentar colectivamente los problemas de salud. En los países de economía capitalista dependiente la opción por “El estado mínimo” y el corte de los gastos públicos como respuesta a la crisis financiera del estado comprometen a la salud Pública en el ámbito institucional. La salud ha sufrido los mayores deterioros allí donde las economías no pueden garantizar ingresos adeuados para todos, los sistemas sociales se han colapsado y los recursos ambientales han sido inadecuados o mal administrados. En los últimos 20 años la pobreza y el aumento de las desigualdades e inequidades sociales también han impedido en gran medida el progreso en salud. Hay casi 1.300 millones de personas que viven en suma pobreza, una de las causas primordiales de desnutrición y enfermedad. En los lugares que no han podido mantener los servicios básicos, la salud de la población se ha deteriorado, especialmente frente a la nueva amenaza de las enfermedades nuevas o reemergentes. Estamos frente a una “ crisis de la salud pública” . Para la superación de esta crisis se han propuesto diferentes aportes, cada uno de ellos apuntando a la necesidad de nuevos paradigmas en el campo de la salud pública. Se verifica la necesidad de construir un marco teórico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud. ARGENTINA El cólera llegó a la Argentina en la 3ª pandemia mundial (1852-59) y la epidemia de fiebre amarilla iniciada en febrero del 1857 tuvo su origen en la violación por parte de contrabandistas de la cuarentena que se imponía a las naves procedentes de Brasil. Hasta 1870 Bs. As. no era otra cosa que una ciudad de España reproducida en América, con su gobierno municipal y provincial, ausencia de tranvías u otros medios de transporte, calles sin cloacas y aislamiento por falta de ferrocarriles y caminos...... En esta época la fiebre amarilla había desaparecido de Europa (se ocupaban del cólera) y aún no se habían puesto de acuerdo sobre el origen infeccioso o miasmático. En 1866 llega el cólera a Bs. As. y se difunde rápidamente provocando 1.600 defunciones sobre 90.000 habitantes. En esos años el cólera afectó a Rosario, Córdoba, San Luis y San Juan. El gobierno alienta la publicación de informaciones sobre el mal y sobre medidas de prevención aconsejables. Se informa que parece haberse probado el contagio por aguas contaminadas por evacuaciones coléricas y se sugiere cambiar la fuente de aprovisionamiento o filtrarla con carbón antes de hervirla. La epidemia fue benigna. Comienza la época de la inmigración, italiana, española francesa, inglesa y alemana y hay gran crecimiento demográfico. En las provincias centrales la agricultura se desarrolla con rapidez, crecen las industrias y se promueve el comercio, llega el ferrocarril y el telégrafo cubre el país. La sociedad que había sobrevivido al cólera en el 68 y a la fiebre amarilla en el 71 (13.600 defunciones/2000.000 habitantes) esperaba que el gobierno actuara. Desde la Cátedra de Higiene Pública en la Facultad de Medicina en 1873 se analiza y critica el crónico déficit de saneamiento hídrico.
- 6. 6 La I Convención Sanitaria Internacional se realizó en Montevideo en 1873, participaron Argentina, Brasil y Uruguay. En 1886 vuelve el cólera a la Argentina (en 1883 Koch había aislado el vibrión colérico), la capital había progresado en su saneamiento básico y en el conocimiento de la enfermedad y de las medidas de prevención. En 1889 desembarca la peste bubónica en Asunción y entra a la Argentina donde produjo brotes de pequeña magnitud durante décadas. En 1887 se realiza en Río la III Convención Sanitaria Internacional y así se inaugura la cooperación panamericana en pro de la Salud Pública. En 1892 Emilio Coni, Director de la Asistencia Pública, la organiza en 3 ramas: 1. Administración sanitaria (se ocupa de los asuntos relativos a la higiene del municipio 2. Asistencia pública (la asistencia domiciliaria, hospitalaria y protección a las clases menesterosas 3. Patronato y asistencia de la infancia Refunde las publicaciones del Departamento Nacional de Higiene con las de la Asistencia Pública y comienza uno de los períodos más brillantes de la sanidad en Buenos Aires. Los cambios que se operaron en la sociedad argentina en las 3 últimas décadas del siglo XIX produjeron asombro y admiración en el extranjero, sobre todo en Europa, origen principal del aluvión migratorio. En 1889 la peste bubónica desembarcó en Asunción desde donde ingresó a la Argentina. Al adoptar en 1887 la Convención Sanitaria de Río de Janeiro, la Argentina, Brasil y Uruguay inauguraron la cooperación panamericana en pro de la Salud Pública En 1947 comienza a funcionar en Santa Fe la primer escuela específicamente dedicada a la Salud Pública: Facultad de Higiene y Medicina Preventiva de la Universidad Nacional de Litoral. En 1956 se desdobla y en Rosario se crea la Escuela Superior de Sanidad para la docencia de posgrado (Fac. de Medicina). En 1959 se crea la Escuela Nacional de Salud Pública (dependiente del Ministerio de Salud de la Nación) y en el 60 la Escuela de la Univ. de Bs. As. Se formaban especialistas en Estadística Médica, Epidemiología, Planificación, Administración de Programas de Salud y Administración Hospitalaria La demanda social es superior a la calidad y cantidad de recursos humanos y de elementos indispensables para atenderla. Por ello hay que identificar los problemas en términos de magnitud y trascendencia, establecer prioridades, definir objetivos para cada cual, así como los métodos que recomiendan la ciencia y la técnica modernas, registrar las acciones y los efectos logrados y evaluar todo el proceso; en una palabra PLANIFICAR. Cada 2 años se organizaban reuniones de escuelas de Salud Pública latinoamericanas, este intercambio produjo cambios de contenido, de metodología y el fortalecimiento de las actividades prácticas, se fomentaba a los alumnos en la lectura crítica y en darles el bagaje metodológico para poner en marcha programas específicos. Con los cambios de gobierno y de ministros de salud algunos programas quedaban en la mitad y los problemas que atendían no llegaban a solucionarse, es decir las iniciativas no se sostenían en le tiempo, pero hubo programas trascendentes como la introducción de la atención primaria en salud.
- 7. 7 En 1976 le gobierno militar decapitó prácticamente la escuela de salud Pública de la UBA y hasta ahora no se pudo recuperar. En los últimos años han y están proliferando maestrías y cursos de posgrado, sin embrago la investigación en servicios de salud y epidemiología siguen siendo deudas. Tampoco se ha conseguido introducir la investigación de los servicios de salud como actividad habitual dentro de las instituciones que prestan atención médica, de manera que no se mide la calidad ni el costo. En el reciente final de siglo los argentinos sumamos alrededor de 36 millones, ahora con más mujeres que hombres. Por cada adulto en edad de ser abuelo hay poco más de 2 niños en edad de ser nietos. Constituimos, como Uruguay, una sociedad envejecida, que deberá afrontar los desafíos de este envejecimiento. En el conjunto latinoamericano, la tasa de mortalidad infantil y la expectativa de vida nos coloca en el 5º lugar, mostrándonos que algunas sociedades han progresado más rápido que nosotros (Cuba, Costa Rica y Chile) Hace 10 años el cólera (en su 7º pandemia) volvió a desembarcar en América, en Argentina se propagó por buena parte de territorio, permaneció 10 años y produjo varios miles de casos. No hemos tenido fiebre amarilla pero sí dengue (erradicado en 1965). Los éxitos para “encerrar” a algunos agentes “en el zoológico de las enfermedades dominadas, de donde sólo podrían salir si la ignorancia o la estupidez humana les abren la puerta “ requieren, para mantenerlos encerrados, de un riguroso sistema de vigilancia epidemiológica en todo el territorio nacional que incluya también el control mediante organizaciones rigurosas. Todavía no lo hemos conseguido, tal vez porque se trata de procesos de maduración institucional necesariamente lentos. Bibliografía • La OPS en la Argentina. Crónica de una relación centenaria.1902-2002 • La equidad y el futuro por labrar en el campo de la salud. George Alleyne. Rev Pannam Salud Pública vol 10 nº6. Dec 2001 • La OMS cumple 50 años. . Rev Pannam Salud Pública v.4 n.4 oct 1998