Doença reumatóide
- 1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide 20142014 Alambert, PAAlambert, PA DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
- 2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide IntroduçãoIntrodução A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
- 4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.
- 5. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia Acomete 1% da população adulta mundial. Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens. Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
- 7. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
- 8. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
- 11. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ? Fatores genéticos Fatores do hospedeiro Fatores ambientais
- 15. Progressão da patologia naProgressão da patologia na articulaçãoarticulação 1- Sinovite+alterações proliferativas 2- Pannus 3- Anquilose fibrosa 4- Anquilose óssea
- 16. Perda da função articularPerda da função articular Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub- condralcondral
- 17. Quadro ClínicoQuadro Clínico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 19. Quadro clínicoQuadro clínico A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
- 20. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas FadigaFadiga Perda de peso ePerda de peso e anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva Febres de baixaFebres de baixa intensidadeintensidade Rigidez matinalRigidez matinal LinfadenopatiaLinfadenopatia
- 21. Manifestações articularesManifestações articulares Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes. Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
- 22. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS NA ARTRITE REUMATÓIDE
- 24. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP Acometimento das bainhas dos extensores do carpo Atrofia dos interósseos
- 25. Manifestações articularesManifestações articulares Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos
- 26. Manifestações articularesManifestações articulares Comprometimento simétrico dos punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta- carpofalangeanas
- 27. Deformidades articularesDeformidades articulares Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnarDesvio ulnar Hálux valgoHálux valgo
- 28. Pescoço de cisnePescoço de cisne
- 29. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
- 30. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
- 31. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
- 35. Subluxação do ombroSubluxação do ombro
- 37. JoelhosJoelhos
- 39. Coluna cervicalColuna cervical Rx da Coluna Cervical em perfil e flexionada,mostrando subluxação Atlantoaxilal 1-Região anterior do processo Odontóide. 2-Arco anterior do atlas
- 40. ManifestaçõesManifestações extra-articularesextra-articulares Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 43. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides Nódulo reumatóide retirado do olécrano de um paciente portador de artrite reumatóide
- 44. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação granulomatosa
- 46. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
- 47. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes Infiltrado intersticial difuso, com um padrão retículo-nodular e comprometimento pleural. Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
- 48. Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução
- 49. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
- 53. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
- 56. Outros comprometimentosOutros comprometimentos AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla- resultante da vasculiteresultante da vasculite
- 57. Síndrome de FeltySíndrome de Felty Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
- 58. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico) Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
- 59. Diagnóstico Laboratorial da AR FATOR REUMATÓIDE 1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG) 2. Acima de 20 (nefelometria) 3. 70% dos pacientes 4.+ em população normal 5. Altos títulos – doença agressiva
- 60. Diagnóstico Laboratorial da AR Anti CCP Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
- 61. Achados radiográficosAchados radiográficos Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes molesEdema de partes moles Presença de deformidadesPresença de deformidades
- 67. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
- 68. EvoluçãoEvolução 1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%). 2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra- articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub- cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
- 69. MortalidadeMortalidade A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
- 71. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO -- Prevenir dano articularPrevenir dano articular - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função -- Diminuir a dorDiminuir a dor -- Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida -- Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)
- 72. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO - Educação do paciente- Educação do paciente -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional -- AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
- 73. AINHsAINHs SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
- 74. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculitealtas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite reumatóidereumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularinfiltração intra articular
- 75. DMCDDMCD MTXMTX LeflunomidaLeflunomida SulfassalazinaSulfassalazina CloroquinaCloroquina CiclosporinaCiclosporina AzatioprinaAzatioprina Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável AdalimumabeAdalimumabe EtanercepteEtanercepte InfliximabeInfliximabe RituximabeRituximabe AbatacepteAbatacepte TocilizumabeTocilizumabe
- 76. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX ) -- 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM- oral – sc - IM - eficácia- eficácia - segurança- segurança - baixo custo- baixo custo
- 77. CLOROQUINACLOROQUINA 1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
- 78. SULFASALAZINASULFASALAZINA -- 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia
- 79. LeflunomidaLeflunomida dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia20 mg/dia
- 80. AZATIOPRINAAZATIOPRINA dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI fígadofígado pulmõespulmões medula ósseamedula óssea
- 81. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA) - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
- 82. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR MTX + HCQMTX + HCQ MTX + SSZMTX + SSZ SSZ + HCQSSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ MTX + LEFLMTX + LEFL MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina
- 83. AGENTESAGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite ReumatóideReumatóide
- 84. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
- 85. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV
- 86. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF - Doenças malígnas- Doenças malígnas - Infecções- Infecções - Desmielinização- Desmielinização - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos - ICC- ICC - Reações locais- Reações locais
- 87. RITUXIMABERITUXIMABE Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígenoAnticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletoresCD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B) Indicação: Falha com anti – TNFIndicação: Falha com anti – TNF aa Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg demg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.
- 88. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Tbc – s/ evidências (triagem éTbc – s/ evidências (triagem é recomendada)recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologiaHepatite B e C – realizar sorologia antesantes
- 89. ABATACEPTEABATACEPTE Modulador da co-estimulação da ativação dosModulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação dolinfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígenoCD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28) Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg
- 90. ABATACEPTEABATACEPTE Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão LinfomaLinfoma
- 91. TratamentoTratamento fisioterápico efisioterápico e reabilitaçãoreabilitação ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
- 92. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA A fisioterapia tem como finalidade corrigirA fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular,a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade eatrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento ÓrtesesÓrteses Terapia ocupacionalTerapia ocupacional
- 93. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 96. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão