Assistência de enfermagem em neonatologia

FACULDADES INTA GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Clínica I Profº. Francisco Monteiro Loiola Neto

Puericultura É o estudo dos cuidados necessários para com o lactante e os problemas daí oriundos. Conjunto de meios que visam assegurar o perfeito desenvolvimento físico, mental e moral da criança (Aurélio). Ocupa-se da infância normal, da promoção da saúde e prevenção da doença na criança. Relaciona a evolução da criança, nos aspectos físicos, sociais e psíquicos, com o ambiente onde ela está inserida e com o compor tamento das pessoas que lhe prestamos cuidados nas etapas do seu desenvo lvimento.

Pediatria: estudo das doenças da criança. Não se trata de “Medicina Legal” aplicada á infância, já que esta apresenta certas patologias específicas. Recém Nascido: corresponde á criança do nascimento ao 28º dia de vida. Lactente: do 29º dia até completar 01 ano.

1ª infância: do 1º ano até a fase escolar. 2ª infância: vai até a puberdade. Puberdade: corresponde ao inicio da adolescência.

Do latim Ne ( o ) : Novo Nat ( o ) : Nascimento Logia : Estudo É o ramo da pediatria que se ocupa das crianças desde o nascimento até 28º dia, quando deixam de ser recém nascido e passa a ser lactente.

Considera-se o médico francês Pierre Budin como sendo o pai da neonatologia. Ele foi o primeiro a escrever um livro (1892) sobre lactentes nascidos de partos prematuros e classificou as crianças em pequenas e grandes para a idade gestacional. Em 1914, os Drs Julius Hess e Evelyn Lundeen implantaram unidades de cuidados para recém-nascidos prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago.

Em 1953 a Dra Virgínia Apga r divulgou no meio científico sua escala para avaliação do grau de asfixia neonatal. Em 1960, o médico Alexander Schaffer usou o termo Neonatologia pela primeira vez. Na década de 1960 os monitores eletrônicos começaram a ser utilizados, as medidas de gasometrias arteriais se tornaram possíveis, e os antibióticos apropriados para tratar a sepse neonatal foram disponibilizados. Em 1967, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia reconheceu a necessidade do trabalho conjunto de Obstetras e Neonatologistas para diminuir a mortalidade perinatal. Iniciou-se assim em 1973 o primeiro Serviço de Cuidados Perinatais nos EEUU.

Desde 1970 se têm noções mais detalhadas com relação à nutrição – alimentação por sondas e alimentação parenteral. Mais recentemente, muitos progressos houveram com relação à Ventilação Pulmonar Mecânica e o uso do Surfactante exógeno, tudo propiciando melhor sobrevida aos pequenos prematuros.

Na instalação de uma unidade de atendimento ao RN e gestante tem sido utilizado o modelo de "Sistema de Regionais Integrado e Hierarquizado". Nível de maternidades, o sistema prevê três níveis (I, II e III) com um adequado sistema de referência e contra-referência entre eles.

PRIMÁRIO : será feito o acompanhamento de gestante e Recém-Nascido (RN) de baixo risco, identificando e encaminhado os casos de maior risco para os próximos níveis, para melhor assistência. SECUNDÁRIO : acompanhará gestantes e RN de baixo e médio risco, selecionando e encaminhado casos de maior risco para os Centros mais habilitados para o seu atendimento. TERCIÁRIO : destinado ao atendimento de gestantes e RN de alto risco e internação de RN com alguma patologia, transportados de outras unidades, para a U nidade de T ratamento I ntensivo Neonatal (UTIN ).

Incubadora: mantém a temperatura e isola o RN. Possui controlador de temperatura. Monitor de freqüência cardíaca : fornece os batimentos cardíacos, dispara alarme quando ocorre alguma alteração nos batimentos do RN. Monitores de pressão : fornecem o nível pressórico do RN.

Monitor de freqüência respiratória : indica quantas respirações por minuto o RN apresenta. Oxímetro: indica qual a concentração de oxigênio através de um sensor na pele do RN. Bomba de Infusão : usada para manter um fluxo contínuo de líquido, evitando variações súbitas do volume sangüíneo e da glicemia. Unidade de fototerapia : usada quando o RN apresenta icterícia precoce (com menos de 24h de vida) entre outros casos.

Equipe Médica Equipe de Enfermagem A Equipe de Enfermagem da Unidade de Neonatologia deverá permanecer sob a supervisão constante de uma enfermeira com treinamento específico em neonatologia. Todo pessoal auxiliar deve ser submetido a treinamento prévio e mantido em atualização constante e fixo no setor. Assistente Social; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; Fisioterapeuta, entre outros.

Higiene Corporal Cuidado com coto umbilical Verificação do peso e sinais vitais Alimentação e hidratação Observação das eliminações e orientações aos pais

Isolamento Complicações do trato gastrointestinais e do tegumento Prematuridade Infecções e síndromes respiratórios

Cuidados relacionados ao ambiente do berçário; Materiais , equipamentos e pessoal.

O Conhecimento da alguns dados fisiológicos básicos é indispensável para a compreensão da patologia do recém nascido e do lactente normais.

Ao nascimento, encontra-se por volta de 3.200g, sendo a média mais elevada entre meninas (3.300g) do que entre os meninos (3.100g), sem que haja explicação válida para isso. O bebê poderá perder, fisiologicamente, até 10% do seu peso até o 5º dia. O ganho de peso em média e de 700g por mês até o 5º mês. Após o 5º mês se lentifica: Ganha em média 500g/mês. Triplicando até aos 12 meses. OBS. O ganho de peso está relacionado com a alimentação do bebê.

Quanto ao peso Quanto a Idade Gestacional

PIG- Pequeno para idade gestacional (abaixo do percentil 10) AIG- Adequado para Idade gestacional (entre o percentil 10 e 90) GIG- Grande para Idade Gestacional (acima do percentil 90).

Pré termo : nascidos vivos , 24ª a 36 semanas e 6 dias, antes da 37ª semana; Termo : nascidos vivos entre 37ª e 41ªsemana e 6 dias de gestação; Pós termo : nascidos vivos a partir da 42ª semanas ou mais.

Exemplo : RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1610g, 45 cm. Conclusão: RN, AIG

Apresenta um comprimento médio de 50 cm (48 a 52 cm.). Nos 03 primeiros meses o crescimento é de 3 a 4 cm; Nos meses seguinte é de 1 a 2 cm; No primeiro ano- 75cm. Aos 04 anos -1m.

Ao nascimento, é igual ao perímetro torácico: 35 a 36 cm. Nos 3 primeiros meses -2cm por mês (regular ou esporádico); Após o primeiro trimestre- 1cm por mês. Aos doze meses o PC, tem um aumento de 12 cm. OBS. PC com crescimento rápido: Hidrocefalia PC com crescimento lento: Microcefalia.

O exame do crânio permite observar alguns pontos de referência: Fontanelas e Suturas; As suturas, examinadas com as pontas dos dedos, são irregulares, reconhecendo-se habitualmente as que separam os ossos frontais dos parietais por um lado, e os occipitais dos parietais por outro.

São espaços livres entre as suturas: A Fontanela Anterior , levemente losangular, de grande eixo sagital, chamada bregmática ; Tem seu eixo maior medindo 1 cm ao nascimento, aumentando nos dois a três meses seguintes devido ao cavalgamento ósseo ocorrido nos primeiros dias. Diminui, a seguir, progressivamente até fechar, primeiro cartilaginosa, depois ossificada, antes do 18º mês de vida , caso contrário, deve-se pensar em dois diagnóstico: Raquitismo; Hidrocefalia .

A Fontanela apresenta-se geralmente pulsátil, acompanhando o ritmo cardíaco. Flexível, torna-se abaulada ao choro. O exame sistemático do bebê inclui a palpação das fontanelas: Deprimida, pode indicar desidratação; Abaulada ou tensa, sem que o bebê esteja chorando, meningite ou hipertensão intracraniana, líquido se acumula na cavidade do crânio. OBS: Nos dois casos a fontanela perde a principal característica a de ser pulsátil.

A Fontanela Posterior , triangular, é chamada lambdóide . Apresenta-se habitualmente fechada ao nascimento e sempre antes do 2º mês. (LAMBDÓIDE) (BREGMÁTICA)

Ao nascimento a pele encontra-se recoberta pela vernix caseosa , material gorduroso esbranquiçado proteger e lubrificar a pele do feto na vida intra-uterina, que logo desaparece. Os ombros e a face dorsal dos membros apresentam-se recobertos por leve penugem que cai ao final da primeira semana; Desde as primeiras horas de vida a pele apresenta intensa coloração avermelhada, que só dará lugar á tez definitiva no final da primeira semana.

Pequenas dilatações capilares : Na pálpebra superior e raiz do nariz coexistindo com placas idênticas na nuca e raiz dos cabelos, tais sinais faciais constituem o “ nevus flammeus ”, que desaparece entre o 12º e o 18º mês.

Mancha mongólica: Zona azulada na região sacra, de forma irregular e coloração geralmente uniforme. Atenua-se com o passar dos anos; Hipercoloração dos órgãos genitais externos: Mais acentuada no saco escrotal do que no pênis. Tal pigmentação persiste, muitas vezes, na idade adulta.

É um anexo exclusivo dos mamíferos que permite a comunicação entre o embrião e a placenta. É um longo cordão constituído por duas artérias e uma veia além de um material gelatinoso. O cordão umbilical pode chegar a 60 cm de comprimento, o que varia de acordo com cada organismo, se for pequeno demais pode dificultar o parto normal e se for grande demais pode enrolar no corpo do bebê podendo provocar asfixia e enforcamento.

Possui duas artérias e uma veia que levam substâncias que nutrem o organismo do bebê e ainda garantem sua respiração. veia umbilical transporta sangue rico em oxigênio proveniente da placenta e as artérias carregam sangue pobre em oxigênio. Então já que os pulmões do feto não estão em funcionamento, a placenta é que fica responsável em fazer o papel deles

O sangue presente no cordão umbilical possui a mesma potencialidade do sangue encontrado na medula óssea, pois é rico em células-tronco maduras que são eficazes no tratamento de doenças como leucemia.

OBS. A constatação da presença de uma só artéria impõe a urografia intravenosa, em geral aos seis meses, para pesquisar uma malformação urológica, sendo mais freqüente uma agenesia renal unilateral.

Ao nascimento, a temperatura do bebê apresenta-se idêntica á materna +/- 0,3°C. Cai em alguns instantes, elevando-se a 37°C em 20 a 30 min. espontaneamente. OBS. A persistência de hipotermia resistente aos meios clássicos de aquecimento (cobertor, incubadora,manta).

As diversas enzimas digestivas existem desde a vida intra-uterina, porém suas secreções só se tornam ativas em resposta á ingestão de alimentos; A integridade do tubo digestivo é indispensável, devendo se verificar, ao nascimento: Permeabilidade esofagiana; Presença do orifício anal. OBS. Sucção e deglutição constituem atos reflexos

Mistura de células descamativas intestinais, resíduos de digestão do líquido amniótico, contendo em suspensão células fetais, sais e pigmentos biliares. Trata-se de líquido muito viscoso, preto e pegajoso. A eliminação do mecônio: ocorre durante a vida intra-uterina, acumula-se no intestino. É eliminado a partir da décima hora de vida, sempre antes do fim do primeiro dia, indo até o 4º dia. Anota-se aspecto, intensidade e viscosidade aparente, horário da primeira emissão. MECÔNIO

Ao nascimento, o volume encontra-se em torno de 10 ml. Sua capacidade aumenta rapidamente, mas, como não é um saco infinitamente extensível, torna-se indispensável, às vezes, retirar-se o resíduo gástrico antes de se “gavar” um lactente. O estômago esvazia-se 2 horas após a mamada de leite materno. Pode dilatar-se à custa da mamada, ocorrendo então um abaulamento da região epigástrica. ESTÔMAGO

PESO(gramas)/100-3=capacidade gástrica Ex: 2000g/100-3=20-3=17 cc* de capacidade gástrica. *Centímetro cúbico=1 mililitro

O trânsito alimentar no intestino delgado se realiza em duas a três horas, dependendo do leite utilizado. A repleção e progressão dos alimentos podem ser observadas, sob a pele, nas crianças emagrecidas com a parede muscular hipotônica. INTESTINO DELGADO

É percorrido em 4 horas se a mamada for de leite materno, e em 12 horas, se de leite de vaca. Tal diferença se repercute nas evacuações: A cada mamada, no aleitamento materno, Duas por dia, no aleitamento artificial. CÓLON

Apresenta um papel quase que exclusivamente hematopoiético, no feto. As outras funções encontra-se imaturas no recém-nascido, principalmente: A função de coagulação: verifica-se uma hipoprotrombinemia transitória associada a hipoproconvertinemia (deficiência do fator VII) e hipoproacelerinemia(fator acessório na ativação da protrombina). FÍGADO

Tal baixa dos fatores de coagulação associada ao déficit de vitamina K (assepsia do meio intestinal neonatal), pode ser responsável por uma síndrome hemorrágica digestiva neonatal, surgindo no segundo ao terceiro dias de vida quando os fatores se apresentam mínimos, antes da elevação espontânea no quarto - sexto dias.

II. A função de glicuroconjugação inicia-se entre o segundo e/ou terceiro dias de vida. Esta imaturidade, associada ao afluxo de pigmentos biliares devido ao desaparecimento da poliglobulia neonatal e da HbF, torna-se parcialmente responsável pela icterícia fisiológica, nunca presente ao nascimento, surgindo após 36 a 48 horas e desaparecendo antes do 15° dia.

Ao nascimento apresentam-se pouco ativas, atingindo o pleno funcionamento no 2º mês de vida: nesta época, a criança excesso de saliva. GLÂNDULAS SALIVARES

Ao nascimento, o volume renal apresenta-se comparável ao dos adultos, apenas um pouco maior, e de altura inferior a três vértebras lombares. Funcionalmente imaturo, só atinge plena função no terceiro mês de vida. Entretanto, ocorre produção de urina desde a vida intra-uterina, sendo lançada no líquido amniótico. A primeira micção ocorre nas primeiras 12 horas de vida, sempre antes da 36ª hora. Deve-se verificar, nos meninos, micção de jato, e não por regurgitamento ou gota a gota. As primeiras urinas apresentam-se claras e pouco abundantes.

É o órgão mais imaturo ao nascimento. O exame neurológico nesta idade permite observar-se: Reflexos arcaicos, Tônus postural, Reflexos clássicos.

Numerosos, exploram por um lado a integridade do sistema nervoso e, por outro, a maturação neuromotora do lactente. O desaparecimento ou diminuição destes reflexos em geral demonstra sofrimento do sistema nervoso, exigindo repetidas avaliações com a criança acordada. REFLEXOS ARCAICOS

Inclui diversos métodos de avaliação: ruído forte, palmada sobre a superfície da mesa de exame ou à maneira clássica: o bebê, seguro pelos punhos, tem a cabeça levantada alguns centímetros da mesa de exame, sendo então solto – o reflexo ocorre: a) 1° tempo: extensão e abdução dos braços: Costas em extensão; Joelhos se estendem e se tocam; Pés em extensão e rotação interna; Artelhos fletidos. REFLEXO DE MORO

b ) 2° tempo: os braços se aproximam (abraço). Pés voltam à posição de flexão; Cabeça fletida; Choro. O reflexo de Moro está presente no bebê normal desde o nascimento. Desaparece no terceiro ou quarto mês, e sua persistência é em geral patológica. O Moro constitui causa de inquietude materna: o bebê sobressalta-se ao menor ruído... É, na realidade, um Moro.

O bebê é mantido na vertical, com as plantas dos pés sobre a superfície e ligeiramente inclinado para a frente. Observa-se então retificação progressiva dos diversos segmentos dos membros inferiores. Propulsionando o bebê levemente para a frente, verifica-se o aparecimento do reflexo da marcha automática . Tais reflexos, assim com o Moro, desaparecem entre 2 a 4 meses. REFLEXO DE RETIFICAÇÃO CORPORAL

Grasping , se verifica nos membros inferior e superior, onde se apresenta mais nítido. Estimula-se a palma do recém nascido com o dedo ou lápis. O bebê agarra-se aí, podendo ter os ombros suspensos da cama, ou até mesmo todo o corpo. Tal reflexo desaparece no 2º mês. REFLEXO DE PRESSÃO

Consiste em um reflexo fundamental do recém-nascido: surge no 7º mês de vida fetal. A estimulação dos lábios desencadeia protrusão, seguida de movimentos rítmicos de sucção. Associa-se o reflexo dos pontos cardiais : estimulando-se o lábio superior, inferior ou bochechas, ocorrem torção da cabeça no sentido do estímulo, abertura da boca e movimentos de sucção. REFLEXO DA SUCÇÃO

Não constitui verdadeiro reflexo arcaico, já que surge apenas na 7ª semana de vida. O lactente, colocado na mão do examinador em decúbito ventral, retifica a cabeça, as costas se curvam e as pernas se estendem. REFLEXO DE LANDAU

Coloca em evidência a diferença entre a cabeça hipotônica e os membros hipertônicos. Hipotonia da cabeça: o bebê suspenso da cama apresenta a cabeça oscilante, para trás (ou para a frente, se em decúbito ventral), até o final do 1º mês. Hipotonia dos membros, sobretudo flexores, é responsável pela atitude “em rã” dos bebês – membros superiores fletidos sobre os ombros, punhos fechados repousando de cada lado da cabeça. As coxas apresentam-se fletidas sobre a bacia e as pernas sobre as coxas, com discreta rotação externa. TÔNUS POSTURAL

A medida do ângulo poplíteo permite observar-se tal hipertonia: o bebê é posto em decúbito dorsal; flete-se ao máximo a coxa sobre a bacia, estendendo-se depois a perna sobre a coxa; medindo-se o ângulo assim formado, verifica-se 80° a 90° do nascimento aos dois meses, atingindo 180° aos dois anos. A prova calcanhar-nádega indica que tal hipertonia predomina nos flexores. Coloca-se o bebê em decúbito ventral, mantendo-se as coxas no sentido do corpo; fletindo-se a perna sobre a coxa observa-se que o calcanhar toca as nádegas até os três meses.

Os reflexos clássicos. Apesar de difícil avaliação nesta idade, não devem ser negligenciados. Os reflexos osteotendinosos . Apresentam-se simétricos, porém exagerados, bruscos e difusos. O reflexo aquileu pode aparecer apenas ao primeiro ano de idade. O reflexo cutaneoplantar . Discutível nesta idade, pois ainda não houve mielinização da via piramidal. Ocorre em extensão, não correspondendo ao sinal de Babinski.

Os reflexos pupilares . O fotomotor existe desde o nascimento, não constituindo sinal de integridade da visão. O reflexo coleopalpebral (fechamento os olhos em caso de ruído) está presente desde o nascimento. Supõe integridade ao menos parcial da via auditiva. Por fim, o sistema nervoso, enquanto órgão de relação intelectual, apresenta-se ainda mais imaturo.

É um quadro de sofrimento neonatal mas pode ter diversas etiologias; É necessário reconhecê-la de imediato, tratá-la, ou melhor, prevení-la.

No momento do nascimento, índice APGAR é útil como parâmetro para avaliar as condições do recém-nascido e orientar nas medidas a serem tomadas quando necessárias. As notas obtidas nos primeiro e quinto minutos são registradas no “Cartão da Criança” e nos permitem identificar posteriormente as condições de nascimento desta criança (se ela nasceu sem asfixia ou com asfixia leve, moderada ou grave). Quando o bebê nasce, iniciamos a contagem do tempo e avaliamos o índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida da criança.

Elaborada por Viginia Apgar(1953), avalia vitalidade e o grau de asfixia do recém nascido: Freqüência cardíaca Esforço respiratório Tônus muscular Irritabilidade reflexa Cor da pele

Tabela para cálculo do índice Pontos 0 1 2 Freqüência cardíaca Ausente <100/min >100/min Respiração Ausente Irregular ou superficial,choro fraco Respiração irregular/choro vigoroso Tônus muscular Flácido Alguma flexão de pernas e braços Movimento ativo/Boa flexão Irritabilidade reflexa Ausente Careta Choro/Espirro Cor Palidez ou cianose Corpo róseo/acrocianose Completamente Róseo

0 A 3:Asfixia grave (anoxiado grave) 4 a 6:Asfixia moderada(Anoxiado moderado) 7 a 10:Boa vitalidade, boa adaptação à vida extra-uterina. Obs: Sinal mais importante:Batimento Cardíaco. Sinal menos relevante:cor da pele.

Novos sintomas podem surgir: Modificação do choro; Instalação de irregularidade no ritmo respiratório; Aparecimento de tiragem; Aparecimento de sinais extra respiratórios: Crise convulsivas, Tremores, Irregularidade térmica. Mas uma vez, o exame clínico permitirá descobrir os índices numéricos de gravidade. O índice de Silverman é o mais utilizado.

NOTAS O 1 2 Expansão de metade superior do tórax Boa sincronia abdominal Respiração difícil,mas sincronizada Balanceamento diafragmático Tiragem intercostal 0 Discreta Acentuada Afunilamento xifoideano 0 Discreta Acentuada Batimento de asa do nariz 0 Discreta Acentuada Gemido 0 Audível ao estetoscópio Audível sem necessidade de estetoscópio

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