Trauma de torax
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El documento describe los conceptos básicos de trauma torácico, incluyendo las definiciones de trauma abierto y cerrado, las principales causas de muerte por trauma torácico, y la clasificación y fisiopatología de lesiones torácicas comunes como neumotórax, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco. Además, detalla los pasos de la evaluación y manejo inicial de pacientes con trauma torácico, incluyendo la revisión primaria, resucitación, revisión secundaria y consideraciones para la
Trauma de torax
- 2. Qué es Trauma? “Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los mismos.” “Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez”.
- 3. Trauma de tórax Es la primera causa de muerte en las personas de edad productiva en nuestro País Ocurren 40,000 muertes violentas/ año 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones Torácicas 1ra causa es por arma de fuego 2da causa es por trauma cerrado 3ra causa es por arma blanca
- 4. Clasificación del trauma Penetrante o Abierto Contundente o cerrado
- 5. Trauma Abierto Lesión que viola la integridad de los tejidos Lesión que atraviesa la pleura parietal Tipo mas común en nuestro medio causado por Arma blanca: Herida es únicamente en el trayecto comprometido Arma de Fuego: La afección es causada por la energía cinética del proyectil que se transfiere a los tejidos Proyectiles de Alta velocidad Mayor a 1500 M/sg Producen máximo daño.
- 6. Trauma Cerrado Resulta de la aplicación de energía sobre los Tejidos Lesión que no viola la integridad de los tejidos Ocurre por la dispersión de la energía cinética en los tejidos Principal causa son los accidentes de transito Se asocia a mayor mortalidad en USA.
- 7. Fisiopatología del TDT Hipoxemia tisular Hipovolemia secundaria a sangrado Trastornos de ventilación/perfusión (contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar) Cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable) Hipercapnia Implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica. Disminución del nivel de conciencia. Hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
- 8. Fisiopatología del TDT Acidosis Mala perfusión de los tejidos Acumulación intracecular de acido láctico Aumento de la Presión de CO2 Hipercapnia Implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica. Disminución del nivel de conciencia. Hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
- 9. Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía o toracoscopia Evaluación y manejo inicial 1. Revisión primaria rápida 2. Reanimación de funciones vitales 3. Revisión secundaria detallada 4. Cuidados definitivos 5. Consideración de Transferencia
- 10. 1, Revisión Primaria Valoración rápida de signos vitales ABC del programa ATLS del colegio Americano de Cx Procedimiento establecido, para abordaje sistemático del paciente, de fácil revisión y aplicación, donde el tiempo es determinante e indispensable A. Vía aérea con control de columna cervical B. Ventilación y Oxigenación C. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia D. Rápida valoración neurológica E. Control total de la hipotermia
- 11. A. Vía Aérea Determinar permeabilidad de la vía Revisar orofaringe en búsqueda de cuerpo extraño Reducción cerrada de luxación Ventilación invasiva o no invasiva Mantener la vía aérea permeable y segura Cánula orofaringea (no en pacientes consientes) Cánula Nasofaringea (No en TCE)
- 12. A. Vía Aérea Indicaciones de Vía aérea definitiva Apnea No disponibilidad de Vía aérea Glasgow menor a 8 No hay posibilidad de ventilación adecuada Intubación Orotraqueal, esta contraindicada en sospecha de lesión cervical
- 13. Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación. EVALUACIÓN Exponer cuello y tórax. Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica. Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez. Auscultar tórax bilateralmente B. Ventilación
- 14. B. Ventilación Exposición completa del tórax y el cuello Valoración de respiración y venas del cuello Collar cervical con apertura anterior Signos importantes de trauma • Aumento de la frecuencia respiratoria • Cambio movilidad respiratoria • Cianosis
- 15. C. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia Causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensión puede ser de origen hipovolémico. Revisión del estado hemodinámico. Identificar fuentes de hemorragia externa o interna
- 16. C. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral. Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulso: Los centrales femoral y carotídeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
- 17. D. Rápida valoración neurológica Evaluación neurológica Establecer el nivel de conciencia. Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas. Alerta. V. Respuesta a estímulos verbales. Determinar respuesta a estímulos dolorosos. Inconsciente
- 19. E. Control total de la hipotermia El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluación completa. Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia
- 20. 2, Resucitación Restitución de los funciones vitales Se realizan paralela a la revisión primaria Maximiza la vida del paciente Resucitación agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida
- 21. 2, Resucitación 5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax y se deben diagnosticar y tratar rápidamente 1. Neumotórax a tensión 2. Neumotórax abierto 3. Tórax inestable 4. Hemotórax masivo 5. Taponamiento Cardiaco
- 22. 3, Revisión Secundaria Valoración completa del paciente mediante el examen Físico completo y laboratorios Búsqueda de 8 lesiones potencialmente letales Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión en árbol traqueal Traumatismo de aorta Lesión Traumática de diafragma Heridas transmediastinicos
- 23. Consideraciones de Traslado Debe realizarse durante la revisión primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluación o resucitación. El médico que refiere debe comunicarse con el médico que recibirá al paciente.
- 24. Neumotórax simple Entrada de aire a espacio pleural Causas: trauma penetrante o trauma cerrado el trauma cerrado produce laceración pulmonar•Fisiopatlogia: El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar. Se produce un defecto de la ventilación/perfusión debido a que la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está oxigenada.
- 25. Neumotórax simple Tratamiento toracentesis colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media y conectarse a una trampa de agua en caso de no responder a la toracentesis
- 26. Neumotórax a tensión se produce por mecanismo de una válvula unilateral producto del trauma que permite la entrada de aire al espacio pleural pero no la salida aumentando la presión positiva intrapleural hasta colapsar el pulmón Curso natural • desplazamiento del mediastino • Disminución del retorno venoso Disminución del gasto cardiaco Shock obstructivo
- 27. Neumotórax a tensión Signos y síntomas • dolor torácico • Dificultad respiratoria • Taquicardia • Hipotensión • Desviación de traque • Ausencia de ruidos respiratorios en hemitorax • Elevación del hemitorax sin movimientos resp • Distención de las venas del cuello • hiperresonancia a la percusion
- 28. Neumotórax a tensión Requiere descompresión inmediata Procedimiento “toracocentesis con aguja” • Se debe insertar un cateter avocath en el 2do espacio intercostal sobre la linea media clavicular del hemitorax afectado, en caso de no dar resultados se debe colocar un tubo torácico en el 5to espacio intercostal anterior a la línea media axilar
- 29. Neumotórax abierto se produce por defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos dando lugar a un equilibrio entre las presiones atmosféricas e intratoracicas determinando asi un flujo de aire que evita pasar por la tráquea y se dirige con cada inspiración directamente desde es exterior hacia la cavidad intratoracica Herida soplante
- 30. Neumotórax abierto El paciente con herida succionante y soplante en tórax no se debe suturar ya que podría ocasionarse un neumotórax a tensión El tratamiento inicial se logra cerrando el defecto con apósitos oclusivos estériles. se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de escape o válvula unidireccional
- 31. Tórax Inestable Trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de dos o más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios lo que produce que un segmento del tórax se mueva por si solo, aunque la hipoxia sea generalmente producida por la respiración superficial causada por el dolor La palpación de los movimientos respiratorios- anormales y la crepitación proveniente de las fracturas costales o cartílagos ayudan en el diagnóstico
- 32. Tórax inestable El tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración de oxígeno humidificado, reanimación con líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación. Las distintas opciones de administración de anestesia local incluyen el bloqueo local del nervio intercostal, los espacios pleural y extrapleural
- 33. Hemotórax < 1500 ml Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna No requiere intervención quirúrgica Cuando llevar a procedimiento quirúrgico? obtienen más de 1500 ml de sangre a través del tubo torácico, si drena más de 200 ml/h durante 2 a 4 horas, o si es necesaria transfusión de sangre. TTo: Tubo torácico grueso calibre (36 o 40 French)
- 34. Hemotórax masivo Signos Clínicos Palidez Hipotencion Taquicardia sin desviación Dolor en bases pulmonares Matidez a la percusión Se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica Es raro que los efectos mecánicos de una colección masiva de sangre intratorácica desvíen el mediastino lo suficiente como para causar distensión de las venas del cuello. shock Ausencia Ruidos respiratorios Percusión Mate Hemitorax
- 35. Hemotórax masivo El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica “Toracostomia” El tubo se inserta atreves de la línea axilar anterior o axilar media entre el 4to espacio intercostal cuando se trata de neumotórax y entre el 5to y el 6to espacio cuando se trata de hemotórax
- 36. Toracotomía en Hemotórax indicaciones • Si se evacúan 1500 ml de sangre en forma inmediata • Pérdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 horas) • requerimiento de transfusiones repetidas • heridas penetrantes de la pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior, mediales al omóplato
- 37. Taponamiento cardiaco Causa frecuente: trauma penetrante en zona pericárdica Curso natural • trauma Ruptura del saco pericárdico Pericardio se llena de sangre proveniente del corazón Restringe llenado y actividad cardiaca
- 38. Taponamiento cardiaco Elevación de la presión venosa Disminución de la presión arterial Ruidos cardiacos apagados Signo de kussmaul Ingurgitación yugular en inspiración EKG: Actividad eléctrica sin pulso (AEP) DX: catéter venoso central, Ecografía (FAST) o Ventana Pericárdica Triada de beck
- 39. Taponamiento cardiaco Es necesario realizar una descompresión temprana del saco pericárdico facilitada por : Pericardiocentesis vía subxifoidea como tratamiento temporal, se recomienda utilizar un catéter de plástico sobre aguja o la inserción de un catéter flexible con la técnica de Seldinge, principal aspiración de sangre del saco pericardico administración de líquidos Aumenta P venosa central y GC
- 40. Toracotomía de reanimación Utilidad: En paciente con trauma penetrante que llega al servicio que llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica. Maniobras: • Evacuación de sangre del pericardio, causante del taponamiento • Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica • Masaje cardiaco abierto • Clampeo(Compresión) de la aorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusión del cerebro y el corazón
- 41. Contusión Pulmonar Causa: o Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable: JOVENES o Fracturas costales y es la lesión torácica: ADULTOS Manejo: Requieren una monitorización cuidadosa y una reevaluación constante del paciente Hipoxia requieren intubación y ventilación dentro de las primeras horas
- 42. Lesión Árbol Traqueobronquial Son fatales por no ser dx en la evaluación inicial Necesita intervención quirúrgica inmediata Presenta: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión. Si hay expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax, sospechar Lesión de este TTO: Tubo a tórax, intubación selectiva de bronquio(no permanente) Dx: Broncoscopia
- 43. Lesión Cardiaca Cerrada puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular signos típicos del taponamiento cardiaco Dx: Radiografia FAST
- 44. Lesión Cardiaca Cerrada Las secuelas clínicas más importantes de una contusión miocárdica son hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiografía bidimensional. Los cambios electrocardiográficos son variables e incluso pueden indicar un infarto agudo de miocardio. presencia de múltiples contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama (generalmente derecha) y cambios del segmento ST Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas.
- 45. Ruptura Traumática de Aorta Causa común de muerte súbita La ruptura puede producirse hacia el hemitórax izquierdo y ser la causa de la hipotensión Los sobrevivientes es que tienen un hematoma contenido
- 46. Ruptura Traumática de Aorta Signos radiológicos de una lesión vascular grave : Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea hacia la derecha Depresión del bronquio principal izquierdo Elevación del bronquio principal derecho Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha Ensanchamiento de la línea paratraqueal Ensanchamiento de la interfase paravertebral Presencia de una sombra pleural apical Hemotórax izquierdo Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula
- 48. Ruptura Traumática de Aorta La tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC): Para Sospecha Se debe realizar una aortografia El ecocardiograma transesofágico también puede ser útil El tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la resección del área traumatizada y colocación de un injerto
- 49. Ruptura Traumática de Diafragma Se Dx con mayor facilidad el lado izquierdo El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación La presencia de la elevación del diafragma derecho en la radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión derecha
- 50. Ruptura Traumática de Diafragma Sospecha una laceración del diafragma izquierdo, se coloca una sonda nasogastrica Una lesión diafragmática no diagnosticada puede dar lugar a un compromiso pulmonar, o encarcelamiento y estrangulación de los órganos abdominales En algunos casos se utilizan métodos endoscópicos minimamente invasivos El tto es su reparación directa
- 51. Ruptura Esofágica por Trauma Cerrado Común: Trauma Pentrante debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotórax izquierdo o hemotórax sin fractura costal, que ha recibido un golpe severo en la parte baja del esternón o el epigastrio, y que presenta dolor o shock tubo torácico muestra partículas que indican contenido intestinal o gástrico
- 52. Ruptura Esofágica por Trauma Cerrado La presencia de aire mediastinal también sugiere este diagnóstico, que frecuentemente puede ser confirmado por estudios con contraste y/o por esofagoscopia. El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino reparación directa de la lesión a través de una toracotomía
- 53. FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA Alteran la movilidad del tórax y producen un dolor que dificulta la ventilación, la oxigenación y una tos efectiva Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del esternón sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de una lesión asociada grave.
- 54. FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado El dolor localizado, el dolor a la palpación y la crepitación están generalmente presentes en pacientes con lesiones costales. Se observa Una deformidad visible o palpable
- 55. FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA Se debe obtener una radiografía de tórax En caso de fracturas costales está contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilación adecuada. es necesario efectuar un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos.
- 57. INSERCION DE TUBO A TORAX
- 58. INSERCION DE TUBO A TORAX
- 60. BIBLIOGRAFIA • COLEGIO AMERICANO COMITÉ DE TRAUMA, «TRAUMA TORACICO»SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA (ATLS), NOVENA EDICION ,2012, PP 94-108.