M5 u2 - obras sociales
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Este documento describe los diferentes tipos de obras sociales en Argentina y explica su funcionamiento. Menciona que existen obras sociales sindicales, de dirección, provinciales y municipales, e INSSJP/PAMI. Explica también cómo se financian a través de aportes y contribuciones, los beneficiarios que cubren, y el rol de la Superintendencia de Servicios de Salud. Por último, resume brevemente el Seguro Nacional de Salud y su financiamiento.
M5 u2 - obras sociales
- 1. Administración de la Salud Obras Sociales Curso Virtual Módulo 5 Unidad 2
- 2. Tipos de Obras Sociales Obras Sociales Nacionales – Agente del Seguro de Salud (23660/23661) Obras Sociales Provinciales Obras Sociales creadas por ley especial (universitarias; personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal; Poder judicial) I.N.S.S.J.y P.
- 3. Obras Sociales Quedan comprendidos (Art. 1) a) Las obras sociales sindicales (OSS) correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo; b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nación; c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O. 30/10/90). d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; Ley 23.660 – Dto. 576/93
- 4. Obras Sociales e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios (OSD); f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476; g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación; h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley. Ley 23.660 – Dto. 576/93
- 5. Obras Sociales SINDICALES DE DIRECCIÓN DE EMPRESA PROVINCIALES Y MUNICIPALES INSSJP /PAMI Trabajadores que están bajo convenio colectivo de trabajo (Ej: OSECAC, UOM, OSPLAD, etc) Trabajadores fuera del convenio colectivo de trabajo y empleados a nivel directivo (Ej: OSDEPYM, ASE, etc) Creadas por grandes empresas para sus propios trabajadores (Ej: Shell, Ford, Techint, etc) Cubren a los empleados de gobiernos provinciales y municipales (IMOS, IOMA, OSBA, etc). Cubren jubilados y pensionlados, a través del PAMI
- 6. Obras Sociales Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art. 1 funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance que el Código Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artículo 33. Administración y conducción O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las componen. Administrada por autoridad colegiada máximo 5 integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la asociación sindical O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros en representación de los beneficiarios designados conforme a lo establecido en sus respectivos estatutos Ley 23.660 – Dto. 576/93
- 7. Obras Sociales Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud (decreto 1615/96) Beneficiarios (art. 8 y 9) Empleados en relación de dependencia Jubilados y pensionados Beneficiarios de pensiones no contributivas Grupo familiar primario (GFP) – a cargo del afiliado titular Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular (ej. Madre, padre, nieto). Aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por cada uno Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10) Ley 23.660 – Dto. 576/93
- 8. Obras Sociales Quienes son considerados GFP El titular tiene el derecho de incluir en calidad de beneficiarios a su grupo familiar primario. Se considera dentro de este a: • El cónyuge y/o concubino/a y/o pareja de hecho del afiliado titular debidamente acreditado. • Los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por edad o actividad profesional. • Los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 inclusive, que estén a exclusivo cargo del titular, y que cursen estudios regulares, reconocidos por la autoridad pertinente. • Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, sin límite de edad. • Los hijos del cónyuge o concubino/a. • Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa.
- 9. Obras Sociales Tipo de Beneficiarios
- 10. Obras Sociales
- 11. Obras Sociales Si bien la cobertura en si es la misma, varian ciertas cuestiones según el tipo de beneficiario. En las siguientes filminas se vera el acceso del personal en relación de dependencia, para OSS y OSD. Lo que varía básicamente según sea monotributista, empleado doméstico o pasante es la forma de aportar (en finaciemiento), el acceso a la cobertura (inmediato o progresivo) y la inclusión del GFP. Para el caso del empleado en relación de dependencia: - GFP: no debe pagar ningún adicional. No existen topes en cuanto a la cantidad de personas a incluir. La persona a incluir no debe tener otra cobertura social vigente y debe convivir en el mismo domicilio y estar a cargo del titular. - Las personas que convivan con el afiliado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que determine la reglamentación vigente: el beneficiario titular paga un 1,5% adicional en sus aportes por cada uno que incluya.
- 12. Obras Sociales FINANCIAMIENTO – OSS/OSD – Empleados en Relación de Dependencia Recursos Aportes: 3% Contribuciones 6% Aporte: 1,5% (adicional) Otros recursos como A.S.S. Destino de recursos: Prestaciones de salud (mínimo un 80% del total recaudado) Gastos administrativo Otras prestaciones sociales Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo recaudado en cada jurisdicción para atender las necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la misma jurisdicción Menos el % del F.S.R. APORTE: % del sueldo que abona el empleado. CONTRIBUCIÓN: % sobre el sueldo que abona el empleador. Mínimo AyC 9%
- 13. Obras Sociales FINANCIAMIENTO – OSS/OSD – Empleados en Relación de Dependencia Sueldo Bruto Obra Social Sindical Obra Social de Dirección % OS % FSR % OS % FSR < $ 2400 90% 10% 85% 15% > $ 2400 85% 15% 80% 20% Las OSS/OSD se financian con aportes y contribuciones (mínimo un 9%) (AyC) sobre el sueldo bruto. De ese total de AyC un % va destinado a la obra social y otra al fondo solidario de redistribución. Este % varía en función al sueldo bruto total, y al tipo de OS según la siguiente tabla.
- 14. Obras Sociales FINANCIAMIENTO – Ejemplo 1 Composición Familiar Beneficiario titular hombre 48 años: sueldo bruto de $ 24.000, en relación de dependencia y bajo convenio colectivo de trabajo GFP: casado, su mujer (47) no trabaja y está a su cargo un hijo varón de 8 años una hija mujer de 24 años que estudia en la UBA Sueldo Bruto $ 24.000 Aportes (3%) $ 720 Contribuciones (6%) $ 1.440 Total AyC (9%) $ 2.160 OSS Sueldo mayor a $2400 OS (85%) $ 1.728 FSR (15%) $ 432 Lo que efectivamente percibe la OS son $ 1728 (el 85% del total de aportes y contribuciones. EL FSR en cambio percibe 15%. Importante! Si la mujer trabajara no la puedo incluir, ya tiene su propia OS. Si la hija no estudiara, tampoco, no lo permite la ley 23,660 ya que es hasta los 21 años y hasta los 25 si estudia , no trabaja y esta a su cargo.
- 15. Obras Sociales FINANCIAMIENTO – Ejemplo 2 Sueldo Bruto $ 32.000 Aportes (4,5%) $ 1440 Contribuciones (6%) $ 1920 Total AyC (10,5%) $ 3360 OSD Sueldo mayor a $2400 OS (80%) $ 2688 FSR (20%) $ 672 Lo que efectivamente percibe la OS son $ 2688 (el 80% del total de aportes y contribuciones). EL FSR en cambio percibe 20% ($ 672) Importante! Si la mujer trabajara no la puedo incluir, ya tiene su propia OS. Si la madre cobrara jubilación, tendría pami, por ende tampoco la puedo incluir bajo su cobertura. Además debe declarar que conviven en el mismo domicilio. Composición Familiar Beneficiario titular hombre de 58 años: sueldo bruto de $ 32.000, empleado jerarquico de una empresa (OSD) GFP: casado (45 años), su mujer no trabaja conviven con ellos la madre de el, de 68 años, a su cargo y que no cobra jubilación Se agrega el adicional del 1,5% por incluir a la madre
- 16. Seguro Nacional de Salud Beneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias Beneficiarios de Obras Sociales (23.660) Los trabajadores autónomos Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales Agentes del Seguro Obras sociales (23.660) Obras sociales y Mutuales que se adhieran Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud Ley 23.661 – Dto. 576/93
- 17. Seguro Nacional de Salud Financiamiento Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura Con los aportes del F.S.R. % de aportes y contribuciones Reintegros Renta inversión Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob. Fondo Solidario de Redistribución (F.S.R.) Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones adheridas Gastos S.S.S. Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo garantizado o S.A.N.O) Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia y crónicos de alto costo Ley 23.661 – Dto. 576/93
- 18. Seguro Nacional de Salud Subsidio por matriz de ajuste de riesgo (mínimo garantizado) 65065065 en adelante 29429450 a 64 29425015 a 49 1591590 a 14 FEMENINOMASCULINOEDAD VALOR ASIGNADOGRUPO EDAD Completa la diferencia entre el total de aportes y contribuciones de cada individuo titular y la sumatoria de los valores por cada individuo del grupo familiar
- 19. La cotización mínima es el importe de dinero mínimo que la ley le garantiza a las obras sociales por cada beneficiario que sea agregado en ese grupo familiar. Este calculo debe hacerse siempre. En caso de no llegar a cubrirse ese importe, es decir, que la cotización mínima sea mas alta que lo que efectivamente va a la obra social (el 80% del total de AyC si es una OSD y sueldo de + de $2.400.-) el FSR compensara la diferencia. Justamente por ello se dice que las obras sociales son SOLIDARIAS. Ejemplo 1 Diapo 14 Ejemplo 2 Diapo 15 OS (85%) = $ 1.728 Cotización mínima: Hombre 48 $ 250 Mujer 47 $ 294 Hijo 8 $ 159 Hija 24 $ 294 TOTAL $ 997 Composición Familiar Beneficiario titular hombre 48 años: sueldo bruto de $ 24.000, en relación de dependencia y bajo convenio colectivo de trabajo GFP: casado, su mujer (47) no trabaja y está a su cargo un hijo varón de 8 años una hija mujer de 24 años que estudia en la UBA La obra social debe tener un mínimo de $ 997 de ingreso por este GFP. Como lo que ingresa a la OS es mayor (1728) no hace falta que el FSR compense ninguna diferencia. OS (80%) = $ 2688 Composición Familiar Beneficiario titular hombre de 58 años: sueldo bruto de $ 32.000, empleado jerarquico de una empresa (OSD) GFP: casado (45 años), su mujer no trabaja conviven con ellos la madre de el, de 68 años, a su cargo y que no cobra jubilación Cotización mínima: Hombre 58 $ 294 Mujer 45 $ 294 Madre hombre 68 $ 650 TOTAL $ 1238 La obra social debe tener un mínimo de $ 1238 de ingreso por este GFP. Como lo que ingresa a la OS es mayor (2688) no hace falta que el FSR compense ninguna diferencia.
- 20. Seguro Nacional de Salud Prestaciones Programa de prestaciones P.M.O. Los agentes podrán pactar con sus afiliados prestaciones adicionales sobre las obligatorias Registro de prestadores H.P.G.D. Ley 23.661 – Dto. 576/93
- 21. Seguro Nacional de Salud Unificación entre cónyuges Titular 1 Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R. Titular 2 Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R. Luego unifico lo que efectivamente ingresa a la O.S. Normativa de libre elección y unificación de aportes IMPORTANTE! La unificación entre cónyuges es optativa, nunca obligatoria. Solamente es obligatoria en situaciones que una misma persona tenga pluriempleo (mas de un empleo en relación de dependencia). UNIFICACIÓN ENTRE CONYUGES Si tuvieran hijos, solo pueden incorporarlos en alguna de las dos obras sociales. O si unifican en la que eligan, ya que nadie puede tener 2 obras sociales en forma simultánea.
- 22. Unificación de Aportes Ejemplo 1 Composición Familiar Hombre 48 años: sueldo bruto de $ 24.000, en relación de dependencia y bajo convenio colectivo de trabajo Casado, su mujer (47) trabaja como docente (OSS) y percibe una remuneración bruta de $22.000 Tienen 2 hijos mellizos, ambos varones de 12 años Convive con ellos la madre de ella, de 66 años de edad. No cobra jubilación y está a su cargo. Sueldo Bruto $ 24.000 Aportes (3%) $ 720 Contribucion es (6%) $ 1.440 Total AyC (9%) $ 2.160 OS (85%) $ 1.728 FSR (15%) $ 432 Importante! Ellos deciden unificar aportes en la obra social de la mujer. Los hijos solo pueden estar a cargo de uno de ellos. En este caso, será también de la mujer. La madre, al ser de ella (lazo sanguíneo) será quien tenga que abonar el aporte adicional del 1,5%. HOMBRE Sueldo Bruto $ 22.000 Aportes (4,5%) $ 990 Contribucion es (6%) $ 1320 Total AyC (9%) $ 2310 OS (85%) $ 1963,5 FSR (15%) $ 346,5 MUJER OS (85%) $ 3691,5 FSR (15%) $ 778,5 UNIFICACIÓN DE APORTES IMPORTANTE! Los sueldos NUNCA se suman. Cada empleador liquida por separado y en la OS elegida se unifican y se suman los aportes.
- 23. Unificación de Aportes Continuación - Ejemplo 1 Composición Familiar Hombre 48 años: sueldo bruto de $ 24.000, en relación de dependencia y bajo convenio colectivo de trabajo Casado, su mujer (47) trabaja como docente (OSS) y percibe una remuneración bruta de $22.000 Tienen 2 hijos mellizos, ambos varones de 12 años Convive con ellos la madre de ella, de 66 años de edad. No cobra jubilación y está a su cargo. OS (85%) $ 3691,5 Cotización mínima: Hombre 48 $ 294 Mujer 47 $ 294 Hijo 1 - 12 $ 159 Hijo 2 - 12 $ 159 Madre ella 66 $ 650 TOTAL $ 1556 La OS percibe mas $ que el mínimo de la cotización, por lo cual el FSR no compensa ninguna diferencia. IMPORTANTE! Los hijos solo pueden estar en una OS (en este caso eligieron la de la madre). Si en cambio, los hubiesen puesto en ambas OS y se detecta esta irregularidad, se lo intima a pasarlas a alguna de las 2 en el plazo de 30 días. SI no lo hicieran, la SSS los cambia automáticamente. Para ello toma el criterio de aquella OS que perciba mayor cantidad e aportes, en este caso la OS de la mujer ($1963,5). Si ellos optaran por la OS de el, siendo la que menos aportes deriva, no sería un problema. El beneficiario es libre de elegir.
- 24. Seguro Nacional de Salud Unificación por pluriempleo Titular – Trabajo 1 Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R. Titular – Trabajo 2 Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R. Unifico ambos montos y luego comparo con el S.A.N.O. En caso de ser menor los aportes y contribuciones completa el F.S.R. Normativa de libre elección y unificación de aportes
- 25. I.N.S.S.J. y P. Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, coordinando estas prestaciones con acciones de bienestar social. Persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa, auditada externamente por la A.G.N Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario Ley 19.032
- 26. I.N.S.S.J. y P. Estructura El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de Gestión Local (U.G.L.) Financiamiento Aportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6% sobre el excedente. 6% autónomos. Contribuciones: 1,5% Aportes del tesoro Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”. Transferencias según matriz de ajuste de riesgo Ley 19.032
- 27. Programa Federal de Salud (PROFE) El PROFE es un programa que tiene a cargo el financiamiento, la implementación y coordinación de la atención médica de los titulares de pensiones no contributivas y a los familiares a cargo. Antecedentes Decreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales como organismo desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social e implementó el Programa Federal de Salud Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social en Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo. Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio de Salud. Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir Salud”. Funciones
- 28. Programa Federal de Salud (PROFE) Estructura Sede Central Unidades de Gestión Provincial Modelo prestacional PMO sin coseguros Prestaciones sociales de geriatría y discapacidad Primer nivel de atención Médicos de Cabecera o centros de salud con especialidades básicas Segundo y tercer nivel de atención Dentro de la red pública.