Hc Oncologica
Descargar como DOC, PDF•1 recomendación•575 vistas
Esta paciente de 58 años fue diagnosticada con cáncer de mama en estadio IV. Se sometió a una cuadrantectomía y quimioterapia. Actualmente se encuentra hospitalizada después de la cirugía con dolor en el sitio de la incisión pero sin otras complicaciones. Sus exámenes muestran niveles elevados de marcadores tumorales CA 15-3 y CA 13, indicativos de cáncer de mama avanzado.
Hc Oncologica
- 1. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 FACUTAD DE MEDICINA DE TAMPICO “DR ALBERTO ROMO CABALLERO” DR. FRANK BONILLA HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA 8 ° “D” ESCAMILLA PACHECO ALMA LUCIA TAMPICO, TAMPS. A 31 DE ENERO DE 2010
- 2. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: ELBA ESTHER GORDILLO PEREZ Edad: 58 años Sexo: femenino N° de cama: 303 N° de afiliación: 20054-7301-2890 Fecha de ingreso: 29/01/10, Hora de ingreso: 14:20 Alergias: negadas Tipo de sangre: O positivo Estado civil: divorciada Religión: sin religión actual Ocupación: Maestra Lugar de residencia: Tampico, Tamps. Lugar de nacimiento: Distrito Federal Fecha de nacimiento: 14/01/52 Tipo de interrogatorio: directo ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuelos maternos finados, se desconocen antecedentes. Abuelos paternos finados, se desconocen antecedentes. Madre: finada hace 15 años (63 años) con antecedentes de Ca de Mama de carácter invasor el cual fue diagnosticado 2 años y 5 meses antes a su muerte, sin enfermedades crónicas degenerativas. Padre: vivo de 75 años, asmático, jubilado
- 3. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 Hermanos: 2 hombres, 1 hermano vivo de 54 años aparentemente sano, político; 1 hermano asmático, finado hace 5 años ( 48 años) en accidente automovilístico. 1 tío aparentemente con historia de hipertensión arterial, se desconoce el tiempo de evolución Hijos: 2 varones sanos de 31 y 28 años de edad ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Escolaridad máxima: profesionista Tabaquismo positivo desde hace 38 años (inicio a los 20), 4 a 5 cigarros con filtro diarios Alcoholismo positivo, ocasional desde hace 30 años (inicio a los 28 años), refiere ingerir 2 copas de whisky cada 2 o 3 semanas o en eventos sociales Toxicomanías negadas Ejercicio. Sin actividad deportiva alguna Alimentación: buena en calidad Verduras 5/7 – frutas 14/ 7- carne 5/ 7 – huevo 3/7- legumbres y cereales 4/7 - leche y sus derivados 10/ 7 Higiene buena Vivienda: casa de material de 2 pisos con 10 cuartos, cuenta con todos los servicios de urbanización, se encuentra bien ventilada, cuenta con chimenea, vitropiso, alfombras en recamaras, techo de material. Zoonosis positiva 2 perros. Inmunizaciones, desconoce Combe negativo Uso de prótesis : negativo Actitud: Refiere estar preocupada tanto por su salud como por sus hijos, asegura que antes que nada desea colocarlos en un puesto de mayor rango laboralmente hablando ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: 12 años Menstruación: 5x28, cursaba con dismenorrea por 2 días
- 4. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 FUM: 49 años Inicio de (VSA) vida sexual activa: 20 años Numero de parejas sexuales: 2 Enfermedades de transmisión sexual: negativo FUP: 22/11/ 82 (Gesta) G. 3 (Para) P. 2 (Cesárea) C. 0 (Aborto) A. 1 Hijos vivos: 2 Lactancia por 5 meses a sus 2 hijos Complicaciones: aparentemente ninguna Uso de métodos de planificación familiar: condón por 5 años y DIU por 4 años Niega uso de Anticonceptivos orales (AO) Fecha de último Papanicolaou: septiembre 2005, sin datos de neoplasia Fecha de última mamografía: hace 8 años (abril 2002) sin reporte de neoplasias, ni datos de alarma Menopausia: hace 9 años tratada con hormonoterapia ( no recuerda dosis) por 3 años aprox. Actualmente sin tratamiento ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades congénitas: ninguna Enfermedades de la infancia: rubeola, paperas, varicela, no recuerda edad exacta Antecedentes quirúrgicos: negativos Traumáticos: fractura de peroné, en MI izquierdo a los 9 años de edad al caer de un árbol, la cual fue tratada y resolvió sin complicaciones. Intoxicaciones: negativas
- 5. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 58 años de edad que inicia con dolor en brazo izquierdo el cual apareció mientras la paciente se encontraba sentada en su escritorio a las 13: 00 hrs hace 8 días, cursó con cefalea, además de observar un área eritematosa en la zona axilar izquierda que, con dolor al tacto, al cual no tomo importancia debido a q cedió con aspirina y le permitió hacer sus actividades normales. Hace 4 días acude a consulta externa en la clínica 77 del seguro social alrededor de las 15: 00 hrs, por dolor en brazo izquierdo con una intensidad en la escala visual análoga de 7 puntos, de inicio súbito el cual no cedió con analgésicos orales (aspirina protec) no menciona dosis. Fue referida al servicio de ginecología, donde se le realizo exploración física, encontrando asimetría de los pechos, así como una zona eritematosa, con aspecto de piel de naranja en la zona axilar y pecho izquierdos, además de palpar una masa dura, no depresible, de aprox. 1.2 cm de diámetro. De inmediato se le solicito una mamografía, la cual le fue realizada un día después; revelando una masa tumoral de 1.9 cm de diámetro en el cuadrante superior externo izquierdo, probable carcinoma, la paciente continuo con síntomas generales como astenia, hiporexia, adinamia, fiebre, nauseas y vomito, asi como dolor en brazo izquierdo el cual se extendió hasta área supra e infraclavicular y área axilar del mismo lado. Se solicitan exámenes de laboratorio. Se realizo biopsia el mismo día revelando datos de un carcinoma ductal infiltrante en estadio avanzado. Marcadores tumorales positivos: CA 15-3 (80 U/ml) y CA 13 (20U/ml) Se programa para cirugía radical. Hace 2 días se le realizo una cuadrantectomía supero externa de mama izquierda por Ca ductal infiltrante el cual se encontraba en estadio IV. Se resecaron los ganglios regionales, encontrando metástasis en 2 de ellos Se inició tratamiento con quimioterapia y radioterapia Actualmente se encuentra hospitalizada post-operada de Ca de mama, con dolor referido al sitio de cuadrantectomía, sin complicaciones , presenta disnea movimientos moderados, se observa bien hidratada, orientada, consciente además de deprimida.
- 6. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo: sin alteraciones Aparato cardio-respiratorio: disnea Aparato urogenital: sin datos de alarma Sistema endocrino: sin alteraciones reportadas hematopoyético: sin alteraciones aparentes sistema osteomuscular: osteopenia esfera neuropsiquiatrica: sin aparente alteración piel y tegumentos: discreta palidez en piel órganos de los sentidos: funcionales y sin alteraciones TERAPEUTICA ACTUAL EMPLEADA 5 fluorouracilo-adriamicina-ciclofosfamida (FAC), 5 fluorouracilo- epirrubicina- ciclofosfamida (FEC) 6 ciclos cada 3 semanas EXPLORACION FISICA (31/01/10) Signos vitales FC 71 lpm TA 118/76 FR 16 rpm Temperatura: 36° EXPLORACION GENERAL: Peso: 74 kg Talla: 1. 57 M IMC: 30.02 kg/m2 obesidad gdo II
- 7. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 Paciente femenino de 58 años, apariencia aparente a la cronológica, obesa, consciente, cooperadora, orientada en las 3 esfera , en posición libremente escogida, buena hidratación de mucosas, discreta palidez en piel. Cráneo: normocefalos, sin endo ni exostois, narinas permeables Cuello: sin alteraciones, cilíndrico, sin ingurgitación. Torax: simetrico, que permite movimientos de amplexión y amplexación normales, mama derecha sin datos de deformidad ni salida de material extraño, mama izquierda con datos de inflamación por incisión por cuadrantectomia Abdomen globoso por panículo adiposo, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de visceromegalias Extremidades completas, funcionantes, simétricas, con identificación de pulso. EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIO Citometria hematica (30/01/10) EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO 3 3 WBC 12,77 x 10 mm %Neutrófilos 64% 5 3 RBC 2,7 x 10 mm %Linfocitos 13,50% Hemoglobina 14 g/dL %Monocito 2,56% Hematocrito 37.1% %Eosinófilos 0,64% MCV 98 fL %Basófilos 0,16% MCH 31,3 pg. %LUC 1,32% MCHC 30,7 g/dL #Neutrófilos 10,76 x 103mm3 CHCM 34 g/dL #Linfocitos 1,82 x 103mm3 CH 32 g #Monocitos 0,35 x 103mm3 RDW 15,00% #Eosinófilos 0,7 x 103mm3 HDW 3,2 g/dL #Basófilos 0,2 x 103mm3 Plaquetas 420 x 109/uL #LUC 6.7 x 103mm3 MPV 11,4 fL Examen gral. de orina (30/01/10)
- 8. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010 Color Amarillo Cilindros Negativo Aspecto Claro Cristales Negativo Glucosa 96 mg/dl B.U.N 22 mg/dl Eritrocitos Negativo Urea 0,2 E.U/dl Leucocitos 1-2% Creatinina 0.96 mg/dl Cel. epiteliales escasas B.U.N/creatinina 20.3 Marcadores tumorales CA 15-3 80 U /ml CA 13 20 U/ ml COMENTARIO: Se trata de una paciente del sexo femenino que se encuentra en la sexta década de la vida que le fue diagnosticado Ca de mama de tipo ductal inflitrante, post-operada de cuadrantectomía superolateral izquierda, la paciente no presenta datos de patologías añadidas; lo cual resulta de interés para su respuesta a las quimio y radioterpias Con antecedente materno de Ca de mama, alcoholismo positivo desde hace 30 años y tabaquismo igualmente positivo desde hace 38 años. Asi como el uso de hormonoterapia en menopausia. Los citometría no revela datos de interés. La mamografía reveló un tumor de carácter maligno de 1.5 cm de diámetro aparentemente, el cual fue biopsiado diagnosticando un carcinoma ductal infiltrante de 1.9 cm de diámetro con metástasis a ganglios regionales (2/18). El carcinoma se estadifico como IV. A pesar que el carcinoma esta en un estadio muy avanzado no es posible decir que no tiene posibilidades de recuperarse, aunque se torna difícil , basta esperar a ver como reacciona con la terapéutica, la cual tiene como objetivo mejorar la sobrevida ( años aprox) asi como las molestias que consigo trae el cáncer. La paciente se mantuvo con sintomatología general la mayor parte de los dias, respondiendo bien la terapéutica empleada (quimioterapia con radioterapia) La evolución de la paciente hasta el dia de hoy es favorable pero esto no excluye las posibles recurrencias del cáncer y la metástasis a órganos distantes.