fistulas enterocutaneas
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Este documento describe las fístulas enterocutáneas, incluyendo su definición, etiopatogenia, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Las fístulas postoperatorias constituyen el grupo más frecuente, apareciendo en el 0,5-2% de las cirugías de abdomen. El tratamiento incluye protección de la pared, taponaje del trayecto fistuloso, aspiración, tratamiento de infecciones y soporte nutricional. La cirugía solo se considera después de 6 seman
fistulas enterocutaneas
- 1. FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS Autores: - SCARCELLA MILEA, Carla - TAMBELLA, Josefina
- 2. DEFINICIÓN Comunicación anormal entre un segmento del tubo digestivo y la piel, con trayecto epitelizado.
- 4. ETIOPATOGENIA Factores Generales: Factores Locales: Eventos Postoperatorios: Edad avanzada Enfermedad Anemia aguda inflamatoria Dehiscencias de intestinal suturas Hipoproteinemia Peritonitis Traumatismo Insuficiencia renal Enteritis actínica intraoperatorio o hepática Isquemia intraoperatoria Cáncer Decúbito de drenajes o cuerpos extraños
- 5. El grupo más frecuente lo constituyen las fístulas postoperatorias (85-90%). Aparecen en el 0,5-2% de las cirugías de abdomen. Tanto los procesos generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.
- 6. CLASIFICACIÓN Según débito alto débito (>500ml/día) bajo débito (<500ml/día)
- 7. Según localización: duodenales- yeyunales- ileales- colónicas Según características anatómicas: con trayecto fistuloso con cavidad intermedia labiadas en el fondo de una dehiscencia parietal
- 8. Características anatómicas de las fístulas enterocutáneas. A: Orificio fistuloso (1) que a través de un trayecto (2) comunica con la pared abdominal (3). B: Orificio fistuloso que a través de una cavidad intermedia (2) comunica con la pared abdominal (3). C: Orificio fistuloso (1) labiado en la pared abdominal. D: Orificio fistuloso (1) en el fondo de una dehiscencia laparotómica (2).
- 10. CUADRO CLÍNICO 1. Salida del contenido entérico. 2. Desnutrición: pérdida ponderal mayor del 10% del peso habitual. Es debida a: Inadecuada ingesta calórica Pérdida del reservorio gastrointestinal Gasto energético incrementado por sepsis 3. Destrucción parietal: destrucción eccematosa de la piel alrededor de boca fistulosa. Dolor y prurito (irritación por jugos gástricos). 4. Infección: Local (piel pierde su carácter de barrera) y General (presenta un terreno de inmunosupresión). La fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.
- 13. DIAGNÓSTICO • Presencia de fístula: en postoperatorio inmediato: fiebre, taquicardia, disminución de diuresis, dolor a palpación, distensión abdominal, flogosis en herida quirúrgica, y por último, salida de líquido entérico.
- 14. • Sitio de origen: Fistulografía: introducción de contraste yodado en medios hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar a donde se dirige. Ingesta de bario: útiles en fístulas de alto débito. Endoscopía: puede brindar información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.
- 17. • Magnitud de la solución de continuidad: Inspección visual directa de la fístula Cuantificación diaria del drenaje El débito es directamente proporcional a la solución de continuidad. ● Cavidad intermedia: cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. Fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.
- 18. • Obstrucción distal: la presencia de obstáculo distal a la fístula condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Ingesta de bario o colon por enema. • Infección (absceso): sospechada por clínica (tumefacción con dolor a la palpación) y confirmada por ultrasonido, tomografía computada o estudio con isótopos.
- 20. TRATAMIENTO El objetivo fundamental es el cierre de la fístula y la continuidad del tránsito intestinal. Se podría esperar que el débito vaya disminuyendo y cierre sola, para lo que se necesita de dos eventos: 1. Tránsito intestinal libre. 2. Ausencia de complicaciones (sepsis, anemia y desnutrición, destrucción parietal). Se prefiere iniciar acción terapéutica ni bien se diagnostica.
- 21. PILARES DEL TRATAMIENTO Protección de la pared. Taponaje del trayecto fistuloso (mecánico). Aspiración (con bomba de aspiración). Tratamiento de la infección. Soporte nutricional.
- 24. ASPIRACION Y DIRECCION DE LA FISTULA. PROTECCION DE LA PARED. Las fístulas se las puede separar en cuatro tipos: Tipo 1: orificio céntrico que pasa a través de la pared abdominal o de una cicatriz. Tratamiento a la piel circundante aplicar una preparación a base de silicona o similar en el intento de impermeabilizarla, más una bolsa colectora adhesiva y plana. Si el débito es alto se usan pastas protectoras como karaya para evitar su escape. Tipo 2: orificios únicos o múltiples que pasan a través de la pared abdominal cerca de prominencias óseas, cicatrices quirúrgicas, ombligo. Tratamiento en piel sana, adhesivo más bolsa colectora, mientras que en la lesionada se debe esperar su recuperación
- 25. Tipo 3: fístula que se presenta a través de pequeñas dehiscencias de la herida principal. Tratamiento protección cutánea asociada a la aplicación de bolsa colectora o drenaje simple aspirativo temporario. Tipo 4: fístula que se presenta a través de una gran dehiscencia o en la parte inferior de heridas abiertas. Tratamiento drenaje aspirativo a baja presión hasta eliminar la secreción hasta que la herida se reduzca aun tamaño donde se puedan aplicar las técnicas anteriores.
- 26. APOYO NUTRICIONAL Mejora la evolución general de los pacientes con fístula enterocutánea. Puede realizarse por: Vía parenteral: se utiliza vena central (subclavia, yugular interna). Vía enteral: se indica en fístulas distales, de bajo débito y en las proximales cuando se puede acceder al intestino distal y si no hay evidencia de obstrucción
- 27. MEDICACIÓN ESPECÍFICA Bloqueadores H2: reducen la secreción ácida disminuyendo el débito de la fístula. Somatostatina y Octeotrido: son dos potentes péptidos que inhiben la secreción intestinal. Se usan para las fístulas de alto débito. El tratamiento de somatostatina y nutrición parenteral producen un cierre espontáneo mas rápido.
- 28. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se plantea cuando no responde al tratamiento conservador. Debe instaurase no antes de 6 semanas y después de: Albúmina mayor a 3 g/dl. Se estabilice el peso corporal. El paciente recupere etapa anabólica. Se produzca la granulación de la herida. NO presente signos de sepsis.
- 29. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Según su localización: Duodeno consiste en diverticulizar el duodeno drenándolo con sonda, gastroenteroanastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (cuando no se puede anastomosar) y gastrostomía. Yeyunoíleon el tratamiento quirúrgico definitivo es la laparotomía. Colon cuando hay repercusión general y peritonitis localizada es recomendable la exploración , el lavado, la ostomía desfuncionalizante.
- 30. MUCHAS GRACIAS