fistulas biliares

”Fístulas Biliares”

Autores:
- BUZZI SAEZ, Josefina
- SCOCCIA, Ana

DEFINICIÓN
Son las resultantes de una comunicación anormal
entre las distintas partes de la vía biliar( fístulas
biliobiliares) o entre estas y otros órganos (fístulas
biliares internas) o con el exterior ( fístulas biliares
externas).
TRAYECTO EPITELIZADO

CLASIFICACIÓN:
SEGÚN LA CAUSA:

o Espontáneas (complicación de litiasis biliar)
o Iatrogénicas (ligadura inadecuada, drenaje prolongado)
o Post operatorias (hígado, árbol biliar)
o Post traumáticas

CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL SITIO DE SALIDA:

o Interna ( Gral. espontáneas)
• Bilioentéricas
• Biliobiliar
• Broncobiliar
• Pleurobiliar
• Biliovascular

o Externa (traumática, postoperatoria)

Fístula Biliar Interna
EPIDEMIOLOGÍA
o Baja incidencia, aunque incierta.
o Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, iría en
franca disminución.
o Mujer/Varón: 3 a 1.
o 7º década de la vida.
o Al momento del diagnóstico, 2/3 de los pacientes tiene
síntomas de dos o mas años de evolución.
o 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad
biliar de 12 años de evolución en promedio.

Bilioentéricas
CLASIFICACIÓN:
Según trayecto:
o Colecistoduodenales ( 72-80%)
o Colecistocólicas ( 8-12%)
o Colecistogástricas (3-5%)
o Coledocoduodenales (3-5%)
o Combinadas (2-3%):
• Colecistogastroduodenales
• Colecistoduodenocólicas

FÍSTULA COLECISTO COLÓNICA (DIARREA BILIAR)

Bilioentéricas
CAUSAS:
o Cálculos biliares
o Úlceras pépticas posterior o superior del
bulbo duodenal (CD)
o Sme. Bouveret (CD): cursa con un cuadro de abdomen
agudo obstructivo hiperalto, por el “encastillamiento”
del cálculo en el bulbo duodenal.
o Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas, estomago)
o Enfermedad de Crohn
o Absceso paraduodenal

Bilioentéricas
EVOLUCIÓN:
1. Cálculo biliar.
2. Inflamación aguda con obstrucción del cístico que
produce adherencias con vísceras adyacentes.
3. Episodios repetidos de inflamación que producen
gangrena y erosión con formación de la fístula.

Mecanismo alternativo: La presión mecánica del cálculo
produce la erosión y necrosis con formación de fístula.

Bilioentéricas
SIGNOSINTOMATOLOGÍA:
o Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.
o Ictericia 50%
o Sensación vaga de plenitud en HD.
o Otros: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, malabsorción,
distensión abdominal, intolerancia a las grasas, debilidad y dolor de
espalda.

CONCOMITANCIAS:
o Colangitis 17%
o Íleo biliar 13 al 30%

Íleo biliar
DEFINICION:
Obstrucción mecánica del intestino delgado como
consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través
de una fístula colecistoduodenal
Su patogenia es la inflamación crónica secundaria a la
litiasis biliar.
Incidencia de 0,3 a 0,5% de los pacientes con litiasis. Es
mayor en mujeres.
Como causa de oclusión mecánica representa del 1 al 14%
de los casos
Se caracteriza por la triada radiológica de Simon:
aerobilia, niveles del delgado y el cálculo

Localización del cálculo biliar en el curso de un ileo biliar

Extracción del cálculo biliar por enterotomía en el curso de
una cirugía de íleo biliar.

Bilioentéricas
DIAGNÓSTICO
o Ex. Complementarios:
• Rx de Abdomen
• SGD alta y baja
• Ecografía
• Endoscopía preoperatoria
• CER
• Intraquirúrgico (colangiograma)
o PREOPERATORIO en un 40 al 50%
o INTRAOPERATORIO 50 al 60%

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Bilioentéricas
TRATAMIENTO:
o TNO:
• tratar causas de obstrucción
• Control de la nutrición
• Control de la sepsis

o Quirúrgico
• Coledocotomía Colecistectomía reparación de la fístula.
• Reparación de la Fístula Colecistectomía Cierre del Orificio de Salida.
• Laparoscopía con suturas y ligaduras extracorpóreas.

Mortalidad del 0 al 32%, RECORDAR que la mayoría de los pacientes son
añosos y hay alta prevalencia de enfermedad ateroesclerótica.

Bilioentéricas
TENER EN CUENTA:
o El Dx. Preoperatorio (cálculos, obstrucción, anatomía de
la fístula)
o Colecistocolica y Colecistogástrica, deben corregirse
quirúrgicamente por la alta incidencia de colangitis
asociada.
o De haber obstrucción, ésta debiera ser corregida, en
caso de ser por cálculos y síntomas asociados, tendría
que ser abordada quirúrgicamente.
o En ausencia de obstrucción, cálculos residuales o de
síntomas, salvo en las antedichas, no debe realizarse
cirugía porque la mayoría cierra espontáneamente.

Biliobiliares
EPIDEMIOLOGÍA
El 80% se producen en mujeres de 60
años en promedio.

Biliobiliares
UBICACIÓN:

o TIPO 1: Vesícula y el conducto hepático
común.(75%)
o TIPO 2: Vesícula y región pericística del
colédoco.

Biliobiliares
ESTAS RECIBEN EL NOMBRE DE Sme.
DE MIRIZZI II :
Mirizzi I : por impactación del calculo biliar en la
ampolla vesicular, la compresión del colédoco
producida por esta y la inflamación asociada
conducen a la obstrucción parcial de este.
Mirizzi II: la presión e inflamación
contigua, producen necrosis del tejido
con desarrollo de la fístula, entre
vesícula y colédoco. Cursa con un
sindrome coledociano

SINDROME DE MIRIZZI II
(Fístula colecistocoledociana)

Biliobiliares
o Ictericia 79-87%
o Dolor 74-96%
o Fiebre 62%
o Sme. coledociano

No existe ningún Síndrome clínico especifico

Biliobiliares
DIAGNÓSTICO
o Ex. Complementarios:
• Rx de Abdomen
• SGD alta y baja
• Ecografía
• Endoscopia preoperatorio
• CER
• Intraquirurgico (colangiograma)
o PREOPERATORIO poco frecuente
o INTRAOPERATORIO adherencias densas fusionando
los tejidos de la región subhepática derecha, no
existiendo ningún plano entre el colédoco y la vesícula.

Biliobiliares
TRATAMIENTO:
o Quirúrgico
• Extracción del cálculo/ Colecistectomia parcial/
Exploración de conductos biliares, colocación de una
sonda T en el colédoco a través de la fístula y
remanente de vesícula que se cierra alrededor de la
sonda.
• Hepatoyeyunostomia (F. Grandes)
• Coledocoduodenoanastomosis.(F. Grandes)

BRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR:
Se asocian con:
o Absceso subfrénico asociado a un Absceso
Intrahepatico o no
o Absceso Equinocóccico o Amebiano
o Disnea Aguda
o Bilioptisis
o Neumonía recurrente y Bronquiectasias.
o Sepsis

BILIOVASCULAR:
o Vasos afectados:
• Art. Hepática y sus ramas
• Vena Porta y Ramas Portales Intrahepáticas
• Venas Hepáticas
o Causa:
• Traumatismo Iatrogénico ( la biopsia hepática con aguja,
drenajes biliares transhepáticos y derivación portosistémica).
• Abscesos.
• Aneurisma de la Art. Hepática.
• Necrosis tumorales intrahepáticas.
A los síntomas generales se les suma la probabilidad de cursar con
Hemorragia Digestiva de leve a grave

Fístula Biliar Externa
CONSIDERACIONES GENERALES:
o Se incluye dentro de este grupo tanto a
las que drenan al exterior como a las
que lo hacen a peritoneo
o Raramente son espontáneos (consecuencia
de un abs. intrahepático o inflamación del árbol biliar)
o La mayor parte se debe a
complicaciones post operatorias (int.
Hepáticas o biliares).
o Algunas resultan de traumatismos.

CAUSAS
o Colecistectomía laparoscópica ( con el
advenimiento de ésta se aumento la
incidencia).
o Drenaje prolongado.
o Desprendimiento de la sonda en T.
o Derrame persistente de bilis por hígado
lesionado.
o Obst. Persistente del conducto por
cálculos o estenosis.
o Cáncer.
o Absceso posoperatorio hepático.

FACTORES QUE MANTIENEN
ABIERTAS LAS FÍSTULAS:
o Obstrucción distal.
o Inflamación persistente.
o Cuerpos extraños.
o Cáncer.
o Ascitis.
o Malformación de tejido conectivo fibroso
(malnutrición y esteroides).

DIAGNÓSTICO:
Debe ser dirigido a determinar el sitio de origen, factor
que impide el cierre, y, si es comunicante o no.
o Fistulografía con contraste hidrosoluble.
o CER.
o CPTH.
o TC.
o Ecografía.

TRATAMIENTO:
o Eliminación del foco inflamatorio.
o Eliminación de cuerpo extraño (CPRE y Esfinterotomía
endoscópica)
o Obtención de una vía permeable para el drenaje de bilis, si es
factible hacia el intestino.
• Percutáneo guiado por Eco o TC
o De ser comunicante y producida por un absceso el buen drenaje
de éste puede, se puede cerrar espontáneamente.
o Conversión de no comunicante a comunicante para instaurar el
tratamiento anterior.
o SIVACO
o Cirugía, en un pequeño porcentaje.

CASO CLINICO
Paciente varón de 41 años, que hace 4 meses
consulta por dolor abdominal tipo cólico de
localización hipocondrio derecho acompañado de
náuseas, vómitos y equivalentes febriles, cuadro
compatible con colecistitis aguda por lo que se
decide intervenirlo, en primera instancia se intenta vía
laparoscópica, que luego es convertida a forma
convencional por complicaciones (fibrosis del
bacinete). En ésta se realiza resección parcial de la
vesícula y extracción de cálculos con posterior
colocación de tubo de Kehr por colecistostomía.
Luego de dos meses la sonda es retirada, previa
colangiografía, permaneciendo la salida de contenido
bilioso. Se realiza TC de abdomen y pelvis donde se
observa un trayecto fistuloso en hipocondrio derecho
correspondiente a fístula biliocutanea.

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