Fisiologia del embarazo

Notas del editor

• #3: Los efectos hormonal y mecánico ejercidos a nivel uterino por el embarazo alteran desde etapas tempranas consistencia, volumen y circulación del órgano referido. Gonadotropina coriónica Es una glucoproteína de doble cadena, con una subunidad α similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad ß que es específica. La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y es la que se mide en los test de embarazo. Se detecta en sangre desde el momento de la implantación, al final de la tercera semana desde la última regla, o al 8º-9º día postovulación. Sus niveles se duplican cada 1.4-2 días hasta alcanzar su pico máximo alrededor de la 10ª semana (50.000 mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta entre la semana 17-18 manteniéndose así durante el resto del embarazo Es una prueba que consiste en la detección de moléculas de HCG en la orina en la 5ª semana de amenorrea. Se utiliza para el diagnóstico de gestación. En 1927, Ascheim y Zondek descubrieron la actividad estimulante de las gónadas contenida en la orina de mujeres embarazadas y tipificaron a la hormona causal de esta actividad como gonadotropina coriónica humana, conocida por su acrónimo hCG (human chorionic gonadotrophin). Este hecho dio lugar a numerosas pruebas biológicas de embarazo en las que se utilizaron diversas especies de animales; se les administraba en diferentes formas orina de mujeres presuntamente embarazadas para observar el estímulo de las gónadas correspondientes. Las variantes estaban en la búsqueda de mayor sensibilidad y rapidez. En 1960, Wide y Gemzell reconocieron una capacidad antigénica de la hCG; así, sensibilizaron conejos para producir anticuerpos contra hCG; con el suero prepararon un concentrado de anti-hCG. A la vez utilizaron eritrocitos de carnero revestidos por adsorción de hCG, que servían como indicador visual de precipitación. Al hacer que reaccionaran el suero con anticuerpos y la orina rica en la hormona, éstos quedaban bloqueados, de manera que al ponerlos en contacto con los eritrocitos adsorbidos de hCG, no había reacción, y por ende tampoco había hemaglutinación y se depositaban por precipitación en el fondo de un tubo o en la superficie de una placa (fig. 05-03). Desde entonces hasta la fecha son muchas las variantes que se han incorporado a la determinación inmunológica. Se han modificado las partículas inertes y las formas de hacer visible la reacción. La sensibilidad mínima de detección en UI de hCG/L de orina difiere de una determinación a otra. Éstas se denominan hoy genéricamente pruebas de embarazo. Cuando la prueba sólo busca la presencia de la hormona, es cualitativa; si mide concentración (en mUI/ml), es cuantitativa. La cuantificación se hace por dilución progresiva de la orina. ibilidad y especificidad elevadas; en la práctica se refiere la posibilidad de 2% de pruebas falsas negativas y 1% de falsas positivas. De las últimas importa resaltar algo: las mujeres que en el ciclo inmediato anterior a la presunción del embarazo han estado sujetas a tratamiento farmacológico con hCG, pueden tener una prueba falsa positiva al detectarse en el examen la hormona exógena y no necesariamente la endógena, originada en el corion (fig. 05-04). Por su fácil acceso, se utilizan mucho las conocidas como “pruebas caseras de embarazo”, de las cuales existen diversas marcas que difieren en cuanto a presentación, forma de hacer aparente la positividad o negatividad de la prueba, tiempo de espera luego de colocar la orina y los promocionales del fabricante en cuanto a efectividad diagnóstica en los primeros días de un retraso menstrual. Al respecto, Cole y colaboradores llevaron a cabo la determinación cuantitativa de hCG en orina en un grupo de embarazadas normales en los tres primeros días de un retraso (28 a 30 días después del primer día de la última menstruación) y mediante un análisis de regresión logística establecieron como valores normales de mUI/ml en esos días un mínimo de 23 y un máximo de 2 438. El modelo matemático señaló como valor mínimo de sensibilidad en el 95% de las ocasiones para estas pruebas 12.5 mUI/ml. Los resultados de su evaluación con 18 diferentes marcas de pruebas de embarazo y en diferentes concentraciones de la hormona se muestran en la figura 05-04, por lo que un resultado negativo en esta temprana etapa no debe considerarse que con ello se descarta la presencia de embarazo. En 1972, Vaitukaitis reconoció características estructurales de la hCG, tanto bioquímicas como inmunológicas; hormonas de tipo glucoproteico con 30% de carbohidratos en su molécula, formada por dos cadenas denominadas alfa y beta; la cadena alfa está constituida por 92 aminoácidos que estructuralmente resulta igual que otras hormonas de este tipo, como LH, FSH y TSH. La cadena beta es específica de la hCG, ya que contiene 30 aminoácidos más que la cadena alfa y de éstos es preponderante la prolina. La detección de la fracción beta específica de hCG mediante radioinmunoanálisis permite cuantificar la glucoproteína sintetizada y excretada en el corion. Dicha subunidad se puede reconocer en el suero de la mujer en etapas muy tempranas (alrededor de una semana después de la fecundación en concentraciones de 10 a 50 mUI/ml), y sus valores se duplican en promedio cada tres días. Una cuantificación de 5 mUI/ml o menor se considera de valor para descartar la probabilidad de embarazo. Los niveles máximo y mínimo en embarazos normales durante la gestación se muestran en la figura 05-05 hCG en sangre: Los niveles son detectables desde la implantación (21 días desde la fecha de la última regla). Valores muy elevados hacen sospechar: Enfermedad trofoblástica (mola) isoinmunización, cromosomopatías o gestación múltiple. En abortos y embarazos ectópicos, los valores son bajos o negativos. hCG en orina: Los valores detectables aparecen a partir de la 4ª semana de amenorrea. Los tests domiciliarios de embarazo son capaces de detectar niveles de 25-50 mU/ml de hCG en orina, con una sensibilidad del 100% a partir de estos valores (4, 5Ce). En casos de niveles bajos -técnica incorrecta gestación muy temprana, orina muy diluida, amenaza de aborto o embarazo ectópico- pueden aparecer falsos negativos y es aconsejable repetir el test (en mujeres con amenorrea y sospecha de embarazo, se recomienda realizar hasta dos tests más, con un intervalo semanal) o utilizar otras pruebascomplementarias para detectar la hCG (detección específica de beta-hCG, titulación de hCG en sangre) o ecografía (4Ce).
• #15: PRIMERA SEMANA: Fecundación Iniciaremos sobre que es la fecundación, esto hace referencia a la fusión de gametos femeninos (ovocito) y gametos masculinos (espermatozoide) que se da en la región ampollar de la trompa de Falopio y para que se de esta fecundación hay 3 fases que son: Fase 1: penetración de corona radiada: El espermatozoide se abre paso a través de la corona radiante liberando el contenido de su acrosoma y sus enzimas que destruyen la corona radiante   Fase 2: penetración de la zona pelucida: El espermatozoide elegido rompe por las enzimas acrosomicas la membrana en una zona, penetrando así la zona pelucida, lo cual esta zona mantiene la unión del espermatozoide y el ovulo donde su contacto se hace por medio dela cabeza del espermatozoide y permite que cambie asi la permeabilidad de la membrana de la zona pelucida que posteriormente libera algunas enzimas y no permite que entre otros espermatozoides e inactivan los receptores de esta zona.   Fase 3: fusión de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide: para facilitar la adhesión del ovocito y el espermatozoide entra a juego las integrinas que permite que se fusionen la cabeza del espermatozoide y la membrana del ovocito     Luego de estas fases el ovocito termina la segunda división meiotica donde una de sus células que casi no recibe citoplasma se conoce como segundo corpúsculo polar y su otra célula hija es el ovocito definitivo que tiene sus cromosomas 23 (22+x) que estarán localizados en el pronúcleo femenino. En cuanto al espermatozoide este sigue creciendo y forma su pronúcleo con 23 cromosomas (22+y), luego se ponen en contacto los pronucleos de la madre y el padre con los 46 cromosomas y se replica el ADN e inmediatamente se determina el sexo del embrión y se inicia la segmentación.
• #17: Segmentación: luego de que se divide en 2 células hay una serie de divisiones mitóticas que aumenta el número de células y disminuye su tamaño que se conocen como blastómeros. Luego de la tercera división los blastómeros maximizan el contacto entre ellos y forman una pelota compacta de células (compactación), posteriormente a los 3 días de la fecundación estas células se dividen de nuevo y forman una mórula de 16 células, donde sus células internas constituyen masa celular interna que origina los tejidos del embrión y las células que la rodean compone la masa celular externa que forma el trofoblasto que mas tarde es la placenta.   Formación de los blastocitos: la mórula entra por la cavidad uterina por la zona pelucida y luego empieza a penetrar liquido dentro de los espacios intercelulares de la masa celular interna, donde los espacios confluyen y forman una cavidad llamada blastocele. Las células de la masa celular interna se llaman embrioblastos y se encuentran en el polo y las células del trofoblasto se aplanan y forman la pared del blastocito, luego la zona pelucida desaparece lo que permite la implantación en la mucosa uterina.   Implantación: este proceso se da en la mucosa del útero la cual se encuentra en etapa secretora y esto ayuda a que el blastocito se implante en el endometrio de la pared anterior o posterior.    
• #19: SEGUNDA SEMANA: Disco germinativo bilaminar   Día 8: el blastocito esta en el estroma endometrial y el trofoblasto posee 2 capas una interna de células mononucleadas que es el citotrofoblasto y una capa externa de células multinucleadas que es el sincitiotrofoblasto. La masa celular interna o embrioblasto tiene 2 capas de células: Capa hipoblastica: células cubicas adyacente al blastocito Capa epiblastica: células cilíndricas largas adyacentes a la cavidad amniótica y esta da lugar al ectodermo Por tanto epiblasto+hipoblasto= Disco bilaminar   Día 9 Periodo lagunar: se forman grandes lagunas en el trofoblasto del polo embrionario en el sincitio donde incialmente hay grandes vacuolas que se fusionan. Unas células del hipoblasto forman el saco vitelino primario.   Día 11 y 12: El blastocito esta completamente inmerso en el estroma endometrial y el epitelio superficial, donde este produce un pequeño bulto en la luz del útero. El trofoblasto se caracteriza por espacio lacunares en el sincitio que forman una red interconectadas que se hace notoria en el polo embrionario y el polo abembrionario del trofoblasto tiene células citotrofoblasticas. Las células del sincitiotrofoblasto penetran mas profundo en el estroma y erosionan de los capitales materno, estos llamados sinusoides, aquí la sangre materna empieza a fluir y se establece la circulación uteroplacentaria. Aparecen otras células que vienen del saco vitelino y forman el mesodermo extraembrionario donde posteriormente se desarrollan grandes cavidades en este y forman el celoma extraembrionario o cavidad corionica. Día 13: aquí ya no hay cicatriz en el endometrio en ocasiones el lugar de implantación sangra por el aumento de flujo sanguíneo en los espacios lagunares y por eso suele confundirse con la menstruación. Las células del citotrofoblasto proliferan y penetran en el sincitiotrofoblasto y forman columnas de células rodeada por sincitio que se conocen como vellosidades primarias. El hipoblasto produce otras células que migran a la membrana exocelomica que proliferan y forman una cavidad que es el saco vitelino secundario definitivo. El celoma extraembrionario se expande y forma la cavidad corionica, por tanto el mesodermo extraembrionario pasa a ser placa corionica y el único lugar que el mesodermo extraembrionario atraviesa la cavidad corionica es el pedículo de fijación que con el desarrollo de vasos sanguíneos se convierten en el cordón umbilical.
• #20: TERCERA SEMANA: Disco germinativo trilaminar El acontecimiento más importante es la gastrulación donde se forman las 3 capas germinativas: Ectodermo, Mesodermo y Endodermo del embrión. La gastrulación se inicia con la formación de una línea primitiva en la superficie del epiblasto que es visible al dia 15 y 16 donde su extremo cefálico es el nodulo primitivo, luego las células del epiblasto migran a la línea primitiva y forman una invaginación (ayudada por el factor de crecimiento de los fibroblastos 8(FGF-8)). Estas células desplazan el hipoblasto y crean el Endodermo y otras se situan entre epiblasto y endodermo y forman el Mesodermo y las células que quedan en el epiblasto forman el Ectodermo. Las células sigen migrando cefálicamente y se ponen en contacto con el mesodermo embrionario y pasan por la placa precordal (se forma entre la punta de la notocorda y la membrana bucofaríngea) que es importante para la inducción del prosencefalo.   Formación de la notocorda : las células prenotocordales se desplazan y llegan a la placa precordal y se intercalan en el hipoblasto que luego de un tiempo forman la placa notocorda y separan el endodermo que pasa a formar la notocorda definitiva y esta sirve de base para el esqueleto axial primero formando el extremo craneal y luego se añade el caudal. La membrana cloacal se forma en el extremo caudal del disco embrionario, formada por células ectodérmicas y endodérmicas sin mesodermo entre ellas, luego la pared posterior del saco vitelino forma un divertículo alantoides que aparece en los 16 días que se utiliza para el desarrollo de la vejiga.   Los ejes corporales: se establecen en la gastrulación y hay 3 ejes: 1.El anteroposterior que expresa genes para formar la cabeza,2. El dorsovertebral y el 3.el derecho-izquierdo que por genes como el FGF-8 induce la expresión del lado izquierdo y se induce la formación de la placa neural y se forma el corazón, estomago y primordio intestinal. Por medio de otros genes y proteínas y el factor de crecimiento de fibroblasto (FGF) el mesodermo se desplaza ventralmente y forma los riñones y la sangre.   Crecimiento disco embrionario: el disco embrionario inicialmente es plano y redondeado pero este se va alargando y su extremo cefálico se ensancha y el caudal se estrecha. La migración de células primitivas hacia adelante y los lados continúan hasta los 4 meses que luego la línea primitiva se contrae y desaparece.   Desarrollo del trofoblasto: al inicio de la 3 semanas el trofoblasto tiene vellosidades primitivas y luego se forman las vellosidades secundarias y al finalizar la 3 semana las células mesodérmicas se diferencian en células sanguíneas y pequeños vasos sanguíneos para luego formar el sistema capilar velloso y se considera vellosidades terciarias o placentarias definitivas, que están en contacto con capilares del mesodermo de la placa corionica y pediculo de fijación y el sistema circulatorio intraembrionario y asi une la placenta con el embrión. Es por esto que el corazón del embrión empieza a latir a la 4 seman de gestación ya que que el sistema velloso esta preparado para suministrar nutrientes y oxigeno. La cavidad embrionaria se agranda el dia 19 y 20 y queda anclado a su pedículo de fijación que es el cordon umbilical que une la placenta y el embrión.  
• #21: DE LA 3 A LA 8 SEMANA: periodo de organogénesis Derivados de la capa Ectodérmica: la aparición de la notocorda y mesodermo precordal induce al ectodermo a engrosarse y formar la placa neural (3 semanas), las células de estas forman el neuroectodermo donde induce la nerulacion que es el proceso donde la placa neural forma un tubo neural. A final dela 3 semana los bordes laterales de la placa neural se elevan y forman pliegues neurales y la región central se deprime y forma el surco neural, luego se fusionan los pliegues empezando de la región cervical y avanza craneal y caudal y así forma el tubo neural. Antes de la fusión los extremos se comunicaban por neuroporos anterior (craneal) que se cierra al día 25 y forma vesículas encefálicas y el posterior (caudal) cierra el día 28 y forma la medula espinal. Luego de cerrado el tubo neural las células de la cresta procedente del tronco abandonan el neuroectodermo y migran por via dorsal a la dermis y forman los melanocitos y folículos pilosos o lo hacen por vía ventral por la mitad anterior de cada somita y forman los ganglios sensitivos, neuronas simpáticas y entéricas, células de schwann y células de la medula suprarrenal. Estas células de la cresta también forman pliegues neurales craneales que migran y forman el esqueleto craneofacial, neuronas de ganglios craneales, células gliales y melanocitos. Cuando el tubo neural se cierra en la región cefálica se observan 2 engrosamientos ectodérmicos bilaterales que son las placodas auditivas y placodas del cristalino que en la fase siguiente las placodas auditivas se invaginan y forman vesículas auditivas que luego se forman estructuras para la audición y equilibrio. En la quinta semana las placodas del cristalino se invaginan y forman los cristalinos de los ojos. En resumen el ectodermo forma el SNC, SNP, epitelio sensorial del oído, nariz y ojo, epidermis, pelo, uñas, glándulas subcutáneas y mamarias, hipófisis y esmalte de dientes.   Derivados de la capa mesodérmica: al dia 17 las células cercanas a la línea media proliferan y forman una placa gruesa de tejido llamada mesodermo paraxial y en los lados se adelagaza la capa y se conoce como placa lateral que se divide en 2 capas: 1. Recubre el amnios y se llama capa mesodérmica somatica o parietal 2. Recubre saco vitelino y se llama capa mesodérmica esplacnica o visceral   Mesodermo paraxial: en la 3 semana se empezó a organizar por segmentos llamados somitomeros formado por células mesodérmicas dispuestas en verticilios concéntricos, en la región de la cabeza estos con asociación a la placa neural forman neuromeros y forma el mesenquima de la cabeza. Los somitomeros se organizan en somitas, su primer para esta en región occipital a los 20 días y luego aparecen 3 pares por día hasta el final de la 5 semana que hay 42 o 44 pares y hay 4 pares occipitales, 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y entre 8 y 10 coccigeo, mas adelante el primer par de somitas occipital desaparece al igual que los pares 5 y 7 coccígeo y los demás forman el esqueleto axial. Se puede determinar la edad del embrión contando los somitas.   Diferenciación de los somitas: los somitas que rodean el tubo neural y notocorda forman el escleratoma que se diferenciara en vertebras y costillas ósea, componente óseo y cartílago del tendón. Los miotomas= componente muscular Dermatomas= forman la dermis de la espalda Dermomiotoma: musculatura de la pared del cuerpo (músculos transverso y oblicuos internos y externos del abdomen, musculatura de las extremidades y la dermis de la piel y musculatura de la espalda y musculatura intercostal).     Mesodermo intermedio: Conecta mesodermo paraxial con placa lateral, se diferencia de las estructuras urogenitales, donde la región torácica superior y cervical forma células segmentadas que luego son nefrotomas y mas caudal forma una masa no segmentada que es el cordón nefrogenico donde se desarrollan las unidades excretoras del sistema urinario y gónadas.   Mesodermo placa lateral: Se divide en parietal (somática) que reviste la cavidad intraembrionaria y una visceral (esplacnica) que rodea los órganos. Forma la dermis de la piel de la pared del cuerpo y las extremidades, los huesos y el tejido conjuntivo de las extremidades, el esternón, los cartílagos costales, músculos de las extremidades, músculos de la pared del cuerpo y pared del tubo intestinal. Las células de la capa parietal forman una membrana delgada llamada membranas serosas que reviste la cavidad peritoneal, pleura y pericardica y segregan líquido seroso.   Sangre y vasos sanguíneos: se origina en mesodermo, los vasos se originan por 2 vías la vasculogenesis por los islotes sanguíneos y por angiogenesis por los vasos ya existentes, los primeros islotes aparecen en el saco vitelino en la 3 semana y estos son inducidos a forma de hemnagioblastos. Las células madres hematopoyéticas derivan del mesodermo que recubre la aorta en un sitio cercano al riñón mesonefrico llamado región aorta-gonada-mesonefro(AGM), estas células colonizan el hígado entre el 2 y el 7 mes que se convierte en el órgano principal hematopoyético, en el 7 mes las células madres del hígado colonizan la medula ósea que es el tejido hematopoyético definitivo y el hígado pasa a no tener función hematopoyética. Esto se debe por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que induce a los hemnagioblastos a formar vasos y células sanguíneas.   Derivados de la capa endodérmico: Principal sistema del tubo gastrointestinal esta cubre superficie ventral del embrión y forma el techo del saco vitelino. Este tubo intestinal se divide en 3 regiones: el intestino anterior, intestino medio y el intestino posterior.   Intestino anterior: delimitado por membrana bucofaríngea, esta separa el estomoideo de la faringe, en la 4 semana esta menbran se rompe y deja un orifico donde conecta la cavidad bucal con el intestino primitivo.   Intestino posterior: termina en la membrana cloacal, esta separa la parte superior del conducto anal que deriva del endodermo de la inferior conocida como proctodermo que se forma por invaginación del ectodermo, esta membrana se rompe en la 7 semana y crea el orificio del ano.   La capa endodérmica también forma las partes intraembrionarias del alantode y el conducto vitelino y origina también: Revestimiento epitelial del aparato respiratorio Parénquima de la glándula tiroidea y paratiroidea, hígado y páncreas. Estroma reticular de amígdala y timo Revestimiento epitelial de vejiga urinaria y uretra. Revestimiento epitelial de cavidad timpánica y conducto auditivo.  
• #28: Responsables: 1. Feto, placenta y líquido amniótico 2. Útero y mamas 3. Aumento del líquido extracel
• #34: BORRAMIENTO: durante las contracciones uterinas el cuello del útero se va acortado o "borrando".  La primeriza primero borra todo el cuello y luego dilata.  La multípara borra y dilata a la vez. DILATACION:es la apertura del cuello del útero durante el trabajo de parto. Es la manifestación de la presión ejercida por el bebé sobre el cuello uterino debido a la fuerza de las contracciones uterinas. El verdadero trabajo de parto es aquel que conduce invariablemente a un parto, el falso trabajo de parto es aquel que se pudo detener y solo quedó como una amenaza de parto.