Cesarea

CESÁREA Indicaciones y Complicaciones

CESÁREA Es la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del útero.

Indicaciones La cesárea se emplea cuando el trabajo de parto está contraindicado, o cuando es poco probable que el parto vaginal finalice de forma segura o en un período de tiempo necesario para prevenir el desarrollo de morbilidad fetal y/o materna que el que se espera si se permite el parto vaginal.

Indicaciones Fetales Minimizar la morbilidad neonatal y las consecuencias a largo plazo de la acidosis metabólica o mixta grave anteparto y/o traumatismos en el parto, o transmisión de infecciones.

Indicaciones Fetales FCF No tranquilizadora ó SFA Podálico nalgas completas o incompletas Situación transversa Gemelar con primer gemelo no cefálico Podálico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simple VIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical) Púrpura trombocitopénica autoinmune Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).

Indicaciones Maternofetales Desproporción céfalo-pélvica No progresión de parto Abruptio de placenta Placenta previa

Indicaciones Maternas Tumores benignos y malignos obstructivos Condilomas vulvares severos Cerclaje cervical (abdominal) Colporrafia previa Gemelos siameses Cesáreas anteriores

Complicaciones Intraoperatorias Desgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesión ureteral Lesión intestinal Atonía Uterina Placenta acreta

Complicaciones Postoperatorias Endomiometritis Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo. Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se les realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos. También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, corioamnionitis previa, duración de la cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre, monitorización fetal interna, experiencia del cirujano Con antibióticos preop se reduce a 5%.

Complicaciones Postoperatorias Complicaciones de la Herida Operatoria Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo. Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre. Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos. Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia. Tiempo de evolución de ruptura de membranas y número de tactos vaginales.

Complicaciones Postoperatorias Complicaciones de la Herida Operatoria Métodos para reducir la infección HOP Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal. Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y abdomen. Técnica estéril. Antibióticos profilácticos. Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo. Cierre en segunda intención si la herida está gravemente contaminada por contenido intestinal.

Complicaciones Postoperatorias Infección de HOP En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con antibiótico profiláctico es 2%. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje de material purulento. Hematoma o seroma. Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar tejido necrótico, curaciones tres veces al día. Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando se observe tejido de granulación sano.

Complicaciones Postoperatorias Dehiscencia de HOP Es separación de la HOP que compromete la fascia. Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas. Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente. Al remover el material de sutura aparecen asas intestinales. Llevar a SOP para limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.

Complicaciones Postoperatorias Fasciitis Necrotizante Complicación rara pero grave. Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido. La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte. Tratamiento antibiótico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.

Complicaciones Postoperatorias Complicaciones Urinarias ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endomiometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes, gravemente enfermas. Complicaciones Gastrointestinales Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales y expulsión de gases. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación.

Complicaciones Postoperatorias Enfermedad Tromboembólica Trombosis venosa profunda Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad. Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración. Homan y Lowenberg positivos. Tromboembolia Pulmonar Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos.

Técnica quirúrgica Medicina Basada en Evidencia Dr. Walter Molina

Tilt Lateral Una lateralización de 15 o es importante para prevenir hipotensión y reducir la perfusión placentaria 1 No ha beneficio fetal en cuanto al Apgar, y el pH de la arteria umbilical 2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en Piel Tipos de incisión 1 : Verticales: mediana y paramediana Transversas: Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel Cohen Incisiones Verticales 1,3 Ventajas: mayor rapidez de acceso a abdomen, menor sangrado, mayor extensibilidad Desventaja: mayor riesgo de dehiscencia, mayor riesgo de hernia incisional, cosméticamente mala Indicaciones 3 : Riesgo aumentado de hemorragia, trauma, sépsis, cáncer. 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Incisión en Piel Incisiones transversas Ventajas: menor dolor postoperatorio, efecto cosmético 2 , siguen la líneas de Langer 3 Desventajas: Mayor riesgo de hematoma suprafacial, pérdida de la sensibilidad en la HOP 3 Pfannenstiel y Joel-Cohen (no hay ventaja entre ambas) 2 Maylard vs.. Pfannenstiel: no hay diferencias significativas (dificultad para extracción, disrupción de la herida, perdidas hemáticas o infección). 3 Largo: 15 cm. Cambio de bisturí: no diferencia 1,2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Incisión Celular Subcutáneo No hay estudios aleatorizados 2 Se recomienda utilizar lo menos posible el bisturí 2 Preferible disección roma 2 Ventajas: evitar daño al tejido y vasos epigástricos No estudios que evalúen eficacia o seguridad de electrocauterio 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en Fascia No hay estudios comparativos 2 Los expertos recomiendan incisión transversa con bisturí y extendida con tijera 2 Algunos recomienda su extensión de forma digital (recomendación:1 calidad: mala) 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Disección de los Rectos Comparación entre Maylard vs.. Pfannenstiel (313 mujeres en 3 estudios) No diferencia en morbilidad operatoria, complicaciones postoperatorias, dolor o dificultad en la extracción del feto, fuerza muscular a los 3 meses 2 La disección de los Rectos no es necesaria (recomendación D; calidad aceptable) 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Peritoneo No hay estudios que comparen los tipos de entrada al peritoneo (roma vs. tijeras) 2 Disección roma o con tijeras 2 Expansión roma lo más cefálico posible 2 Ventaja: evitar daño a vejiga Recomendación 1; calidad mala 2 Disección vertical vs. horizontal: No diferencia en la incidencia de adherencias 3 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Lengüeta vesical Concepto introducido en la era preantibiótica Se debía cerrar el vesicouterino junto con la histerotomia para prevenir infecciones 3 No hay datos que muestren el efecto protector de la vejiga 3 El riesgo de lesión vesical es de 0.3% (0.19% primarias, 0.6% en las previas). Ocurren comúnmente al realizar la lengüeta vesical 3 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Lengüeta vesical Estudio aleatorizado 102 mujeres 2 Mayor tiempo para extraer al feto (7 vs. 5 min) Mayor tiempo total de cirugía (40 vs. 35 min) Mayor cambio de Hb (1 vs. 0.5 g/dl) Mayor incidencia de microhematuria Mayor uso de analgesia Adherencia, fx vesical y fertilidad no fueron evaluados El no realizar la lengüeta vesical está justificado (recomendación D; calidad aceptable) 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en Útero Se recomienda transversa baja por expertos y estudios de casos y controles retrospectivos 2 Menor perdidas hemáticas, menor incidencia de ruptura uterina 1,2 La extensión con tijeras incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de transfusión (945 mujeres) 4 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 4. Magann 2002 Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expantion of the uterine incision at cesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG

Incisión en Útero La extensión con los dedos 1,2 Más rápida Menos riesgo de cortar al feto o cordón Recomendación A; calidad buena. Se recomienda no romper las membranas Mejora la manipulación en malpresentaciones 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en Útero Clásica o vertical baja si el segmento no está desarrollado. Ej. < 28s, miomas, transversa dorso inferior, tumores fetales etc. 1,2 Asociado a aumento de pérdidas hemáticas 2 Aumenta el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Antibióticos Profilácticos 81 estudios controlados 2 Disminución de incidencia de endometritis > 60% en electivas y no electivas Disminución de infección de HOP 25% en electivas y 65% en no electivas Disminuye incidencia de ITUs y fiebre. Recomendación A; calidad buena 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Antibióticos Profilácticos 51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo 2,5 Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a generación (ej. Cefazolina) Cefalosporinas de otras generaciones u otros antibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia. (Recomendación A; calidad buena) Dosis múltiples no mejoran la eficacia (Recomendación D; calidad buena) 2,5 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005

Antibióticos Profilácticos Tiempo de administración 2 Al momento de clampear el cordón vs. preoperatorio 3 estudios de bajo poder no muestran diferencias en índices de infección o morbilidad (Recomendación 1; calidad mala) Si durante labor ya se usa ATBs, no es necesario su uso profiláctico. 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Prevención de Atonía Uterina No hay estudios en CSTP 2 Uso de oxitocina IM o IV reducen el riesgo de hemorragia en 40% 2 Oxitocina igual de efectiva que los derivados del ergotrate 2 La velocidad de infusión óptima de oxitocina no esta determinada 2 Carbetocina dosis única comparada con 8-16 h de infusión de oxitocina es más efectiva en prevención de atonía uterina (recomendación C; calidad aceptable) 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Remover Placenta 6 estudios > 1700 mujeres Espontánea vs.. Manual Reducción de endometritis postop 2 No reducción en incidencia de infección postop 2 La extracción manual incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de endometritis y aumenta el tiempo de hospitalización 3 Se recomienda remover la placenta manualmente (tracción controlada del cordón) por el menor riesgo de endometritis (Recomendación A; calidad aceptable) 2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Remover Placenta Cambio de guates: no altera incidencia de endometritis 2,3 No es necesario realizar un curaje agresivo si la extracción es completa ya que esto causa destrucción de la decidua 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Exteriorización Uterina 6 estudios 1221 mujeres 2 La exteriorización disminuye el riesgo de fiebre 2 Exteriorizar en caso de extensión en los ángulos 1 La exteriorización no tiene impacto en el pulso materno, PAM, SatO 2 , incidencia de vómitos, dolor o disminución de la hemoglobina 3 El balance de los riesgos y beneficios es muy cerrado por lo que no se puede dejar como recomendación general (Recomendación C; calidad aceptable) 2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Cierre del Útero 2 estudios, 1 capa vs. 2 capas. Total 1006 mujeres 2,3 Disminución del tiempo operatorio en 5.6 min No diferencia en Pérdida sanguínea, transfusiones o endometritis. Menor incidencia de cicatriz anormal (histerografia) Menor uso de material de sutura 1 Omitir el segundo plano en caso de que paciente planifique no tener más embarazos 2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Cierre del Útero Estudios retrospectivos 1 capa vs. 2 capas El cierre en 1 capa es un factor de riesgo importante (4x) en caso de PPV 6 Ventaja única: menor tiempo de cirugía (Recomendación C; calidad: aceptable) 2 Tres planos en incisión Clásica 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 6. Bujold E. 2002 The impact of a single-layer or double layer closure on uterine rupture. American Journal of Obstetrics and Gynecology

Cierre del Peritoneo 9 estudios: cierre vs. no cierre. Total 1811 mujeres 2 Reduce el tiempo de cirugía en 7.33 min Menor incidencia de fiebre 1,2 Menor tiempo de estancia intrahospitalaria Después de 7 años no diferencia en disminución de dolor, fertilidad, síntomas urinarios o disminución de adherencias Regeneración de peritoneo en 2-6 dias 1,2 No hay evidencia que justifique el tiempo y los costos del cierre del peritoneo (Recomendación A; calidad: buena) 1,2,3 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Irrigación Intrabdominal Irrigación con 500-1000 cc SS vs. no irrigación. 1 estudio, 196 mujeres 2 No diferencias en perdidas hemáticas, complicaciones intraparto, tiempo de estancia hospitalaria, fx gastrointestinal e incidencia de infecciones Recomendación: D; calidad: aceptable 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Reaproximación de los Rectos No hay estudios comparativos Los músculos regresan a su posición anatómica de manera espontánea 2 La colocación de suturas aumenta el dolor al momento de deambular. 2 Recomendación: I; calidad: mala 2 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Cierre del TCS 3 estudios, 875 mujeres Cierre vs. no cierre sin importar el grosor Menor incidencia de dehiscencia de herida 2,3 Con < 2 cm de grosor, no hay diferencia 2 Cierre rutinario de un TCS < 2 cm no está recomendado. (Recomendación D; calidad: aceptable) 1,2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Cierre del TCS Colocación de drenajes en TCS 1 estudio, 242 mujeres, cualquier grosor No se utilizaron ATBs profilácticos, y se colocó el drenaje por 24 horas Observación: Incremento de infecciones de HOP El drenaje del TCS no está recomendado en TCS < 2cm. (recomendación D; calidad: aceptable) 2,3 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Cierre del TCS Cierre vs. no cierre de TCS > 2cm 5 estudios, 887 mujeres Disminución en dehiscencia de HOP Disminución de la incidencia de seromas El cierre rutinario de TCS > 2cm es recomendado (recomendación A; calidad: buena) 1,2 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Cierre del TCS Drenaje de TCS > 2cm vs. no drenaje o no cierre El uso de drenajes se asocia a disminución de complicaciones de HOP 1,2 Incidencia de complicaciones similar al grupo de cierre El drenaje es recomendado en pacientes con TCS > 2cm. (recomendación A; calidad: buena) 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Cierre de la Piel Grapas vs.. Subcuticulares 2 Disminución del tiempo operatorio (1 vs. 10 min) Aumenta el uso de analgesia Aumento del dolor postoperatorio 2,3 Cosmética similar en ambos cierres (6 semanas) 2,3 A largo plazo no es cosméticamente bueno 1 La literatura de cirugía general asocia a los subcuticulares con menos dolor y mejor cosmética 2,3 No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo se cierre de piel 2 Se puede dejar a elección del paciente 1 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 1.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

PARTO VAGINAL TRAS UNA CESAREA ANTERIOR

VBAC tiene éxito en el 60% de las candidatas elegibles. Si se aplicara a todas las pacientes con una cesarea anterior (8.2 a 8.5%), se podria aumentar potencialmente la tasa global de parto vaginal en un 5%.

INDICACIONES Tipo de incision uterina en cesarea previa Medico especialista y anestesiologo disponible Su pelvis es lo suficientemente grande No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero. Distocia previa DCP/NPPV Duración del parto que precedió a la cesárea anterior Peso fetal Dilatación cervical al ingreso en la gestación actual

CONTRAINDICACIONES Incision uterina previa vertical o en forma de T Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que el trabajo de parto no sería seguro en su caso. Embarazo multiple Presentación fetal Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal. Problemas médicos

SCORE PREDICTOR DE EXITO DE PARTO VAGINAL a) Edad menor de 40 años: 2 puntos b) Parto vaginal previo: antes y después de cesárea 4 puntos luego de primera cesárea 2 puntos antes de primera cesárea 1 punto ninguno 0 puntos c) Razón para primera cesárea: diferente a falla de progresión del parto 1 punto d)Borramiento al ingreso: 75% 1 puntos 25-75% 1 punto 25% 0 punto e) Dilatación al ingreso de 4 cm o más 1 punto Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto vaginal.

15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea . El 72,3% de las sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto vaginal. El número de roturas uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para las con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba cesárea electiva. REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

Cuándo debemos sospechar la rotura uterina? La rotura uterina ocurre en 0,1% Dolor abdominal severo, frecuentemente irradiado al hombro debido a irritación subdiafragmática por la sangre intra abdominal; dolor en la zona de la cicatriz; 2. Hipotensión materna hasta shock y muerte materna. 3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal.

Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina? Teoría versus realidad Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la cicatriz y su fuerza. Según esta observación la rotura uterina ocurre en la última parte de la fase activa o en la segunda etapa del trabajo de parto, cuando las presiones intrauterinas son mayores

¿Cuáles son los beneficios? Menor riesgo. Los partos vaginales no requieren tanta transfusión de sangre y causan menos infecciones. El tiempo de recuperación es más corto. Mayor participación. Durante el parto vaginal se pueden usar excelentes medicamentos para aliviar el dolor, como por ejemplo la anestesia epidural En general cuesta menos.

Se justifica realizar siempre una revisión manual de rutina de la cicatriz de cesárea anterior

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