CASO CLINICO (PAE).pptx
- 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO EDUCACION Y PREVENCION DE ENFERMEDADES ONCOLOGICAS
- 2. VALORACION 1.1 DATOS GENERALES Paciente : Figueroa Santos Carmen Etapa de vida : Adulta Edad : 43 años Sexo : Femenino Estado civil : Soltera Raza religión : Mestizo Grado de instrucción : Secundaria incompleta Ocupación : Ama de casa Lugar de procedencia : Pampas- Huancavelica Forma de ingreso : Emergencia Fecha de ingreso al hospital : 14/04/2022 Tiempo de enfermedad : 2 años Forma de inicio : Insidioso Numero de cama : 310-B Síntomas principales : Dolor, ansiedad Deposición : Normal Micción : Normal Animo : Alterada Peso : Disminuido
- 3. ANTECEDENTES PERSONALES Vivienda : Casa alquilada Alimentación : Poco balanceada Vestido : Poco adecuado Crianza de animales: Si Hábitos nocivos : No ANTECEDENTES PATOLOGICOS No presenta intervención quirúrgica anteriormente. No presenta alergias a ningún medicamento ANTECEDENTES FAMILIARES: MATERNO: Falleció PATERNO: Falleció HIJOS: 01 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRAS Presento su menarquia a los 14 años de edad, su menstruación ha sido regular en todo momento con duración de 5 a 6 días, con fecha ultima menstruación fue 08/04/22, inicio de vida sexual a los 20 años. Tuvo un embarazo y parto eutocico
- 4. ENTREVISTA: Paciente se encuentra en el servicio de oncología en el hospital de Huancavelica, colabora a la entrevista, pero esquiva algunas preguntas. Refiere sentir dolor en el pecho y estar preocupada por su menor hijo, también refiere ser madre soltera y no recibe apoyo de su familia. Manifiesta no sentir mucho apetito, refiere que nunca tuvo tratamiento alguno por temor al hospital y tener que dejar solo a su menor hijo, solo se trataba con hierbas de la zona. EXAMEN CEFALO CAUDAL: Paciente con el cabello implantado bien distribuido, poco aseada. Ojos simétricos con pupilas reactivas, oído con buena agudeza auditiva, pabellón auricular sin alteraciones, mucosas secas deshidratadas, cuello flexible no doloroso a los movimientos de flexión, no presenta adenopatías,. Tórax simétrico de aspecto normal, mama izquierda presenta una inflamación , se encuentra de color rojo, al tacto caliente y dolor a la palpación. Abdomen blando depresible a la palpación. Extremidades superiores: el brazo izquierdo no moviliza porque siente dolor debido a la mama izquierda. Extremidades inferiores moviles
- 5. CASO CLINICO: Paciente mujer de 43 años, diagnosticada con cáncer de mama, será intervenida quirúrgicamente el día 16/04/2022 a las 8:00 am, procedimiento que se realizara mastectomía radical de mama izquierda, la paciente se encuentra nerviosa refiere que tiene miedo y se siente sola, tiene un hijo de 7 años; es madre soltera y no recibe apoyo de su familia, a cargo de su hijo esta su vecina y por ello también se encuentra preocupada. A la evaluación presenta dolor en la zona afectada y se observa inflamado y rojo, signos vitales: FC:100X; FR: 20X; PA: 130/80 mmHg; sat: 95%.
- 6. PARA LA ATECION DE LA PACIENTE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA MUCHOS ASPECTOS ENTRE ELLOS LA PIRAMIDA MASLOW DE MASLOW
- 7. DOMINIO CLASE INFORMACIÓN 1. Promoción de la salud 2. Manejo de la Salud Conoce su enfermedad, tratamiento y complicaciones Tiene disposiciónpara vencer a la enfermedad y colaborar con el equipo de salud. Considera su estado de salud malo por el diagnóstico de cáncer de mama y la cirugía realizada. 2. Nutrición 1. Ingestión Peso: 65 Kg., Talla: 1.63 m., Dieta normal sin irritantes, refiere que ha notado un disminución en el apetito y ha perdido aproximadamente 2 kg en los últimos 6 meses, 3. Eliminación/ Intercambio 2. Sistema urinario 2. Sistema gastrointestinal Orina de color ámbar, olor normal sin datos de sedimento, aproximadamente 2000 ml en 24 horas, sin sonda Foley y datos de dificultad urinaria e infección. Evacuaciones normales, defeca 1 vez a día, no refiere ninguna dificultad ni presencia de hemorroides. 4. Actividad/ Reposo 1.Reposo/ Sueño Manifiesta percibir una calidad de sueño regular se ayuda a conciliar el sueño por medio de la música y duerme un aproximado de 6 horas al día;refiere sentir cansancio pero no irritable, no necesita ayuda para su higienecorporal. 5. Precepción /Cognición 1. Atención 1. Orientación 1. Cognición La paciente consciente orientada en tiempo, espacio y persona. Con capacidad para la toma de decisiones refiriendo tener conocimiento del procedimiento quirúrgico, de las complicaciones y del tratamiento indicado. 6. Autopercepción 3. Imagen Corporal La paciente reconoce su cuerpo físico, y se siente preocupada por como quedara después de la cirugía VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
- 8. 7. Rol / Relaciones 3. Desempeño del rol Ama de casa de tiempo completo, nivel socioeconómico medio, Preocupación principal no poder desempeñar su rol normalmente . 8. Sexualidad 1. Identidad sexual Actualmente soltera. 9. Afrontamiento y tolerancia al estrés. 2. Respuestas de afrontamiento Comenta sentir tristeza, ansiedad, miedo, angustia, preocupación 10. Principios vitales 3.Congruencia entre valores/creencias/acciones Practica la religión católica, y su fe es la que la ha ayudado a seguir adelante y enfrentar la enfermedad con optimismo. 11. Seguridad y Protección 1. Infección Herida de mastectomía , y procedimientos invasivos a la cual será sometida 12. Confort 1. Confort físico Dolor agudo en el área de la cirugía tipo punzante y de intensidad media, evaluado con la Escala Visual Análoga EVA: 5- 6). La habitación limpia, buena ventilación e iluminación, equipada, conprivacidad y confortable. 13. Crecimiento y Desarrollo 1.Crecimiento Afirma tener miedo a tener dificultad para realizar actividades cotidianas después de la intervención sobre todo las motoras y las perceptivas, DOMINIO CLASE INFORMACIÓN
- 9. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Datos subjetivos: se encuentra nerviosa Datos Objetivos: FC:100X; PA: 130/80 mmHg Ansiedad R/C intervención quirúrgica E/N se encuentra nerviosa, FC:100x ; PA: 130/80 mmHg Paciente disminuirá su ansiedad. NOC: 1402 control de la ansiedad NIC: 5820 Disminución de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 4920 Escucha activa Paciente disminuyo su ansiedad, se encuentra mas tranquila con signos vitales estables
- 10. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Datos subjetivos: Lesión en zona mamaria izquierda Datos Objetivos: FC:100X; PA: 130/80 mmHg Irritabilidad , Postura de evitación del dolor Dolor Agudo R/C agente lesivo físico, proceso quirúrgico E/P lesión operatoria en zona mamaria izquierda , EVA 4/10. Paciente disminuirá su dolor. NIC: 1440 Manejo de Dolor 6680 Monitoreo de Funciones Vitales 2210 Administración de Analgésicos Paciente disminuyo dolor , se encuentra mas tranquila con signos vitales estables
- 11. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Datos subjetivos: Lesión en zona mamaria izquierda Datos Objetivos: FC:100X; PA: 130/80 mmHg ,T°37.2 HB: 10.5 Riesgo de Infección R/C intervención quirúrgica (mastectomía),pr ocedimientos invasivos y agentes lesivos (cirugía). Paciente disminuirá riesgo de infección durante intervención quirúrgica, no presentara signos de infección . NIC: 6550 Protección contra las infecciones 3662 Cuidados de herida y Drenaje cerrado. Paciente disminuyo riesgo de infección ,herida sin signos de flogosis, T°36,8
- 12. VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN Datos subjetivos: Manifiesta sentimientos de soledad Datos Objetivos: Tristeza Aislamiento social R/C alteraciones del aspecto físico M/P actitud triste Paciente no se sentirá aislada socialmente. NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento 4920 Escucha activa 5580 Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas 5400 Potenciación de la autoestima Paciente no se siente aislada socialmente, se encuentra mas segura.
- 13. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Datos subjetivos: Tiene miedo, se siente sola Datos Objetivos: Soltera No percibe apoyo de su familia Alteración de procesos familiares R/C situaciones de crisis M/P no recibir apoyo familiar Paciente superará problemas familiares. NIC: 7117 Fomento de la implicancia familiar 7140 Apoyo a la familia 7560 Facilitar visitas 7100 Estimulación de la integridad familiar 5270 Apoyo emocional Paciente superó problemas familiares, se encuentra mas confiada.
- 14. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Datos subjetivos: nerviosa refiere que tiene miedo y se siente sola Datos Objetivos: Se realizara mastectomía radical de mama izquierda Trastorno de la imagen corporal R/C procedimiento quirurgico M/P psicatriz pos operatoria Paciente aceptara su imagen corporal . NIC: 5270 Apoyo emocional 5220 Mejora de la imagen corporal 5230 Mejorar el afrontamiento 5240 Asesoramiento Paciente se acepta y valora su imagen corporal
- 15. Después de aplicar los planes de cuidados durante su estancia hospitalaria , la paciente evolucionó favorablemente encontrándose tranquila, en etapa más adaptativa, consciente, orientada en sus tres esferas, sin compromiso cardiorrespiratorio, con manejo de dolor positivo, signos vitales estables TA: 120/70 mm Hg, FC: 78 x´, FR: 20 x´, SatPO2: 98%. Herida quirúrgica sin datos de infección, comprensión de su enfermedad y aceptación de la parte mutilada, mejoró la comunicación familiar y la expresión de sentimientos, mantuvo una actitud positiva y con disposición para mejorar su estado de salud; se da alta hospitalaria a 3 días de su ingreso con indicaciones médicas para llevarse a cabo en domicilio incluyendo tratamiento para el dolor, cuidado de herida y ejercicios para evitar linfedema. La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Este proceso es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El propósito de la interrelación NANDA, NOC, NIC es hacer visible la relación entre las tres clasificaciones (diagnósticos, resultados, e intervenciones enfermeras) y facilitar la vinculación entre los tres sistemas. CONCLUSIONES
- 16. GRACIAS