Cancer de estómago
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Este documento describe el cáncer gástrico, incluyendo su anatomía, fisiología, factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento y pronóstico. El cáncer gástrico se origina en el epitelio del estómago y comúnmente es un adenocarcinoma. Los factores de riesgo incluyen la infección por H. pylori y la dieta. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El tratamiento principal es la cirugía, a
Cancer de estómago
- 1. ”CÁNCER GÁSTRICO” Autores: - RAMUNDO, Lucas - MONTES de OCA, Emanuel
- 2. DEFINICIóN • Neoplasia maligna que se origina en el epitelio gástrico que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gástrica.
- 3. ANATOMíA • El estómago es la porción del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esófago y el intestino delgado. • Actúa cómo lugar de mezcla, reserva y digestión de los alimentos, siendo extraordinariamente distensible.
- 4. • Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el antro. En su límite superior está unido al esófago por el cardias y en el posterior, al intestino, específicamente al duodeno, por el píloro. • Está cubierto totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguíneos y en una pequeña región desnuda de peritoneo, situada por detrás del orificio del cardias.
- 8. FISIOLOGÍA • La mucosa gástrica contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones del píloro y el cardias, estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del estómago, incluyendo al fondo, las glándulas contienen células parietales y células principales. • Las células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancreático.
- 9. • El moco, que es secretado por las glándulas profundas en el cardias y el píloro, está constituido por glucoproteínas llamadas mucinas. El moco forma un gel flexible que recubre la mucosa. • Las células superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de manera que se establece un gradiente de pH que va de 1 a 2 en el lado luminar, a 6 a 7 en la superficie de las células epiteliales. Así se evita que el ácido provoque daños en la pared.
- 10. EPIDEMIOLOGÍA • El cáncer gástrico ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres del tubo digestivo, detrás del cáncer colorrectal. • Es mas frecuente en el varón que en la mujer, con una relación 2:1 y su incidencia es mayor entre la 5º y 6º década de la vida. • Se destaca una gran frecuencia en países como Japón, Rusia, Chile, Costa Rica, Panamá y Colombia; asociados aparentemente a los hábitos higiénico- dietéticas de estos países.
- 11. LESIONES PREMALIGNAS • METAPLASIA INTESTINAL: epitelio diferenciado similar al intestinal. • DISPLASIA: Existen alteraciones histológicas, atipias celulares con pleomorfismo, aumento de células indiferenciadas y disposiciones anómalas de criptas y glándulas.
- 12. CARCINOMA IN SITU • Los cambios displásicos son marcados y afectan a todo el espesor del epitelio gástrico pero la lesión no sobrepasa la membrana basal del mismo.
- 13. CÁNCER GÁSTRICO • La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas y de éstas la más frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y pólipos. • Adenocarcinoma: el 95% de los cánceres gástricos están representados por esta variante histológica. Es un tumor maligno que afecta principalmente a las glándulas secretoras de la pared gástrica. • La mayoría de las veces se presenta como una masa irregular con una profunda ulceración central que protruye en la luz e invade las paredes del estómago.
- 14. TIPOS DE CÁNCER SEGUN NIVEL DE INVASIÓN DE LA PARED • Carcinoma temprano:
- 15. • Carcinoma avanzado:
- 16. CLASIFICACIÓN DE LAUREN Características Intestinal Difuso Sexo: M/F 2:1 1:1 Edad 55 45 Disminución de la Si No incidencia Macroscopía Exofitico Ulcero-infiltrante Microscopía Diferenciado/ Indiferenciado/ Expansivo Difuso Metaplasia intestinal Casi 100% Menos frecuente Factores etiológicos Dieta, ambiente, Desconocidos, H. Pylori genéticos, grupo A
- 17. ETIOLOGÍA • La etiología es desconocida pero se han descubierto diferentes factores asociados con la aparición del cáncer gástrico: • Consumo de alimentos: Preservados Ahumados Curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos
- 18. • Historia familiar de cáncer gástrico. • Tabaquismo. • Anemia perniciosa. • Grupo sanguíneo A. • Gastrectomía previa para tratamiento de enfermedades benignas. • Virus de Epstein Barr. • H. Pylori.
- 19. • H. Pylori es un factor de riesgo de suma importancia; es una bacteria cuya presencia ha sido relacionada con úlcera gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis crónica y el cáncer gástrico. • Por lo tanto, en todo paciente con patología gástrica debe ser investigada la presencia de esta bacteria para evitar asociaciones que potencien la agresión y el daño a la mucosa.
- 20. FISIOPATOGENIA • Estas sustancias causan daño a la mucosa gástrica apareciendo gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma.
- 21. HISTORIA NATURAL DE CÁNCER GÁSTRICO Leve Metaplasia Displasias Moderado intestinal Carcinoma “in Severo situ” Avanzado Infiltrante Carcinoma invade a la submucosa
- 22. SIGNOS Y SÍNTOMAS • Tempranos • Tardíos
- 23. SÍNTOMAS TEMPRANOS En las fases tempranas los síntomas son leves, vagos e inespecíficos, similares a los síntomas de enfermedad benigna. Éstos pueden ser: • Acidez • Indigestión • Anorexia • Epigastralgia • Plenitud postprandial • Hemorragia digestiva leve
- 24. SÍNTOMAS TARDÍOS • Pérdida de peso • Astenia • Adinamia • Halitosis • Repulsión por la carne • Hemorragia digestiva
- 25. SIGNOS Y SÍNTOMAS Según localización y tipo: • Disfagia: en tumores cardiales y del fundus. • Síndrome pilórico (mala evacuación y vómitos): en los tumores antro pilóricos. • HDA/anemia: en tumores exofíticos/vegetantes.
- 26. SIGNOS Y SÍNTOMAS • El examen físico de los pacientes con cáncer gástrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del perímetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la región intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.
- 27. DIAGNÓSTICO • Laboratorio • Citología • Radiología (SEGD) • Ecografía • Endoscopía • Tomografía axial computarizada (TAC) • Resonancia nuclear magnética (RNM) • Videolaparoscopía diagnóstica.
- 28. DIAGNÓSTICO Laboratorio: • Anemia • Eritrosedimentación aumentada • Aclorhidria o Hipoclorhidria • Hipoalbuminemia • Marcadores tumorales: CEA, CA 19-9, CA 50, CA 195 • Citología: hallazgo de células malignas en el jugo gástrico. Es útil cuando se realiza cepillado de la lesión.
- 29. DIAGNÓSTICO Endoscopía: la fibroendoscopía digestiva alta es el estudio mas importante y el primero que debe realizarse. Permite sospechar el diagnóstico y confirmarlo por biopsia en el 90% de los casos; brindando además datos respecto de las características microscópicas del tumor, y define con exactitud su tamaño y ubicación.
- 31. DIAGNÓSTICO • La ecografía, la TAC y la ecoendoscopía permiten valorar la extensión extragástrica del tumor. • La ecografía es de elección para detectar metástasis hepáticas. • La ecoendoscopía es el método de mayor sensibilidad para detectar adenopatías regionales y es de suma utilidad para la estadificación tumoral. • Videolaparoscopía: es sumamente útil para el diagnostico de carcinomatosis peritoneal en canceres avanzados con metástasis a distancia.
- 34. TNM • T1: Mucosa o submucosa. • T2: Muscular o subserosa. • T3: Serosa. • T4: Estructuras adyacentes. • N1: 1-6 ganglios. • N2: 7-15 ganglios. Se necesita un mínimo de 15 ganglios • N3: > 15 ganglios. • M1: Metástasis a distancia.
- 37. ESTADIFICACIÓN • Estadio 0: Tis N0 M0 • Estadio IA: T1 N0 M0 • Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0 • Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0 • Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0 • Estadio IIIB: T3 N2 M0 • Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 / cualquier T cualquier N M1
- 38. TRATAMIENTO • La extirpación quirúrgica del estómago (gastrectomía) es el único procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiación y la quimioterapia pueden traer beneficios. La radioterapia y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoran las posibilidades de curación. • Para los pacientes en los cuales la cirugía no es una opción, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los síntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivación (bypass) quirúrgica puede brindar alivio a los síntomas.
- 39. • Radioterapia: Se utiliza como método complementario paliativo si hay tumor microscópico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervención para ampliar los márgenes siendo ésta la conducta más adecuada. • Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyuvante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una resección interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.
- 40. CIRUGÍA • La terapéutica quirúrgica es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada continúa teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. • El 80 % de los pacientes con cáncer son sometidos a cirugía. Si existe metástasis, no debe intentarse cirugía radical; solo se actuará en caso de obstrucción y hemorragia, se hará gastrectomía parcial y aún gastroenteroanastomosis.
- 41. • La gastrectomía total está indicada de acuerdo a la localización del tumor (subcardiales, del techo gástrico y del fundus). • Si no hay evidencias de metástasis y no hay extensión extragástrica, pueden intentarse cirugías gástricas subtotales distales en las lesiones prepilóricas o en las lesiones pequeñas del cuerpo gástrico.
- 42. • Estadio 1: tratamiento quirúrgico con gastrectomía total o subtotal linfadenectomía. • Estadio 2: Cardias, fundus y cuerpo gástrico: gastrectomía total y linfadenectomía Antral: gastrectomía subtotal Quimioterapia: indicada si hay más de tres ganglios comprometidos • Estadio 3: se debe intentar tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia adyuvante. • Estadio 4: no es pausible de tratamiento quirúrgico, excepto si está sangrando, si hay una obstrucción o está perforado.
- 43. GASTRECTOMÍA: INCISIÓN • Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
- 44. GASTRECTOMÍA: PROCEDIMIENTO • Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.
- 48. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS • Lesión esplénica postoperatoria. • Dehiscencia de muñón duodenal. • Colección o absceso intraabdominal. • Fístula anastomótica. • Sepsis intraabdominal. • Estenosis anastomosis esofagoyeyunal. • Anemia megaloblástica.
- 49. GASTRECTOMÍA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.
- 50. PRONÓSTICO • Cáncer gástrico temprano: a 5 años 90% de sobrevida. • Cáncer gástrico intestinal: mejor pronóstico • Cáncer antrales: mejor pronóstico que los proximales. • Pacientes con cánceres inoperables: muy difícil que superen los 6 meses.
- 51. CASO CLÍNICO • Varón de 60 años de edad, consulta por astenia, adinamia, molestias epigástricas, pirosis retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año de evolución, que mejora con las comidas y con protectores gástricos. Manifiesta haber perdido 10 kilos en los últimos 2 meses. Ex fumador desde hace 8 años, no bebe alcohol.
- 52. • Antecedentes familiares: padre y abuela paterna fallecidos por cáncer de hígado, tíos y hermano fallecidos por cáncer de pulmón.
- 53. • Laboratorio: • Hematocrito: 35% • Hb: 12% • ERS: 70 • Glóbulos blancos: 10000 • Creatinina: 1.2 • Glucemia: 105 mg/dl
- 54. • Endoscopía: úlcera de 10-15 mm cubierta de fibrina, a nivel pilórico. • Biopsia: adenocarcinoma infiltrante.
- 55. MUCHAS GRACIAS!!