6,1 Antibioticos Y Anestesicos Copy

Clasificación de los antibióticos Por su origen Biológicos, semisintéticos, sintéticos Por el espectro de acción Bacteriostáticos, bactericidas Por la estructura química

Espectro de acción de los antibióticos Virus Eucariotes Bacterias Bacterias parásitas obligadas Myco bacterias Bacterias Gram - Bacterias Gram + Hongos Clamydias Rikettsias Tetraciclina Sulfamidas Cefalosporina Estreptomicina Polymixina Penicilina Nistatina Unos pocos compuestos que pueden interferir con la síntesis temprana de algunos virus Griseofulvina

MECANISMOS DE ACCIÓN Y CLASIFICACIÓN 2 mecanismos: Matando los microorganismos existentes (acción bactericida), e impidiendo su reproducción (acción bacteriostática). Su mecanismo de acción predominante los divide en 2 grandes grupos: Bactericidas Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas) Glicopéptidos (Vancomicina, teicoplanina) Aminoglucósidos (Grupo estreptomicina) Quinolonas (Grupo norfloxacino) Polimixinas Bacteriostáticos Macrólidos (Grupo eritromicina) Tetraciclinas Cloramfenicol Clindamicina, Lincomicina Sulfamidas

ANTIBIOTICOS BETA-LACTÁMICOS : PENICILINAS: Las penicilinas son los antibióticos más antiguos, y siguen siendo los de primera elección en muchas infecciones; Existen muchos tipos de penicilina: Penicilina G Penicilinas resistentes a la beta-lactamasa (tipo cloxacilina). Aminopenicilinas (Amoxicilina, ampicilina Penicilinas antipseudomona

ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS CEFALOSPORINAS : Las cefalosporinas son uno de los grupos de antibióticos más conocidos dentro del gran grupo de los betalactámicos, y son de los de mayor uso en la actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular y tienen baja toxicidad intrínseca. Mecanismo de Acción : Comparte el mismo mecanismo de acción que las penicilinas, bloqueando la síntesis de la pared bacteriana, lo que facilita el ingreso de líquidos desde el exterior de la célula bacteriana.

CEFALOSPORINAS : USO CLINICO: Profilaxis en Cirugía: en cirugías con alto riesgo de infección, las cefalosporinas de 1ª generación han demostrado gran utilidad. Manejo de Bacteremias: estados infecciosos diseminados pueden ser manejados con este grupo de antibióticos. Infecciones de Tejidos Blandos: por Staphylococcus o Streptococcus, pueden ser manejadas con miembros de la primera generación. Infecciones del Sistema Nervioso Central: en especial aquellas de la 3ª generación Infecciones Orales-Dentales.

CEFALOSPORINAS DE 1º GENERACIÒN :_ cefadroxilo, cefalexina, cefalotina, cefazolina. Cefaloridina; Cefradina; cefaloglicina, Cefapirina Las cefalosporinas de primera generación continúan siendo el antimicrobiano de elección para la terapéutica empírica como un solo fármaco en muchas enfermedades infecciosas adquiridas en nuestro medio. Por su actividad predominante frente a cocos grampositivos constituyen los antimicrobianos de primera línea en la mayor parte de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos, excepto en las infecciones por úlcera de decúbito y en las de miembros inferiores de pacientes diabéticos Las cefalosporinas de primera generación son preferidas en la profilaxis quirúrgica de la cirugía torácica, ortopédica y abdominal, constituye la única excepción la cirugía colorrectal que requiere un antimicrobiano con actividad anaeróbica superior

CEFALOSPORINAS DE 2º GENERACIÒN:_ cefaclor, Acetil cefuroxima, cefonicida, cefamandol, cefoxitina, Ceforanida; Cefotetán ; cefmetazola; Cefatricina; Cefotetan; Cefotiam; Cefprozil Espectro: Cocos gram positivos: Staphilococo Aureus sensible a meticilina, Streptococo pneumoniae, Streptococo betahemolítico. Tienen mejor actividad frente a gram negativos: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Hemophilus influenzae. Son activos frente a microorganismos anaerobios: Bacteroides fragilis. CEFUROXIMA COMO PROFILAXIS:_ Después de la cefazolina, la cefuroxima constituye dentro de la familia de las cefalosporinas el medicamento más utilizado en la profilaxis quirúrgica.

CEFALOSPORINAS De 3ra Generaciòn : Ceftriaxona Cefotaxima Cefodizima Cefetamet Cefixima Cefpodoxima Cefoperazona Ceftazidima Es importante destacar la capacidad de difusión de estas drogas, tanto en tejidos blandos como óseos, interactuando además, a nivel de la barrera hematoencefálica en caso de sepsis de sistema nervioso central. Son muy activas y útiles en lass infecciones nosocomiales, sobre todo contra los gérmenes del tipo de la Klebsiella pneumoniae. Se utilizan ampliamente en los posoperatorios, fundamentalmente en los pacientes complicados con peritonitis (con reintervenciones programadas o abdomen abierto). Se utiliza con frecuencia y aún con buenos resultados en la cirugía cardiovascular. Es de amplia utilización en inflamaciones pélvicas o en pacientes ginecoobstétricas con dramas intraabdominales.

CEFALOSPORINAS DE 4ta GENERACIÓN:_ CEFEPIMA: IM- EV ; CEFPIROMA: IM- EV Grupo betalactámico mucho más estable. Mayor resistencia a betalactamasas. Mayor penetración celular. Más activa contra gérmenes anaerobios. Mayor acción antipseudomona. Penetra más del 90 % en tejidos no especializados y en tejidos especializados entre el 30 y el 90 %. Espectro: mejor actividad in vitro frente a Streptococos, Staphilococo Aureus sensible a meticilina y enterobacterias. Tienen buena actividad contra grampositivos y contra las beta-lactamasas que inactivan las cefalosporinas.

AMINOGLÚCIDOS :_ ESTREPTOMICINA: Fue el 1er aminoglucósido Reservado para los casos de tuberculosis Tratamiento de infecciones por enterococos donde se desea sinergismo entre penicilina y aminoglucósidos Tratamiento de algunas infecciones no comunes como plaga bubónica y tularemia. KANAMICINA: Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sean pseudomona Alguna actividad contra S. aureus No actividad frente a streptococos y neumococo Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y las cefalosporinas, no hay razón para el uso de kanamicina y sucesores como 1ra elección de tratamiento en infecciones estafilocócicas Su uso en la actualidad se restringe a preparados tópicos, por su elevada toxicidad. Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg diarios Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder los 15 g en el tratamiento.

AMINOGLUCIDOS GENTAMICINA : Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación Difunde pobremente en otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto respiratorio y humos acuoso. Dosis: 3 - 5 mg / kg / día TOBRAMICINA: Muy similar a gentamicina, misma dosis. Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente a gentamicina, salvo que es mucho más activa frente a P. Aeruginosa. AMIKACINA: Derivado semisintético de la kanamicina De las enzimas bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1. Poca resistencia, aun ante uso intensivo. Amplio espectro .

AMIKACINA:_ Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a genta y tobra No debe ser utilizada para tratar infecciones causadas por estreptococos y neumococos No utilizar junto con penicilina para tratar enterococo, puede antagonizar con ella Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24 h. Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren (ejemplo, neutropénicos, shock) Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram negativos resistentes a gentamicina y tobramicina. NETILMICINA: Similar a gentamicina Menos activa frente P. Aeruginosa Más nefrotóxica y menos eficaz que amikacina Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h.

MACROLIDOS La eritromicina y fármacos similares (claritromicina, azitromicina, etc) son activos, sobre todo, frente a microorganismos de los llamados ‘gram-positivos’ y tienen utilidad en muchas infecciones (amigdalitis, infecciones bucales, neumonías ,etc), sobre todo en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago en muchas personas. TETRACICLINAS :_ Las tetraciclinas (oxitetraciclina, demeclociclina, doxiciclina, minociclina, aureomicina…) tienen un espectro de actividad muy amplio. Se utilizan en infecciones de boca, bronquitis, e infecciones por bacterias relativamente raras como rickettsias, clamidias, brucelosis, etc, y en la sífilis en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago,sobreinfecciones, manchas en los dientes, y crecimiento anormal de los huesos en niños y fetos de mujer gestante. Nunca deben usarse en niños menores de 8 años ni en el 1.er trimestre de gestación. TETRACICLINA: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 - 200 mg.

CLORAMFEMICOL :_ Es un antibiótico de espectro muy amplio, pero puede producir una anemia aplásica (falta completa de glóbulos rojos por toxicidad sobre la médula ósea), que puede llegar a ser mortal. Por ello, su empleo se limita al uso tópico en colirios y gotas para los oídos ("chemicetina"); así como para infecciones muy graves cuando los otros antibióticos son menos eficaces o más tóxicos, como por ejemplo fiebre tifoidea y algunas meningitis. GLICOPEPTIDOS: VANCOMICINA, TEICOPLANINA :_ "gram-positivos", incluso los resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Por ello se emplean en infecciones hospitalarias graves, sobre todo en alérgicos a penicilina . LINCOMICINA Y CLINDAMICINA "gram-positivos", pero además pueden con anaerobios. También se emplean en infecciones de hospital, sobre todo en alérgicos a penicilina. La clindamicina se utiliza tópicamente en algunas infecciones de piel .

METRONIDAZOL Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios. Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares. Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas, neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio. QUINOLOMAS Hay 2 subgrupos de quinolonas. Las más antiguas ( ácido nalidíxico, ácido pipemídico ) sólo actúan contra algunos microorganismos de los llamados ‘gram-negativos’ y se utilizan sólo como antisépticos urinarios (en infecciones leves de orina). Las más recientes, o fluoroquinolonas, incluyen fármacos como norfloxacino , ciprofloxacino y ofloxacino , y son activos frente a otras muchas bacterias, incluyendo la llamada Pseudomona (una bacteria peligrosa que causa infecciones muy graves). Son bactericidas de amplio espectro.

SULFAMIDAS Son agentes antimicrobianos sintéticos, bacteriostáticos, con un espectro amplio que abarca la mayoría de los "gram-positivos" y muchos ‘gram-negativos’. Actualmente en relativo desuso, a excepción de algunas sulfamidas tópicas (sulfadiazina argéntica, mafenida), y de la combinación trimetoprim-sulfametoxazol (o cotrimoxazol) que se usa en infecciones urinarias y bronquiales, en la fiebre tifoidea y en otras infecciones, y que es de elección para el tratamiento y la prevención de la neumonía por el protozoo Pneumocystis carinii, que afecta a los pacientes con SIDA. TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL Prevención de bacteriuria recurrente Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S. neumoniae. Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a ampicillin y cloranfenicol; shigellosis. Prevenir y tratar diarrea del viajero

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DE ACUERDO A LOS GERMENES MAS FRECUENTES: _ ANTIBIOTICOS: CEFAZOLINA (Aerobios Gram+ y Gram -) 1gr. IV VANCOMICINA Paciente alérgico o germen resistente 1gr IV CLINDAMICINA O Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-) 600mg IV METRONIDAZOL 1gr. IV AMINOGLUCOSIDO 1,5 mg/Kg IV CEFOXITINA Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) 1gr. IV.

Flora boca y vias respiratorias Estreptococos viridans (30 a 60%) boca Estreptoccus mitior Cel de cavidad oral Actinomyces israelli potente de las encias. Estreptococo salivarium Estreptococos pyogenes Estreptoco pneumoniae Neisseria meningitidis Staphilococos aereus Bordetella pertusis

Flora del tracto gastrointestinal Duodeno yeyuno Lactobacillus Estreptococcus Candida albicans Colon Anaerobios obligados Bacteroides Bifidobacterium E. Coli anaerobio facultativo + numeroso

Flora urogenital Difteroides Staphiiloccus epidermidis Esptreptococs aerobios Microaerofilicus Mycobacterium esmegmatis

Cirugía obstétrica y ginecológica

Cirugía ortopédica y traumatológica

Cirugía del trasplante de órganos

Cesárea. Indique cefalotina 1 g IV inmediatamente después de ligar el cordón. Dosis única. Colecistectomía, cirugía biliar, gástrica o duodenal. Cefalotina, 1 g IV antes de cirugía, así como dos dosis adicionales (a las seis y 12 horas después de la primera). Apendicectomía de urgencia (S/contaminación peritoneal). Cefalotina 1 g IV y metronidazol 500 mg IV antes de iniciar. Repita 1 dosis a las 6 h después de la primera. Ruptura de víscera con contaminación peritoneal o mediastinal. Gentamicina 1.5 mg/kg cada 8 horas más clindamicina 600 mg IV cada 8 horas, por 5 días. Cirugía programada de colon. Esquema de neomicina y eritromicina oral.

Herniorrafia. Cefalotina 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Cirugía de cabeza y cuello, entrando por la boca. Clindamicina 600 mg IV más gentamicina 1.5 mg/kg, antes de iniciar. Dosis única. Cirugía de mama. Cefalotina 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Neurocirugía limpia, sin implante. Cefalotina, 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Neurocirugía limpia, con implante. Vancomicia 10 mg intraventricular, más gentamicina 3 mg intraventricular. Neurocirugía contaminada por entrar a través de boca o senos, sin implante. Clindamicina 900 mg IV antes de iniciar. Dosis única. Reemplazo articular, artroplastía de cadera o fusión espinal. Vancomicina, 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Heridas traumáticas con contaminación. Ceftriaxona 2 g IV o IM antes del aseo. Continuar 1 g IV o IM cada 24 horas por 5 días.

Autor: Pierre Gonzales Rodríguez ANALGESICOS EN CIRUGIA

DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia y conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.

Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dolor Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos

A-delta Pequeño Ligeramente mielinizada. Rápida (20m/seg). Alto Intenso (estímulos dolorosos). Piel y estructuras superficiales (córnea) Estructura somáticas y viscerales profundas. Diámetro Grado de mielinización Velocidad de conducción Nivel del umbral Respuesta Localización

C Pequeño No mielinizada Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) Alto Intenso (estímulos dolorosos). Piel y estructuras superficiales (córnea) Estructura somáticas y viscerales profundas. Diámetro Grado de mielinización Velocidad de conducción Nivel del umbral Respuesta Localización

Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto). Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado). Cohen ML, 1998 Neuronas aferentes primarias

Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores). Nociceptores localizados en piel, estructura músculo - esqueléticas y vísceras. Los nociceptores cutáneos son los menos diferenciados y transducen estímulos mecánicos, térmicos o químicos en potenciales de acción a través de la médula espinal. La neuronas aferentes primarias detectan estímulos nocivos.

Estímulo doloroso Fosfolipasa Fosfolipidos libres Acido araquidónico Ciclo-oxigenasa Prostaglandina PGG 1 Prostaglandina PGG 2 Incremento de la sensibilidad de las terminaciones aferentes a la bradicidina y otras sustancias del dolor. Potasio Otras sustancias

Estimulación secundaria Los impulsos generados se propagan a la médula espinal. Se liberan péptidos y sustancia P. La sustancia P provoca vasodilatación, edema neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor. Se acumula bradicidina. La capsaicina agota reservas de sust P.

Modulación del dolor La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo. La transmisión se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *. El dolor puede ser modulado en forma endógena en las terminaciones de los nervios aferentes periféricos, centros espinales y supraespinales del SNC. * Cashman JN, 1996

ANALGESIA PREOPERATORIA Alivio del dolor Sedación

ANALGESIA POST QUIRURGICA Objetivos: Minimizar el malestar y la ansiedad. Atenuar la respuesta fisiológica de estrés al dolor. Permitir adecuada función pulmonar. Control de pacientes críticos. Permitir una deambulación precoz.

Analgésicos actualmente disponibles Narcóticos (Opioides - Opiáceos) No Narcóticos En combinación Antiinflamatorios Anticonvulsivantes y antirrítmicos Antidepresivos tricíclicos

Clases de analgésicos Analgésicos de acción central Narcóticos (opioides) No narcóticos (tramadol, paracetamol ) Agentes de acción periférica No narcóticos; AINES. Analgésicos primarios

Clases de analgésicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Relajantes musculares Agentes estabilizadores de membrana Otros agentes psicotrópicos Analgésicos tópicos Analgésicos secundarios (Terapia adyuvante o coanalgésica)

Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. Los efectos colaterales usualmente son irreversibles. La mayoría actúan en el receptor mu. Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén. El uso a largo plazo puede producir adicción o efecto de rebote.

Respuesta mediada por diferentes receptores opioides Mu Kappa Sigma Receptor Respuesta Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de motilidad gastrointestinal, dependencia física. Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresión respiratoria. Analgesia, disforia, alucinaciones

Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis de inicio Acción corta (liberación inmediata) Morfina Hidromorfina Codeína Hidrocodona Oxycodona Propoxifeno Tramadol 30 7.5 200 60 30 100 120 15 – 30 mg c4h 2-3 mg c 6h 30 – 60 mg c4-6h 5-10 mg c 8h 7.5 – 15 c 6h 100 mg c 4 h 50 – 100 mg c 6 h

ANALGESICOS LOCALES Bloqueo intercostal. Bloqueo paravetetebral. Bloqueo epidural. Bloqueo regional. Bloqueo local.

Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales Se clasifican en: ésteres y amidas. La estructura básica está compuesto por radicales: aromático (porción lipofílica), cadena intermedia y grupo amino (hidrofílico). CH 3 CH 3 N - C- CH 2 ------N H O C 2 H 5 C 2 H 5 Aromático Intermedia Amino Lidocaina

Anestésicos locales Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales. La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas. Los anestésicos locales se subdividen: Acción corta (30 a 60 min.) procaína Acción intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina. Acción larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina.

Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With Adrenaline 1: 200,000 Anestésico local Concentración ( % ) Duración min. Sin adrenalina Con adrenalina Procaine Lidocaine Prilocaine Bupicaine 0.5 0.5 1.0 0.25 20 (15 - 30) 75 (30 - 340) 99.1 ± 19.1 199.5 ± 33.4 56 (15 - 120) 228 (60 - 435) 288.7 ± 10.2 428.6 ± 39.9

Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg / kg peso corporal) Lidocaina Mepivacaina Bupicaina Prilocaina Etidocaina Articaina 500 500 150 600 300 500 300 300 150 400 300 300 7 7 2 8 4 7 4 4 2 6 4 4

Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N pKa = 8.1 Liposolubilidad = 27.5 Enlace proteinico = 96 % Infiltración por planos Bloqueo nervioso Epidural Caudal Espinal

Bupivacaina (lugar de acción según infiltración) Receptores periféricos Nervios mixtos Espacio epidural Espacio espinal Espacio subaracnoideo.

Infiltración de herida El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro primeras son las más dramáticas, pues el dolor dificulta la respiración y la movilidad enlenteciendo su pronta recuperación. La infiltración de la herida por planos ( peritoneo parietal, fascia y subcutáneo ) complementa la analgesia iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo periférico que revierte la situación anterior.

Infiltración de herida La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (dilución 2.5%), infiltrándola por planos con aguja Nº 27. Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe parcialmente la depolarización (efecto mayor que la lidocaina) y tiene acción antibacteriana. Las reacciones adversas son menores que con otros anestésicos locales.

AINEs AAS Paracetamol. Metamizol. Ketorolaco. Inh esp COX-2

Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tipo Fármaco Protocolo Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno

Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Metamizol IM / IV

ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina IM / IV

Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Antiinflamatorio Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina

Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Anti térmico Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib

Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib Acción gastrolesiva

AGENTES COMPLEMENTARIOS: Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Benzodiazepinas. Antihistamínicos. Relajantes musculares.

ALTERNATIVAS: Terapia física. Acupuntura. TENS. Psicoterapia. Musicoterapia.

ANALGESIA MULTIMODAL Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: Opioides. AINEs. Anestésicos locales.

Beneficios: Acción sinérgica. Menores dosis totales de analgésicos. Menores efectos colaterales.

Cirugía menor Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales AINEs parenteral u oral Opioides orales con o sin acetominophen

Cirugía intermedia Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales PCA opioides AINEs parenteral u oral Dosis única intratecal o epidural de anestésico local u opioide

Cirugía mayor Infiltración de la herida con anestésicos locales Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales Anestésico local y/o oipioide epidural AINEs parenteral u oral Opioides sistémicos (PCA, etc)

Combinación de opioides y AINEs sistémicos: Producen analgesia más efectiva que con su uso individual

Combinación opioides y anestésicos locales epidurales La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. La morfina aumenta el efecto analgésico durante la infusión continua epidural de bupivacaína. La combinación con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgésico, aunque se requieren más estudios para valorar la eficacia y seguridad de su administración epidural.

Bloqueo regional o infiltración de la herida Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos. La infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente. El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía 39% y depresión respiratoria en un 59%.

Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides Infiltración herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgésicos Infiltración herida + epidural: aumenta efecto analgésico epidural en cirugía de abdomen superior Anestésicos locales + opioides epidurales: menos vómitos y sedación Anestésicos locales, opioides epidurales o raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: mejores resultados que con ellos por separado en cirugía mayor.

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